Generalidades Ley 100 De 1993

Políticas Mundiales en Salud Políticas Mundiales en Salud (1993 - B.M.)(1993 - B.M.)

Mejorar la Salud

Adopción Políticas de crecimiento económico que beneficien los más pobres

Aumentar inversiones Educación/niñas

Reducción Gasto Público

Financiamiento y aplicación conjunto medidas Salud Pública.

Mejoramiento de la GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD ESTATALES Autonomía Institucional, descentralización, subcontratación.

Fomentar entorno: Unidades Fomentar entorno: Unidades Familiares Mejoren la SaludFamiliares Mejoren la Salud

MEJORAR EL GASTO MEJORAR EL GASTO PÚBLICO EN SALUDPÚBLICO EN SALUD

PROMOVER LA PROMOVER LA DIVERSIDAD Y LA DIVERSIDAD Y LA

COMPETENCIACOMPETENCIA

Fomento de los SEGUROS sociales o privados

Fomento a los proveedores de servicios e insumos /

competencia

Generar y difundir Información sobre

desempeño / acreditación

Financiamiento y Prestación Asegurada de un conjunto de servicios clínicos esenciales

REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD EN

LATINOAMERICA• Las reformas al sector salud en nuestros

países se han centrado en:

a) Cambios estructurales

b) Cambios financieros

c) Ajustes en la prestación de los servicios

d) Cambios en la organización de los

Sistemas de Salud

LA LEY 100LA LEY 10023 DE DICIEMBRE DE 1993

LEY 10023 de diciembre de 1993

Sistema de Seguridad Social Integral

• Sistema General de Pensiones• Sistema General de Seguridad Social en Salud• Sistema General de Riesgos Profesionales• Servicios Sociales Complementarios

Transformación de la Seguridad Social y del SNS

Servicio Público, Obligatorio, Esencial

Salud Pensiones

SE

RV

ICIO

SS

OC

IAL

ES

CO

MP

LE

ME

NT

AR

IOS

Ley 100 , diciembre 23 de 1993

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRALP

EN

SIO

NE

S

RIE

SG

OS

P

RO

FE

SIO

NA

LE

SEFICIENCIA, UNIVERSALIDAD, SOLIDARIDAD,

INTEGRALIDAD, UNIDAD, PARTICIPACIÓN

SA

LU

D

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

MINPROTECCIÓN SOCIAL

AfiliadosR. Contributivo

Afiliados R. Subsidiado

Superintendencia

Nacional

de

Salud

Fondo

Nacional

de Solidaridad

Y Garantía

EPS EPS EPS

IPS IPS IPS IPSIPS IPS IPS

$ $ $$ $ $

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

PRINCIPIOSPRINCIPIOSCONSTITUCIONALESCONSTITUCIONALES

EFICIENCIA

UNIVERSALIDAD

SOLIDARIDADSOLIDARIDAD

Ley 100

Planes de Beneficios

• PAB• POS-C

• ECAT• ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

• POS-S

Planes Adicionales de SaludPAS

1. Planes

complementario

s

2. Medicina

prepagada

3. Pólizas de

seguros

1. Planes

complementario

s

2. Medicina

prepagada

3. Pólizas de

seguros

1. Opcionales y voluntarios

2. Pago adicional

3. Afiliación obligatoria R.C.

4. Oferentes

EPS

Entidades adaptadas

Medicina prepagada

Empresas de seguros

1. Opcionales y voluntarios

2. Pago adicional

3. Afiliación obligatoria R.C.

4. Oferentes

EPS

Entidades adaptadas

Medicina prepagada

Empresas de seguros

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Artículo 162

El sistema crea las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2.001

El Contenido del Plan está regulado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas la patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan

DOCUMENTOS PARA AFILIACIÓNDecreto 1703 de 2002

1. Cónyuge: Registro de matrimonio

2. Compañera (o) permanente: Declaración juramentada de convivencia.

3. Hijos, padres, parientes: Registros civiles

4. Estudiantes: Certificado del establecimiento educativo: Edad, escolaridad, período y dedicación académica

5. Hijos > 18 años incapacitados permanentes: Certificado Junta de Calificación de Incapacidades

6. Dependencia económica: Declaración juramentada

POS

CONTRIBUTIVO

AFILIADOS REGIMEN CONTRIBUTIVO

AFILIADOS REGIMEN CONTRIBUTIVO

• Trabajadores con contrato• Servidores públicos• Pensionados y jubilados• Trabajadores independientes con

capacidad de pago (= > 1 SMMLV)• Madres comunitarias

PLAN OBLIGATORIO DE SALUDPLAN OBLIGATORIO DE SALUD

No se atienden actividades, procedimientos e intervenciones

excluídas

EstéticasCosméticas

Suntuarias

EXCLUSIONES

1. Cirugía estética o con fines de embellecimiento

2. Trat. nutricionales con fines estéticos

3. Tratamientos para infertilidad

4. Trat. no reconocidos por asociaciones médicas o trat experimentales

5. Trat. o curas de reposo o sueño

6. Medias elásticas, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto

7. Medicamentos que no estén en el manual de medicamentos y terapéutica

8. Tratamientos con drogas experimentales

9. Trasplantes de órganos, excepto los 5 autorizados

10. Psicoterapias individual y prolongada y psicoanálisis

11. Periodoncia, ortodoncia y prótesis

12. Trat. de várices con fines estéticos

13. Trat. para enf. crónicas, degenerativas, carcinomatosis, traumáticas o terminales

14. Actividades, procedimientos e intervenciones educativas, instruccionales o de capacitación durante la rehabilitación

15. Actividades, procedimientos e intervenciones no autorizados

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO CATASTRÓFICAS O RUINOSAS

1. Quimioterapia y radioterapia

2. Trasplantes y diálisis renal

3. SIDA y sus complicaciones

4. Trauma mayor

5. Unidad de Cuidados Intensivos

6. Tratamiento quirúrgico del corazón y SNC

7. Tratamiento quirúrgico de enfermedades genéticas y congénitas

8. Reemplazos articulares

POS - S

SUBSIDIADO

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADOPOS-S

100%

POS

NivelesSecundarioTerciario

2001

"Enf. Ruinosas"98

50% 9795

PAMI

No prestacioneseconómicas

PRIORIZACIÓN PARA AFILIACIÓN

RÉGIMEN SUBSIDIADO

PRIORIZACIÓN PARA AFILIACIÓN

RÉGIMEN SUBSIDIADO

1. Mujeres embarazadas o lactantes2. Niños < 5 años3. Discapacitados4. Mujeres cabeza de familia5. Tercera edad6. Desplazados forzados7. Familiares madres comunitarias8. Desmovilizados

POBLACIÓN POBRE Y VULNERABLEPoblación

1. Recién nacidos

2. Menores desvinculados del conflicto armado

3. Área rural4. Indígenas5. Área urbana

Acuerdo 253

S I S B E NSISTEMA DE SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS

PARA PROGRAMAS SOCIALES

• Encuesta de caracterización socio-económica• Para todos los sectores sociales• Responsable el Alcalde• Puntaje: 1 a 100 Niveles Sisben • Comité Técnico

• Vigilancia

S I S B E NNIVEL ZONA URB ZONA RUR

1 0 - 36 0 - 18

2 36 - 46 18 - 30

3 47 - 58 30 - 45

4 58 - 69 45 - 61

5 69 - 86 61 - 81

6 86 - 100 81 - 100

NIVEL ZONA URB ZONA RUR

1 0 - 36 0 - 18

2 36 - 46 18 - 30

3 47 - 58 30 - 45

4 58 - 69 45 - 61

5 69 - 86 61 - 81

6 86 - 100 81 - 100

LISTADO CENSAL1. Población infantil abandonada2. Población indigente3. Población desplazada forzada4. Comunidades indígenas5. Población desmovilizada6. Familiares madres comunitarias7. Tercera edad en ancianatos8. Población rural migratoria9. Población ROM: Gitanos

Acuerdo 244

EVENTOS CATASTRÓFICOS YACCIDENTES DE TRÁNSITO

ECAT

SOAT

Seguro que ampara daños corporales en accidentes de tránsito

ConductoresPasajerosPeatones

SOAT* Gastos de Transporte Hasta 10 SMD* Servicios Médicos Quirúrgicos Inicialmente hasta 500 SMD: Aseguradora Adicionalmente hasta 300 SMD: FOSYGA Luego asumen EPS, ARS, ARP, MP, responsable* Incapacidad permanente Hasta 180 SMD* Muerte 600 SMD* Gastos Funerarios Hasta 150 SMD

SOAT

* Vehículo sin SOAT Multa de 10 SMD cada vez

* Incapacidad temporal ARP: Accidente de trabajo EPS: No accidente de trabajo * 3% de primas SOAT Campañas de prevención vial nacional

1. Estabilizar signos vitales

2. Hacer impresión diagnóstica

3. Definir el destino del paciente

Nivel de atención

Grado de complejidad

Principios éticos y normas

4. Solicitar autorización a la EPS o ARS

Decreto 047 de 2000, artículo 10

Decreto 783 de 2000, artículo 12

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

Médicos y enfermeras no demorar laatención por

ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS

ZAPATERO A TUS ZAPATOS

Carné de afiliación

Tipo de pagador

Carné del SOAT

Estado de embriaguez

Otros motivos

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUDSISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

POBLACIÓN COLOMBIANA Afiliación Asegurador

Trabajadores con contrato Trabajadores independientes

Empleados públicos Pensionados

Madres comunitarias

Pobres y vulnerables afiliados: Sisben I y II, según grupos

prioritarios Listados censales

Pobres: Sisben III y IV Sisben I y II no afiliados

Evasores

Regi

men

Contrib

Regi

men

Subsid

Víncu

lados

EPS

ARS

SLS

POS-C

POS-S

?

Plan

Servicios Privados Seguros Privados

Sistemas Medicina Prepagada

Prestador

IPS

IPS

ESE

Entid. Privadas

Plan

P A B

FINANCIACIÓN REGIMEN CONTRIBUTIVO

FINANCIACIÓN REGIMEN CONTRIBUTIVO

1. Cotizaciones

2. Cuotas moderadoras y copagos

3. UPC adicionales

4. Soat

5. Intereses

COTIZACIÓN SALUDArtículo 204

Distribución 1.0% Punto Solidaridad para Régimen Subsidiado 0.41% Promoción Salud 0.25% Incapacidades por enfermedad general10.34% Plan Obligatorio de Salud

12% del salario8% Empleador4% Trabajador

IBC: 1 - 20 SMM

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC

El Sistema de Seguridad Social en Salud paga a la EPS por la organización y garantía de la

prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, por cada afiliado, un

valor percápita denominado UPC Artículo 182

La UPC será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud

Se establece en función de

El perfil epidemiológico

Los riesgos cubiertos

Los costos de los servicios

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC

UNIDAD DE PAGO POR CAPITACIÓNUPC

¿Cuáles son mis deberes en la ¿Cuáles son mis deberes en la Seguridad Social en Salud?Seguridad Social en Salud?

DEBERES DE LOS AFILIADOSARTICULO 160

1. Procurar el cuidado integral de su salud y de su comunidad

2. Afiliarse con su familia

3. Facilitar el pago y/o pagar las cotizaciones

4. Suministrar información sobre su salud e ingresos

5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones de los empleadores

6. Cumplir las normas

7. Cuidar y hacer uso racional de los diferentes recursos, servicios, prestaciones sociales y laborales

8. Trato digno al personal de salud y respetar la intimidad de los demás pacientes

¿Cuáles son mis derechos en ¿Cuáles son mis derechos en la Seguridad Social en Salud?la Seguridad Social en Salud?

DERECHOS DE LOS AFILIADOSARTICULO 159

Atención de los servicios del POS

Atención de urgencias en todo el país

Escogencia y traslado de EPS e IPS A participar en asociaciones, representaciones, veeduría y en las diferentes entidades del Sistema

IMPLICACIONES

Empresas de salud

Instituciones centradas en el cliente

Mejoramiento continuo

Sistema de Salud Prepagada

Reacomodamiento del sector

COBERTURA DE ASEGURAMIENTO EN SALUDPOR QUINTILES DE INGRESO

1993 - 1997

QUINTIL 1993 (%) 1997 (%)1 4.3 47.12 11.7 53.43 21.8 58.34 33.8 61.75 46.9 65.4

TOTAL 23.7 57.2

POBLACION COLOMBIANA AFILIADA AL SGSSS 2006

REGIMEN PERSONAS

AFILIADAS

*COBERTURA

CONTRIBUTIVO

SUBSIDIADO

TOTAL AFIL. SGSSS

REGIMENES ESPEC.

TOTAL AFIL. SALUD

16.029.505

20.107.223

36.136.728

1.910.351

38.038.079

36.43%

45.70%

82.13%

4.34%

86.45%POBLACION SIN COBERTURA

* Sobre 44 millones de habitantes 5.961.921 13.55%