Instrumentacion Operatoria

UNIVERSIDAD NACIONAL DE UCAYALI

MEDICINA HUMANA

INSTRUMENTAL QUIRUGICO Y MATERIAL DE SUTURA

A. RICHARD MATUTTI URBANO

PUCALLPA, ENERO 2006

INSTRUMENTACION OPERATORIA

CLASIFICACION

1- CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS TIEMPOS OPERATORIOS

- Incisión o apertura - Operación propiamente dicha - Cierre de la herida operatoria

2. CLASIFICACIÓN INSTRUMENTAL SEGÚN SUS FINES

a. Instrumentos de Diéresis y Exeresis

b. Instrumentos de Hemostasia

* La hemostasia Preventiva

* La hemostasia Temporal

* La hemostasia Definitiva

- Espontáneamente

- Por pinzamiento

- Por pinzamiento y ligadura

- Hemostasia definitiva por sutura hemostática

3- INSTRUMENTOS DE DISECCIÓN

- Pinzas de disección

- Sonda acanalada

- Tijeras

4- INSTRUMENTOS DE SEPARACIÓN:

FARABEUF

PARKER

ROUX

DEAVER

VALVA MALEABLE

ORTOSTATICOS: GOSSET

FINOCHIETTO

5- INSTRUMENTOS DE PREHENSIÓN

a. Pinza de Foerster

b. Pinzas de Allis

c. Pinza de Duval

d. Pinza de Babcock

6. INSTRUMENTOS DE OCLUSIÓN

a. Clam intestinal de Doyen

b. Clamp de Payr

c. Clamp de Harrington

d. Pinza de Allis

7. INSTRUMENTOS DE SÍNTESIS:

AGUJAS

PORTAGUJAS

PINZAS DE DISECCION

8. INSTRUMENTOS DE ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS

LAS AGUJAS QUIRURGICAS

PARTES: OJO

CUERPO

PUNTA

FORMAS: RECTAS

CURVAS

POR SU USO: TRAUMATICAS

ATRAUMATICAS: REDONDAS

CONICAS

AGUJAS INCORPORADAS A LAS SUTURAS

Características de la sutura ideal 

Estéril

Multiuso utilizarse en cualquier procedimiento

Resistente a la tracción

No cortante o traumática

Hipoalergénica, no tóxica

No reactiva y con baja predisposición a la infección

Absorbible tras haber cicatrizado la herida

Fácil de manejar

Facilidad y seguridad del anudado

Eficiente (buena relación calidad / precio)

Resultados predecibles

Sutura ideal no existe, deben buscarse:

Esterilidad.

Alta resistencia a la tensión, lo cual permitirá utilizar grosores menores

Diámetro y consistencia uniforme

Menor reactividad hística posible.

Facilidad de manejo.

Resultados constantes y predecibles.

VENTAJAS INCONVENIENTESMenor resistencia a su paso por los tejidos.

Mayor dificultad de manejo.

Menos impurezas en su superficie que permitan el asiento de gérmenes.

Mayor capacidad de sección de los tejidos, son más cortantes en su paso inicial, aunque carecen del efecto sierra de las suturas multifilamento.

Mínima cicatriz.

Anudado más fácil. La torsión o presión sobre estas suturas puede debilitarlas, con riesgo de aparición de puntos débiles por los cuales puede romperse.De elección en suturas

vasculares.

Monofilamento

Grosor y resistencia de las suturas Grosor : se mide por sistema de "ceros“ menor diámetro mayor número de ceros menor grosor menor traumatismo tisular

Resistencia: se mide según la tensión que sutura es capaz de soportar, tras ser anudada, antes de romperseSuturas deben ser tan resistentes como los tejidos en los que son empleadas, y debe prolongarse el tiempo necesario para la correcta aproximación de los bordes y una buena cicatrización. 

VENTAJAS INCONVENIENTESMayor resistencia a la tensión.

Mayor riesgo de infección.

Menor riesgo en caso de torsión.

Mayor cicatriz.

Mayor flexibilidad.

Mayor facilidad de manejo.

Mayor resistencia al paso a través de los tejidos para resolver este inconveniente se han recubierto con algún material.

Efecto sierra.

MultifilamentoMezcla de filamentos, del mismo o distintos materiales (aleaciones), son trenzados o unidos de alguna manera para formar un solo hilo

CAPACIDAD DE REABSORCIÓNSuturas reabsorbiblesPara aproximar bordes de herida hasta cicatrizaciónMateriales de fabricación: 1. Origen orgánico animal - catgut : atacables por las enzimas del organismo causa lesiones en tejidos circundantes2. Sintéticos polímeros sintéticos: polyglactin, ácido poliglicólico, polidioxanona :son hidrolizadas, agua penetra en su estructura, disolviéndolas

Suturas reabsorbibles por proceso de degradación disminuyen su resistencia paradójicamente, la velocidad de reabsorción no es paralela a la pérdida de resistencia, algunas suturas, pese a perder resistencia rápidamente, se reabsorberán lentamente, y al contrario.

MATERIALTIEMPO DE

REABSORCIÓNTIEMPO HASTA

ROTURAPoliglactin 910 recubierto (Vicryl®)

70-90 días 35 días

Polidioxanona (Polydioxanona®)

180-190 días 56 días

Poliglecaprona 25 (Monocryl®)

110-125 días 21 días

Colágeno (Catgut®) 6-7 días 5-7-10 días

Catgut® cromado 20 días  Ácido poliglicólico (Dexon®)

90 y 120 días   

Suturas reabsorbibles

USO DE FILAMENTOS REABSORBIBLES

VENTAJAS INCONVENIENTES

Son útiles en zonas de difícil acceso, debido a que no precisan

ser retiradas Son útiles para suturas intradérmicas en las cuales el material no es retirado 

Existen factores que alteran el tiempo de reabsorción de los materiales (fiebre, infección, déficit proteicos), lo cual, en cierta medida, incide en la

resistencia de la sutura La reabsorción se acelera en la cavidad oral debido a la alta hidratación de la misma, que mantiene la sutura húmeda en todo momento

Suturas no reabsorbibles

Son aquellas suturas cuyos materiales no son reabsorbidos por el organismo y que, por lo tanto, precisan ser retiradas. Pueden ser monofilamento o multifilamento, orgánicas (seda, algodón, crin…) o inorgánicas (aleaciones sintéticas o metálicas).

MATERIALESNOMBRES

COMERCIALES

Seda Mersilk®, Seda®

NailonPerlon® (nailon trenzado), Ethilon®, Nurolon®

Polipropileno monofibrilar Prolene®, Vitalene®

PoliésterMersilene® (poliéster monofibrilar)

Suturas no reabsorbibles

USO DE FILAMENTOS NO REABSORBIBLES

VENTAJAS INCONVENIENTESSe retiran, menor riesgo de

infección Son útiles en pacientes que han demostrado hipersensibilidad a las suturas reabsorbibles o tendencia a formar cicatrices queloidesLa visita de retirada de puntos sirve para revisar la herida

Deben retirarse, pese a que el acceso sea difícil

Hilos de sutura según el material y del uso clínicoSeda (Mersilk®, Seda®)Origen orgánico, no reabsorbible, multifilamento, facilidad de manejo, admitiendo la torsión y el trenzado. En su fabricación se elimina la goma excretada por el gusano de seda, que no es de utilidad en el uso quirúrgico.Pierde resistencia a la tensión al ser expuesta a la humedad pero, han surgido materiales siliconados, clasificada como no reabsorbible pero tras 1-2 años el material se reabsorbe y desaparece.

seda es útil en suturas vasculares, piel y tracto digestivo

Colágeno (Catgut®)

Orgánico reabsorbible. Multifilamento, componente colágeno determina su resistencia a tensión, tiempo de absorción y reacción tisular al material, obtenido de submucosa de intestino de origen animal.Util en suturas de aparato digestivo, aponeurosis, se reabsorbe por reacción enzimática, que aumenta el riesgo de reacción tisular Existen hilos compuestos de catgut que aumenta su permanencia en el organismo.

Ácido poliglicólico (Dexon®) y Polyglactin 910 (Vycril®)Inorgánico reabsorbible. Multifilamento. Formado por polímeros de ácido glicólico y láctico. Degradación por hidrólisis química, disminuye la reacción tisular Reabsorción es total hacia los 90 días.Uso en cavidad oral, el aparato digestivo, aponeurosis. Polidioxanona (Polydioxanona®, PDS®…)Sintética absorbible. Monofilamento. Compuesto de poliéster. Se degrada por hidrólisis no enzimática. Más flexible que el Vicryl®. Conserva la resistencia durante mucho tiempo (56 días) y se reabsorbe entre los 180 y 190 días. Su resistencia es mayor al de las suturas absorbibles trenzadas (multifilamento trenzado). Causa poca reacción tisular, menor tendencia a infectarse y mayor facilidad para atravesar los tejidos, menos traumática.Utilizada en tejidos friables, tanto en cirugía digestiva como en cirugía plástica

Naylon (Ethilon®, Perlon®, Nurolon®…)Sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento trenzado, gran elasticidad y resistencia a la tracción, inconvenientes son la poca seguridad del anudado y la rigidez en filamentos gruesos. Para incrementar la flexibilidad se han empleado técnicas de hidratación del filamento antes de su empleo.

Polipropileno (Prolene®, Surgilene®, Vitalene®…)Sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento, gran resistencia a la tensión, que mantienen hasta 2 años. Causa menor reacción tisular y aguanta mejor el anudado que otras suturas sintéticas monofilamento. No se adhiere a los tejidos, por lo que es fácil de extraer.Sutura que produce mínima reacción tisular y en caso de infecciones.En cirugía plástica, reparación de nervios, cirugía vascular…

Acero inoxidableSutura sintética no absorbible. Monofilamento o multifilamento. Filamento de acero inoxidable con gran resistencia a la tensión, poca o nula reacción tisular, y alta flexibilidad.Sin embargo, no carece de inconvenientes, entre los cuales están el difícil manejo, el ser cortantes y traumáticas para los tejidos del paciente, debido a su gran resistencia, o la poca resistencia al doblado o la torsión, que puede llegar a inutilizar la sutura.No deben utilizarse en la cercanía de otros materiales metálicos por la posible reacción entre ambos.Se utiliza la sutura de acero inoxidable cuando se precisa de gran resistencia a la tensión.

Agujas de sutura características:

Guia hilo de sutura a través de los tejidos causando el mínimo trauma

Estables al sujetarse con un porta

Suficientemente afiladas para penetrar los tejidos con la mínima resistencia tisular

Estériles

Suficientemente rígidas para no doblarse ni romperse durante la cirugía

Resistentes a la corrosión

Fabricadas en acero inoxidable de alta calidad.

Tan finas como sea posible, sin comprometer su dureza. 

Elección de la aguja

Tipo de tejido en el cual se va a utilizar la aguja

Práctica y observación

Aprendizaje correcto de la técnica quirúrgica, será útil en la elección en cada momento del tipo de aguja que se necesita.

Clasificación de las agujas En función de la punta:

Punta triangular: En tejidos de elevada resistencia piel

Punta cónica: En tejidos blandos fáciles de penetrar. Se caracteriza por producir trauma mínimo

Punta roma: En tejidos parenquimatosos (hígado, riñón). No cortan el tejido

Punta Tapercut o PTC: Combinación de punta triangular y cónica. Empleada en tejidos resistentes.

En función de la curvatura: Curvatura del cuerpo de la aguja

Espatulada: En oftalmología, para suturar córnea o esclerótica.

Semicurvas: En piel

Rectas: Se emplean en tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral , faringe, piel, tendones, vasos.

Curvas: Su curvatura varía, en función de curvatura de cuerpo respecto a circunferencia completa ,se elige en función del espacio de maniobra: 1/4 ojos y microcirugía; 3/8 músculo, nervios, vasos, fascia, tendón, 1/2 músculo, cavidad nasal, oral, faringe, piel y  5/8 para cavidad nasal, oral

Técnicas básicas de sutura

Ligaduras. sutura alrededor de vaso, para controlar el sangrado o hacer hemostasia.Pinzar el cabo del vaso, se coloca punto tranfixiante o simple por debajo de pinza, hacer nudo con manos o utilizando instrumental

Sutura continua. Todos los puntos se realizan utilizando un solo hilo, de rápida ejecución. Ventaja: impermeabiliza más la herida, pero es más isquemiante No emplear en riesgo de hematoma o infecciónSutura continua entrelazada: no eleva la heridaSutura continua simple: pero eleva la herida

Sutura discontinua. Puntos independientes, consigue mejor aproximación de bordes, menos isquemiante, se retira puntos para drenar hematoma o absceso

Suturas en diferentes tejidos 

Piel: Agujas 3/8 de círculo o rectas, punta triangular (en pieles muy friables puntas cilíndricas) Hilos no absorbibles: algodón, seda, nailon, polypropileno Sutura tipo discontinuo

TCSC: Puede no suturarse si es fino o cuando bordes de herida afrontan bien a pesar de grosor, puede reaccionar con suturas; aplicar menor número de suturas Agujas redondas de medio círculo, hilos de seda, naylon multifilamento, catgut, ácido poliglicólico

Aponeurosis: Agujas redondas de 1/2 círculo, seda, catgut crómico, poliéster monofilamento y trenzado, nailon monofilamento y ácido poliglicólico.Grosores 0 y 1

Músculos: Agujas fuertes, de semicírculo y redondas, usar seda, técnicas para no desgarrar el músculo

Vasos: Punta cónica.Curvatura de 3/8.Seda fina, polipropileno…Vasos finos 6-7-8/0. Vasos gruesos 4-5/0.Técnica microquirúrgica.Sin tensión por riesgo de desgarro.Nailon mejor que seda, por su mejor deslizamiento y menor orificio

Nervios: Manipular los nervios lo mínimo posible.Suturar con puntos separados en la periferia de los nervios.Afrontar muy exactamente los cabos.Punta triangular.Seda 7/0, nailon monofilamento 8/0 o polypropileno