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INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDA
Dr. GERMAN GASTELO V.Dr. GERMAN GASTELO V.
Función principal del pulmón Función principal del pulmón Intercambio Gaseoso : Intercambio Gaseoso : eliminar eliminar CO2 e incorporar el O2 del CO2 e incorporar el O2 del medio ambiente a la sangremedio ambiente a la sangre, , para ser transportados a las para ser transportados a las mitocondrias de las células.mitocondrias de las células.
Pulmones elimina
CO2
Al respirar se introduce aire
Pulmones capta O2 y lo pasa a la
CélulasCélulas
Sangre Sangre arterialarterial
de donde se reparte y llega a las
SangreSangrevenosavenosa
CO2 producto CO2 producto desechodesecho
La principal función del Pulmón es La principal función del Pulmón es mantener un Intercambio de Gases que mantener un Intercambio de Gases que permita una correcta Oxigenación arterial y permita una correcta Oxigenación arterial y una adecuada eliminación de CO2 producido una adecuada eliminación de CO2 producido por el metabolismo celular.por el metabolismo celular.
Aparato Respiratorio Aparato Respiratorio : : Se compone de 2 sistemas Se compone de 2 sistemas
A- Sistema Intercambiador de Gases :A- Sistema Intercambiador de Gases : Permite Permite la captación de O2 atmosférico y la la captación de O2 atmosférico y la eliminación de CO2 del metabolismo celular.eliminación de CO2 del metabolismo celular.
B- Bomba Ventilatoria B- Bomba Ventilatoria :: Renueva el Aire Renueva el Aire dentro del Sistema Intercambiador de Gases.dentro del Sistema Intercambiador de Gases.
Tres actividades que se Tres actividades que se realiza :realiza :
La VentilaciónLa Ventilación La DifusiónLa Difusión La Perfusión La Perfusión
FISIOPATOLOGÍA.FISIOPATOLOGÍA.
ULTRA-ESTRUCTURA
DE LA MEMBRANA
RESPIRATORIA
FISIOPATOLOGÍA.FISIOPATOLOGÍA.Capacidad de respuesta de la frecuencia Capacidad de respuesta de la frecuencia respiratoria a las fluctuaciones del pH.respiratoria a las fluctuaciones del pH.
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
Mecanismo por el cual la hipoxemia puede incrementar la frecuencia respiratoria.
Insuficiencia Insuficiencia RespiratoriaRespiratoria
Definición :Definición : Incapacidad del pulmón para Incapacidad del pulmón para
mantener un adecuado intercambio mantener un adecuado intercambio gaseoso con anormalidad de los gaseoso con anormalidad de los niveles de oxígeno o anhídrido niveles de oxígeno o anhídrido carbónico a nivel de la sangre carbónico a nivel de la sangre arterial.arterial.
Lo anterior implica un examen de Lo anterior implica un examen de gases en sangre arterial ya que las gases en sangre arterial ya que las alteraciones clínicas son poco alteraciones clínicas son poco específicas. específicas.
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDA
Fi02= Fracción Inspirada de 02 ; en el aire Fi02= Fracción Inspirada de 02 ; en el aire ambiental el 21% está compuesto por ambiental el 21% está compuesto por OXIGENOOXIGENO
por eso Fi02 respirando aire ambiental es 0.21 por eso Fi02 respirando aire ambiental es 0.21
La definición se basa en elAnálisis de los Gases en Sangre Arterial :
Se define como P02 arterial < 60 mmHg. y/o PC02 arterial > 50 mmHg.
Respirando aire ambiente ( Fi02 : 0.21)
IRAIRA
DDEEFFIINNIICCIIOONN
Pa O2 < 60 mm Pa O2 < 60 mm HgHg
Pa CO2 > 50 Pa CO2 > 50 mm Hgmm Hg
DEFINICIÓDEFINICIÓNN
DisfunciónDisfunción
Función del sistema Función del sistema RespiratorioRespiratorio
ImpideImpide
Captar Captar OxígenoOxígeno
Remover CORemover CO22
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA RESPIRATORIA
AGUDAAGUDA
Centro RespiratorioCentro Respiratorio
Nervios Motores RespiratoriosNervios Motores Respiratorios
Unión NeuromuscularUnión Neuromuscular
Músculos RespiratoriosMúsculos Respiratorios
Caja ToráxicaCaja Toráxica
PulmonesPulmones
Vías aéreas y vasos sanguíneosVías aéreas y vasos sanguíneos
Relación ventilación / perfusiónRelación ventilación / perfusión
¿ Es importante el ¿ Es importante el Análisis deAnálisis de
Gases Arteriales Gases Arteriales ( AGA ) ?( AGA ) ?
Los valores de referencia de Los valores de referencia de una gasometría :una gasometría :
PCO2 :PCO2 : 35 – 45 35 – 45
PO2 :PO2 : 80 – 100 80 – 100
Sat de O2 :Sat de O2 : 90 – 100 % 90 – 100 %
pH :pH : 7.35 – 7.45 7.35 – 7.45
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAAGUDA
La eficiencia de estos procesos La eficiencia de estos procesos puede evaluarse por la puede evaluarse por la determinación:determinación: de la pO2 de la pO2 la pCO2 la pCO2 el gradiente alvéolo - arterialel gradiente alvéolo - arterial
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAAGUDA
Es diagnosticado por gasometría Es diagnosticado por gasometría arterial.arterial.
pO2 normal : 80 - 100 mmHg., a nivel pO2 normal : 80 - 100 mmHg., a nivel del mar.del mar.
El valor normal de pO2 depende tanto de El valor normal de pO2 depende tanto de la posición del paciente como de la la posición del paciente como de la edad.edad.
pO2 = 104.2 - ( 0.26 x edad en años ), en pO2 = 104.2 - ( 0.26 x edad en años ), en posición de pie.posición de pie.
pO2 = 103.5 – ( 0.47 x edad en años ), en pO2 = 103.5 – ( 0.47 x edad en años ), en posición supino.posición supino.
OXIGENACIÓNOXIGENACIÓNVARIACIÓN CON LA EDAD Y LA VARIACIÓN CON LA EDAD Y LA
POSICIÓN.POSICIÓN.
Cálculo de la PaOCálculo de la PaO22 en función de la edad en función de la edad
::
PaOPaO22 = 103.5 – 0.42 * ( Edad ) = 103.5 – 0.42 * ( Edad )
Cálculo de la PaOCálculo de la PaO22 en función de la en función de la
posición :posición : Sentado :Sentado :
PaOPaO22 = 104.2 – 0.27 * ( Edad ) = 104.2 – 0.27 * ( Edad )
Decúbito supino :Decúbito supino :
PaOPaO22 = 109 – 0.43 * ( Edad ) = 109 – 0.43 * ( Edad )
Rangos de OxigenaciónRangos de Oxigenación
PaO2 PaO2 ( mmHg. )( mmHg. )
Hiperoxemia > 100Hiperoxemia > 100 Normal 97Normal 97 Límite Normal > 80Límite Normal > 80 Hipoxemia < 80Hipoxemia < 80 Hipoxemia Leve 60 – 79 Hipoxemia Leve 60 – 79 Hipoxemia Moderada 40 – 59 Hipoxemia Moderada 40 – 59 Hipoxemia Grave < 40Hipoxemia Grave < 40
Gases ArterialesGases Arteriales
Cálculo práctico de la PaO2Cálculo práctico de la PaO2 PaO2 = 100 - ( 0.27 x edad )PaO2 = 100 - ( 0.27 x edad )
Cálculo práctico de la G ( A-a ) Cálculo práctico de la G ( A-a ) 0202
( 2.5 + 0.21 x edad en años )( 2.5 + 0.21 x edad en años ) Normal = 10 ; > con la edad hasta Normal = 10 ; > con la edad hasta
26 a los 90 años 26 a los 90 años
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDA
pCO2 normal : 35 - 45 mmHg.pCO2 normal : 35 - 45 mmHg.
Este valor está determinado por el nivelEste valor está determinado por el nivel
de ventilación alveolar para un nivel de ventilación alveolar para un nivel dado de CO2 producido por el dado de CO2 producido por el organismo.organismo.
La pCO2 no está afectada por la edad o La pCO2 no está afectada por la edad o lala
posición corporal.posición corporal.
La pCO2 variará de forma inversa a laLa pCO2 variará de forma inversa a la
ventilación alveolar.ventilación alveolar.
RELACIÓN DEL pH CON LAS RELACIÓN DEL pH CON LAS CONCENTRACIONES DEL CO2CONCENTRACIONES DEL CO2
A mayor falla respiratoria, mayor retención de co2 con acúmulo de h+ y aparición de acidosis… pH bajo.A mayor incremento de la función respiratoria mayor eliminación del co2 con disminución de h+ y aparición de alcalosis… pH alto.
Gradiente Alvéolo-arterial Gradiente Alvéolo-arterial ( A-a 0( A-a 022 ) )
Gradiente ( A- a ) : Gradiente ( A- a ) : PA OPA O22 - Pa O- Pa O22
PA OPA O2 2 = Pb - PH20 = = Pb - PH20 = 760 - 47 760 - 47
713 713 x Fi Ox Fi O22 - PCO - PCO22/ / 0.80.8
Gradiente Alvéolo -Arterial Gradiente Alvéolo -Arterial de O2de O2
G ( A-a ) O2 = PAO2 – PaO2G ( A-a ) O2 = PAO2 – PaO2 PAO2 = PIO2 - PaCO2 / QR (0.8)PAO2 = PIO2 - PaCO2 / QR (0.8) PIO2 = PB – P vap de agua x FIO2PIO2 = PB – P vap de agua x FIO2 760 – 47 x 21% = 150 760 – 47 x 21% = 150 40 / 0.8 = 5040 / 0.8 = 50 PAO2 = 150 – 50 = 100PAO2 = 150 – 50 = 100 PaO2 = 90 mm HgPaO2 = 90 mm Hg G ( A-a ) O2G ( A-a ) O2 = 100 – 90 = = 100 – 90 = 10 mm 10 mm
( Sano( Sano ) )
DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-DIFERENCIA O GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE OARTERIAL DE O2 2 : G ( A – a ) O2: G ( A – a ) O2
G ( A – a ) OG ( A – a ) O22 = PAO = PAO22 - PaO - PaO22
AlvéoloPAO2
PaO2Capilar pulmonar
Gradiente de OGradiente de O22 y de CO y de CO2 2
Atmósfera
TráqueaAlvéolo
Capilar
Pulmonar
Sangre
Arteria
l
Sangre
VenosoTejid
os
EDADEDAD
( AÑOS )( AÑOS )pO2pO2
mmHgmmHgpCO2pCO2
mmHgmmHgG ( A – a )G ( A – a )
mmHgmmHg2020 84 - 9584 - 95 33 - 4733 - 47 4 - 174 - 17
3030 81 - 9281 - 92 34 - 4734 - 47 7 - 217 - 21
4040 78 - 9078 - 90 34 - 4734 - 47 10 - 2410 - 24
5050 75 – 8775 – 87 34 - 4734 - 47 14 - 2714 - 27
6060 72 – 8472 – 84 34 - 4734 - 47 17 - 3117 - 31
7070 70 - 8170 - 81 34 - 4734 - 47 21 - 3421 - 34
8080 67 - 7967 - 79 34 - 4734 - 47 25 - 3825 - 38
¿ Cuál es la diferencia ¿ Cuál es la diferencia entre entre
hipoxia e hipoxia e hipoxemia ?hipoxemia ?
Hipoxia Hipoxia Presión parcial de oxígeno Presión parcial de oxígeno
baja, una concentración baja, una concentración insuficiente de dicho gas en insuficiente de dicho gas en cualquier parte del sistema, cualquier parte del sistema,
“ “ Hipoxia Tisular ”.Hipoxia Tisular ”.
Hipoxemia Hipoxemia Es “ una deficiencia Es “ una deficiencia
relativa de oxigeno relativa de oxigeno en la sangre ”, valor en la sangre ”, valor bajo de la presión bajo de la presión parcial de oxígeno ó parcial de oxígeno ó a una baja saturación a una baja saturación de hemoglobina con de hemoglobina con oxigeno en la sangreoxigeno en la sangre
CLASIFICACIÓN DE I R CLASIFICACIÓN DE I R AGUDAAGUDA
Insuficiencia Respiratoria Parcial ( Tipo I )Insuficiencia Respiratoria Parcial ( Tipo I ) PaO2 = < de 60 mm Hg.PaO2 = < de 60 mm Hg. PaCO2 = normal o bajaPaCO2 = normal o baja Se ve en trastornos V/ Q y en alteraciones de Se ve en trastornos V/ Q y en alteraciones de
difusión. difusión.
Insuficiencia Respiratoria Global ( Tipo II )Insuficiencia Respiratoria Global ( Tipo II ) PaO2 = < de 60 mm Hg.PaO2 = < de 60 mm Hg. PaCO2 = > de 50 mm Hg.PaCO2 = > de 50 mm Hg. Se ve en trastornos V/Q y en hipoventilación Se ve en trastornos V/Q y en hipoventilación
alveolar.alveolar.
CLASIFICACIÓN DE IR AGUDACLASIFICACIÓN DE IR AGUDALa Insuficiencia Respiratoria Aguda La Insuficiencia Respiratoria Aguda
puede presentar 2 patrones : puede presentar 2 patrones : IR Tipo I IR Tipo I y Tipo IIy Tipo II
A- Insuficiencia Respiratoria A- Insuficiencia Respiratoria Aguda Tipo I Aguda Tipo I ::
Insuficiencia OxigenatoriaInsuficiencia Oxigenatoria Se produce por compromiso del Se produce por compromiso del
Sistema Intercambiador de Gases.Sistema Intercambiador de Gases. Se presenta con Hipoxemia ( descenso Se presenta con Hipoxemia ( descenso
de la P02 ) como principal de la P02 ) como principal manifestación, con niveles variables manifestación, con niveles variables de PC02.de PC02.
Hay Compromiso del Parénquima Hay Compromiso del Parénquima Pulmonar.Pulmonar.
CLASIFICACIÓN DE IR AGUDACLASIFICACIÓN DE IR AGUDAB- Insuficiencia Respiratoria Aguda B- Insuficiencia Respiratoria Aguda
Tipo II : Tipo II : Insuficiencia VentilatoriaInsuficiencia Ventilatoria Se manifiesta x Hipercapnia ( aumento Se manifiesta x Hipercapnia ( aumento
de la CO2 ) asociado a un descenso leve de la CO2 ) asociado a un descenso leve de la P02de la P02
Puede ser por compromiso muscular, Puede ser por compromiso muscular, respiratorio, del Sistema Nervioso respiratorio, del Sistema Nervioso Periférico o Central.Periférico o Central.
Se produce por compromiso de la Se produce por compromiso de la Bomba Ventilatoria.Bomba Ventilatoria.
CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN
Tipo I Tipo Tipo I Tipo IIII
Oxigenatoria Oxigenatoria VentilatoriaVentilatoria
Pa OPa O2 2
Pa COPa CO2 2 Normal ó Normal ó
pO2pO2
mmHg.mmHg.Sat. O2Sat. O2
%%
NORMALNORMAL 80 – 10080 – 100 95 - 10095 - 100
HIPOXEMIAHIPOXEMIA < 80< 80 < 95< 95
HIPOXEMIA HIPOXEMIA
LEVELEVE60 – 7960 – 79 90 – 9490 – 94
HIPOXEMIAHIPOXEMIA
MODERADAMODERADA40 - 5940 - 59 75 – 8975 – 89
HIPOXEMIAHIPOXEMIA
SEVERASEVERA< 40< 40 < 75< 75
TIPOS DE INSUFICIENCIA TIPOS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDARESPIRATORIA AGUDA
Insuficiencia Respiratoria Tipo IInsuficiencia Respiratoria Tipo I
ParcialParcial
Hipoxémica Hipoxémica
Insuficiencia Respiratoria Tipo IIInsuficiencia Respiratoria Tipo II
GlobalGlobal
HipercápnicaHipercápnica
Las consecuencias de la Las consecuencias de la insuficiencia respiratoria son la insuficiencia respiratoria son la hipoxemia y la hipercapniahipoxemia y la hipercapnia
( Pa02 < 60 mmHg. y PaC02 > ( Pa02 < 60 mmHg. y PaC02 > 50 mmHg.)50 mmHg.)
El termino insuficiencia El termino insuficiencia respiratoria aguda no es respiratoria aguda no es sinónimo de Síndrome de sinónimo de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Distress Respiratorio Agudo ( SDRA )( SDRA )
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAAGUDA
Es una de las principales causas de Es una de las principales causas de ingreso a las unidades de cuidados ingreso a las unidades de cuidados intensivos.intensivos.
Tiene una alta mortalidad :Tiene una alta mortalidad : Cerca del 25% para los pacientes Cerca del 25% para los pacientes sin ninguna comorbilidad.sin ninguna comorbilidad. Hasta un 65% en pacientes con Hasta un 65% en pacientes con enfermedad pulmonar previa y enfermedad pulmonar previa y otras enfermedades asociadas.otras enfermedades asociadas.
CAUSAS DE CAUSAS DE HIPOXEMIA HIPOXEMIA
Hipoventilación Hipoventilación Alteración de la Alteración de la
DifusiónDifusión Alteración de la V/QAlteración de la V/Q Shunt o CortocircuitosShunt o Cortocircuitos Disminución de la Fi02Disminución de la Fi02
ALTERACION EN LA ALTERACION EN LA VENTILACION- PERFUSIONVENTILACION- PERFUSION
Es el mecanismo más importante de Es el mecanismo más importante de hipoxemia.hipoxemia. La hipoxemia resulta al existir áreas La hipoxemia resulta al existir áreas mal ventiladas en relación con su flujo mal ventiladas en relación con su flujo sanguíneo. sanguíneo. El desarrollo de una inadecuada El desarrollo de una inadecuada relación V/Q tiene efectos importantes relación V/Q tiene efectos importantes en el intercambio gaseoso e interfiere en el intercambio gaseoso e interfiere con la transferencia de O2 y CO2.con la transferencia de O2 y CO2. La oxigenoterapia constituye un La oxigenoterapia constituye un tratamiento sintomático eficaz.tratamiento sintomático eficaz.
ALTERACION DE LA ALTERACION DE LA RELACION VENTILACION - RELACION VENTILACION -
PERFUSION.PERFUSION. Causa más frecuente de hipoxemia.Causa más frecuente de hipoxemia. V/Q no es homogénea en el pulmón.V/Q no es homogénea en el pulmón. V/Q mayor en vértices.V/Q mayor en vértices. Aumenta la diferencia A-a.Aumenta la diferencia A-a. PaCO2 normal mientras logra PaCO2 normal mientras logra
compensar.compensar.
Desequilibrio Ventilo – Perfusion ( Desequilibrio Ventilo – Perfusion ( V/Q )V/Q )
RESPUESTA ANTE LOS RESPUESTA ANTE LOS MECANISMOS MECANISMOS
COMPENSADORESCOMPENSADORESEl aumento de la P02 en los alvéolos El aumento de la P02 en los alvéolos
normales normales
no llega a compensar la caída de la Pa02 no llega a compensar la caída de la Pa02
pero permite eliminar el C02 pero permite eliminar el C02
Por lo que habitualmente la Por lo que habitualmente la
Desigualdad con Baja V/QDesigualdad con Baja V/Q presenta : presenta :
Hipoxemia e Hipocapnia, o Hipoxemia e Hipocapnia, o
Hipercapnia Leve Hipercapnia Leve
El incremento progresivo de la El incremento progresivo de la Desigualdad V/Q produce mayores Desigualdad V/Q produce mayores requerimientos respiratorios con requerimientos respiratorios con mayor producción de CO2 por los mayor producción de CO2 por los músculos respiratorios, generando músculos respiratorios, generando un aumento de la PaC02 hasta un aumento de la PaC02 hasta alcanzar un nuevo equilibrio.alcanzar un nuevo equilibrio.
La hipoxemia por Desigualdad La hipoxemia por Desigualdad V/Q se corrige con el V/Q se corrige con el incremento de la FIO2.incremento de la FIO2.
RELACION VENTILACION RELACION VENTILACION PERFUSIONPERFUSION
CORTOCIRCUITOSCORTOCIRCUITOS Se puede considerar una Se puede considerar una
anormalidad extrema de la V/Q , como anormalidad extrema de la V/Q , como ocurre en la perfusión de zonas mal ocurre en la perfusión de zonas mal
ventiladas ventiladas
( alvéolos colapsados u ocupados por ( alvéolos colapsados u ocupados por líquidos ).líquidos ).
Pobre respuesta a la administración Pobre respuesta a la administración de O2 ( la hipoxemia es refractaria a de O2 ( la hipoxemia es refractaria a
aumentos de FiO2, se requiere de aumentos de FiO2, se requiere de ventilación mecánica ).ventilación mecánica ).
Ventilación sin perfusiónVentilación sin perfusión
Shunt ó Shunt ó cortocircuitoscortocircuitos
SHUNT O CORTOCIRCUITOSHUNT O CORTOCIRCUITO
El Shunt es un caso extremo de El Shunt es un caso extremo de Desigualdad V/Q = 0Desigualdad V/Q = 0
El Shunt se produce cuando la El Shunt se produce cuando la sangre venosa mixta pasa a la sangre venosa mixta pasa a la sangre arterial sin haber tenido sangre arterial sin haber tenido contacto con el aire alveolar. contacto con el aire alveolar.
Normalmente existe < 5% de sangre Normalmente existe < 5% de sangre venosa que llega a circulación venosa que llega a circulación arterial sin oxigenarse. arterial sin oxigenarse.
El Shunt es una de las causas mas El Shunt es una de las causas mas frecuente de Hipoxemia Severa.frecuente de Hipoxemia Severa.
Puede deberse a :Puede deberse a :- Cardiopatías Congénitas :Cardiopatías Congénitas : ( se debe ( se debe
sospechar en casos de Hipoxemia Refractaria sospechar en casos de Hipoxemia Refractaria sin alteraciones en la Rx de Tórax que la sin alteraciones en la Rx de Tórax que la justifiquen )justifiquen )
- Perfusión de alvéolos colapsados u Perfusión de alvéolos colapsados u ocupados ocupados : : ej- Edema, Sangre , Pus, colapso ej- Edema, Sangre , Pus, colapso atelectásico : atelectásico : ( estas son las causas más ( estas son las causas más frecuentes de Shunt frecuentes de Shunt ))
El aporte de 02 a Altas FI02NO Corrige la HIPOXEMIA
Por lo que el tratamiento debe orientarse a Reclutar Alvéolos Ej: ARM con PEEP
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIARESPIRATORIA
EntidadEntidad Pa02Pa02 Mecanismo de Mecanismo de Hipoxemia Hipoxemia
PrincipalPrincipal
Mecanismo de Mecanismo de Hipoxemia Hipoxemia SecundarioSecundario
Bronquitis Bronquitis CrónicaCrónica
V/QV/Q
HipoventilacióHipoventilaciónn
EnfisemaEnfisema V/QV/QCrisis Crisis
asmáticaasmática V/QV/Q HipoventilacióHipoventilació
nnEnfermedad Enfermedad IntersticialIntersticial
V/QV/Q Alteración de Alteración de la Difusiónla Difusión
NeumoníaNeumonía V/QV/Q ShuntShunt
Edema Edema PulmonarPulmonar
ShuntShunt V/QV/Q
TEPTEPEnf Enf
NeuromusculaNeuromuscularr
Desig V/QDesig V/Q
HipoventilacHipoventilaciónión
ShuntShunt
AtelectasiasAtelectasias ShuntShunt
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIARESPIRATORIA
SDRASDRA
AspiraciónAspiración
Atelectasia Atelectasia
TBC pulmonarTBC pulmonar
Edema Edema pulmonarpulmonar
Neumonía Neumonía severasevera
NeumoconiosisNeumoconiosis
Embolismo Embolismo pulmonarpulmonar
Hipertensión Hipertensión pulmonarpulmonar
EPOCEPOC
Asma Asma
Fibrosis pulmonarFibrosis pulmonar
Tipo I - Tipo I - OxigenatoriaOxigenatoria
• Vías aéreas mayoresVías aéreas mayores• BronquiosBronquios• Caja torácicaCaja torácica• NeuromuscularesNeuromusculares• MedularesMedulares• Bulbo raquídeoBulbo raquídeo• Centro respiratorioCentro respiratorio
Mecanismos Mecanismos FisiopatológicosFisiopatológicos
IRA Tipo II - IRA Tipo II - VentilatoriaVentilatoria
Hipoventilación Hipoventilación alveolaralveolar
Disfunción de estructuras que ventilan el Disfunción de estructuras que ventilan el pulmónpulmón
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIARESPIRATORIA
Vías aéreas mayoresVías aéreas mayores: Obstrucción traqueal, : Obstrucción traqueal, Edema laringeo, Apnea del suenoEdema laringeo, Apnea del suenoCaja torácicaCaja torácica: Xifoescoliosis, Tórax inestable, : Xifoescoliosis, Tórax inestable, ObesidadObesidadNeuromuscularesNeuromusculares: Miastenia, Tétanos, : Miastenia, Tétanos, Botulismo, Intoxicación por órgano fosforadosBotulismo, Intoxicación por órgano fosforadosMedularesMedulares: Guillain Barre, Polio, ELA, Trauma: Guillain Barre, Polio, ELA, TraumaEnfermedades del bulbo raquídeoEnfermedades del bulbo raquídeo: Encefalitis, : Encefalitis, Traumatismos, HemorragiasTraumatismos, HemorragiasDepresión del centro respiratorioDepresión del centro respiratorio: Drogas, : Drogas, AnestesiaAnestesia
Tipo II - VentilatoriaTipo II - Ventilatoria
INTERPRETACIÓN DEL A - aINTERPRETACIÓN DEL A - a
P02 < 60 mmhg
A - aNORMAL Aumentado
Hipoventilación Alveolar
02 a Altas Fi02
Corrige la Hipoxemia
No corrige la Hipoxemia
Desigualdad V/Q SHUNT
INTERPRETACIÓN DEL A - aINTERPRETACIÓN DEL A - a
Los pacientes con Hipoxemia con : Los pacientes con Hipoxemia con :
A – a Normal :A – a Normal : presentan presentan Hipoventilación Alveolar . Es decir el Hipoventilación Alveolar . Es decir el Problema está en la Bomba Problema está en la Bomba Ventilatoria NO en el parénquima Ventilatoria NO en el parénquima pulmonar.pulmonar.
Los pacientes con A – a Aumentado :Los pacientes con A – a Aumentado : pueden presentar Desigualdad V/Q ó pueden presentar Desigualdad V/Q ó Shunt : para aclarar esta situación le Shunt : para aclarar esta situación le administro 02 a altas FI02 , administro 02 a altas FI02 , si corrige si corrige la Hipoxemia es Desigualdad V/Q y si la Hipoxemia es Desigualdad V/Q y si NO la corrige es Shunt o cortocircuito.NO la corrige es Shunt o cortocircuito.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ENFERMEDAD PULMONARO PARENQUIMATOSA
ENFERMEDAD DE LA BOMBARESPIRATORIA
HIPOVENTILACION ALVEOLAR
HIPOXEMIA + HIPERCAPNIA
INTERCAMBIO GASEOSO
HIPOXEMIA
DEPRESIONCENTRAL
DEFECTO MECANICO
FATIGA
Cálculo de la Pa02/ Fi02 ( PaFI )Cálculo de la Pa02/ Fi02 ( PaFI )Permite ver la evolución de los pacientes Permite ver la evolución de los pacientes
con Insuficiencia Respiratoria con Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica independiente de que valor Hipoxémica independiente de que valor de FI02 estén recibiendo. Valor Normal de FI02 estén recibiendo. Valor Normal > 450> 450
Valores de < 300 =Injuria Pulmonar y Valores de < 300 =Injuria Pulmonar y < 200 es un dato a favor de Síndrome < 200 es un dato a favor de Síndrome
de Distrés Respiratorio del Adulto de Distrés Respiratorio del Adulto ( SDRA)( SDRA)
Cálculo del a/ A:Cálculo del a/ A:= Pa02/ PA02= Pa02/ PA02Permite ver la evolución de los pacientes Permite ver la evolución de los pacientes
con Insuficiencia Respiratoria con Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica independiente de que valor Hipoxémica independiente de que valor de FI02 estén recibiendo. Valor Normal de FI02 estén recibiendo. Valor Normal > 0,8> 0,8
OXIGENACIÓN:OXIGENACIÓN:Relación Oxígeno Inspirado y PaORelación Oxígeno Inspirado y PaO22 en en
pulmones normales.pulmones normales.
PaOPaO22/FiO/FiO22 (PaFi) normal aproximado = 500 (PaFi) normal aproximado = 500
FiO2
Oxígeno Inspirado
(%)PaO2 (mmHg)
0,30 30 > 150
0,40 40 > 200
0,50 50 > 250
0,60 60 > 300
0,70 70 > 350
0,80 80 > 400
0,90 90 > 450
1,00 100 > 500
Evaluación del Paciente Evaluación del Paciente HipercápnicoHipercápnico
La causas de Hipercapnia son más La causas de Hipercapnia son más frecuentemente por caída de la frecuentemente por caída de la Ventilación Alveolar ( descenso de VA) Ventilación Alveolar ( descenso de VA) pudiendo ser por :pudiendo ser por :
1- Caída de la Ventilación Minuto 1- Caída de la Ventilación Minuto :: ( descenso de VT ): por caída del VC ( descenso de VT ): por caída del VC
y/o de la FR Ej. Causas y/o de la FR Ej. Causas Extrapulmonares con compromiso de Extrapulmonares con compromiso de la Bomba Ventilatoriala Bomba Ventilatoria que originan que originan Hipoventilación Alveolar.Hipoventilación Alveolar.
2-Aumento del Espacio Muerto 2-Aumento del Espacio Muerto Fisiológico :Fisiológico :
( Aumento de VD ) Ej: atrapamiento ( Aumento de VD ) Ej: atrapamiento aéreo en un EPOC o Asmático.aéreo en un EPOC o Asmático.
CAUSAS DE FALLA RESPIRATORIACAUSAS DE FALLA RESPIRATORIA
CEREBRO
MEDULAESPINAL
NEUROMUSCULAR
TORAX PLEURA
VIAS AEREAS
ALTAS
CARDIOVAS
CULAR
V.AÉREAS BAJAS ALVEOLOS
ETIOLOGIA
La ruptura de cualquier enlace en la cadena puede conducir al desarrollo de IRA
S.N.C.
Médula y Nervios Espinales
Sistema Neuromuscular
Tórax yPleura
Vías AéreasAltas
Sistema Cardiovascular
Vías AéreasBajas yAlvéolos
SNC :SNC :
ACVPoliomielitis BulbarSobredosis de Drogas: Narcóticos Sedantes, etc.
Sind. de Hipovent. Alveolar CentralDepresión Anestésìca PostoperatoriaTraumaComa Mixedematoso
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAETIOLOGIAETIOLOGIA
S.N.C.
Medula y Nervios Espinales
Sistema Neuromuscular
Tórax yPleura
Vías AéreasAltas
Sistema Cardiovascular
Vías AéreasBajas yAlvéolos
MEDULA ESPINAL /NERVIOS ESPINALMEDULA ESPINAL /NERVIOS ESPINAL
Sind. de Guillain Barré
T.V.M.
Poliomielitis
Esclerosis Lateral Amiotrófica
Mielitis Transversa
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAETIOLOGIAETIOLOGIA
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Sistema Cardiovascular
Vías AéreasBajas yAlvéolos
SISTEMA NEUROMUSCULARSISTEMA NEUROMUSCULAR
Miastenia Gravis
Tétanos
Drogas Curariformes
Antibióticos que bloquean la unión Neuromuscular
Aminoglicósidos
Polimixina
Botulismo
Intoxicación por Organos Fosforados
Esclerosis Múltiple
Parálisis Hipokalémica
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
•Hipotiroidismo
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAETIOLOGIAETIOLOGIA
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Sistema Cardiovascular
Vías AéreasBajas yAlvéolos
TORAX Y PLEURATORAX Y PLEURA
Distrofia MuscularDistrofia Muscular
ObesidadObesidad
CifoescoliosisCifoescoliosis
Trauma / Tórax volanteTrauma / Tórax volante
Espondilitis anquilosanteEspondilitis anquilosante
NeumotóraxNeumotórax
Derrame PleuralDerrame Pleural
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAETIOLOGIAETIOLOGIA
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Sistema Cardiovascular
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VIAS AEREAS ALTASVIAS AEREAS ALTAS
•Síndrome Apnea / SueñoSíndrome Apnea / Sueño
•Parálisis de las cuerdas vocalesParálisis de las cuerdas vocales
•Obstrucción traquealObstrucción traqueal
•Epiglotitis / LaringotraqueitisEpiglotitis / Laringotraqueitis
•Edema laringeo post intubaciónEdema laringeo post intubación
•AdenoidesAdenoides
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAETIOLOGIAETIOLOGIA
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CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
Edema Pulmonar CardiogénicoEdema Pulmonar Cardiogénico
Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar
Embolismo GrasoEmbolismo Graso
UremiaUremia
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAETIOLOGIAETIOLOGIA
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VIAS AEREAS BAJAS Y ALVEOLOS
Aspiración ( Acido / bilis )SepsisAsmaE.P.O.C.Fibrosis QuísticaS.D.R.A.Enf. Pulmonar IntersticialNeumonía Bilateral MasivaAtelectasiaContusión PulmonarRadiación
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDAETIOLOGIAETIOLOGIA
Formas evolutivas de IR Formas evolutivas de IR 11) Falla del intercambiador de gases ) Falla del intercambiador de gases
Evolución AgudaEvolución Aguda
SDRA, neumonía extensa, EAP, TEP, crisis SDRA, neumonía extensa, EAP, TEP, crisis asmática, derrame pleural masivo, neumotórax asmática, derrame pleural masivo, neumotórax extenso, hemorragia alveolar.extenso, hemorragia alveolar.
Evolución Crónica Evolución Crónica Fibrosis pulmonar, EPOC.Fibrosis pulmonar, EPOC.
2) Falla primaria de la bomba ( Centro Respiratorio, músculos respiratorios, nervios )
Evolución Aguda Intoxicaciòn del CR, TEC, Guillain Barre, miastenia gravis, hipofosfemia, hipocalcemia, hipomagnesemia.
Evolucion Crónica toracoplastia, xifoescoliosis, apnea del sueño, esclerosis lateral amiotròfica, distrofias musculares.
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Se clasifica en 2 grupos:Se clasifica en 2 grupos: Los dependientes de la Los dependientes de la
enfermedad que llevó a la enfermedad que llevó a la insuficiencia respiratoria.insuficiencia respiratoria.
Los relacionados con la Los relacionados con la hipoxemia, hipercapnia y la hipoxemia, hipercapnia y la acidosisacidosis
Manifestaciones Clínicas de la Manifestaciones Clínicas de la Insuficiencia RespiratoriaInsuficiencia Respiratoria
Signos de Alarma Signos de Alarma ::Cianosis, ortopnea, taquipnea progresiva Cianosis, ortopnea, taquipnea progresiva
con ventilación superficial., Estridorcon ventilación superficial., EstridorInestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámicaDeterioro del Estado de ConcienciaDeterioro del Estado de Conciencia Valoración de la Mecánica Valoración de la Mecánica
Respiratoria :Respiratoria :Frecuencia RespiratoriaFrecuencia RespiratoriaRespiración Paradojal : depresión Respiración Paradojal : depresión
inspiratoria de la pared abdominalinspiratoria de la pared abdominalTiraje supraclavicular, supraesternal, Tiraje supraclavicular, supraesternal,
intercostalintercostalContracción palpable del Contracción palpable del
Esternocleidomastoideo : aumento Esternocleidomastoideo : aumento significativo del trabajo respiratoriosignificativo del trabajo respiratorio
Manifestaciones ClínicasManifestaciones ClínicasHipoxemia :Hipoxemia : Ansiedad Ansiedad TaquipneaTaquipnea DiaforesisDiaforesis ArritmiasArritmias Alteración Alteración
del sensoriodel sensorio Confusión Confusión ConvulsioneConvulsione
ss CianosisCianosis
Hipercapnea :Hipercapnea : Somnolencia Somnolencia Letargia Letargia ComaComa AsterixisAsterixis IntranquilidIntranquilid
adad Cefalea Cefalea Habla Habla
farfullantefarfullante TremorTremor
Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas de IRde IR
HipoxemiaHipoxemia == Cianosis Cianosis TaquicardiaTaquicardia TemblorTemblor HipercapniaHipercapnia = = Cefalea matinalCefalea matinal Edema de papilaEdema de papila VasodilataciònVasodilataciòn Asterixis o flappingAsterixis o flapping Edema de extremidadesEdema de extremidades Fatiga MuscularFatiga Muscular = = Uso de músculos Uso de músculos
accesorios accesorios Respiraciòn alternanteRespiraciòn alternante Respiraciòn paradojal Respiraciòn paradojal
Diagnóstico de la Insuficiencia Diagnóstico de la Insuficiencia RespiratoriaRespiratoria
Considera 3 fases:Considera 3 fases:
- Sospecha clínica- Sospecha clínica
- Confirmación- Confirmación
- Identificación de una - Identificación de una
etiología especificaetiología especifica
ConfirmaciónConfirmación
IR de acuerdo al tiempo deIR de acuerdo al tiempo de evoluciòn evoluciòn
IR AgudaIR Aguda == Instalación rápida en Instalación rápida en pulmónpulmón
sano, con buena reserva funcional.sano, con buena reserva funcional. IR CrónicaIR Crónica = La enfermedad causal = La enfermedad causal
produce una pérdida paulatina en el produce una pérdida paulatina en el tiempo de la función respiratoria.tiempo de la función respiratoria.
IR Aguda sobre CrónicaIR Aguda sobre Crónica = Mezcla de = Mezcla de
las condiciones anteriores.las condiciones anteriores.
Laboratorio en IRLaboratorio en IR
Gases arterialesGases arteriales Radiografía de tóraxRadiografía de tórax ElectrocardiogramaElectrocardiograma EcocardiogramaEcocardiograma Electrólitos plasmáticosElectrólitos plasmáticos HemogramaHemograma VSG o PCRVSG o PCR CreatininaCreatinina
TRATAMIENTO DE IRTRATAMIENTO DE IR
Metas Terapéuticas Metas Terapéuticas Gasométricas Gasométricas Patrón ventilatorio adecuadoPatrón ventilatorio adecuado Estabilidad hemodinámicaEstabilidad hemodinámica
TRATAMIENTO DE IRTRATAMIENTO DE IR
1) Determinar el factor causal y tratarlo1) Determinar el factor causal y tratarlo2) Corrección de hipoxemia2) Corrección de hipoxemia3) Evaluación de la oxigenoterapia3) Evaluación de la oxigenoterapia4) Via aérea permeable4) Via aérea permeable5) Hidrataciòn5) Hidrataciòn6) Beta 2 inhaladores6) Beta 2 inhaladores7) Antibióticos7) Antibióticos8) Corticoides sistémicos 8) Corticoides sistémicos 9) Corrección de la hipoventilación alveolar9) Corrección de la hipoventilación alveolar10) Disminución del trabajo respiratorio10) Disminución del trabajo respiratorio
OxigenoterapiaOxigenoterapia1) 1) BigoteraBigotera = No controla la FIO2 = No controla la FIO2 ( 1lt de O2 por min = 24 % )( 1lt de O2 por min = 24 % ) ( 2 lt de O2 por min = 28 % )( 2 lt de O2 por min = 28 % ) ( 3 lt de O2 por min = 32 % )( 3 lt de O2 por min = 32 % )2) 2) Máscara (Máscara ( sistema Venturi ) = sistema Venturi ) = ( da FIO2 = ( da FIO2 =
24 -28-35-40-50% ) 24 -28-35-40-50% ) 3 ) 3 ) Máscara de recirculaciòn =Máscara de recirculaciòn = da FIO2 = 80 a 90 % ( vàlvula da FIO2 = 80 a 90 % ( vàlvula
unidireccional )unidireccional )4 ) 4 ) CPAP CPAP == 3 a 5 cc de H2O ( Vent Mecánica 3 a 5 cc de H2O ( Vent Mecánica
no Invasiva ) no Invasiva ) 5) 5) BIPAPBIPAP = = Permite aplicar presión Permite aplicar presión
inspiratoria y espiratoria = 5 a 10 cm de inspiratoria y espiratoria = 5 a 10 cm de H20 ( Ventilación Mecánica no Invasiva )H20 ( Ventilación Mecánica no Invasiva )
6 ) 6 ) Ventilaciòn Mecánica InvasivaVentilaciòn Mecánica Invasiva ( Ultimo ( Ultimo recurso )recurso )
Hipoxemia
Refractaria
Tratamiento de la Tratamiento de la Insuficiencia Insuficiencia RespiratoriaRespiratoriaAsistencia Respiratoria Mecánica :Asistencia Respiratoria Mecánica : INDICACIONESINDICACIONES Signos de Fatiga Muscular Respiratoria.Signos de Fatiga Muscular Respiratoria. Hipoxemia Refractaria.Hipoxemia Refractaria. Hipercapnia Progresiva. Hipercapnia Progresiva. Paciente en Shock en el que busco Paciente en Shock en el que busco
reducir el consumo de 02.reducir el consumo de 02. Se puede realizar ARM Invasiva o NO Se puede realizar ARM Invasiva o NO
Invasiva.Invasiva.
TratamientoTratamiento
Tratamiento de la Tratamiento de la Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia RespiratoriaLa La Hipoxemia SeveraHipoxemia Severa conduce a la Muerte.conduce a la Muerte.
Se debe corregir en forma inmediata.Se debe corregir en forma inmediata.
En la mayoría de los pacientes se buscan En la mayoría de los pacientes se buscan P02 entre 70 y 100 mmHg., pero P02 entre 70 y 100 mmHg., pero igualmente se debe tener en cuenta cada igualmente se debe tener en cuenta cada caso.caso.
Se administran el O2 a través de Aire con Se administran el O2 a través de Aire con una mezcla enriquecida de O2 : una mezcla enriquecida de O2 : utilizando máscaras tipo Venturi o utilizando máscaras tipo Venturi o cánulas nasales con FIO2 entre 0,24 , cánulas nasales con FIO2 entre 0,24 , 0,28, 0,31, 0,35. 040, y 0,50. ó a través 0,28, 0,31, 0,35. 040, y 0,50. ó a través de un Tubo Endotraqueal Conectado o de un Tubo Endotraqueal Conectado o No a un Respirador Mecánico.No a un Respirador Mecánico.
La gasometría arterial no solo La gasometría arterial no solo es esencial para el diagnostico es esencial para el diagnostico de la insuficiencia de la insuficiencia respiratoria, si no también respiratoria, si no también para valorar su intensidad, su para valorar su intensidad, su progreso y la respuesta a progreso y la respuesta a medidas terapéuticas.medidas terapéuticas.
Saturación O2 Saturación O2 %%
PaO2 mmHg.PaO2 mmHg.
100100 677677
98.498.4 100100
9595 8080
9090 5959
8080 4848
7373 4040
6060 3030
5050 2626
4040 2323
3535 2121
3030 1818
UNIDAD ALVEOLO- CAPILAR UNIDAD ALVEOLO- CAPILAR NORMALNORMAL
EDEMA INSTERTICIALEDEMA INSTERTICIAL
Capillary leak of fluid
EDEMA ALVEOLAREDEMA ALVEOLARContinued capillary leak, loss of surfactant production
ESPACIO MUERTOESPACIO MUERTO
Hgb 100% Sat
Hgb 100% Sat
ESPACIO MUERTO
UNIDADES NORMAL
CORTOCIRCUITOCORTOCIRCUITO
UNIDADES CON CORTOCIRCUITO
UNIDADES NORMALES
SANGRE MEZCLADA
UNIDADES CON CORTOCIRCUITO
UNIDADES NORMALES
SANGRE MEZCLADA
UNIDAD SILENTEUNIDAD SILENTE
Diferencias entre aguda y Diferencias entre aguda y crónicacrónica
Aguda :Aguda :
Injuria aguda Injuria aguda ( horas a días)( horas a días)
pH anormalpH anormal Sin mecanismos Sin mecanismos
compensatorioscompensatorios Mal toleradaMal tolerada
Crónica :Crónica :
Progresión de la Progresión de la enfermedadenfermedad
(semanas a meses)(semanas a meses) pH normalpH normal Compensación Compensación
crónica:crónica:PolicitemiaPolicitemia 2.3 DPG2.3 DPG
Mejor toleradaMejor tolerada
VALORES NORMALES DE LOS GASES SANGUÍNEOSVALORES NORMALES DE LOS GASES SANGUÍNEOS
ARTERIALARTERIAL VENOSOVENOSO
pH 7,40 (7,36-7,44) 7,37
PCO2 (mmHg) 40 (36-44) 46
CO2 TOTAL 25,2 28,6
CO2 COMBINADO 24,2 27,1
CO2 DISUELTO 1,2 1,5
PO2 (mmHg) 80 40
O2 TOTAL (vol%) 19,8 14,82
O2 COMBINADO (vol%) 19,5 14,7
O2 DISUELTO (vol%) 0,3 0,12
SatO2 (%) 95 75
HCO3- (mmol/L) 24 (22-26) 26
EXCESO/DÉFICIT DE BASE (mmol/L) ± 3 ± 3
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