View
478
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 1
NOMBRE EXPOSITOR:NOMBRE EXPOSITOR: DR. RICARDO HIRATA OKAMOTODR. RICARDO HIRATA OKAMOTOTITULO:TITULO: PREVENCION DE ACCIDENTES CON NKYPREVENCION DE ACCIDENTES CON NKYFECHA:FECHA: NOVIEMBRE 5, 2010.NOVIEMBRE 5, 2010.
PREVENCION DEACCIDENTES CON EL
MODELO NKY Y LA TEORIADEL CEREBRO.
Dr. Ricardo Hirata Okamoto.
2010.11.04
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 2
REDUCCION DEACCIDENTES, INCIDENTES
y ERRORES
INDICADORES E IMPACTOS
www.keisen.com © Keisen Consultores - SCG3
¿Cuál es el impacto o efecto de un accidente,incidente y errores?
• No. de accidentes (por nivel).
• No. de incidentes
• No. de días de incapacidad por accidentes.
• Tiempo muerto.
• ¿Otros?
• Productividad.
• Paros de máquina.
• No. de mejoras por persona.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México4
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 3
PRINCIPIOS BÁSICOS
www.keisen.com© Keisen Consultores - México 5
Principios básicos (1).
• Los errores NO se cometen, se INDUCEN.
• Los errores no son la causa de, sino unaconsecuencia de otras causas.
ERROR
INCIDENTE
DEFECTO / ACCIDENTE
CAUSAS /FACTORES EFECTO /
DAÑO /IMPACTO /
KPI /RESULTADO
/DESVIACIÓN
www.keisen.com6 © Keisen Consultores - México
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 4
www.keisen.com © Keisen Consultores - México7
El error humano...
• NO es una causa de los problemas.
• ES una consecuencia de otras causas.
Hay que enfocarse en los factores queHay que enfocarse en los factores quecausan o inducen los errores.causan o inducen los errores.
Hay que enfocarse en los factores queHay que enfocarse en los factores quecausan o inducen los errores.causan o inducen los errores.
Pirámide deriesgos
www.keisen.com © Keisen Consultores - México8
30,000PELIGROS, RIESGOS
Acto inseguro / Condición Insegura
1FATAL
30 MAYORES(Acc. Incapacitante)
300ACCIDENTES
REGISTRADOS
3,000ENCUENTRO CERCANO /
PRIMEROS AUXILIOS
ENCUENTRO CERCANO,CUASI ACCIDENTE,
INCIDENCIAS
FATAL
DAÑO MAYOR
DAÑOSMENORES
CORTES, GOLPES,RASGUÑOS
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 5
www.keisen.com © Keisen Consultores - México9
Ejemplo de un incidente.• La persona A, DESACTIVA un interruptor al realizar una operación
ya que dicho interruptor estorba.
• Al terminar la operación, OLVIDA reactivarlo.
• La persona B que entra a la línea, se da cuenta y la Activa. Luegollena un reporte.
• Diálogo:
– El Jefe “C”: “¿Cómo pudo olvidarse de activar la alarma al termino de suoperación? Tenga más cuidado.”
– La persona D: “¡Debió estar muy distraída! Debe usted estar másatento.”
– El colega E: Si la persona A es muy despistada. Le falta seriedad.”
– La persona A contesta: “Lo siento mucho. Voy a estar más atento paraque esto no se vuelva a repetir.”
www.keisen.com © Keisen Consultores - México10
Luego las medidas más populares:
1. Distribuir un comunicado o hablar en una reunión paraque el personal “Tenga más cuidado”.
2. Colocar carteles que digan “Seguridad es Primero”.
3. Organizar seminarios sobre el tema de Seguridad y suimportancia.
Es mejor que nada.......
Pero no esperen resultados espectaculares !.
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 6
www.keisen.com © Keisen Consultores - México11
¡El error es inducido!
• En una circunstancia dada, aumenta la posibilidad deque cualquier persona cometa un error.
– Ejemplo: Equipos que tienden a inducir el error humano
• Palanca de cambios de un automóvil automático
– Ejemplo: Manual de instrucciones difícil de entender
• Programación de la hora de video –instrucciones sobre la programación de lahora
– Ejemplo: Turno de noche
• La mente no está despejada en la madrugada.
– Ejemplo: Equipo
• Cree en algo porque así lo dicen todos.
Principios básicos (2)
Accidente / Daño
Factor Físico:Maq., Equip.,
Instalac. Entorno
Factor Humano/ Psicológico
Factor Sistémico,Estructural /
Administrativo
www.keisen.com12 © Keisen Consultores - México
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 7
Análisis de Causas de un Accidente
www.keisen.com © Keisen Consultores - México13
CausasFísicas y
ambientales
Directas• Equipos.• Instalaciones.• Herramientas.• Entorno.
Regla de 5Wy 1H:
• QUE.• QUIEN.
• CUANDO.• DONDE.
• POR QUE.• COMO.
• CUANTO.
Para ladefinición delproblema y
para laestrategia de
solución.
Indirectas
CausasPsicológicas y
Humanas.
Directas
• Error humano.• Descuido.• Concentración.• Consciencia.• Habilidad y competencia.
Indirectas
Causasestructuraleso sistémicas
de laempresa
Directas• Organigrama y estructura.• Administración y modelos de gestión.• Modelos de inspección, verificación yretroalimentación.• Modelo de mejoramiento continuo.• Estilos de dirección e instrucción.• Disciplina organizacional.
Indirectas
www.keisen.com © Keisen Consultores - México14
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 8
Accidente del tren.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México15
Causas Físicas(Equipo,
instalación,herramental,
entorno)
Directas
• Recta y luego curva.• Gobernador de velocidad.• Bomba de frenos.
Indirectas
•
CausasPsicológicas
Directas
• Experiencia en el manejo.• Stress por el retraso.• Incumplimiento de metas.• “No pasará nada”
Indirectas
• Otro compañero ya había tenido retrasos.• Miedo de afectar al equipo de compañeros.
Causasestructurales osistémicas de
la empresa
Directas
• Método de concientización (elaboración de reporte).• No se encuentran las causas raíz.
Indirectas
• Ganarle al sistema privado de trenes (reducción de tiempos,aumento de viajes.• Política de bonos.
Accidente de transito
www.keisen.com © Keisen Consultores - México16
Causas Físicas(Equipo,
instalación,herramental,
entorno)
Directas
• Ligera curva hacia la izquierda (no se veía que estaban parados 2autos).• Las 19:00 hrs. Y ligeramente oscuro.
Indirectas
• Muchachas guapas, saliendo de un restaurante.
CausasPsicológicas
Directas
• Hablando por el celular.• “No pasa nada”.• Urge llegar a la casa (un compromiso) y acelera.
Indirectas
• La persona que rebaso, también estaba hablando por teléfono.•
Causasestructurales osistémicas de
la empresa
Directas
• (propiamente no hay).• No hay programa de seguridad vial que recomiende a su personalsobre el uso del celular durante el manejo.
Indirectas
•
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 9
www.keisen.com © Keisen Consultores - México17
El error humano...
• NO es una causa de los problemas.
• ES una consecuencia de otras causas.
Hay que enfocarse en los factores queHay que enfocarse en los factores quecausan o inducen los errores.causan o inducen los errores.
Hay que enfocarse en los factores queHay que enfocarse en los factores quecausan o inducen los errores.causan o inducen los errores.
Origen de las acciones
• AFFORDANCE (posibilidades de acción).
– El entorno nos envía estímulos que sonpercibidos por la persona.
– El entorno nos envía el origen de lasemociones.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México18
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 10
El Entorno nos envía el origen de las emociones.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México19
www.keisen.com20 © Keisen Consultores - México
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 11
Affordance
• El psicólogo James J. Gibson introduce el término en 1977 en suartículo: “La teoría de Affordance”(1) y explicado a detalle en su libro“The Ecological Approach to Visual Perception” (2)
• El define “Affordance” como todas las “acciones posibles” latentesen el entorno, medibles objetivamente e independientes de lashabilidades individuales para reconocerlas, pero siempre en larelación con el actor y dependiente de sus capacidades.
• (1) James J. Gibson (1977), The Theory of Affordances. In Perceiving,Acting, and Knowing, Eds. Robert Shaw and John Bransford, ISBN 0-470-99014-7.
• (2) Gibson, J.J. (1979). The Ecological Approach to Visual Perception,Houghton Mifflin, Boston. (Actualmente publicado por Lawrence Eribaum,Hillsdale, NJ.)
www.keisen.com21 © Keisen Consultores - México
www.keisen.com22 © Keisen Consultores - México
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 12
Affordance (2)
• En 1988, Donald Norman ubica el término en el contexto de laInteracción Humano – Maquina (HCI) refiriéndose únicamente a lasposibles acciones que son percibidas por el actor o sujeto.
• En su libro The Design of Everyday Things (3) esta interpretaciónes la más popular en el medio del diseño interactivo y HCI. Elconcepto de Affordance, es dependiente de las capacidades físicasdel actor, pero también de sus metas, planes, valores, creencias yexperiencia pasada.
– Ejemplo: Silla y pelota de Softball.
(3) Donald Norman, The Design of Everyday Things, ISBN 0-465-06710-7.Originally published under the title The Psychology of Everyday Things,often abbreviated to POET (1988)
www.keisen.com23 © Keisen Consultores - México
Affordance (3)
• La definición de Affordance (percibidos por el usuario) sugierencomo se puede interactuar con el objeto.
• Es una definición relacionada con el entorno, más que subjetiva ointrínseca y es más pertinente para el diseño desde el enfoque defactores humanos.
• Para Gibson, las Affordances son relaciones y existen naturalmente,no necesariamente son visibles, conocidas o deseadas.
• Para Norman, desde un enfoque de diseño, los Affordances son enrealidad “Affordances percibidos” como acciones que el usuariopercibe como posibles más allá de las acciones realmente posibles.
www.keisen.com24 © Keisen Consultores - México
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 13
www.keisen.com25 © Keisen Consultores - México
Características de un Affordance (Hazard)
1. Affordance está escondido en el entorno.
2. Affordance que emerge en una situación mentalemocional (flojera, aburrido, atareado, pensativo).
3. A las personas que no están interesadas en el entornoles serán desapercibidos los Affordance (piso mojado,tubería colgante, vibraciones).
4. El entorno en sí es un riesgo y peligro para aquellaspersonas que no están conscientes de las posiblesacciones (Affordance).
5. Los cambios en las condiciones de trabajo se conviertenen fuentes de Affordance (reducción de velocidad,reducción de ritmo de trabajo).
www.keisen.com © Keisen Consultores - México26
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 14
NAGAMACHI KIKEN YOCHIMODELO NKY
Cerebro “ROJO” y Cerebro “BLANCO”.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México27
Neo Cortex
SHIROMISO
SHIRO = Blanco
MISO = Cerebro
Old CortexAKAMISOAKA = RojoMISO = Cerebro
Cerebro Humano
Principios básicos (3)
www.keisen.com © Keisen Consultores - México28
© Mitsuo Nagamachi
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 15
SHIROMISO-AKAMISO Definition
SHIROMISO• Utiliza la tecnología para la seguridad.• Conoce y respeta las reglas de seguridad.• Reconoce los “affordance” implícitos.• Es consciente de las acciones seguras.
AKAMISO• Grande y fuerte “Cerebro Rojo”.• Se motiva y desmotiva fácilmente.• Generalmente es “flojo”.• No reconoce los “affordance” implícitos.• Realiza acciones sin cuidado (con “affordance”).
www.keisen.com © Keisen Consultores - México29
ShiroShiro
misomiso
SafetySafety AttitudeAttitude //Actitud SeguraActitud Segura
AkamisoAkamiso
ActitudActitud SeguraSeguraActitudActitud InseguraInsegura
SHIROMISO-AKAMISO Theory
Influencia deAKAMISO
Influencia deSHIROMISO
Comportamiento SeguroReconocimiento de
la Seguridad
Reacciones porEmociones
© Mitsuo Nagamachi
www.keisen.com © Keisen Consultores - México30
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 16
Relaciones entre SHIROMISO y AKAMISO
ShiroShiro
misomiso
SafetySafetyAttitudeAttitude //
ActitudActitudSeguraSegura
AkamisoAkamiso
www.keisen.com © Keisen Consultores - México31
ShiroShiro
misomiso
SafetySafetyAttitudeAttitude //
ActitudActitudSeguraSegura
AkamisoAkamiso
FotoFotoIlustraciónIlustración
ComicComicVideoVideo
① Encontrar elementos relacionados a riesgos
② Descubrir el AKAMISOpropio (Affordance)
③ Construirel valor de laSeguridad
④ Plande acción
NKY
Triángulo S-A
www.keisen.com © Keisen Consultores - México32
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 17
Pasos.
1. Definir un área de oportunidad (foto, imagen, gemba).
2. Determinar los factores de peligro y el las reacciones AKAMISO.
• Llevar al nivel consciente los factores y condiciones (Affordance).
• Llevar al nivel consciente las reacciones consecuencia del AKAMISO.
• ¿Qué puede pasar?
3. Discusión en Grupo: Experiencias personales.
• Incidentes o accidentes.
• Propias o ajenas.
• Con apertura y sin pena.
• Socializar y concientizar.
4. Discusión en Grupo: Análisis y búsqueda de soluciones.
• ¿Qué y cómo hacer en forma correcta y segura?
5. Discusión en Grupo: Estandarización de la operación.
• Proceso con la descripción de los pasos seguros.
• Incluir la estandarización (detallada).
6. Discusión en Grupo: Determinación de metas de comportamiento.
• Metas del Grupo.
• Metas personales.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México33
NKY formato.
<Paso 1> Encontrar los Affordance
¿Qué puede pasar en el siguiente
momento?
¿Qué AKAMISO se relaciona?
Describa.
Incidencias o accidentes posibles.
Min. 10 por grupo
Respuestas Emocionales
AKAMISO.
Mínimo un AKAMISO por cada
incidencia.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México34
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 18
NKY formato.
<Paso 2> Discuta su historia AKAMISO (personal)
<Paso 3> Discuta lo que se puede hacer
¿Qué se podría hacer? Describa las acciones correctas.
Los COMOS
Ideas sobré QUE se puede hacer SHIROMISO
Acciones, procedimientos
(específicos).
www.keisen.com © Keisen Consultores - México35
NKY formato.
<Paso 4> Plan de acciones.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México36
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 19
AKAAKA
misomiso
ActitudActitudSeguraSegura
SHIROmisoSHIROmiso
Reforzamientoe Innovación
Administración exitosa de la Seguridad
Cerebro Original Cerebro Seguro
ShiroShiro
misomiso
SafetySafetyAttitudeAttitude //
ActitudActitudSeguraSegura
AkamisoAkamiso
www.keisen.com © Keisen Consultores - México37
HERRAMIENTAS Y MEDIOSUTILES
www.keisen.com © Keisen Consultores - México38
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 20
www.keisen.com © Keisen Consultores - México39
10 tipos de errores humanos.
1. Olvido.2. Mal entendimiento.3. Identificación (visual).4. Amateurs, novatos o principiantes.5. Violación de reglas, procedimientos, normas (o
ignorarlas).6. Descuido (inadvertido, desapercibido).7. Lentitud (en toma de decisiones).8. Falta de estándares.9. Eventos inesperados (sorpresa).10. Intencionales (crimen y sabotaje).
www.keisen.com © Keisen Consultores - México40
(1) POKA YOKE
• Introducido por Shigeo Shingo en 1961 como ingenieroen Toyota Motor Corp.
• Son mecanismos utilizados para eliminar errores en losprocesos.
• Idealmente, los Poka Yoke garantizan condicionesprevias a la ejecución de un proceso (previenen lascausas de los defectos).
• En la realidad, también detectan defectos en losprocesos una vez que se generan (formas económicaspara inspeccionar).
• Busca la eliminación del defecto o accidente.• En general, previene los errores o los hace sumamente
evidentes.
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 21
Conectores
www.keisen.com © Keisen Consultores - México41
www.keisen.com © Keisen Consultores - México42
(2) TBM (Tool Box Meeting)
• Reunión corta (entre 5 y 15minutos) en el lugar detrabajo, antes de iniciar laoperación para tratarprincipalmente sobre el temade la “seguridad”
• Se requiere la participaciónde todos los miembros comoactividades del grupopequeño.
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 22
(3) Análisis de los Factores que inducen al error y alaccidente.
• Causas estructurales o del sistema.
• Causas Físicas (equipo, instalaciones, materiales, entorno).
• Causas psicológicas.
• Directas.
• Indirectas.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México43
Accidente / Daño
Factor Físico:Maq., Equip.,
Instalac.Entorno
FactorHumano /Psicológico
FactorSistémico,
Estructural /Administrativ
o
www.keisen.com © Keisen Consultores - México44
(4) 5S
• SEIRI, SEITON, SEISO, SEIKETSU Y SHITSUKE• CLASIFICAR, ORGANIZAR, LIMPIAR PARA
INSPECCIONAR, MANTENER Y DISCIPLINA.
• Medios para reducir las “Affordance” o posibilidades deacción.
• Medios para promover el “RESPETO POR LOESTABLECIDO”.
• Medios para desarrollar el SHIROMISO.
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 23
Ejemplos.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México45
OJO - TIPS
1. Más que poner cuidado, mejor encontrar las causas del peligro (riesgo,incidente, suceso).
2. Concentración y atención: Intensiva o panorámico.
3. Importancia de “señalar con el dedo”.
4. Trabajo de los ojos.
5. El efecto de la edad vs. los sentidos.
6. Akamiso – Shiromiso (separar y balancear).
7. Affordance: posibilidades de acción.
8. Vencer la ignorancia.
9. Modelo de mejora continua.
10. Respeto por lo establecido.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México46
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 24
Administración de laSeguridadCentrada
en elHumano
Sensibilidad yConciencia
Individual yTrabajo en
Equipo
Accionesde Mejora
Calidad,Costo,
Seguridad,Satisfaccionen trabajo
www.keisen.com47 © Keisen Consultores - México
Conclusiones
• Las personas por mas racionales que tratemos de ser, usualmente tenemoscomportamientos irracionales.
• El error humano no es una causa, sino un efecto de otros factoresinductores que debemos eliminar (controlar).
• Hay que dedicar tiempo para construir entornos que promuevan laseguridad y eliminen los factores inductores.
• Es importante reducir los “Affordance” (posibles acciones que un individuopuede tomar).
• Siempre estar consciente que los accidentes le suceden a cualquiera.
• El reto es modificar los valores y creencias que guían los comportamientos.
www.keisen.com © Keisen Consultores - México48
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 25
www.keisen.com49 © Keisen Consultores - México
www.keisen.com50 © Keisen Consultores - México
www.keisen.com 2010/11/05 SPYME 2010
Keisen Consultores 26
www.keisen.com51 © Keisen Consultores - México
Recommended