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Ecografía Obstétrica Normal

• Xavier Bayona Figueroa

GENERALIDADES

• La ecografía fue introducida en el campo obstétrico en 1958 por IanDonald y colaboradores.

• A partir de 1970, se han introducido mejoras en los equipos.

• ¿LA ECOGRAFÍA ES SEGURA?

La ecografía produciría daño térmico y cavitación (no hay evidencia).

• ¿SE DEBE REALIZAR SISTEMÁTICAMENTE?

¿Debería ser una prueba rutinaria de screening? Se ha observado que no hay diferencias significativas con la evaluación clínica.

• ¿QUIÉN DEBE REALIZAR LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA?

INDICACIONES

• Estimación de la edad gestacional.

• Evaluación del crecimiento fetal (patología de insuficiencia uteroplacentaria, identificada).

• Sangrado vaginal de etiología indeterminada durante el embarazo.

• Determinación de la presentación fetal cuando no es posible hacerlo en la evaluación durante el trabajo de parto.

• Sospecha de gestación múltiple.

• Discrepancia entre tamaño uterino y datos clínicos.

• Masa pelviana detectada clínicamente.

• En sospecha de mola hidatiforme.

INDICACIONES

• Sospecha de embarazo ectópico.

• Sospecha de muerte fetal.

• Localización de DIU

• Perfil biofísico del bienestar fetal (después de la semana 28)

• Sospecha de polihidramnios u oligohidramnios.

• Sospecha de abruptio placentae

• Como adyuvante de amniocentesis.

• Como adyuvante de cerclaje cervical.

EL EXAMEN ECOGRÁFICO ES UN ACTO MÉDICO , POR TANTO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DEBE CUMPLIR CON TRES CONDICIONES LEGALES NECESARIAS :

1. DEBE SER REALIZADO y REPORTADO POR UN MEDICO CIRUJANO COLEGIADO

2. CON CAPACITACIÓN PROFESIONAL SUFICIENTE/ESPECIALIDAD EN GINECOLOGÍA -OBSTETRICIA/ O IMAGENOLOGÍA - RADIOLOGÍA .

3.TENER CONCENTIMIENTO INFORMADO DE LA PACIENTE (ORAL / ESCRITO)

Niveles de calidad del examen ecográfico• ECOGRAFIA DE NIVEL I (Inicial)-Atendida por profesionales de la saludcon entrenamiento básico familiarizadoscon aspectos normales del embrión yfeto, capacez de reconocer aspectos deanormalidad,derivan casos a expertos.

• ECOGRAFIA DE NIVEL II (Intermedio)-Atendida por médicos ecografistas(Radiólogos y Gíneco-obstetras)concapacitación avanzada en ecografíaobstétrica,manejan transductores endo-vaginales y abdominales,detectanmarcadores de aneuploidias y realizanpruebas de bienestar fetal.

* ECOGRAFIA DE NIVEL III (Avanzado)

-Atendida por médicos ecografistas de Centros exclusivos en diagnóstico pre-

natal ,que manejan equipos de alta resolución con doppler color,expertos en

marcadores de aneuploidias, ecocardiografía y cordocentesis.

Número de examenes ecográficos durante el embarazo

Se recomiendan 3 exploraciones ecográficas a lo largo de una gestación normal

,una en cada trimestre .

1ra.Ecografía= 8 - 12 semanas ; detección de patología del I trimestre (aborto,ectópico,mola) precisar la edad gestacional x FUR, vitalidad embrio-fetal Translucencia nucal , malformaciones y patología ginecológica asociada.

Control de gestantes con signos indirectos de malformaciones pasan a ECO nivel III

2da.Ecografía=18 - 22 semanas (detección de cardiopatías, flujometría para arteria uterina (notch persistente),longitud del cérvix ; evaluación sistemática de anatomía fetal placentación, Líquido Amniótico.

3ra.Ecografía=34 - 36 semanas(detección RCIU, SFC, flujometría umbilical, perfil

biofísico hemodinámico).

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA EN EL PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

• INDICACIONES:

i. Confirmar la presencia de una gestación intrauterina

ii. Evaluar la presencia de embarazo ectópico.

iii. Estimar la edad gestacional

iv. Diagnosticar y evaluar gestación múltiple

v. Confirmar actividad cardíaca

vi. Evaluar sangrado vaginal

vii. Evaluar dolor pélvico

viii. Evaluar localización de un DIU concurrente con gestación

ix. Evaluar masas anexiales, pélvicas o anomalías uterinas.

x. Evaluar signos de sospecha de anomalías congénitas

• CONTRAINDICACIONES: Que no haya consentimiento.

CONSIDERACIONES

• El examen debe ser realizado por un médico capacitado en ecografía básica gineco-obstétrica.

• El examen puede realizarse por vía transabdominal o transvaginal considerando que la última permite mejor visualización en gestaciones menores de 10 semanas, en útero retroverso y en obesas.

• La ecografía del primer trimestre se puede realizar hasta las 13 semanas y 6 días o LCN hasta 85 mm. Momento ideal 12 semanas.

• La ecografía transvaginal puede evaluar estructuras una semana antes que la vía transabdominal.

PROCEDIMIENTOS GENERALES:

i. Explicar a la paciente el interés de la exploración, su desarrollo y la vía a usar.

ii. Vejiga adecuadamente llena para el examen pélvico si la gestación es menor a las 12 semanas y no se cuenta con transductor transvaginal.

iii. Vejiga vacía para examen transvaginal.

iv. Paciente en decúbito dorsal para la ecografía transabdominal y en posición ginecológica para la vía transvaginal.

v. El transductor cubierto por un preservativo colocándose gel entre el preservativo y el transductor y fuera de este.

vi. Uso de guantes de bioseguridad.

vii. Realizar cortes tranversales y longitudinales en útero y anexos.

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS:

i. Documentar localización y número de saco gestacional.

ii. Identificar el embrión y medir longitud corona nalga• Reportar la presencia o ausencia de actividad cardíaca

• Documentar el número de embriones o fetos.

• Realizar estudio del útero, cérvix y anexos.

IDENTIFICACIÓN DEL SACO GESTACIONAL

• Consiste en un área hipoecogénica redondeada que corresponde a la cavidad coriónica y un halo que corresponde al trofoblasto. El saco gestacional normal se caracteriza por tener doble halo ecogénico.

• El tamaño umbral para la detección del saco gestacional es de 2 a 3 mm que comprendería entre las 4 semanas y 1 día y las 4 semanas y 3 días de edad gestacional.

• La posición normal del saco gestacional es la parte medial o superior de útero. El saco se implanta en la decidua endometrial, entonces éste debería estar adyacente al complejo de ecos de la cavidad lineal central.

Signo intradecidual

Signo del saco decidual doble

IDENTIFICACIÓN DEL SACO VITELINO

• La vesícula vitelina es una estructura quística redondeada de pared fina vista por fuera de la cavidad amniótica. Tiene una región periférica ecogénica bien definida y un centro anecogénico. Al final del primer trimestre ya no se detecta por ecografía.

• Se visualiza desde la quinta semana hasta la doceava semana. Llega a alcanzar un máximo de 6 mm hacia las 10 semanas, esto corresponde a una longitud corona nalga (LCN) de 30 a 45 mm.Diámetros mayores obligan a descartar patología embrionaria.

• Es visible por Ecografía transvaginal cuando el saco gestacional es mayor de 20 mm (7ª semana de edad gestacional).

Diámetro medio del saco vitelino

Diámetro medio del saco vitelino

UTV a la 5ª semana de amenorrea

IDENTIFICACIÓN DEL EMBRIÓN

• El umbral de detección del embrión se produce cuando el disco mide 1 a 2 mm de longitud (5ª a 6ª semana de edad gestacional y un diámetro promedio del saco gestacional entre 5 y 12 mm).

• Las contracciones cardiacas comienzan a los 36 días de edad gestacional. En la práctica, de forma rutinaria, la actividad cardíaca debería detectarse cuando el embrión alcanza una longitud de 4 a 5mm, esto corresponde a una edad gestacional de 6 a 6.5 semanas (diámetro medio de saco gestacional-DMS- de 13 a 18 mm).

• Por vía transabdominal, la actividad cardíaca debería ser evidente a las 8 semanas de edad gestacional (DMS de 25 mm).

ACTIVIDAD CARDIACA

• Durante el primer trimestre la actividad cardíaca varía con la edad gestacional.

• Antes de las 6 semanas la frecuencia es relativamente baja. (100-115 LPM).

• Luego, aumenta con rapidez hasta las 8 semanas (144 a 159 LPM).

• Después de las 9 semanas se mantiene entre 137 y 144 LPM.

Longitud corona-nalgas

• Aumenta a razón de 1mm/día.

• A la 6ª semana el embrión cambia de forma (desde un disco aplanado hasta una estructura en forma de “C”).

• Para mayor confiabilidad se sugiere medir tres veces en tres imágenes satisfactorias y tomar el promedio. Puede resultar engañosos medirla por vía transabdominal en gestaciones menores de 7 semanas y mayores de 12 semanas, porque el feto se encuentra algo más flexionado.

Aparición secuencial de estructuras embrionarias

IDENTIFICACION DE LAS MEMBRANAS FETALES Y PLACENTA

• La membrana amniótica se desarrolla en forma simultánea pero por lo general no se identifica, sin embargo a veces puede observarse como una estructura membranosa contigua al embrión pero en el lado opuesto del saco vitelino. Esto se conoce como el “signo de la doble burbuja”.

IDENTIFICACION DE LAS MEMBRANAS FETALES Y PLACENTA

• A pesar que la membrana amniótica se desarrolla en forma simultánea por lo general no se identifica, sin embargo a veces puede observarse como una estructura membranosa contigua al embrión pero en el lado opuesto del saco vitelino.

• Signo de la doble burbuja.