01 Formulario de Afiliación o Actualización de Empleadores

NOVEDAD3

NUMERO CENTROS DE TRABAJO

OVITUCESNOC

FECHA RADICACION

LAGEL ETNATNESERPER US O RODAELPME LED AMRIF

NOMBRE

CARGOFIRMA

NOICCERID ED OIBMAC

TIPO DE DOC.CAMBIO DE NUMERO DE IDENTIFICACION REPRESENTANTE LEGAL No. DEDOCUMENTO

TIPODOC.

ACIMONOCE DADIVITCA OIBMAC

LAICOS NOZAR ED OIBMAC

DADEVON ELLATED .II

OJABART ED ORTNEC

OJABART ED ORTNEC NOICAMROFNI .VIo.N

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ORTNEC DADIVITCA OGIDOC

ACIMONOCEACIMONOCE DADIVITCADOCVON

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AFIRAT NOICALUCNIV

ASERPME AL ED SELARENEG SOTAD .III

VDNo. DE DOCUMENTO

No. DE DOCUMENTO

OILICIMODLAPICNIRP OIPICINUM

CORREOELECTRONICOTEL. FAXDEPTO.

EDOREMUNSELASRUCUS

DADIVITCAACIMONOCE

TIPO DOC.LAICOS NOZAR

ERBMON OVA LOR

NOMINANUMERO INICIAL

DE TRABAJADORES

LAGEL ETNATNESERPER ERBMON

OGRAC

TIPO DOC.INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

OGIDOC

PAGO DE

APORTES SUCURSALCONSOLIDADOPERIODO

DE PAGO MENSUAL

QUINCENAL

LAGELETNATNESERPERLEDAMRIF

LRA

CUS GAP ONOFELETROTCES

ONABRULARURROTCES

ACIDIRUJ ANOSREP LARUTAN ANOSREP ODAICOSA OJABART AVITAREPOOC NOICAICOSA O NOICAIMERGA ORTO

ETIMART .IAFILIACION

ZEV AREMIRP1

AÑO

DIA

MES

ROIRETNA ARODARTSINIMDA TINAFILIACION PORODALSART

VD2

CORREOELECTRONICO

EBICER EUQ OIRANOICNUF

SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALESFORMULARIO DE AFILIACION Y/O ACTUALIZACION DE EMPLEADORES

O.P.

233

804-

08/1

2

- EMPLEADOR -

- AR

L -

NIT 860.011.153-6ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES

AVDA. CRA. 45 (AUTOPISTA NORTE) No. 94-72 BOGOTA, D.C.

www.positiva.gov.co

ESTATALPRIVADA

MIXTA

NATURALEZAPERSONA RESPONSABLE CARGO

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INDIQUE EMPRESA ANTERIORRAZON SOCIAL O NOMBRE

Con este formulario se perfecciona la afiliación al Sistema General de Riesgos Laborales y constituye el respectivo contrato de administración de Riesgos Laborales Ley 1562 de 2012, regido en todos sus aspec-tos por lo dispuesto en la Ley 100 de 1993, en el Decreto 1295 de 1994.

NOICALUCNIVSED ED ATRACSOBICER AXENA

ED AIPOC ATNUJDANOICAILIFA ED AICNATSNOC

ROIRETNA PRA

TARIFA ARL ANTERIORFECHA INICIO DE LA VIGENCIA CON LA ARL