01.006 Protocolo diagnóstico de la pirosis retroesternal

Pirosis como único síntoma

Cuando un paciente refiere pirosis asociada o no a regurgi-tación (llegada a la boca de un material amargo, ácido, ali-mento o simplemente caliente sin náusea previa) como úni-cos síntomas (o como síntomas que claramente predominan)se puede establecer de forma fiable un diagnóstico deERGE. Si se realizara un estudio exhaustivo en estos pacien-tes encontraríamos que el 90%-95% de ellos tienen algunaevidencia objetiva de ERGE. En el caso de que los síntomasno se controlen con un tratamiento específico (modificacio-nes higiénico-dietéticas, antiácidos o antisecretores) o aque-llos sean muy frecuentes o afecten la calidad de vida, puederealizarse un ensayo terapéutico con antisecretores ya quetienen un valor diagnóstico alto3. Se trata de una pruebasimple y mejor tolerada que la endoscopia, y cuando se utili-zan inhibidores de la bomba de protones a dosis estándar du-rante 2 a 4 semanas tiene una alta sensibilidad.

Pirosis como síntoma asociadoEn los casos en que la pirosis se encuentre asociada a otrossíntomas, el diagnóstico clínico de ERGE es mucho menosfiable, ya que el 30%-50% de los pacientes no tendránERGE tras un estudio exhaustivo.

Así, existirían tres tipos de asociaciones:

Pirosis asociada a otros síntomas esofágicos

La disfagia ocupa un lugar relevante entre los síntomas eso-fágicos por su posible trascendencia. Cuando es de localiza-ción baja, más para sólidos y progresiva suele ser indicativade estenosis péptica. Con menos frecuencia, la disfagia es in-termitente, no progresiva y más para líquidos pudiendo rela-cionarse con un trastorno motor esofágico o una alteraciónestructural esofágica (anillo, divertículo) en el caso de quesea más para sólidos.

Otro síntoma esofágico asociado es la odinofagia (deglu-ción dolorosa). La odinofagia suele indicar la presencia de le-siones y en pacientes con pirosis suele corresponder a la pre-sencia de una úlcera esofágica o esofagitis. La presencia desíntomas atípicos asociados (dolor torácico, manifestacionesotorrinolaringológicas o pulmonares) es relativamente fre-cuente1 y exige un estudio multidisciplinario con otros espe-cialistas.

Pirosis asociada a otros síntomas digestivosaltos no esofágicos

La presencia de pirosis en el seno de otros síntomas dispép-ticos (dolor epigástrico, distensión o pesadez posprandial, sa-ciedad precoz, náuseas, vómitos) no tiene un valor diagnós-tico específico de ERGE y la aproximación diagnóstica debe

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la pirosisretroesternalÁ. Álvarez Sánchez, E. Rey Díaz-Rubio y M. Díaz-RubioServicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................

La pirosis es la sensación de ardor o quemazón iniciada enregión xifoidea y que asciende hasta el cuello. Se considerajunto a la regurgitación ácida como el síntoma másfrecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofágico(ERGE). La prevalencia de la pirosis en España se hadeterminado recientemente. Se calcula que en torno al 4%de la población presenta al menos un episodio de pirosissemanal, situándose la prevalencia global de síntomastípicos (pirosis y/o regurgitación ácida) frecuentes cercanaal 10%1. Estos síntomas son conocidos como típicos,porque aun desconociendo su capacidad predictiva, suelenser habitualmente muy específicos de la ERGE. Así, el

diagnóstico de ERGE es muy fidedigno cuando la pirosisocurre al menos dos o más días por semana2.Es importante precisar la naturaleza de la sensaciónpercibida, ya que tanto ésta como la forma de expresarlavaría de paciente a paciente. Debe diferenciarse la pirosisdel ardor epigástrico, que puede indicar otro tipo depatología. La frecuencia y el tiempo de evolución debeninvestigarse, ya que permiten en cierta medida cuantificar laintensidad de la pirosis y proporcionan una referenciaposterior. La pirosis puede aparecer como único síntoma ojunto a otros (síntomas asociados o síntomas de alarma)(fig. 1).

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Valorar otros diagnósticos

Recidivasintomática

Suspensióndel tratamiento

Normal Anormal

Único síntoma Síntomas de alarma Síntomas asociados Síntomas atípicos

Estudiomultidisciplinario

Pirosis y/o regurgitación ácida

EndoscopiaSíntomas leveso infrecuentes

Síntomasfrecuentes

Ausencia de esofagitis

Esofagitis

pHmetría esofágicaambulatoria

TratamientofarmacológicoSin éxito

Ensayoterapéutico

(IBP, 4 semanas)

Tratamientoempírico

+ + +

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la pirosis retroesternal.IBP: inhibidores de la bomba de protones.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

incluir la realización de una endoscopia alta con objeto dedescartar un origen orgánico de los síntomas.

Pirosis asociada a síntomas de alarma

La presencia de hemorragia digestiva, la pérdida de peso y ladisfagia son síntomas de alarma que obligan siempre dentrodel estudio diagnóstico a la realización de una endoscopia

alta. La existencia de hemorragia digestiva en forma de he-matemesis, melenas, ferropenia o sangre oculta en heces po-sitiva en un paciente con pirosis puede depender de la pre-sencia de lesiones mucosas graves y generalmente deulceración esofágica; aunque no pueden descartarse otrasposibles causas. La pérdida de peso en pacientes con pirosisdebe considerarse a priori indicativo de alarma, puesto que lapirosis raramente condiciona una restricción significativa dela ingesta.

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En resumen, la historia clínica proporciona una base bas-tante segura para el diagnóstico de la pirosis. El papel deotras pruebas diagnósticas complementarias está condiciona-do a la presencia o no de otros síntomas además de la piro-sis y/o regurgitación ácida o a la gravedad y frecuencia delos mismos. La endoscopia es la técnica de elección para va-lorar la presencia de esofagitis y para descartar otra patolo-gía orgánica. La valoración funcional esofágica, y más enconcreto la pHmetría esofágica ambulatoria, se reservarápara confirmar la presencia de reflujo gastroesofágico enaquellos pacientes que no responden al tratamiento empíri-co y presentan una endoscopia sin hallazgos patológicos, asícomo en el estudio de los pacientes con sintomatología atí-pica.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA PIROSIS RETROESTERNAL

Medicine 2004; 9(1): 41-43 4361

Bibliografía• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

✔1. Díaz-Rubio M, Rey E, Moreno C, Rodríguez Artalejo F. Prevalence ofgastro-oesophageal reflux in Spain: A population based study. Gut 2002;51(Suppl III):A223.

✔2. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, et al.An evidence-based appraisal of reflux disease management. The GenvalWorkshop Report. Gut 1999;44(Suppl 2):S1-S16.

✔3. Marzo M, Alonso P, Bonfill X, Fernández M, Fernández J, Martínez G,et al. Guía práctica sobre el manejo del paciente con enfermedad por re-flujo gastroesofágico (ERGE). Gastroenterol Hepatol 2002;25:85-110.

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