02-11-11

Ateneo Central

2 de Noviembre de 2011

Datos personales

• Sexo: Masculino

• Edad: 74 años

Factores de Riesgo

• HTA

• Dislipemia

Enfermedad Actual• Paciente derivado al servicio por cuadro de 6 meses de

evolución, caracterizado por disnea de esfuerzo progresiva CF II-III, con ortopnea y episodios de disnea paroxistica nocturna frecuentes.

• Internación hace 5 meses por EAP.• Refiere 2 episodios de sincope sin prodromo (hace 2 meses).

Antecedentes

• Cirugía de revascularización miocárdica (2008)

• Arteriopatía periférica (claudicación intermitente a menos de 50 metros)

• Estenosis V. Ao severa

Medicación habitual

• Carvedilol

• Furosemida

• Espironolactona

• AAS

• Ramipril

• Cilostazol

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6

Ecocardiograma (12/10/11)• Dilatación severa de AI• Dilatación moderada del VI• FE (geométrica triplanar) 20%• Hipocinesia global• Estenosis V. Ao Severa (Área 0.6 / Vel max 5.26 / Grad. Medio 61 mmhg.• PSAP 63 mmhg.

Ecocardiograma (12/10/11)• Dilatación severa de AI• Dilatación moderada del VI• FE (geométrica triplanar) 20%• Hipocinesia global• Estenosis V. Ao Severa (Área 0.6 / Vel max 5.26 / Grad. Medio 61 mmhg.• PSAP 63 mmhg.

SPECT con Dipiridamol (mayo 2011)

SPECT con Dipiridamol (mayo 2011)

Resumen• Paciente de 74 años• Antecedentes de cirugía cardíaca (CRM)• FE 20%• Estenosis V. Ao Severa Sintomática• Enf. Vascular periférica (Claudicación a 50 metros)• CF III-IV (NYHA)• Internaciones por insuficiencia cardíaca y síncope.

• Log Euroscore 44%• STS score 27%• Parsonnet score 24%

Que conducta tomaría ?

Valvuloplastia

Valvuloplastia

Conclusiones

• Gradiente transvalvular aórtico de 85mmhg.• Se avanzó un catéter balón Balt para valvuloplastia aórtica de 23 x 45 x

110mm, le cual fue posicionado a nivel del plano valvular aórtico.• Se realizaron 3 insuflaciones hasta conseguir la completa desaparición de

la muesca.• Se pudo constatar una caída del gradiente transvalvular aórtico a 30mm

de mercurio.

Implante Valvular Aórtico Implante Valvular Aórtico PercutáneoPercutáneo

Evolución de la estenosis aórticaEvolución de la estenosis aórtica

1.S.J Lester et al.Chest 1998

Cuadro: Ross J Jr, Braunwald Aortic Stenosis Circulation 1968

• I - Est.Ao severa (area <1cm2) sintomática;• I - Est.Ao severa sintomática o no, en contexto de CRM, CRV ò cirugía de Aorta;• I - Est.Ao severa y Fey < 50%

• IIa - Est.Ao moderada en contexto de CRM, CRV, o cirugía de Aorta;• IIa - Est.Ao severa asintomática y Fey < 50% o respuesta anormal al ejercicio

(hipotensión);• IIb - Est.Ao severa asintomática con TV, o con excesiva HVI (>15mm), ò con

estenosis valvular crítica;• IIb - Est.Ao severa y alta probabilidad de progresión rápida (edad, calcificación,

enf.coronaria);

• III - Prevención de muerte súbita en pacientes asintomáticos.

Indicaciones del reemplazo valvular aórticoIndicaciones del reemplazo valvular aórtico

Task Force Valvulopatìas, AHA/ACC, 2006

Surgery was denied in 33% of elderly patients with severe, symptomatic AS.

Sobrevida de pacientes con EA severa con y sin RVA

AS=aortic stenosis; AVR=aortic valve replacement.

1. Varadarajan P, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30:722-727.

General anesthesiaSurgical cutdown/repairVentricular assistance

Evolution to true percutaneous cath lab procedure

Oct. Oct. 2006

2006Nov. 2006

Nov. 2006

Dec. 2006

Dec. 2006

•Local anesthesia•Beating heart procedure•Valve delivery without rapid

pacing during deployment

2007 2008 2009 2010

1.2%

6.5%

13% 20%

TAVI

SAVR

No o

f p

roce

du

res

TAVI valves

Boston Sci.Lotus™

HLT

Direct FlowSaint JudePortico™

SymetisACCURATE

JenaValve

MedtronicEngager

EdwardsSapien

MedtronicCoreValve

Next Gen.MedtronicCoreValve

EdwardsSapien XT

EdwardsSapien XT

Today Tomorrow

Procedural Success* in CoreValve® System Studies

1. Buellesfeld L, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1650-1657.

CoreValve® EU Safety and Performance Study Hemodynamic Performance at 2 Years

1. Gerckens U. Stable durability and effectiveness at 2 years with CoreValve® transcatheter aortic valve. Presented at: EuroPCR; May 17-20, 2011; Paris, France.

CoreValve® EU Safety and Performance Study Functional Improvement at 2 Years

1. Gerckens U. Stable durability and effectiveness at 2 years with CoreValve® transcatheter aortic valve. Presented at: EuroPCR; May 17-20, 2011; Paris, France.

CoreValve® EU Safety and Performance Study Aortic Regurgitation at 2 Years

Accesos vasculares

Acceso Subclavio

Trans aórtica

Vía Transapical TA-AVI

• Bleeding• Vessel obstruction• (Vessel rupture)

Complicaciones Vasculares

Vascular Complications%

CoreValveEdwards Sapien

Timing of Neurological Events

0

2

4

6

8

10

12

14

TIA

Minor Stroke

Major Stroke

AV

AV RR

TA

VT

AV RR

AV

AV RR

TA

VT

AV RR

AV

AV RR

TA

VT

AV RR

AV

AV RR

TA

VT

AV RR

AV

AV RR

TA

VT

AV RRAV

AV RR

TA

VT

AV RR

AV

AV RR

TA

VT

AV RR

0-20-2daysdays

3-53-5daysdays

31-36431-364daysdays

11-3011-30daysdays

6-106-10daysdays

2-32-3yearsyears

1-21-2yearsyears

AATS May, 2011D. Craig Miller , M.D.

>51% Periprocedural

Duración de la prótesis

Tratamiento (Valve in Valve)

• Cribier y col. implantaron en el año 2002 la primera válvula percutánea en posición aórtica para el tratamiento de la estenosis aórtica severa sintomática.

• El procedimiento se realizó en un paciente con múltiples comorbilidades y en shock cardiogénico que había sido rechazado para remplazo valvular aórtico (RVA) quirúrgico.

RESULTADOS DEL PROCEDIMIENTOY MORTALIDAD A 30 DÍAS

RESULTADOS DEL PROCEDIMIENTOY MORTALIDAD A 30 DÍAS

COMPLICACIONES MAYORES EN RELACIÓNCON EL PROCEDIMIENTO

HEMODINÁMICA DE LAS VÁLVULASPERCUTÁNEAS AÓRTICAS

• Todas las series publicadas han demostrado excelentes resultados hemodinámicos, con gradientes residuales medios < 15 mmHg y áreas valvulares > 1,5 cm2 tras la implantación de la válvula, y estos resultados se han mantenido en el seguimiento a medio plazo.

• La incidencia de insuficiencia aórtica paravalvular residual tras TAVI es alta (entre el 65 y el 85%), y muy superior a la observada tras RVA quirúrgico. La gran mayoría de las fugas paravalvulares tras TAVI son mínimas con una incidencia de insuficiencia aórtica moderada y severa inferiores al 10% (0-26%) y el 5% (0-10%), respectivamente.

• La implantación de una segunda válvula percutánea (valve-in-valve) puede ser eficaz para el tratamiento de insuficiencias moderadas a severas intravalvulares y paravalvulares tras TAVI.

• 699 pacientes, entre 2007-2009, en 25 centros (EEUU, Canadá y Alemania).

• Pacientes con estenosis aórtica severa. Todos candidatos a reemplazo valvular quirúrgico.

• Se comparó el reemplazo V.Ao percutáneo con V. SAPIEN (Edwards) con el reemplazo quirúrgico.

• End Point primario: muerte por cualquier causa a un año.

• 699 pacientes, entre 2007-2009, en 25 centros (EEUU, Canadá y Alemania).

• Pacientes con estenosis aórtica severa. Todos candidatos a reemplazo valvular quirúrgico.

• Se comparó el reemplazo V.Ao percutáneo con V. SAPIEN (Edwards) con el reemplazo quirúrgico.

• End Point primario: muerte por cualquier causa a un año.

Indicaciones

Estenosis aórtica severa •AVA <0,8cm2•Gradiente medio >40 mmHg•Velocidad pico >4 m/seg

Sintomático CF >I

Contraindicación quirúrgica (Cohorte B)oAlto riesgo quirúrgico (Cohorte A)

•STS >10%•Predicción de morbi-mortalidad >50% a 30 días

Contraindicicaciones

Estenosis aórtica bicúspide

Estenosis aórtica no calcificada

Enfermedad coronaria que requiera revascularización

Fracción de eyección <20%

Insuficiencia Mitral o Aórtica severa

ACV < 6 meses

Insuficiencia renal severa

Trombo en Aurícula o Ventrículo Izquierdo

• 358 pacientes con EA severa, malos candidatos para cirugía de reemplazo, fueron randomizados a TAVI o tratamiento standart (incluyó valvuloplastia).

• End point primario: muerte por cualquier causa.• Seguimiento 1 año.

• 358 pacientes con EA severa, malos candidatos para cirugía de reemplazo, fueron randomizados a TAVI o tratamiento standart (incluyó valvuloplastia).

• End point primario: muerte por cualquier causa.• Seguimiento 1 año.

“On the basis of a rate of death from any causeat 1 year that was 20 percentage points lower with

TAVI than with standard therapy, balloon-expandableTAVI should be the new standard of care forpatients with aortic stenosis who are not suitable

candidates for surgery“

age>75y and STS>10% and/or logEuroSCORE>20%

s.p. CABG (patent LIMA)

severe respiratory dysfunction

porcellain aorta

mediastinitis

liver failure

degenerated bioprosthesis (Valve-in-a-Valve)

Valvuloplastia Aórtica con balón(VAB)

FisiopatologiaFisiopatologia

Mecanismos de BAVMecanismos de BAV

•Fractura de nodulos de Fractura de nodulos de calciocalcio

•Estiramiento o ruptura Estiramiento o ruptura de fusion comisuralde fusion comisural

•Estiramiento del anillo Estiramiento del anillo aorticoaortico

Rol de la VAB: Aspectos tecnicos

Tsung Cheng. Percutaneous Balloon Valvuloplasty.

FisiopatologiaFisiopatologia

Mecanismos de BAVMecanismos de BAV

•Fractura de nodulos de Fractura de nodulos de calciocalcio

•Estiramiento o ruptura Estiramiento o ruptura de fusion comisuralde fusion comisural

•Estiramiento del anillo Estiramiento del anillo aorticoaortico

Rol de la VAB: Aspectos tecnicos

Tsung Cheng. Percutaneous Balloon Valvuloplasty.

Nuevos balones de VAB Nuevos balones de VAB

NuMed, IncNuMed, Inc

ZMedII BalloonZMedII Balloon

20, 22, 25,28mm20, 22, 25,28mm

12-14Fr Compatible12-14Fr Compatible

BALT ExtrusionBALT Extrusion

Cristal BalloonCristal Balloon

20, 23, 25 mm20, 23, 25 mm

10 F Compatible10 F Compatible

Rol de la VAB: Aspectos tecnicos

Indicaciones de VABIndicaciones de VAB

ACC/AHA Guidelines para adultos con ACC/AHA Guidelines para adultos con EAo severa EAo severa

- - Clase IIaClase IIa: Como puente a cirugia en : Como puente a cirugia en pacientes con inestabilidad pacientes con inestabilidad hemodinamica o en quienes tuvieran hemodinamica o en quienes tuvieran alto riesgo alto riesgo -Clase IIb-Clase IIb: Paliativa en pacientes con : Paliativa en pacientes con comorbilidades severas y no pasibles comorbilidades severas y no pasibles de cirugia de cirugia

--Clase IIb:Clase IIb: Pacientes que requirieran Pacientes que requirieran cirugia no cardiaca urgentecirugia no cardiaca urgente

Balloon Aortic Valvuloplasty for Severe Aortic Stenosis as a Bridge to High-Risk Transcatheter Aortic Valve Implantation

Gian Paolo Ussia, MD*, Davide Capodanno, MD*†, Marco Barbanti, MD*, Marilena Scarabelli, MD*, Sebastiano Immè, MD*, Valeria Cammalleri, MD*, Massimiliano Mulè, MD*, Anna Pistritto, MD*, Patrizia Aruta, MD*, Corrado Tamburino, MD, PhD*† J INVASIVE CARDIOL 2010;22:161–166

• Objetivos: proporcionar datos sobre la viabilidad, seguridad y eficacia de la valvuloplastia aórtica con balón (VAB) como un puente de la implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI).

• Entre junio de 2007 y mayo de 2009, 83 pacientes consecutivos (48 mujeres, 35 varones) con edades entre 65-88 años (edad media 81 ± 5 años).

• Criterios de inclusión: para TAVI incluye, la estenosis de la válvula aórtica nativa con área valvular aórtica <1 cm2 (<0,6 cm2/m2) determinada por ecocardiografía, el diámetro del anillo de 20 mm y 27 mm, unión seno tubular de 43 mm, diámetro de las arterias ilíacas y femorales de 7 mm , EuroSCORE logístico> 20%, contraindicación para la cirugía debido a comorbilidad concomitante evaluados y aprobados por un cardiólogo independiente y un cirujano cardiovascular.

• Los criterios para la valvuloplastia como un "puente" para TAVI incluyeron estenosis aórtica severa, con regurgitación aórtica leve, (NYHA) clase III, disfunción ventricular severa (FEVI <30%), la hipertensión arterial pulmonar , la regurgitación mitral moderada y / o estenosis coronaria de un único vaso con indicación de intervención coronaria percutánea (ICP).

• Todos los pacientes fueron sometidos a TAVI después de una media de 59 ± 57 días (mediana 35 días).

• MACCE : combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, taponamiento cardiaco, accidente cerebrovascular, conversión a cirugía urgente, PCI de emergencia, shock cardiogénico, endocarditis, disección aórtica o hemorragia grave.

• Resultados: La clase funcional NYHA disminuyó de III-IV a I-II en 24 pacientes (56%) después de la BAV (p <0,001). Este beneficio se mantuvo en 22 de ellos (92%) en el momento de TAVI.

• En el grupo de BAV observaron dos muertes cardíacas por taponamiento cardíaco causado por la perforación del catéter del MCP y shock cardiogénico, respectivamente. Las otras muertes no estaban relacionadas con el procedimiento (insuficiencia respiratoria aguda, sangrado gastrointestinal y ACV hemorrágico). Por el contrario, la única muerte en el grupo de no-BAV fue causado por el taponamiento cardíaco debido a la perforación del ventrículo izquierdo por la guía rígida.

• En conclusión, la VPA como puente a TAVI es un método factible y razonablemente seguro para ofrecer un alivio temporal en determinados pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica degenerativa severa sintomática y un riesgo elevado de complicaciones perioperatorias.

Conclusiones

• VAB es una vieja tecnica que permite mejorar a los pacientes con EAO severa y alto riesgo de manera segura

• Es una estrategia muy valida en el momento de decidir las opciones terapéuticas de pacientes inestables

• Permite seleccionar o ajustar el numero de bioprótesis a utilizar en TAVI

• No tiene resultados favorables a largo plazo, por la restenosis

• Es necesaria para entrenamiento de grupos que se inician en un programa TAVI

Muchas gracias