04-04-04

Nota Médica de Evolución

FECHA Y HORA: 2015-02-04 12:53:05 TIPO PACIENTE: SOCIO

NOMBRE COMPLETO: DE PAZ DEL BOSQUE BENITO SEXO: MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 6798 FECHA NACIMIENTO: 02 Feb, 1933

FOLIO ADMISION: 531435 EDAD: 82 Años 2 Días

EXPEDIENTE: 9836 PISO/SALA: TERCER

PISO

HABITACION: 3102

ALERGIAS:

Interrogadas y negadas

EVOLUCION Y ACTUALIZACION DEL CUADRO CLINICO

(Incluir Tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones)

Paciente masculino de 81 años de edad con diagnostico de Infección de Vías Urinarias + Hematuria en estudio. Al dia de hoy se

encuentra clínica y hemodinamicamente estable, con signos vitales dentro de los parámetros normales. Afebril. Tolerando la via oral a

base de una dieta normal. Uresis de 24 horas 4530 ml de coloracion de agua de sandia, evacuaciones presentes de caracteristicas

macroscopicas normales. Al interrogatorio dirigido se refiere asintomatico

SIGNOS VITALES:

Tensión Arterial: 120/70 mm Hg. OTROS:

Frecuencia Cardiaca: 70 por minuto Llenado Capilar: 2.00 segundos

Pulso: 70 por minuto

Frecuencia Respiratoria: 16 por minuto

Temperatura: 36.50 °C

EXPLORACION FISICA:

Paciente masculino de edad parente a la cronologica, alerta, reactivo, cooperador. Isocoria y normorreflexia, presencia de leucocoria en

ojo derecho. Mucosa oral bien hidratada, faringe normocrómica. Cuello cilíndrico sin presencia de adenomegalias, tumoraciones ni de

plétora yugular. Torax anterior con ruidos cardíacos rítmicos de adecuado tono e intensidad sin sonidos agregados. Tórax posterior con

murmullo vesicular generalizado, sin sonidos agregados, no se integra síndrome pleuropulmonar. Abdomen globoso a expensas de

panículo adiposo, blando depresible, no doloroso a la palpación media o profunda, sin datos de irritación peritoneal, no se palpan masas

ni visceromegalias. Extremidades íntegras, normocrómicas, hipotroficas, sin presencia de edema ni alteración neurovascular, pulsos

distales presentes.

RESULTADOS DE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:

No se solicitaron

OBSERVACIONES:

Pendientes a la evolucion

DIAGNOSTICO(S):

1.- Infección de vías urinarias

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Nota Médica de Evolución

FECHA Y HORA: 2015-02-04 12:53:05 TIPO PACIENTE: SOCIO

NOMBRE COMPLETO: DE PAZ DEL BOSQUE BENITO SEXO: MASCULINO

NUMERO PACIENTE: 6798 FECHA NACIMIENTO: 02 Feb, 1933

FOLIO ADMISION: 531435 EDAD: 82 Años 2 Días

EXPEDIENTE: 9836 PISO/SALA: TERCER

PISO

HABITACION: 3102

2.- Hematuria en estudio

TRATAMIENTO:

Consultar hoja de indicaciones medicas

PRONOSTICO:

Reservado a evolución

Dr. Jorge Paredes MendozaNombre Completo y Firma del Médico

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