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ENDOCARDITIS
INFECCIOSADr. Carlos Quiroz Lozada
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DEFINICIN
Es la inflamacin del endocardio mural o
valvular por procesos infecciosos (bacterias,
virus, hongos, rickettsias). Puede ser aguda,
subaguda, crnica.
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EPIDEMIOLOGA
Alta mortalidad:o Intrahospitalaria 15 -20%
o Al ao: 40%
Incidencia global de 3-10 x 100.000 hab./ao.
Es mxima en los varones de 75 a 79 aos (19,4
X 100.000 hab./ao.
Hombre: Mujer 2:1
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FACTORESDE RIESGO CARDIOLGICOS
Cardiopatas
degenerativas.
Prolapso de vlvula
mitral.
Valvulopata reumtica
Cardiopatas
congnitas.
2557% no cardiopata
previa.
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prtesis valvular.
Riesgo 50
veces mayor
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Portadores de marcapasos y
dispositivos.
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FACTORES DE RIESGO NOCARDIOVASCULARES
Contacto estrecho con el sistema sanitario
(hasta 35%). (ERAS)
Nosocomiales.
Nosohusiales (Hemodialisis, sondaje urinario, CATE)
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FACTORES DE RIESGO NOCARDIOVASCULARES
Edad avanzada
Cirrosis Hepatica:
Uso de drogas IV. DM 2.
Inmunosupresin.
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MICROBIOLOGA con hemocultivo +
Estreptococos y entero cocos Estafilococos
85% de las endocarditis
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MICROBIOLOGA
EI con hemocultivos (
) por tratamiento antibiticoanterior
Estreptococo orales o estafilococo coagulasa negativo,ms habituales
EI frecuente asociada a hemocultivos (
) Grupo HACEK, Brucella y Hongos.
EI asociada a hemocultivos constatemente ()
5% de las EI
Intracelulares: Coxiella burnetii, Bartonella, Clamydia yTropheryma whipplei.
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HACEK
El acrnimo HACEK se refiere a ungrupo de bacilos Gram negativos: Especies de Haemophilus
(Haemophilus parainfluenzae,Haemophilus aphrophilus, Haemophilusparaphrophilus)
Actinobacillus
actinomycetemcomitans. Cardiobacterium hominis.
Eikenella corrodens.
Especies de Kingella .
Responsables por aproximadamente3% de los casos de EI de vlvula
nativa. Son la causa mas comn de
endocarditis Gram negativas entrepersonas que no abusan de drogasintravenosas.
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Clasificacin y definiciones de la EI
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Clasificacin y definiciones de la EI
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PROFILAXIS
Mejor intervencin: salud oral ptima. Durante procedimientos dentales:Solo los que
precisen manipulacin de la encas, de la reginperiapical del diente o perforacin de la mucosaoralo Pacientes con vlvulas cardacas protsicas
o Pacientes con antecedentes de EI
o Receptores de trasplante cardaco con regurgitacin
de la vlvula debido a una vlvula estructuralmenteanormal
o Pacientes con cardiopata congnita
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PROFILAXIS
No evidencia en procedimientos
gastrointestinales, fibrobroncoscopia o
genitourinarios en ausencia de infeccin por
enterococos
NICE no recomienda profilaxis en
procedimientos dentales o no dentales
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DIAGNSTICO
90% presentan fiebre asociada a sntomas sistmicos;escalofros, anorexia y perdida de peso.
85% soplos cardiacos
Otros hallazgos: Hemorragia en astilla, machas de
Roth, Nodulos de Osler, Manchas de Janeway yglomerulonefritis.
Embolia cerebral, pulmonar o bazo: 30% de lospacientes.
PCR y VSG elevadas, leucocitosis, anemia y hematuriamicroscpica. (Carecen de precisin, no incluidas encriterios diagnsticos)
Criterios de Duke modificados
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Hemorragia en astilla
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Manchas de Roth
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Manchas de Janeway
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Nodulos de Osler
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DIAGNSTICO
Bsqueda sistemtica en pacientes con
sntomas y factores de riesgo:
o Hemocultivos si fiebre por ms de 48 horas (3 en
paciente estable, separados 6 horas y 2 en caso desepsis; diferente sitio anatmico)
o Pruebas serolgicas, si hemocultivos negativos.
o Criterios de Duke modificados: En definitivo oprobable
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ECOCARDIOGRAFA
Sensibilidad Ecocardiografa transtorcica 40-63% yEcocardiografa transesofgica 90-100%
3 hallazgos importantes en el diagnstico: Vegetacin
Absceso
Nueva dehiscencia de una vlvula protsica
La identificacin de vegetaciones es difcil en: Presencia de lesiones graves ya existentes
Vegetacin muy pequea (
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Vegetacin en vlvula mitral
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Vegetacin en vlvula Artica
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Vegetacin en vlvula tricspide
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Vegetacin en cable de marcapaso
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Ecografia tridimencional
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DX MICROBIOLGICO
Hemocultivos (+), Tres series (al menos una aerbica yuna anaerbica entre ellas), 10 ml de sangre de venaperifrica.
EI con hemocultivos (-), 2,5-31% de todos los casos,antibitico terapia previa.
Organismos atpicos; exigentes, condiciones noconvencionales o especializadas para identificacin
Tcnica histolgica/inmunolgica
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DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO Ecocardiografa transtorxica:
o Identificacin vegetaciones S: 50-90% E: >90%
o Caracterizacin de severidad hemodinmica
o Evaluacin de la funcin ventricular y presionespulmonares
o Deteccin de complicaciones
Ecocardiografa transesofagica:o Ecocardiografa transtorxica no diagnstica
o Superior para vegetaciones y complicaciones
o Afeccin vlvula protsica
o Bacteriemia por S. aureus
Tomografa cardaca
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DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO
Seguimiento con ecocardiografa transesofgicay/o ecocardiografa transtorcicao Vegetaciones: Aumento y reduccin del tamao, se
asocia con un mayor riesgo embolico
o Cambios en los signos o sntomas: nuevo soplo,embolia, fiebre persistente, absceso, bloqueoAuriculo-Ventricular
o Alto riesgo de complicaciones: extenso tejidoinfectado, grandes vegetacin, infecciones por
estafilococos, enterococos u hongos.o Sospecha de complicaciones: Falla cardiaca, extensin
perivalvular y eventos emblicos
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Pacientes con:
Insuficiencia
cardiaca,complicaciones
perianulares y/o
infeccin por S.aureus tiene mayor
riesgo de muerte y
precisan ciruga en
la fase activa de la
enfermedad.
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TRATAMIENTO
Tratamiento antibitico:
o Piedra angular
o Dirigida al microorganismo causal
o Perfil de susceptibilidad antimicrobiana
Terapia quirrgica precoz puede ser necesaria.
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TERAPIA MDICA
Tratamiento antibitico
Guiado por infectologa
Emprico en sepsis o shock sptico
Interrupcin de anticoagulacin en sospecha deembolia o derrame cerebral
Evaluacin por neurologa
Interrupcin temporal de anticoagulantes en quieneslo reciben al momento del diagnstico de EI
No se recomienda el uso rutinario de los anticoagulantesen enfermedad valvular no protsica
Si otra indicacin: consulta cardiologa y neurologa
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TERAPIA ANTIMICROBIANA
Tratamiento Emprico Deben tomarse tres series de hemocultivos a
intervalo de 30 min antes de iniciar antibiticos.
La eleccin inicial depende de:o Si el paciente ha recibido terapia antibitica previa
o no
o Si la infeccin afecta a una vlvula nativa o a una
protsicao Conocimiento de la epidemiologa local
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Tratamiento especfico
Tolerancia microbiana: vegetaciones y biopelculas tratamiento por 6 semanas
Endocarditis vlvula nativa, tratamiento por 2-6 semanas.Vlvula protsica, mnimo por 6 semanas.
Endocarditis por estreptococo resistente
Vancomicina. La Endocarditis por S. aureus supone un alto riesgo de
mortalidad (> 45%) y a menudo requiere una sustitucin precozde la vlvula.
Enterococos (90% por E. faecalis) multirresistentes difcil
manejo, mal pronstico. Hongos (Cndida, Aspergillus) 50% mortalidad, tratamiento con
Anfotericina B + azoles, remplazo valvular.
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Recordar
Embolia complicacin ms temidas, altas tasas demorbilidad y mortalidad asociadas. EI izquierda: cerebro y bazo
EI derecha y sobre cable de marcapasos: embolia pulmonar.
El mejor medio para reducir el riesgo de un evento
embolico es la rpida iniciacin de una terapia antibitica(20-50% sin antibitico vs 6-21% con tratamientoantibitico)
Terapia antiplaquetaria no redujo el riesgo de embolia en elnico RCT publicado.
Puede ser totalmente asintomtica (20% pacientes):diagnstico con tcnicas de imagen no invasivas(Tomografa axial computarizada abdominal o cerebral)
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MANEJO QUIRRGICO TEMPRANO
Decisin guiada por equipo multidisciplinario
Mejor reparacin valvular en lugar de sustitucin
En desarrollo de falla cardiaca
o Mortalidad: 21% manejo quirrgico vs 45% manejomdico
o Mayor mortalidad si compromiso valvular artico
o Riesgo independiente para mortalidad a 6 meses:
estado mental anormal, falla cardiaca moderada agrave, etiologa bacteriana distinta de estreptococosviridans, y tratamiento mdico sin necesidad deciruga de la vlvula
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MANEJO QUIRRGICO TEMPRANO
EI izquierda causadas por S. aureus, hongos u otrosmicroorganismos altamente resistentes
o Comunes en enfermedad concomitante e infeccinnosocomial
o Mayor riesgo de abscesos, fstulas y otros tipos dedestruccin de tejido cardiaco
EI complicada por bloqueo cardaco, absceso anularo de la aorta y lesiones penetrantes destructivas
Evidencia de infeccin persistente
Embolia recurrente y vegetaciones persistentes o >10mm en vlvula nativa
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MANEJO QUIRRGICO
Enfermedad valvular protsica:o Ciruga indicada hasta en un 50% de casos de EI
o Desbridamiento quirrgico y reemplazo de la
vlvula protsica infectada disminuyen mortalidad
o Clasificacin:
Temprana: primeros 60 das, infeccin nosocomial
Intermedia: 60-365 das, infeccin nosocomial y
adquirida en la comunidad (mixta)Tarda: > de 1 ao (similar a enfermedad valvular no
protsica)
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MANEJO QUIRRGICO
Enfermedad valvular protsica e infeccinrecurrente
o Recurrencia de bacteriemia sin otra fuenteidentificable de origen de la infeccin
Eliminacin completa de dispositivos cardiacos:
o Si se documenta infeccin de estos (removertempranamente)
o
Sin infeccin documentada, en casos de EI causadaspor S. aureus u hongos
o Ciruga valvular por EI
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Manejo pre y peri operatorio Angiografa coronaria: Vegetacin gigante.
Infeccin extracrdica: debe eliminarse antes
de la intervencin quirrgica.
Ecocardiografa intraoperatoria: delimita
ubicacin y ayuda como gua y seguimiento.
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Enfoque y tcnicas quirrgicas Objetivos: Eliminacin de tejidos infectados y
reconstruccin de la morfologa cardiaca.
Reparacin valvular Extirpacin del tejido
Prtesis
Parche autlogo o pericardio bovino Reconstruccin en EI mitral posible hasta 80%
Halo injertos y auto injertos (Ross)
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Mortalidad, morbilidad y complicaciones Depende del agente infeccioso, compromiso,
estado hemodinmico y estructural.
Riesgo aproximado de 15%: Fallamultiorgnica, sepsis incurable, insuficienciacardiaca, coagulopatas e ictus.
Necesidad frecuente de marcapasos,rexploracin torcica y anticoagulacin.
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Complicaciones neurolgicas
Eventos neurolgicos en 20-40%
Embolia es la causa ms comn
S. aureus causa ndices totales de complicacionesms altos (Ictus)
No se contraindica la ciruga a menos que el
pronstico neurolgico sea malo Mortalidad sin hemorragia intracraneal 36%, con
hemorragia esperar 1 mes para realizar el procedimiento.
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Terapia antitrombtica No hay indicacin para anticoagular en fase
activa de EI
Mayor incidencia de sangrado intracraneal enendocarditis de vlvula protsica por S. aureus
o antecedentes neurolgicos
Poca evidencia para el uso profilctico deaspirina
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Otras complicaciones
Aneurismas infecciosos: Micticos, comnmente
intracraneales, 2-4%. Diagnstico con angiografasimple. Ciruga indicada en grandes aneurismas; la
ruptura tiene mal pronstico.
Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal
pronstico, multifactorial, pero puede ser reversible.Titular dosis de aminogluccidos y vancomicina.
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Reumticas: Frecuentes, pueden ser la primeramanifestacin de EI: Artritis perifrica 14%,
Espondilodiscitis 3-15% (estreptococos),necesaria terapia antibitica prolongada
Absceso esplnico: Raros. Fiebre recurrente ybacteriemia, tomografa axial computarizada
abdominal o ultrasonido, esplenectoma en
ruptura esplnica o absceso gigante, o falla
teraputica. Realizar antes de la ciruga valvular
Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente porabsceso o infarto emblico. Mal pronstico.
Principalmente S. aureus.
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Recurrencias y recadas
Riesgo 2.722.5% recada vs reinfeccin. Ms
frecuente en usuarios de drogas intravenosas.Reinfeccin mayor mortalidad.
Supervivencia a 10 aos 60-90%; 15-20 aos 50%
Factores asociados a mortalidad: Duracin de lahospitalizacin, edad, comorbilidades,
insuficiencia cardiaca.
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Endocarditis sobre vlvula protsica: 20% de loscasos, elevado ndice de mortalidad (20-40%),endocarditis vlvula protsica complicada,estafilocccia y precoz, tienen peor pronstico
Endocarditis infecciosa sobre marcapasos ydesfibriladores implantables: Difcil dediagnosticar, mayor incidencia en ancianos. Malpronstico
Endocarditis infecciosa derecha: Mayor frecuenciaen usuarios de drogas intravenosas y cardiopatacongnita. Mortalidad hospitalaria baja, alto riesgode recurrencia
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Endocarditis infecciosa en enfermedades
cardiacas congnitas: Rara, prefiere coraznderecho, buen pronstico, mortalidad < 10%
Endocarditis infecciosa en ancianos: > 67-70aos, frecuente (26-33%), mal pronstico con
elevado ndice de complicaciones.Microorganismos gastrointestinales msfrecuentes.
Endocarditis infecciosa en el embarazo: Seenmascara con el cambio de la fisiologavascular normal en el embarazo. Incidencia de0 006% Mortalidad materna 33% y fetal 29%
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