View
258
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
tumores perifericos
Citation preview
NEUROCIRUGIA #7 2013 LESIONES MIELORADICULARES Y DE
NERVIOS PERIFERICOS DR LOCK
LUMBALGIA
patologa muy frecuente. segunda causa de bsqueda de atencin mdica. prevalencia: 60-90%. incidencia anual: 5%.s
Solo 1% con sntomas radiculares.(dolor lumbociatico) 1-3% con hernia de disco lumbar (meno es qx buen pronstico. mejora con poca intervencin mdica
el 85% tto es solo reposo
Si no calma al reposo
Si produce dficit neurologico
Si persiste mas de 6 semanas
tumor metastsico vertebral, osteoma osteoide, osteoblastoma, dscitis,(post cx d hernia) osteomieleitis, absceso epidural lumbar, sacro ileitis, fractura patolgica.(x edad)
HERNIA DEL DISCO LUMBAR, hematoma o absceso epidural lumbar, tumor intra o extradural,
ESPONDILOLISTESIS, OSTEOFITOS VERTEBRALES, ESTENOSIS LUMBAR, ndulo de schmorl
ATENER EN CUENTA ya que el 80% no puede hacerse un dx preciso
Examen clnico
Situacin psicolgica
Presencia de cuadro neurolgico-compromiso radicular (nervio) Ss: Dolor referido a msculos paravertebrales lumbares y columna lumbar, generalmente relacionado a esfuerzo, cada o movimiento mal realizado.
Generalmente es bilateral
Puede ser mayor al amanecer o al acostarse, aumenta al hacer esfuerzos, levantar objetos pesados o estar parado por varios minutos
Calma al recostarse.
Puede presentarse como dolor agudo a la flexin., si es localizado es lumbalgia
RADICULOPATIA
DOLOR CIATICO
LUMBALGIA MENICA
Disfuncin de raz nerviosa. Sntomas y signos pueden incluir:
Dolor en dermatoma de dicho nervio
Alteraciones sensitivas en el dermatoma. Debilidad de msculos inervados por nervio afectado. Contraccin muscular Hipoactividad po hiperactividad de los reflejos.
Dolor en el territorio del nervio citico . cara posterior o lateral del miembro inferior, pudiendo llegar a tobillo o pie), usualmente debido a radiculopata de nervio que contribuye a formar el citico (usualmente L4, L5 o S1)
Puede resultar de contractura de msculos para espinales y/o ligamentos, irritacin de facetas articulares. Causa ms comn de lumbalgia.
NEUROCIRUGIA #7 2013
SIGNOS Inspeccin: LO IDEAL ES REALIZARLO CON EL
PACIENTE SIN ROPA -disminucin de lordosis
lumbar. Puede haber escoliosis. La pelvis
puede estar basculada por una extremidad
ms corta.
Palpacin: Dolor a nivel de espinas lumbares y
a nivel muscular paravertebral lumbar., ZONAS
DE GATILLO : PRODUCE DOLOR MUY
EXQUISITO
Movimientos: Dolor lumbar a la flexin,
extensin y lateralizacin.
EVALUAR INCORPORACION Y MARCHA
enpuntas : evalua msculos gemelos, en taln:
evala msc tbiales anteriores
EVALUACION RADIOLGICA.
Rxs lumbo-sacras: puede encontrarse disminucin lordosis lumbar o escoliosis. Anormalidades congnitas son raras y sin significacin clnica (espina bfida oculta). TAC: NO JUSTIFICA SOLO PARA LUMBALGIA RMN:NO JUSTIFICA SOLO PARA LUMBALGIA TTO:
1. Reposo en cama por unos das y luego actividad restringida una o dos semanas.
2. Analgsicos tipo AINES
3. Relajantes musculares 4. Calor local puede ayudar 5. Luego de episodio agudo se puede iniciar
terapia fsica.
CERVICALGIA: varias estructuras, que solas o en combinacin pueden dar dolor local o radicular.
ETIOLOGIA PRINCIPAL : TRAUMATISMOS PREVIOS (fracturas o luxofracturas)
historia de artritis inflamatoria
cervicalgia aguda generalmente sugiere espasmo muscular.
cervicalgia cronica comn en enfermedad del disco intervertebral o problema degenerativo.
cervicalgia y dolor radicular, comnmente secundario a compresion de una o varias raices nerviosas por hernia discal o a estenosis foraminal.
examen fsico:
INSPECCION: ver disminucion de lordosis cervical y escoliosis, rigidez a los movimientos.
PALPACION: dolor a la palpacin muscular es un signo de espasmo muscular, siempre evaluar puntos de insercion muscular (ecm). si hay dolor a la palpacion de apofisis espinosa cervical, pensar en lesion osea
Radiografia: a-p, lateral, posicin de nadador para observa c7 y T1
TAC: lesin fractura o luxacin osea, o cuando no se viasualiza C7 Y T1
TTO: MISMO DE LUMBALGIA EJERCICIOS DE RELAJACION :por 5 min.todas las noches
NEUROCIRUGIA #7 2013
HERNIAS DE DISCO LUMBAR El ligamento vertebral longitudinal posterior ms grueso en la lnea media, por lo que las hernias tienden a ser hacia un lado, comprimiendo el nervio y produciendo dolor radicular. El anillo fibroso es bastante grueso e impermeable y contiene al ncleo pulposo (sust proteinacia),ste anillo a lo largo del tiempo muestra microfisuras y disminuye el contenido de agua por lo que en RMN se ve negro, por tanto se ve pinzamiento y entonces empieza a protuir la hernia ,si es > la protrusin > es el compromiso de otras races
nerviosas.
Ss:
lumbalgia Dolor citico: raro que un pacte con
hernia discal lumbar no curse con citico
Pinzamiento de raz nerviosa:dolor depende de la magnitud del pinzamiento,y del umbral del dolor .
Hallazgos clnicos :pinzamiento de nervio (radiculopatia)
Dolor citico irradiado a mm.ii Debilidad motora Alteracin sensitiva por dermatoma Cambios en los reflejos
La compresin del nervio puede ser intensa que lesiona el nervio y disminuye el dolor. 1.lesion sensitiva 2.disminuye el dolor 3.disminuye la FZ
SIGNOS POSITIVOS PARA HL
1. Signos positivos de tensin del nervio que incluyen un Lasgue presente.
2. Historia de mejora del dolor al flexionar pierna y muslo(estirar pierna :nervio en tensin, al flexionar: nervio
3. Permanecer mucho rato en una sola posicin, exacerba el dolor, ya sea sentado, de pie o recostado; necesitando cambios frecuentes de posicin
4. Exacerbacin del dolor citico al toser, estornudar o pujar: hasta en el 86%.
5. Sntomas vesicales(hernia grande): al inicio puede verse disminucin de sensacin vesical; posteriormente sntomas irritativos, como aumento de frecuencia o urgencia, nocturia; mas raro enuresis e incontinencia leve.
No todas los discos van a la herniacin la mayora solo queda en fibrosis
El problema de la reduccin es la altura en la herniaciones que promueve la inestabilidad , por lo que se lesionan estructuras>dolor lumbar.
NEUROCIRUGIA #7 2013 SIGNOS DE TENSION DE NERVIO
LASEGUE POSITIVO(L5(1ER NERVIO TENSADO)-S1-L4): pcte en supino se eleva pierna desde el tobillo es +=dolor o parestesias a < de 60hernia lumbar produce 85% de test + TEST DE CRAM: con paciente supino, se eleva el miembro inferior con la rodilla algo flexionada, elevando luego la pierna. Signo de Fajersztajns: o test de elevacin recta contralateral. (LASGUE CONTRALATERAL). Elevacin de pierna no dolorosa, causa dolor en pierna adolorida (LASGUE INVERTIDO); Elevacin invertida de la pierna: con paciente prono, se hace una dorsiflexin de la pierna positivo con hernias en L2, L3 y L4.
SINDROMES DE RAICES NERVIOSAS
Disco herniado usualmente respeta al nervio que sale en ese espacio y pinza nervio que sale por foramen en ese nivel.
Por ejemplo hernia en L5-S1 comprime nervio S1.
Exmenes auxiliares RX: examen de eleccin Tac: diagnostica la mayora de
patologas En ancianos no tanto por artefactos Excelente detalle oseo Disco extremo lateral Tejido blando No invasivo Cuesta menos que RMN DESVENTAJA:implica rayos x RMN:GOLD STANDARD, permite ver mejor medula espinal , incidencias sagital y coronal ,permite ver cauda equina No invasivo no rayos x Permite ver si la hernia comprime el saco dural y nervio , cambios en disco intervertebral EMG:fx nerviosa y del musculo inervado citalgia: evaluar L5Y S1 Cruralgia:evaluar L4-L5 MIELOGRAFIA : en desuso por ser invasivo TTO NO QUIRURGICO:MAYORIA DE PERSONAS MEJORAN SIMILAR AL DE LUMBALGIA TTO QX:
L5
S1
Dolor
caminar
en taln
Dolor
caminar
en punta
Disminuye
reflejos
Disminuye
reflejos
NEUROCIRUGIA #7 2013
Falla tratamiento no quirrgico:
Debe esperarse 5 - 8 semanas desde
el inicio de radiculopata antes de
considerar ciruga.
Pacientes con dolor intolerable, a
pesar de tratamiento con narcticos
Los que no deseen esperar prueba
de tratamiento no quirrgico.
Dficit motor progresivo.
-Paresia de duracin desconocida es
indicacin dudosa de ciruga.
-Paresia aguda o de rpida progresin
es indicativa de descompresin. SINO EL
NERVIO SUFRE LESION IRREVERSIBLE
POR COMPRESION
SI ES CRNICA YA EL NERVIO ESTA
LESIONADO , OPERAR NO ARREGLARIA
EL PROBLEMA
SD DE CAUDA EQUINA: hernia masiva de L4-
L5 es mergencia neurologica
Retencin urinaria o incontinencia
urinaria y/o fecal.
Anestesia en silla de monta.
Debilidad muscular que puede llegar
a paraplejia
Arreflexia aquiliana y disfuncin la
sexual.
OPCION QX DE ELECCION:
a.)ABORDAJE TRANSCANAL
VERTEBRAL:MICRODISECTOMIA :menos
invasiva y recuperacin rpida .la tcnica
consiste en ingresar por la parte posterior
retirara la lamina , el ligamento amarillo y
colocar medialmente el saco dural y raz
nerviosa, abajo se encuentra la hernia que
ser resecada , no retirar todo el disco porq
producira inestabilidad , como no se retira
todo el disco puede herniarse nuevamente
Las hernias pueden fibrozarse a lado de la
raz nerviosa y sea difcil sacarlas o tb por
estar cercas de plexos venosos sangrar y esto
generar fibrosis que complica la situacin.
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES
INFECCIONES SUPERFICIALES :LEVES
PROFUNDAS: complicadas
INCREMENTO Dficit motor: por traccin de
raz nerviosa durante la cx ,adormecimiento
de 1 mes
Fistula dural: por fibrosis que puede permitir
la comunicacin d ela duramadre y salidad
de LCR.
Menos frecuentes:lesiones de grandes vasos,
urteres, simpatico.
EVOLUCION POST OPERATORIA :
LA CX esta para eliminar el dolor citico mas
no la lumbalgia
5% muestra sd de espalda fallida: tras cx
continuas no hay mejora ,pctes terminan en
invalidez
b).PROCEDIMIENTOS INTRADISCALES:
QUEMONUCLEOSIS:CON quimipapina digiere
las proteinasas , el disco regresa a su lugar
(tcnica ya no usada por complicaciones)
HERNIA DE DISCO CERVICAL
Menos frecuente, causa multifactorial,
mnimos traumas repetitivos
Ss:cervicalgia asociado a radiculopatia de un
solo brazo , puede haber fx motora sensitiva
y refleja disminuida .
NEUROCIRUGIA #7 2013
TTO CONSERVADOR: IGUAL Q LUMBALGIA
SI NO HAY MEJORIA EN 3 SEMANAS-
TAC,RMN
TTO QX:ABORDAJE POR DELANTE,
lateralizando trquea esfago, no manipular
la mdula por riesgo a daar y producir
cuadriplejia , se retira todo el disco y para
evitar el colapso se coloca un disco artificial
de sta manera se mantiene la altura.
ESTENOSIS O CANAL ESTRECHO LUMBAR
El mas comn de estrecheces,se manifiesta
como sd de claudicacin: dolor al caminar o
estar parado por compresin nerviosa y/o
compresin de vasos sanguneos.
CAUSA :CONGENITO O SECUNDARIO
ESPONDILOARTROSIS
ESTENOSIS CERVICAL :
3 PROBLEMAS:
1.COMPRESION DE UNA RAIZ O
MAS:RADICULOPATIA
2.COMPRESIN MEDULAR:MIELOPATIA
Debilidad en ms de la mano debilidad con
espasticidad
HAY HIPERREFLEXIA EN 80% por debajo de
la estenosis , babinski y clonus
Extremidades inferiores pierden hasta un
80% de sensibilidad vibratoria
Alteraciones esfinteriana.
Exmenes auxiliares: RX SIMPLE, RMN
ELECTROMIELOGRAFIA .
TTOCONSERVADOR: IGUAL Q LUMBALGIA
TTO QX: LAMINECTOMIA:EN CASOS DE
SINTOMAS SEVEROS
ESPONDILOLISTESIS: Subluxacin anterior de un cuerpo vertebral
sobre otro, usualmente entre L5 y S1 y con
menor frecuencia de L4 sobre L5
CLASIFICACION
1.- Istmica, conocida como espondilolisis,
falla del arco neural por defecto en pars
interarticularis. Se da entre L4 L5. Puede
ser:
a. Ltica, fractura por fatiga.
b. Elongada, no hay fractura.
c. Fractura aguda.
2.- Congnita displsica, hay anomala en las
zonas de osificacin. Generalmente en
segmento L5 S1.
3.- Degenerativas, debida a cambios
artrticos y artrsicos de larga evolucin,
frecuente en mujeres y a nivel L4 L5.
4.- Traumtica, debido a fracturas en otras
zonas de la vrtebra.
5.- Patolgicas, tumores, mal de Pott,
metstasis.
6.- Iatrognica.
NEUROCIRUGIA #7 2013
Ss: Lumbalgia con o sin irradiacin radicular.
2.- Contractura muscular permanente.
3.- Dolor en muslos y glteos.
4.- Rigidez lumbar.
5.- Deformacin a la palpacin vertebral,
xifosis sacra.
Exmenes auxiliares:
La confirmacin se hace con una
radiografa simple de pie antero
posterior y lateral.
Son importantes las radiografas
oblicuas y las funcionales.
La incidencia lateral permite ver el
grado de desplazamiento
GRADOS
I : menor al 25%
Grado I asintomtico, mantener peso y ejercicios. Grado I sintomtico, terapia fsica , AINES y relajantes, uso de cors lumbo sacro semirrgido.
II : entre 25 y 50%
Grado II a IV, artrodesis del nivel afectado, con
III : entre 50 y 75%
reduccin total o parcial (fijacin transpedicular) III : entre 50 y
75%
SINDROME DE TUNEL DEL CARPO Neuropata por compresin ms comn,Predomina en mujeres (4 a 1).
Bilateral en 50% de casos. Usualmente ms severo en mano dominante.
ETIOLOGIA: generalmente traumtica
Es un cuadro de dao permanente al nervio que si no se trata puede ser irreversible .
SS:
Disestesias, caracterstico despertar en la
noche con mano adormecida, que calma
al moverla o sacudirla.
Falta de fuerza en mano, especialmente al
agarrar, asociado a atrofia hipotenar.
Hipoestesia en territorio del mediano,
mejor apreciada en la yema de los dedos.
Test de Phalen: flexin exagerada de
mueca por 30-60 seg produce dolor.
Positivo en 80% de casos.
Signo de Tinel: percusin sobre el tnel
del carpo produce parestesias o dolor en
territorio del mediano. Positivo en 60%
de casos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Radiculopata cervical, mejora con
reposo. Movimientos del cuello lo
exacerban.
Sndrome del oprculo torcico. Hay
hipotrofia muscular no solo en
NEUROCIRUGIA #7 2013
regin hipotenar y alteracin
sensitiva afecta al territorio del
radial.
Tendinitis, generalmente no atrofia
muscular
PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
EMG (electromiografa) y VC (velocidad de
conduccin nerviosa), pueden distinguir
sndrome del tnel del carpo de anomala
cervical radicular y de tendinitis.
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO:
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Cuando es bilateral. Se recomienda operar
primero lado mas afectado.
Se realiza incisin a nivel de mueca, hasta
encontrar al ligamento transverso del carpo,
el cual se corta, encontrando debajo el
nervio mediano.
Recommended