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Intervención del Consejo Sanitario a las 72h del alta por Insuficiencia Cardiaca
Olatz Hurtado Luguera, Jon Koldo Gil Borica,
Nagore Fernandez Ruiz y Elena Maestre Ania
DUEs Consejo Sanitario
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Insuficiencia Cardiaca
� Problema de salud pública
� Importante carga económica para la sociedad
� Motivo más frecuente de ingreso hospitalario en > 65 años
� 50% reingresos en el año siguiente
� 50% mal cumplimiento del tratamiento farmacológico
� 60-70% no siguen las medidas higiénico-dietéticas
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El nuevo modelo sanitario vasco
� De un modelo centrado en la medicina de agudos …
� De un modelo de carácter reactivo, que cura las enfermedades …
� De un modelo con un paciente pasivo al que se atiende …
� De un modelo fragmentado, con ineficiencias y descoordinación entre niveles asistenciales y sociales …
� De una ordenación de recursos con elevado peso en los hospitales de agudos …
� De un resultado por actividad realizada …
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… a uno adaptado a las necesidades de los ENFERMOS CRÓNICOS
… a uno PROACTIVO, que cura, cuida y hace prevención según factores de riesgo
… a uno centrado en un PACIENTE ACTIVO, que participa en la gestión de su enfermedad
… a uno que permita la CONTINUIDAD DE CUIDADOS, mediante la integración asistencial y de recursos sociales
… a estructuras que priman las intervenciones en los lugares más adecuados y eficientes (subagudos, telemedicina, …)
… a un resultado por la consecución de resultados en salud
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Servicio de Cardiología Hospital Basurto
� Modelo asistencial fraccionado y sin comunicación entre los niveles asistenciales.
� Falta de estandarizarizacióndel proceso de alta hospitalaria
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� El cambio en el modelo organizativo, mediante las tecnologías de la información y la comunicación y contando con la participación de los pacientes:
� Potenciar los nuevos roles de enfermería
� Más protagonismo de la atención primaria
� Cardiólogo = consultor clínico
� Plan de cuidados al alta hospitalaria
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Consejo Sanitario
� Servicio bidireccional
� Seguimiento telefónico
� Consultas a demanda del paciente
� Ayudar a la detección precoz de las desestabilizaciones
� Reforzar la educación sanitaria
� Fomentar el autocuidado
� Asegurar la continuidad de cuidados
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Objetivo
Implantar un modelo de atención proactivoque de soporte asistencial a distancia a lospacientes diagnosticados de IC.
Dos herramientas de control:
� Telemonitorización de las constantes
� Seguimiento al alta
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Metodología Telemonitorización
� Pacientes y familiares previamente formados.
� Envío diario de constantes.
� Recepción de constantes en la plataforma informática.
� Atención de la alarma fuera de rango.
� Gestión de la alarma según protocolo.
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Metodología Seguimiento al alta
� Cuestionario elaborado por Sª Cardiología del Hospital Basurto
� Seguimiento telefónico a las 72 horas del alta hospitalaria
� Las respuestas por un algoritmo determinan un nivel en una escala de alarmas
� Tipo de actuaciones� Consejo sanitario
� Activar servicios de emergencias
� Derivar a la enfermera o medico de AP
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Formulario seguimiento ICC
� 72 horas tras el alta hospitalaria
� 7 aspectos a valorar: 1. Estado general
2. Tratamiento farmacológico
3. Aparición sintomatología previa al ingreso
4. Ejercicio físico
5. Peso
6. Disnea
7. Cita en Atención Primaria
� Derivación: Equipo Atención Primaria , Médico Coordinador de Emergencias o Urgencias Hospitalarias
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Resultados
� Muestra: 160 pacientes llamados por Consejo Sanitario desde 01/12/2013 al 31/05/2014
� Hombres: 56%
� Mujeres: 44%
� Edad media: 77 años
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Resultados
� 40% Presentaron problemas educativos o de conocimiento de medicación
� 27% Presentaron síntomas por lo que se le adelanto cita con medico de AP
� 9% Remitido a servicios de urgencia por síntomas severos
� 23% No ha sido necesario activar ningún recurso por parte de Consejo Sanitario
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Conclusión
� La atención telefónica por enfermería es una herramienta útil para la gestión compartida en el seguimiento del paciente IC
� Se detectan precozmente desestabilizaciones
� Se potencia el autocuidado
� Se garantiza la continuidad de cuidados
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