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PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS

PROGRAMA EDUCATIVO DE LA WPA/PTD SOBRE

TRASTORNOS DEPRESIVOS

Visión de Conjunto y Aspectos Fundamentales

Versión en español preparada en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud y

la Asociación de Psiquiatría de América Latina

AtenasAtenas7.4%7.4%

EE.UU.EE.UU.5.2%5.2%

CamberraCamberra4.8%4.8%

LondresLondres7%7%

EdimburgoEdimburgo5.9%5.9%

TASAS DE PREVALENCIA DE UN MESDE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

(Üstün & Sartorius, 1993)

TASAS DE PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOSDEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE

PACIENTES*

Población general

Enfermos crónicos

Hospitalizados

Pacientes geriátricos hospitalizados

Pacientes con cáncer hospitalizados

Pacientes con apoplejía

Pacientes con infarto de miocardio

Pacientes con enfermedad de Parkinson

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Frecuencia

*Según el estudio realizado, varía la gama de porcentajes.

Pacientes con cáncer (ambulatorios)

DISTRIBUCION GLOBAL DE LAS CARGAS DE SALUD (1990)

Otrasenfermedadesno contagiosas

Problemas del embarazo y perinatales

Problemas respiratori

Problemas de salud mental

Enfermedades (contagiosas y

no contagiosas) relacionadas

con alteraciones de

la conducta34

Cáncer5.8 Problema

s cardíacos4.4

Problemascerebro-

vasculares3.2

Malaria2.8

Otrasenfermedadescontagiosas

Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad

(Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización deOxford University Press, Inc.)

DISCAPACIDADES DERIVADAS DE PROBLEMAS MENTALES*

Lesionesautoinfligida

s 15.9

Otros16.4

Demencia de Alzheimer

Trastornosdepresivos

Dependencia del alcohol

12.1Epilepsia

9.3Psicosis

Droga-dependencia

PTSD4.7

Porcentajes de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad

*Todos los trastornos mentales = 100%

(Adaptado del Banco Mundial, 1993, con autorización de Oxford University Press, Inc.)

TASAS DE SUICIDIOS CAUSADOS POR TRASTORNOS DEPRESIVOS

(Kaplan & Sadock, 1991)

10% - 15% de los pacientes

deprimidos se suicidan

Dos tercios de los

pacientes deprimidos

exhiben ideas

suicidas

COSTO ANUAL DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN EL REINO UNIDO

(Kind & Sorensen, 1993)

Costos directos 420 millones de libras esterlinas

Costos indirectos

3.000 millones de

libras esterlinas

COSTO ANUAL DE LA DEPRESION EN LOS ESTADOS UNIDOS: US$ 43.700 MILLONES

US$ 12.400 millones en tratamientos directos (28%)

US$ 7.500 millones en suicidios vinculados a

cuadros depresivos (17%)

US$ 23.800 millones en productividad

reducida(55%)

(Greenberg y colaboradores, 1993)

• Estados de ánimo y afectivos

• Pensamiento-proceso cognoscitivo

• Actividad psicomotriz

• Aspectos somáticos

MANIFESTACIONES DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

TRASTORNOS DEPRESIVOS BIPOLARES EN COMPARACION CON LOS UNIPOLARES*

Trastorno depresivo bipolar

Trastorno depresivo unipolar

*Se pueden presentar períodos normotímicos entre una y otra fase. No se muestra en el diagrama.

TIPOS DE EPISODIOS DEPRESIVOS

•Episodio depresivo grave

•Episodio depresivo moderado

•Episodio depresivo leve

TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Depresión psicótica

• Depresión somática

• Depresión atípica

TIPOS ESPECIALES DE TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación)

• Trastorno depresivo estacional

• Trastorno bipolar de ciclo rápido, episodio depresivo

• Trastorno depresivo secundario

OTRAS FORMAS DE TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Distimia

• Depresión postparto

• Depresión breve recurrente

• Síndrome mixto de ansiedad-depresión

• Depresión subumbral

20% de los pacientes exhiben un curso recurrente

30% de los pacientes padecen depresión crónica

50% de los pacientes que padecen un trastorno

depresivo grave experimentan

sólo un episodio

RECURRENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

(Merikangas y colaboradores, 1994)

• Factores neurobiológicos

• Factores psicosociales

• Factores de desarrollo

ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

FENOMENO “TEMPANO” (ICEBERG)Pacientes

deprimidos examinados por

psiquiatras

Pacientes deprimidos atendidos en el nivel de atención primaria

(Watts, 1966)

LA DEPRESION EN LA ATENCION PRIMARIA

Reconocida48%

No reconocida52%

OBSTACULOS PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESION

• Estigma

• Depresión encubierta

• Alteraciones médicas por patologías concomitantes.

• Complicidad tácita

• Restricciones de tiempo

• Educación médica inadecuada

PRESENTACION DE QUEJAS EN LOS SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA

(Widmer & Cadoret, 1978)

Gastro-

intestinal

Nervioso

Central

Genito-

urinario

Cardio-

respiratorio

General

Grupo control (N=154)

Pacientes deprimidos (N=136)

FACTORES DE RIESGO EN LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Divorcio o separación

• Fallecimiento del cónyuge

• Antecedentes familiares o personales de depresión

(continuación)

• Evento adverso importante

• Abuso de sustancias

• Trastornos físicos

• Falta de apoyo social

(continuación)

• Mujeres— Menor educación— Inestabilidad matrimonial— Parto

DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE DETECCION (EJEMPLOS)

Específicospara lostrastornos

Generales depresivos

Instrumentos PRIME-MD CES-Dde detección GHQ Escala de Zung

SDDS-PC Inventario de Beck

DIAGNOSTICO: INSTRUMENTOS DE EVALUACION (EJEMPLOS)

Específicospara lostrastornos

Generales depresivos

Instrumentos PSE Escala de Hamilton de evaluación GDS

DIAGNOSTICO: CARACTERISTICAS ESENCIALES

• Por lo menos, duración de dos semanas

• Sin antecedentes de manía

• Menoscabo del funcionamiento

EPISODIO DEPRESIVO

• Criterios diagnósticos generales

— El episodio depresivo tiene una duración de por lo menos dos semanas

— Ausencia de síntomas hipomaníacos o maníacos

— No es atribuible al uso de sustancias psicoactivas

EPISODIO DEPRESIVO (continuación)

• Sintomatología típica— Estado depresivo presente

durante la mayor parte del día, casi todos los días

— Pérdida de interés o placer en las actividades normales

— Disminución de la energía o incremento de la fatiga

• Síntomas adicionales— Pérdida de la confianza y de la

autoestima— Sentimientos irracionales de

culpa— Pensamientos recurrentes de

muerte o suicidio— Quejas de la disminución de la

capacidad para pensar o concentrarse

• Síntomas adicionales (continuación)— Cambios en la actividad

psicomotriz acompañados de agitación o lentitud mental

— Alteraciones en el sueño— Cambios en el apetito

DIAGNOSTICO: POSIBLES FORMAS DE PRESENTACION DE LOS TRASTORNOS

DEPRESIVOS

• Repetidas quejas somáticas indeterminadas

• Síntomas de ansiedad

• Síntomas demenciales

• Preocupación repentina y excesiva sobre problemas de los hijos

DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA

• Trate de hacer que el paciente se sienta cómodo

• Comience con preguntas abiertas

• Trate de detectar síntomas, preguntando, por ejemplo,— “¿Tiene problemas de nervios?”— “¿Duerme bien últimamente?”— “¿Qué actividades placenteras realiza?”

DIAGNOSTICO: LA ENTREVISTA CLINICA (continuación)

• Escuche

• Facilite la tarea del paciente de la siguiente manera:— “Continúe”— “¿Qué más?”

• Demuestre preocupación

• Apruebe, justifique

• Haga un resumen

DIAGNOSTICO: OBSERVACION DEL PACIENTE

• Agitación psicomotriz o lentitud mental

• Contacto visual

• Apariencia, negligencia en el aseo personal

• Suspiros, llanto

DIAGNOSTICO: EVALUACION DEL RIESGO DE SUICIDIO

Usted:¿piensa en la muerte?

¿ha sentido alguna vez que la

vida no merece ser vivida?

¿desería estar muerto (a)?

¿piensa en hacerse daño en alguna forma?

¿tiene algún plan para hacerlo?

¿qué le ha ayudado a no

hacerlo?

DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES

• Síntomas ligados a la cultura

• Diferencias en formas de estigma y discriminación

• Diferencias en el grado de somatización

DIAGNOSTICO: ASPECTOS CULTURALES (continuación)

• Trastornos peculiares de una cultura determinada

• Diferentes explicaciones y términos utilizados para los trastornos

• Diferencias en la relación médico/paciente

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Duelo

• Reacción de adaptación

• Demencia

• Trastorno de ansiedad

TRASTORNOS DEPRESIVOS: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Tratamiento

Reducir/eliminarsignos, síntomas

Restablecer el funcionamiento

normal

Minimizar el riesgo de recaídas y

reincidencias

TRATAMIENTO: OPCIONES

• Medicación antidepresiva

• Psicoterapia convencional

• Terapia electroconvulsiva

MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS: CLASES

• ISRS (SSRI), por ejemplo— fluoxetina— paroxetina

• Otros agentes, por ejemplo— amineptina— amoxapina— bupropiona— mianserina— mirtazapina— nefazodona— tianeptina— trazodona

• ATC (TCA), por ejemplo— clomipramina— imipramina

• IRSN (SNRI), por ejemplo— venlafaxina

• IMAO (MAOI), por ejemplo— isocarboxacida— fenelcina

• IRMAO (RIMA), por ejemplo— moclobemida

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCION DE LOS MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS

• Probabilidad de cumplir el tratamiento

• Edad

• Estilo de vida

• Trastornos somáticos concomitantes (por ejemplo, enfermedades cardíacas)

• Trastornos psiquiátricos concomitantes

• Antecedentes de respuestas terapéuticas anteriores

SELECCION DE DROGAS ANTIDEPRESIVAS: CONSIDERACIONES ESPECIALES

Tipos de drogas Interacciones potencialmentefrecuentemente peligrosas de la droga utilizadas

ATC IMAO, antiarrítmicos

ISRS IMAO

IMAO vaso constrictores, descongestivos,

alimentos ricos en tiramina (queso,

vino tinto, carnes ahumadas o

conservadas en vinagre o salmuera)

PSICOTERAPIA CONVENCIONAL: INDICACIONES

• Psicoterapia exclusivamente— trastornos leves— ausencia de características

psicóticas o melancólicas— antecedentes de problemas

psicosociales crónicos

USO COMBINADO DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL Y DE ANTIDEPRESIVOS

• Cuando se logra sólo una respuesta parcial con antidepresivos

• Cuando hay problemas de personalidad

• En presencia de dificultades psicosociales

• Para prevenir reincidencias

MODALIDADES DE PSICOTERAPIA CONVENCIONAL

• Cognoscitiva (TCG)

• Interpersonal (TIP)

• De comportamiento (TC)

• Dinámica breve (TDB)

• Marital (TM)

TEC: INDICACIONES

• Depresión severa o alucinatoria

• Alto riesgo de suicidio

• Contraindicaciones para terapia medicamentosa

• Falta de respuesta a los medicamentos

LAS TRES FASES DEL TRATAMIENTO

(Adaptado con autorización de Kupfer, 1991)

Sin depresión

Síntomas

Síndrome

Fases del tratamiento:

al tra

Respuesta

Recaída

Remisión Remisión

Recaída Reincidencia

Aguda6 a 12 semanas

Continuación4 a 9 meses

Mantenimiento(1 o más años)

Tiempo

TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS: FASE AGUDA

Diagnóstico

Comienzo del tratamiento

Control cada 1 ó 2 semanas

Evaluación en la sexta semana

Claramente

No hamejorado

EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: CLARAMENTE MEJOR

Continúe el tratamientodurante seis semanas más

¿Remisióncompleta?

Continúe la medicación durante 4 a 9 meses

Considere indicar un tratamiento de mantenimiento

Aumente el tratamiento,

cambie la medicación

o consulte un especialista

EVALUACION A LA SEXTA SEMANA: NO HA MEJORADO

Control cada1 ó 2

semanas

Evaluacióna las 12 semanas

¿Remisióncompleta?

Aumente el tratamiento o cambie la medicación

nono ha mejorado

claramente mejor

Continúe la medicacióndurante 4 a 9 meses

Considere un tratamiento de mantenimiento

Aumente el tratamiento,cambie la medicación

o consulte un especialista

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: FUNDAMENTACION

10090807060

0 8 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Probabilidadde continuar

Meses de riesgo

(Reimpreso con autorización de Maj y colaboradores, 1992)

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: INDICACIONES

• 3 episodios de un trastorno depresivo

• 2 episodios y— recurrencia anterior 1 año— episodios graves, repentinos y que

amenazan la vida del paciente en los últimos tres años

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: EFICACIA

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Clorhidrato de Imipramina(N=11)

Placebo (N=9)

Proporción depacientes quepermanecen

(Reimpreso con autorización de Kupfer y colaboradores , 1992)

Semanas de mantenimiento

MANEJO CLINICO: OBSTACULOS PARA EL CUMPLIMIENTO DEL

TRATAMIENTO

Respuesta demorada

de los síntomas

Características dela enfermedad(por ejemplo, desamparo,pesimismo) Estigma y

discriminación junto al

diagnóstico y al tratamiento

Personalidad del

paciente

Efectossecundario

sde la droga

Incumplimiento

MANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES

• Alianza terapéutica entre médico y paciente

• Educación de los pacientes y de sus familias

• Participación del paciente en la planificación del tratamiento

MANEJO CLINICO: ASPECTOS ESENCIALES (continuación)

• Selección de un tratamiento efectivo y tolerable

• Controles frecuentes

• Seguimiento a largo plazo para prevenir recaídas y reincidencias

MANEJO CLINICO: EDUCACION DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA

• Adaptar el manejo clínico a la personalidad del paciente y a la noción que tiene de su trastorno

• Favorecer la participación familiar siempre que sea posible

• Proporcionar material informativo para reforzar el intercambio de ideas sobre el tema (folletos, videos)

• Enfrentar el estigma y la discriminación

RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS

• Prevalencia global

• Comunes en el nivel de atención primaria

• Frecuentemente no reconocidos e inadecuadamente tratados

RESUMEN: TRASTORNOS DEPRESIVOS (continuación)

• Asociados con altos niveles de morbilidad, mortalidad y costos

• Los médicos de atención primaria pueden ofrecer tratamientos efectivos

ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS SOBRE TRASTORNOS DEPRESIVOS EN LAS AMERICAS

Prevalencia de vida por género, en porcentajesAmérica Latina Hombres Mujeres

Perú (Lima) 6.1 13.5

Puerto Rico 3.5 5.5

Brasil (Puerto Alegre) 5.9 14.5

Chile (Concepción) 5.5 15.4

América del NorteCanadá 5.9 11.4

E.E.U.U. 12.7 21.3

( CXX Reunión del Comité Ejecutivo de la OPS. Documento de trabajo CE 120, 1997)

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