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1
Taller :
Farmacología del
Dolor Inflamación Fiebre
Grupos de Fármacos:
AINEs
Opioides
Corticoides
AINEs:
Antiinflmatorios No Esteroideos
Aspirina (AAS) más de 100 años de uso
Son los fármacos más consumidos
Por prescripción o venta libre
venta libre ejemplos:
(aspirina, ibuprofeno, naproxeno, paracetamol)
2
¿cómo actúan?
AINEs inhiben las Prostaglandinas
COX 1-2 LO
Prostaciclina PGI2
antiagregante
Tromboxano TXA2
agregante
Leucotrienos LT
hipersensibilidad
AA
Prostaglandinas PGE-PGD-PGF2
Protección gástrica flujo sanguineo renal ductus permeable
COX 2 AINE inflamación antiinflamatorio Dolor analgésico Fiebre antipirético
AINEs
Efectos beneficiosos
Analgésico Antiinflamatorio Antipirético Antiagregante
(antifebril) (sólo AAS)
3
Hay muchos AINEs comercializados en la Argentina,
Pero todos tienen efectos similares
A.A.S Aceclofenac Acemetacina Ac.meclofenámico Ac. mefenamico Ac. flufenamico Ac. niflumico Ac. tioprofenico Celecoxib Clonixinato Dexibuprofeno Dexketoprofeno Diflunisal
Diclofenac Dipirona Etodolac Etoricoxib Fenbufen Fenoprofen Flurbiprofen Ibuprofeno Isoxicam Indometacina Ketoprofeno Ketorolac
Meloxicam Nabumetona Naproxeno Nimesulida Oxaprozin Paracetamol Piroxicam Pirprofen Sulindac Suprofen Talniflumato Tenoxicam Tolmetin
AINEs esenciales para la OMS
2011
AAS PARACETAMOL IBUPROFENO
(o similares ej.
naproxeno)
4
AINEs
Efectos adversos
GI
Alteración
De coagulación
(recordar AAS)
Embarazo:
cierre del ductus
Alergia
fallo renal
hepatopatías
AINEs: Riesgo CV
Efectos adversos
(en los últimos 10 años aprendimos que
también pueden aumentan el riesgo CV)
Especialmente: etoricoxib, celecoxib
o AINEs típicos en dosis altas y por varios meses
! Efectos trombóticos !
(IAM – ACV)
5
Efectos Adversos Graves por AINEs
Los más frecuentes son los GI
Casos x millón/hab/año
HDA 150
Alergias 3
Hepatitis 2
Agranulocitosis 0.5
Sind. St. Johnson 0.5
Los Efectos Adversos GI
son el mayor problema
Toxicidad Gastrointestinal
Epigastralgias
Gastritis
Pirosis
Úlceras endoscópicas
Úlcera sintomática
Úlcera complicada
Hemorragia GI
Perforación
6
Morbimortalidad por
complicaciones GI
debido a AINEs
Datos de EE.UU - N Engl J Med 1999;340:1888-99
16.500 muertes
107.000 hospitalizaciones
2000 millones US$
Factores de Riesgo para
Efcetos adversos GI por AINEs
Edad: > 65 años
Dosis ↑
Tipo de AINE
Antecedentes
H. Pylori
Uso de otros fármacos
(úlceras, hemorragia GI
(corticoides, AINEs)
7
AINES: Complicaciones GI Graves:
No todos tienen el mismo Riesgo GI
11,711
10,39
8
76
4,83,53,5
2,31
DICLOFENAC DIFLUNISAL FENOPROFENO ASPIRINA SULINDAC NAPROXENO INDOMETACINA PIROXICAM KETOPROFENO TOLMETIN AZAPROPAZONA
(*) El Ibuprofeno fue tomado como valor de referencia : 1
Ranking de Riesgo
BMJ 1996; 312: 1563-1566
IBUPROFENO (*)
Meta-análisis de 12 estudios de Casos y Controles
¿Cómo disminuir el riesgo de las
complicaciones GI cuando se
administra AINEs?
Pacientes:
Bajo riesgo: Sin FR Nada
Moderado Riesgo: 1 o 2 FR Omeprazol 20 mg
Alto Riesgo: 3 o más FR Mejor No usarlos
8
Alergia a los AINEs
Incidencia: baja en niños - 2-20% en adultos
Pacientes con Antededentes de Alergia a un AINE
El paracetamol podría ser una alternativa
NO DEBE RECIBIR AINEs
AINEs y embarazo
Riesgo 1. Feto Cierre del ductus
Hemorragias
Más seguro en Embarazo y Lactancia:
Paracetamol
2. Madre Mayor hemorragia periparto
Riesgo de Aborto
9
riesgo de Fallo renal:
(especialmente en pacientes: con enfermedades renales previas,
Deshidratados, hipotensos
Otros Efectos Adversos:
Edema
Puede descompensar una HTA o ICC
Efectos renales de los AINEs
1ra Línea Analgésica por su Excelente:
relación beneficio-riesgo-costo
Eficacia Analgésica similar o levemente menor
Puede combinarse con otros AINEs
RESPETAR LA DOSIS MÁXIMA
ADULTOS: 4 gramos/día - (8 comprimidos 500 mg)
Paracetamol
Dosis más altas originan lesión hepática
10
Sobredosis por paracetamol (accidental o provocada)
Causa de Insuficiencia Hepática
Hospitalizaciones por lesión hepática
Muertes
Los pacientes No deberían tomar alcohol
Cuando reciben Paracetamol
En países desarrollados
Primera causa de intoxicación en pediatría
Controvertida
Por su Riesgo
Agranulocitosis
Alergias severas
Buen antipirético
y
Analgésico
Disponible por varias vía
Disponible IV
Barata
Dipirona
11
Ketorolac
Dosis máxima
Tiempo máximo
IV 90 mg
Oral 90 mg/d
IV 2 días
Oral 5 días
Contraindicaciones
< 16 años > 65 años
Se utiliza mucho como analgésico sin embargo, es uno de los AINEs Con más riesgo gastrointestinal
En Argentina la ANMAT dice:
¿Cuál AINE Usar?
¿qué dosis y cuanto tiempo? La Más baja posible, el Menor tiempo posible
Ibuprofeno
Naproxeno
Celecoxib
Diclofenac
Luego del paracetamol,
el Ibuprofeno en dosis de hasta 1200 mg/día
Presenta bajo riesgo GI y CV
12
En NIÑOS
Excepto Paracetamol
No se recomiendan Usar AINEs en:
< 6 meses
< 7 kilos
AINEs:
Riesgo Cardiovascular
Coxibs: (celecoxib, etoricoxib) ↑ RCV
Diclofenac en dosis de 150 md/día ↑ RCV
Ibuprofeno en dosis mayores de 2400 mg/día ↑ RCV
Naproxeno en dosis de 1000 mg/día ↓RCV coxibs
Resto de AINEs no hay suficientes datos
13
AINEs para uso IV
Diclofenac
Ketorolac
Dipirona
Ketoprofeno
(Algunas marcas de ibuprofeno
Mirar bien prospecto!!)
Fiebre
Síndrome caracterizado por aumento de la temperatura corporal
que puede ir acompañado de vasoconstricción periférica, taquicardia,
pérdida del apetito, dolores musculares difusos, somnolencia y decaimiento general
Definición del problema
Epidemiología:
Más frecuente en niños que en adultos
23% de las consultas en pediatría
Segundo diagnóstico en Centros de atención primaria
14
Fiebre
Identificar la causa
Disminuir la Temperatura para lograr confort del paciente
Objetivos Terapéuticos:
Estrategias terapéuticas:
No Farmacológicas: Educación de los padres - ropas livianas –
Hidratación – paños tibios
Farmacológicas: > 38° Paracetamol o ibuprofeno
Paracetamol: 15 mg/kg/ dosis (gotas: 5 mg/gota - Jarabe: 100 mg/5ml)
Ibuprofeno: 10 mg/kg/ dosis (jarabes: 2% y 4%)
Fiebre
Esquema fisiopatológico
fármacos
15
Fiebre
SITUACION DE SALUD N° 5
El niño J.G de 4 años de edad presenta un cuadro febril de 38.2 grados acompañado por
tos y rinitis de secreciones claras. Su pediatra le diagnostica un cuadro infeccioso
viral de vías aéreas superiores y le prescribe dipirona como antipirético.
Realice un análisis crítico de dicha conducta. Establezca una conducta racional.
Dipirona: No es la primera opción debido a sus riesgos
No farmacológicas:
Farmacológicas >38°: Paracetamol: 15 mg/kg/dosis o
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis
Objetivos: identificar la causa
Disminuir la Temperatura para lograr confort del paciente
16
AINEs y efecto analgésico
Menor eficacia analgésica que los opioides
Similar eficacia analgésica entre ellos
Eficacia en dolores leves a moderados
“Efecto techo” (no pasar de las dosis máximas recomendadas)
DOLOR:
Definición del Problema de Salud:
“experiencia sensorial y emocional desagradable que,
se asocia con daño tisular o describimos
en términos de dicho daño”
Definición de la Asociación Internacional para el studio del Dolor.
Evolución: aguda o crónica
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DOLOR: EPIDEMIOLOGÍA
Todas las personas experimentan dolor en algún momento de su vida
Es una de las causa más frecuentes de consulta al médico
20% de la población vive con dolor crónico (OMS)
Migraña: 20 % de mujeres
67% de pacientes con cáncer y 80% cáncer avanzado
50% dolor moderado o intenso en 1 día del PO
52% de trabajadores refieren dolor en las últimas 2 semanas
Pérdidas de días laborables: por cefaleas, lumbalgias, artrosis y otros ME
Muy Alto Costo para el sistema de Salud
Problema de salud pública
70% de pacientes con dolor crónico manifiestan tener dolor a pesar del
tratamiento. Frecuentemente es mal tratadoo
Fisiopatología
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DOLOR: Evaluación y Monitoreo:
Escalas de Intensidad del Dolor
Escalas numéricas : Verbal o Escrita: 0 a 10
Nada leve moderado intenso
0 1-3 4 a 6 7 a 10
“Es el quinto signo vital”
El personal de salud debe evaluar su Intensidad
Escala visual análoga: (EVA)
Escalas de Intensidad del Dolor
Escalas numéricas Verbal: 0 a 10
Escrita: 0 a 10
Escalas descriptivas Simples
Nada leve moderado intenso
0 1-3 4 a 6 7 a 10
Dolor Significativo: 5 o más
El dolor interfiere con las actividades cotidianas
movimientos simples, el humor, el sueño.
19
Escalas de Intensidad del Dolor
en niños de 4-6 años
AINEs son útiles en
dolores leves a moderados :
dismenorreas
odontalgias
cólico renal o biliar
Cefaleas
Artrosis
Músculos esqueléticos
Postoperatorios
20
AINEs
en dolores intensos
deben acompañar a otras medidas o
fármacos
(sólos no son suficientes)
Algunos tipos de dolor No responden adecuadamente
a los AINES
Por ejemplo:
Neuropatía diabética
Neuralgia postherpética (culebrilla)
Fibromialgia
Dolor: Recomendaciones
British Pain Society Medicines and Healthcare products Regulatory Agency - 2006
Dolores agudos y crónicos leves a moderados:
lumbalgias - dismenorreas – Artrosis- Postoperatorio
Tratamiento Escalonado
I paracetamol
II sustituir por ibuprofeno
III sumar paracetamol e ibuprofeno
IV continuar con paracetamol y cambiar de AINE
V Agregar un opioide “débil” ej. Tramadol
21
ESCALERA ANALGESICA OMS
Tratamiento del Dolor por Cáncer
1986
1
Paracetamol y/o AINEs (± coadyuvantes)
2
Opioide Débil + Paracetamol y/oAINEs (± coadyuvantes)
3
Opioide Fuerte + Paracetamol y/o AINEs (± coadyuvantes)
PRIMER ESCALON:
Paracetamol o AINEs
• Paracetamol
• Ibuprofeno
• Naproxeno
• Diclofenac
22
ANALGESICOS ADYUVANTES
Son fármacos utilizados primariamente en otras indicaciones
que pueden tener efecto analgésico en algunos cuadros de dolor
(se mencionan a título informativo)
Antidepresivos (amitriptilina, duloxetina)
Anticonvulsivantes (Carbamazepina, gabapentina, pregabalina)
Corticoides
Opioides
23
Sitio de acción de Opioides:en el SNC
Opioides: Farmacocinética
Diferentes Vías de administración
Biodiponiblidad oral variable
Metabolismo hepático
Eliminación renal
Gran Variabilidad interindividual
24
Morfina
Piedra angular en el tratamiento del dolor
“Estandar de Oro”
Alto metabolismo primer paso hepático
Biodisponibilidad 30%
¿Recuerda el concepto de biodisponibilidad?
Si recibo 10 mg vía oral:
¿Cuál es la dosis equivalente IV?
25
El Sr. A., de 50 años con diagnóstico
reciente de cáncer de próstata con
metástasis consulta por dolor en caderas,
pared torácica y hombros debido a las
metástasis óseas. EVA: 8
Ud. decide iniciar con morfina 10mg
¿Por qué vía prescribe la morfina?
Caso clínico
Opioides: Vías de admnistración
Oral: de Elección IM: Dolorosa - Absorción errática - Evitar
IV continua o intermitente en pacientes
internados con un acceso IV
26
Opioides: Vías de admnistración
Subcutanea: intermitente o continua útil en
pacientes que NO pueden utilizar la vía oral
Opioides: Vías de admnistración
Transdérmica: Parches de Fentanilo o buprenorfina:
Lenta – dolor crónico
27
Opioides: Vías de admnistración
Peridural y subaranoidea
(otras Vías: Rectal- sublingual)
Dosis Equianalgésicas (en mg)
oral Opioide sc / iv / im
200 Codeina 120
7.5 Hidromorfona 2-3
30 Morfina 10
20 Oxicodona -
- Fentanilo 0.1-0.25
28
Principios de Administración
de Opioides P
Tiempo
Analgésicos a intervalos fijos “Por el reloj”
4 8 12 16 20 24
P
Tiempo
Dosis de carga Mantenimiento
Rescate
Principios de la administración
Titular la dosis
Oral: 5 a 10 mg de morfina
incremento gradual: 20-50%
– No tienen efecto techo.
¿“Por el reloj” o “según necesidad”?
29
Opioides “Débiles” Segundo Escalón OMS
• Dextropropoxifeno
• Codeína
• Tramadol
• Nalbufina
Opioides Débiles
30
Retiro del Dextropropoxifeno
El dextropropoxifeno es un opioide débil
Muy utilizado en Argentina con dipirona (Klosidol)
En noviembre del 2010 la FDA decide el retiro del dextropropoxifeno.
La Agencia Europea de Medicamentos había resuelto en 2009 el retiro
La ANMAT en la Argentina el 7/02/2011 informa:
Retiro del Dextropropoxifeno
31
TERCER ESCALON: Opioides “Fuertes”
• Morfina
• Fentanilo
• Metadona
• Oxicodona
• Buprenorfina
Opioides: Vías de admnistración
Subcutanea: intermitente o continua
32
Opioides: Vías de admnistración
Transdérmica: Lenta – dolor crónico
Opioides: Vías de admnistración
Peridural y subaranoidea
(Rectal-Intranasal- sublingual)
33
Dosis Equianalgésicas (en mg)
oral Opioide sc / iv / im
200 Codeina 120
7.5 Hidromorfona 2-3
30 Morfina 10
20 Oxicodona -
- Fentanilo 0.1-0.25
Opioides: Principios de Administración
Tienen Margen terapéutico Estrecho
Titular la dosis de acuerdo a respuesta del paciente P
Tiempo Analgésicos a intervalos fijos
“Por el reloj”
4 8 12 16 20 24
P
Tiempo Dosis de carga Mantenimiento
Rescate
Morfina Común: cada 4 horas
Morfina de liberación prolongada: cada 8 o 12 horas
34
Opioides: Efectos Adversos
Depresión Respiratoria Es el más grave por el alto riesgo de muerte
Por depresión del centro respiratorio
No combinar con otros depresores
No es un problema “titulando bien”
En pacientes internados se debe monitorear
la frecuencia respiratoria frecuentemente
35
Constipación o Estreñimiento
Efecto adverso más frecuente en tratamientos crónicos
No desarrolla tolerancia
Debe prevenirse
El personal de salud debe indicar medidas no farmacológicas para
prevenir y tratar la constipación
Tolerancia a Opioides
Definición: “necesidad de aumentar la dosis para lograr
el efecto”
Diferentes Tolerancias:
Depresión respiratoria, sedación, nausea >>
analgesia > constipation.
Tolerancia a la Analgesia con opoides raramente es
un problema Clínico.
36
Dependencia
Definición:
desarrollo de un síndrome de abstinencia debido a la suspension brusca del opioide o a un antagonista
Todos los pacientes la pueden desarrollar con el uso continuado de opioides
No es un problema clínico si disminuimos lentamente. (disminución: 20- 50% la dosis diaria)
Puede haber Dependencia sin Adicción
Adicción a Opioides
Uso Compulsivo
Pérdida de control
Continuo uso a pesar del daño a Si mismo y a los
demás
Debe diferenciarse de Dependencia
Aunque coexisten muchas veces
La adicción a Opioides es un problema frecuente y grave
Que genera alta morbimortalidad
37
Adicción a Opioides
El riesgo de adicción en pacientes en tratamiento por dolor por cáncer es extremadamente bajo .
La Adicción No debe ser considerado un problema en el tratamiento de:
dolor por cáncer
dolores agudos como PO o quemados
SI, representa un serio Riesgo en el tratamiento del dolor crónico no oncológico: (cefaleas, lumbalgias, artrosis, dolor neuropático)
Por esto los opioides se reservan como última alternativa
Adicción a Opioides: Riesgo en el Dolor crónico No oncológico
Ultima alternativa!!!
38
Nausea y Vómitos
Por acción sobre el centro del vómito (SNC)
Frecuentes al comienzo del tratamiento
Desarrolla Tolerancia (7 - 10 días)
La Profilaxis no es necesaria
Si puede ser necesario Tratamiento
Sedación y alteraciones Cognitivas
Frecuente en el inicio del tratamiento o cuando se sube
la dosis
Desarrolla tolerancia en unos días o semanas
El personal de salud debe monitorear el grado de sedación del paciente
Un paciente muy sedado que no responde está en riesgo de
Depresión respiratoria potencialmente fatal
39
Opioides: Otros Efectos Adversos
• Prurito
• Retención Urinaria
Opioides: otras indicaciones
• Tos: codeína-dextrometorfan
• Diarrea: difenoxilato- Loperamida
• Disnea: Morfina
40
Opioides: Antagonistas
• Naloxona
• Ampollas de 1 ml
• diluir a 10 ml y administrar 1 a 2 ml de
acuerdo a respuesta del paciente
Siempre que se administran opioides
El personal de Salud debe tener cerca
la NALOXONA para tratar las sobredosis
Ejemplos de Escalas que se utilizan en salas donde se cuidad pacientes
En tratamiento analgésico con Opioides
41
Opioides en Resumen
Por la Escalera
Por la Boca
Por el Reloj
Para el individuo
Grupo farmacológico:
Glucocorticoides
42
Glucocorticoides
Hormonas secretadas por la Corteza Suprarrenal.
Principal glucocorticoide:
CORTISOL (hidrocortisona)
EJE HIPOTALAMO-HIPOFISO-SUPRARENAL
HIPOTALAMO
CORTICOIDES
CORTISOL
HIPOFISIS
ACTH: hormona adrenonocorticotrofica
Corteza suprarrenal
CRH: hormona liberadora de corticotrofina
Aldosterona
Glucocorticoide
Mineralocorticoide
43
GC
GC
Regula Síntesis
De proteínas
específicas GC
ADN Transcripción
Rc
Rc GC
GUCOCORTICOIDES (GC)
Membrana celular
Citoplasma celular
Núcleo celular
Efectos lentos:
Horas o días
Acciones del cortisol en gran número de sistemas y
órganos • Disminución de la respuesta inflamatoria
• Disminución de las respuestas inmunológicas
• Altera el metabolismo de Hidratos de carbono, lípidos, proteínas y hueso
• Altera el Equilibrio hidroelectrolítico
• Altera el funcionamiento del SNC
Esto explica su utilidad en muchas enfermedades
y
su gran número de efectos adversos
44
Efectos Adversos: dosis/tiempo dependiente
Acción Efecto adverso
Disminución de ACTH Supresión/ insuficiencia suprarrenal
Disminución de respuesta inmunológica Mayor susceptibilidad las infecciones
Aumento de la liberación de glucosa por el hígado y ↓ utilización por tejidos
Hiperglucemia
Aumento del catabolismo óseo Osteosporosis, fracturas patológicas
Redistribución de lípidos Obesidad central y miembros delgados
Catabolismo Proteico Debilidad y atrofia muscular Disminución del crecimiento de niños
Más reabsorción de Na+ y agua Hipertensión arterial y edemas
Altera el funcionamiento del SNC Alteraciones del comportamiento Irritabilidad, nerviosismo, neurosis psicosis
Opacidad del cristalino Cataratas
En combinación con AINEs ↑ riesgo de Úlcera péptica/hemorragia GI
Efecto adverso: Síndrome de Cushing
45
Efecto adverso:
Además puede haber:
Acné
Hirsutismo
Dermopatía
46
Terapia sustitutiva
Acción antiinflamatoria
Acción antialérgica
Acción inmunosupresora
Neoplasias
Estimulación de la síntesis del surfactante
Principales Usos terapéuticos
Principales Glucocorticoides :
Cortisol (Hidrocortisona)
Prednisona – prednisolona
Metilprednisolona
Betametasona
Dexametasona
Triamcilonona Inhalados: Budesonide- fluticasona
47
Formas de presentación
• Comprimidos
• Ampollas IV-IM
• Cremas
• Polvo
• Gotas (oculares-oticas)
• Aerosoles: (asma)
Vías de administración Oral
Intramuscular (I.M) …ojo!! los preparados
De depósito NO se pueden dar IV (leer el prospecto)
Por ejemplo Duo decadron que contiene 2 sales de
Dexametasona una de las cuales es insoluble en sangre
Intravenosa (I.V)
Intraarticular (I. A)
Inhalatoria: nasal - oral
Oftálmica
Ótica
48
Vías de administración
Intravenosa (I.V)
Más usados:
Hidrocortisona
Dexametasona
Metilprednisolona
CORTICOIDES: potencia, equivalencias
Glucocorticoides potencia dosis mg
Cortisol 1 20
Prednisona 4 5
Prednisolona 4 5
M-prednisolona 5 4
Triamcinolona 5 4
Betametasona 25 0.75
Dexametasona 25 0.75
¿Cuántos mg de prednisona debo dar para tener el mismo efecto
Antiinflamatorio que con 100 mg de hidrocortisona?
25 mg
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