12.-LITIASIS URINARIA bioquimica GONZALO URO

LITIASIS URINARIALITIASIS URINARIAFISIOPATOLOGÍA

CLÍNICADIAGNÓSTICOTRATAMIENTO

Dra. R. González López

Dr. G. Bueno Serrano

Sº de Urología, H.U. Ramón y Cajal

HISTORIAHISTORIA

• Escritos desde el siglo VI a.C. • Restos prehistóricos de 4.800 a.C.• Intervenciones quirúrgicas desde el siglo

XI a.C.• Juramento hipocrático.• Litiasis renal: nefrectomía en 1871

(Simon).• Endourología, percutánea y LEOC.

DEFINICIDEFINICIÓÓNN

“Concreción sólida formada en el aparato urinario, que tiene una composición

química dependiente de una patología determinada, metabólica o infectiva”.

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN

• Clasificación:– Oxalatos cálcicos: monohidratos y dihidratos.– Fosfatos cálcicos: brushita, apatítico y

magnésico.– Infectivas: FAM, fosfato ácido magnésico y

carbonato cálcico.– Ácido úrico.– Cistina.– Raras: metabólicas, farmacológicas…

EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA• 12-15% de la población sufrirá algún episodio.• 60% varones. Recidiva 30-40%.• Antecedentes familiares: 2´5 veces más.• Varones: OxCa, ácido úrico, cistina, brushita.• Mujeres: fosfatos y estruvita.• 50-60 años (primer cálculo 30-40 años).• Inicio precoz y más recidivante: cistina.• OxCa: 60% y ácido úrico: 9%.• OxCa: más frecuente (primer cálculo y recidiva).

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA

• Componentes del cálculo:– Matriz orgánica: proteínas y azúcares.– Fase cristalina:

• OxCa(m): lisos, color pardo y duros.• OxCa(d): espiculados, color miel y dureza intermedia.• Ácido úrico: amarillos y duros.• Fosfatos: blandos, pequeños y blanquecinos.

– Brushita (fosfato bicálcico): el más duro.• FAM (estruvita): infectivos (Proteus); coraliformes,

blanquecino-gris, frágiles.• Cistina: R (rugosa, hexagonal) y S (lisa, irregulares). Muy

duros.

FISIOPATOLOGÍA

• Aumento de la presión intraluminal.• Aumento del flujo sanguíneo y de la

presión ureteral mediado por PG y PC.• Distensión de la cápsula renal.• Escaso papel de las contracciones

espasmódicas.

CLCLÍÍNICANICA

• Dolor en fosa renal, de inicio brusco, tipo cólico, con incremento paulatino, irradiado a fosa ilíaca y genitales ipsilaterales.

• Agitación psicomotriz.• HTA.• Polaquiuria y urgencia miccional.• Náuseas y vómitos.• Paresia intestinal/ íleo paralítico (asa centinela).• Hematuria.

DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

• Estudio radiológico• Urocultivo y análisis del sedimento urinario• En un CR no complicado no es necesario

el análisis de sangre.• Análisis del cálculo• Cultivo del cálculo• Estudio metabólico bioquímico

ESTUDIO RADIOLESTUDIO RADIOLÓÓGICOGICO

• Estudio radiológico:– Rx centrada en vías urinarias. (S 45-59%)– Ecografía.(la ectasia no es signo de complicación)– UIV– TC helicoidal sin CIV (S 98% y E 100%). No es

funcional.– Pielografía anterógrada/ retrógrada.

• Estudio funcional:– DTPA.– DMSA.

ANANÁÁLISIS DEL CLISIS DEL CÁÁLCULOLCULO

• Análisis químico-cualitativo• Microscopía óptica con luz polarizada• Difracción de rayos X• Cromatografía• Microscopía electrónica de barrido• Espectroscopía de infrarrojos

ESTUDIO METABESTUDIO METABÓÓLICOLICO

• Creatinina, ácido úrico, fósforo inorgánico, calcio, magnesio, sodio, potasio, cloro, glucosa, proteínas totales, oxaluria, citraturia y urea.

• Determinaciones sanguíneas y urinarias.• Acidez titulable, amonio, bicarbonato y pH

urinarios.

ESTUDIO METABESTUDIO METABÓÓLICOLICO

• INDICACIONES:– Litiasis recidivante, múltiple o bilateral.– Nefrocalcinosis.– Litiasis infantil.– Historia familiar.– Litiasis de ácido úrico y cistina.– Enfermedad inflamatoria intestinal o sd

diarrea crónica.– Litiasis coraliforme.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• AGUDO-URGENTE.• MÉDICO.• LEOC.• QUIRÚRGICO:

– ENDOUROLOGÍA: URS, NLPC– CIRUGÍA ABIERTA

TRATAMIENTO AGUDO-URGENTE• HIDRATACIÓN:

– Moderada en crisis aguda.– Abundante posteriormente.

• ANALGESIA:– AINEs: PRIMERA ELECCIÓN.– Dipironas.– Opiáceos. – Perfusión continua.– Alfa-bloqueantes, corticoides, desmopresina, I-COX2…– Los anticolinérgicos y antimuscarínicos no son útiles.

• INTERVENCIONISMO:– Derivación urinaria: catéter DJ/ NPC.– LEOC in situ urgente.– URS urgente.– Indicaciones: UO severa, colección perirrenal, sepsis, FRA,

monorrenos, dolor incoercible.

TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MÉÉDICODICO

• INGESTA HÍDRICA• RECOMENDACIONES DIETÉTICAS:

– Ingesta hídrica hasta volumen urinario de 2L– Dieta equilibrada en fruta, verduras y fibra– Varias comidas escasas– Evitar los frutos secos y el chocolate– Reducir el azúcar, la sal y las grasas– NO REDUCIR LA INGESTA DE CALCIO

TRATAMIENTO MTRATAMIENTO MÉÉDICODICO

• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:– OxCa: tiazidas, citratos, alopurinol, piridoxina.– Úrica: alcalinización, alopurinol.– Cistínica: alcalinización, azetazolamida, captopril.– FAM: ácido acetohidroxámico.

• QUIMIOLISIS TÓPICA:– Úrica: alcalinización.– Cistínica: alfamercapto-propionilglicina + bicarbonato

+ acetilcisteína.– FAM: ácido acetohidroxámico.

TRATAMIENTO CON LEOCTRATAMIENTO CON LEOC

• L.E.O.C.: Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque.

TRATAMIENTO CON LEOCTRATAMIENTO CON LEOC• MECANISMO DE FRAGMETACIÓN DE LOS CÁLCULOS

– Fractura por compresión– Fractura por astillamiento– Cavitación acústica– Fatiga dinámica

• ELEMENTOS DE LOS EQUIPOS DE LITOTRICIA– Sistema generador de ondas de choque

• Electrohidráulico: eficaz, frágil y doloroso• Electromagnético: Menor energía, punto focal pequeño, menos

doloroso. Más sencillos y duraderos.• Piezoeléctrico: Exactitud del foco, poco doloroso, poco eficaz

– Sistema de localización del cálculo• Radiológico• Ecográfico• Mixto

– Sistema de acoplamiento al paciente• Agua• Membrana

TRATAMIENTO CON LEOCTRATAMIENTO CON LEOC

TRATAMIENTO CON LEOCTRATAMIENTO CON LEOC• LITIASIS RENAL:

– Menores de 2 cm.– Menores de 2´5 cm en Tx Rñ y de 1´5 en Riñón en herradura.

• LITIASIS URETERAL:– Uréter proximal y medio. Trasnglútea en uréter distal.– Con/ sin catéter DJ.

• CONTRAINDICACIONES:– Embarazo. - Aneurisma renal/ aórtico.– Obesidad mórbida. - Malformaciones esqueléticas.– Obstrucción distal. - ITU.– Alteraciones hemostasia.

• COMPLICACIONES:– Hematoma. - Alteración funcional.– Sepsis. - CRU.– Obstrucción.

TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRÚÚRGICORGICO

TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRÚÚRGICORGICO

• ENDOUROLOGÍA:– URS: indicada en litiasis ureterales distales,

fracaso de LEOC.• Complicaciones: migración, perforación, avulsión,

estenosis.– NLPC: indicada en litiasis renales > 2 cm (2´5

en Tx Rñ y 1´5 en Rñ herradura), litiasis coraliforme (tras tto infección)

• Complicaciones: lesión pleural/ intestinal, extravasación, bacteriemia, sangrado.

TRATAMIENTO QUIRTRATAMIENTO QUIRÚÚRGICORGICO• CIRUGÍA ABIERTA:

– INDICACIONES:• Masa litiásica compleja.• Fracaso otras técnicas.• Anomalías anatómicas renales.• Obesidad mórbida.• Deformaciones esqueléticas.• Comorbilidad.• Cirugía abierta concomitante.• Ausencia de funcionalidad renal.• Elección del paciente.• Tx Rñ con riesgo de lesión intestinal.• Rñ ectópico sin acceso percutáneo.

DERIVACIDERIVACIÓÓN URINARIAN URINARIA

• INDICACIONES:– Litiasis ≥ 7 mm.– CRU resistente a tto analgésico.– UO asociada a infección.– Sepsis/ Pionefrosis.– Monorreno con UO.– Obstrucción bilateral.

LITIASIS VESICALLITIASIS VESICAL• ENDOUROLÓGICO.• CIRUGÍA ABIERTA:

– INDICACIONES:• Estenosis uretral.• Niños.• > 3-4 cm.• Más de 3 litiasis > 1 cm.

– CONTRAINDICACIONES:• Tm vesical concomitante.• Cirugía pélvica previa.• RT local• Infección pared abdominal.