12) PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

PROCEDIMIENTOSQUIRURGICOS

PROCEDIMIENTOSQUIRURGICOS

Dra. Soraya Fernández

CIRUGIAS

* Cirugía Básica

• Remover los cálculos residuales

* Cirugía de Mayor Complejidad

• Tratamiento de defectos óseos

• Tratamiento bioquímico de la pared dental

• Regeneración tisular guiada

• Corrección de los problemas plásticos periodontales

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA PERIODONTAL

• Acceso y visibilidad a la superficie radicular y defectos óseos

• Mejorar y/o modificar la morfología gingival

• Facilitar el control personal del biofilm

BENEFICIOS DEL PRE-OPERATORIO

• Disminuye el número de cirugías y limita los actos quirúrgicos

• Menor grado de inflamación

• Post-operatorio confortable y menos doloroso

FACTORES CONDICIONANTES DE LA FASE QUIRURGICA

* Nivel del control del biofilm* Profundidad de bolsa periodontal* Hemorragia al sondaje* Remoción de los cálculos residuales* Lesión de furcación* Defectos óseos* Pérdida del nivel de inserción * Tratamiento bioquímico de superficies dentales* Estado sistémico y estética del paciente

CIRUGIAS PERIODONTALES

TECNICAS QUIRURGICAS

• Técnica Resectiva

Eliminación de la bolsa periodontal

• Técnica Reconstructiva

Reparación biológica de la bolsa periodontal

Técnicas Quirúrgicas

Técnica Resectiva

• Gingivectomía• Colgajo con/sin reposición

apical• Radectomía• Hemiseccion

Técnica Reconstructiva

Colgajos Newman Widman

TECNICA QUIURGICA RESECTIVA

OBJETIVOS:• Eliminar o reducir la bolsa periodontal

• Adaptar el entorno gingival al hueso alveolar

• Mejorar la condición clínica del paciente

TECNICAS QUIRURGICAS RESECTIVAS

• Gingivectomía • Colgajo con reposición apical

* Sin eliminación ósea

* Con eliminación ósea

• Hemisección

• Radectomía

INCISIONES:A) Incisiones HorizontalesB) Incisiones Verticales

Incisiones Horizontales

Se dirigen a lo largo del margen de la encía en dirección mesial o distal

Se recomiendan 7 tipos de incisiones:• Incisión de Bisel Interno • Incisión de Bisel Externo• Incisión Marginal• Incisión Intrasulcular (crevicular)• Incisión Interproximal• Incisión Lineal • Incisión Festoneada

Incisión Bisel Interno: Se realiza por encima del margen gingival libre 1_2mm,y sigue el contorno del diente con el bisturí paralelo al eje longitudinal del diente. Puede ser de espesor total o parcial y la raíz. La hoja de bisturí a

usar es No.15 u 11del Bisturí Bardparker. Esta incisión cumple 3 objetivos :

1.Elimina el revestimiento de la bolsa2.Conserva la superficie externa de la encía3.Produce un margen del colgajo agudo y delgado para la adaptación

a l a unión hueso-diente

INCISION A BISEL INTERNO:

INCISION A BI SEL EXTERNO

• Se realiza en la encia queratinizada coronalmente en la union mucogingival en sentido corono_ apical en un angulo de 45 grados• Tejido oseo se mantiene cubierto por cierta cantidad de

tejido conectivo• Elimina el revestimiento de la bolsa• Conserva la superficie externa de la encía(encia insertada) Bisturi de Kirkland

:

INCISION A BISEL EXTERNO:

INCISION MARGINAL

Se realiza de 1_2 mm apical al margen gingival libre y sigue el contorno del diente

INCISION MARGINAL:

INCISIONINTRASULCULAR

Se realiza dentro del sulcus crevicular normalmente en el sector anterosuperior cuando hay poca encia insertda o por razones esteticas

:

INCISION INTRASULCULAR:

INCISIONINTERPROXIMAL

Se realiza en los espacios interproximales para separar el col del tejido oseo

Bisturi de Orban 1-2:espacios amplios Bisturi deBuck5-:6espacios estrechos

:

INCISION INTERPROXIMAL:

INCISION LINEAL

Se lleva a cabo en situaciones y localizaciones especiales como el sector anteroinferior por lo estrecho de los

espacios interdentarios, en espacios edentulos y retromolares

:

INCISION LINEAL:

INCISIONFESTONEADA

Se utiliza para preservar las papilas interdentarias siguiendo el contorno del festoneado gingival y para obtener

la curación por primera intensión en la zona interproximal vestibular, palatina o lingual asociada incisión bisel interno

:

INCISION FESTONEADA:

INCISION FESTONEADA:

Incisiones Verticales:

Llamadas también incisiones liberadoras oblicuas, deben extenderse mas allá de la línea mucogingival, alcanzando la mucosa alveolar para permitir la liberación del colgajo por desplazarse

INCISIONES VERTICALES:

INCISIONES VERTICALES:

CLASIFICACION DE LOS COLGAJOS

I. De acuerdo a su espesor:

1.De espesor total: mucoperiósticos2.De espesor parcial : mucosos

INDICACIONES DEL COLGAJO:

* Mucoperiósticos: Indicado si se va a realizar una cirugía ósea

* Mucosos:1. Cuando el colgajo se posicionará apicalmente2. Cuando el operador no desea exponer hueso Cuando hay dehiscencias o fenestraciones

CLASIFICACION DE LOS COLGAJOS

II. De acuerdo a su ubicación: 1.Reposicionados 2.Posicionados o desplazados 3.No reposicionados o no desplazados

CLASIFICACION DE LOS COLGAJOS

Dependiendo de la posición del colgajo al final del procedimiento quirúrgico:

a) El Colgajo no desplazado se coloca en la posición que tenia antes de la cirugía.

b) El Colgajo desplazado puede colocarse apical, coronal o lateral con respecto a su posición original.

GINGIVECTOMIA

GINGIVECTOMIA INDICACIONES

• Bolsas supraóseas mayores de 4mm

• Encía fibrosa

• Suficiente encía insertada

• Zona poco accesible al raspaje y alisado

CONTRAINDICACIONES

• Tratamientos de los defectos óseos• Localización apical del fondo de la bolsa con respecto

a la línea mucogingival

• Sector anterior (estética)

GINGIVECTOMÍAPASOS QUIRURGICOS

• Anestesia• Marcación de la Profundidad de la bolsa. (puntos

sangrantes)• Incisión de caras libres• Incisión de papilas• Remoción de pared de bolsa• Raspaje y alisado radicular• Alisado del borde (biselado)• Apósito o cemento quirúrgico

Marcación de la Profundidad de la bolsa

(puntos sangrantes)

Pinza Goldman Fox

Incisión de caras libres

Incisión de papilas

INCISION A BISEL INTERNO

• Eliminar el revestimiento de la bolsa• Bisturí Parker No. 11/15

INCISION A BISEL EXTERNO

• Eliminar el revestimiento de la bolsa• Bisturí Parker # 12/15

GINGIVECTOMÍA

INCISION INTERDENTARIA

• Elimina el tejido de granulación• La enfermedad comienza en la papila• Bisturí de Orban

INCISIONINTERSUCULAR CREVICULAR

• Epitelio de revestimiento

• Bisturí Parker # 12

GINGIVECTOMIA

GINGIVOPLASTIA

COLGAJO RESECTIVO

Colgajo Desplazado Apical con /sin

• Bisel interno• Bisel externo Eliminación Ósea

Eliminación de la pared blanda de la bolsa

Indicaciones: • Bolsas supraóseas 5mm• Encía fibrosa• Suficiente encía insertada• Zonas de poca accesibilidad al

raspaje y alisado• Engrosamiento del

colgajo

Colgajo Desplazado Apical

Colgajo Desplazado Apical

Colgajo Desplazado Apical

INDICACIONES COLGAJO RESECTIVO

• Acceso y visibilidad a bolsas profundas• Tratamientos de defectos óseos• Tratamientos de problemas mucogingivales• Aumento de corona clínica

PASOS QUIRURGICOS

• Anestesia• Incisión Vertical/Horizontal• Desprendimiento de la encía• Levantamiento del colgajo• Tratamiento de la superficie dentaria: raspado y alisadoradicular• Tratamiento del defecto óseo• Reposición del colgajo• Sutura• Apósito quirúrgico

PASOS QUIRURGICOS

• Anestesia• Incisión Vertical/Horizontal• Desprendimiento de Encía• Levantamiento del Colgajo• Tratamiento de la superficie dentaria: raspado y

alisado.• Tratamiento del defecto óseo• Reposición del colgajo• Sutura• Apósito quirúrgico

OSTEOPLASTIA

• Elimina el hueso no útil.

• Remodelar al tejido óseo (adaptación del colgajo y/o favorecer la normal arquitectura gingival).

OSTEOPLASTIA

• Elimina el hueso no útil

• Remodelar al tejido óseo adaptación del colgajo y/o favorecer la arquitectura gingival

OSTEOTOMIA

• Elimina el hueso útil

• Elimina hueso de soporte

TECNICA QUIRURGICA RECONSTRUCTIVA

OBJETIVOS:• Mayor adaptación• Aumentar inserción clínica• Estética

CRITERIO PARA LA ELECCION DEL COLGAJO RECONSTRUCTIVO

• Colgajo de Widman Modificado• Colgajo de Newman

• Accesibilidad de la zona• Habilidad del operador• Cantidad y tipo de encía• Estética

COLGAJOS RESECTIVOS• WIDMAN:

En forma de bolsillo

• NEWMAN:

Con incisión vertical

COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO

• Incisión a bisel interno • Incisión crevicular• Incisión proximal• Levantamiento del collar gingival• Raspaje y alisado• Reposición del colgajo• Sutura• Cemento quirúrgico

COLGAJO DE NEWMANINDICACIONES:

• Bolsas supraóseas profundas• Bolsas infraóseas y cráteres• Bolsas con compromiso en la zona de furación• Injertos óseos

VENTAJAS

• Intima adaptación del colgajo al diente• Minima inflamación del tejido conectivo• Formación de nuevo epitelio de unión• Mínima reabsorción ósea • Máxima curación y reabsorción de las bolsas

periodontales

DESVENTAJAS

• Arquitectura interproximal plana o concova• Recesión gingival interproximal marcada

SUTURAS Tipos de

Sutura

Sutura suspensoria Sutura continúaSutura interdental interrumpida

Requisitos sutura:

• Gran fuerza de estiramiento (fuerza tensil) • Flexibilidad para una fácil manipulación. • Inerte: no electrolítico, antialérgico, no carcinogénico • Resistir la descamación (liberación de minúsculas partículas

de sutura al interior de la herida) • Diámetro siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura • Estéril • Comportamiento predecible.

TIPOS DE SUTURAS:

Las suturas se clasifican de acuerdo con el número de hebras que poseen:

1. SUTURAS DE MONOFILAMENTO: Están hechas de una sola hebra de material, representan menos fuerza, se anudan con facilidad y resisten a los microorganismos que puedan causar infección sobre ellas

2. SUTURAS DE MULTIFILAMENTO Están formadas por varios filamentos,hilos o hebras trenzados. Estas presentan mayor fuerza de tensión y flexibilidad.

Clasificación sus propiedades de absorción:

• SUTURA REABSORBIBLE • SUTURA NO REABSORBIBLE

Hilo estéril producido a partir de colágeno, derivado de mamíferos saludables o de un polímero sintético. Puede estar impregnado con un agente antimicrobiano y es eventualmente digerido por la acción enzimática . El tiempo para la absorción, depende del tipo específico de sutura ,así como de la condición del tejido, ocurre entre 3 días a los 3 meses, y dicho proceso ocurre de la siguiente manera:

Pérdida gradual de la fuerza tensil Pérdida de masa de la sutura. Durante éste período, se activa una acción leucocitaria, cuya función

es la de remover los restos celulares y el material de sutura

SUTURA REABSORBIBLE:

TIPOS DE SUTURAS REABSORBIBLES:

Naturales • COLÁGENOS NATURALES

• CATGUT QUIRURGICO

Catgut simple Catgut cromado

Sintéticas

• SUTURA SINTÉTICA REABSORBIBLE:

• VICRYL

• MONOCRYL

SUTURA COLÁGENO:

• Las suturas de colágeno se fabrican a partir de una dispersión homogénea de fibrillas de colágeno de tendones flexores de

ganado bovino

Tienen propiedades superiores al Catgut, ya que no se ven afectadas por variaciones individuales que se dan de animal a

animal. Estas son procesadas a partir de una masa homogénea, tienen una muy buena deformidad plástica, lo que hace que se aplane en el nudo. Se utilizan en cirugía

oftálmica

CATGUT QUIRURGICO:

• COLÁGENOS NATURALES

Se fabrican a partir de la capa submucosa del intestino de carnero o res. Se emplea en el tejido que cicatriza rápidamente

Existen dos tipos• Catgut simple: Se utiliza en tejidos que cicatrizan más rápido como membranas

mucosas y el tejido subcutáneo• Catgut cromado: Se utiliza en zonas del organismo que cicatrizan más lentamente,

como por ejemplo, a nivel genitourinario

SUTURAS SINTÉTICAS: SUTURA VICRYL Se fabrica con ácido poliglicólico o poliglactina 910(VICRYL),

son inertes y poseen una gran fuerza de estiramiento. Pueden ser utilizada en casi todos los tejidos Uno de los inconvenientes, es su tendencia a trabarse,hecho

que puede retrasar el proceso de sutura y requiere técnicas especiales para su ligadura

La reabsorción de estas suturas ocurre entre 60 a 90 días luego de su colocación

Estas suturas son inertes, higiénicas son no pirogénicas y producen solo una leve reacción del tejido durante su

reabsorción

SUTURA MONOCRYL:

Esta es una sutura de monofilamento, que posee mayor flexibilidad para fácil manejo y anudado. Se prefiere en casos donde de requiere gran fuerza tensional al inicio y que disminuya a las dos semanas siguientes de la intervención.

Su reabsorción se da entre los 90 y 120 días

Las suturas sintéticas se reabsorben a través de una hidrólisis lenta en presencia de fluídos tisulares. Las enzimas no son

necesarias para degradar las cadenas de polímero. Sólo se necesita agua

SUTURAS NO REABSORBIBLES:

En el caso de la piel o mucosas, la sutura es eliminada una vez que se completa el proceso de cicatrización, ya que no pueden ser degradadas por las enzimas tisulares permaneciendo en el sitio donde se insertan dentro de los tejidos. cuando se colocan internamente y no se retiran, son encapsuladas o aisladas

por el tejido

Clasificación• CLASE I: Seda o fibra sintéticas de monofilamento,

torcidas o trenzadas

• CLASE II: Fibras de algodón, lino o naturales recubiertas o sintéticas

• CLASE III: Alambre de metal de monofilamento o multifilamento

CALIBRACIÓN DE LAS SUTURASDiámetro:• La hebra de sutura determina su tamaño. El tamaño 0 es menor

que el tamaño 1.• El tamaño 2-0 (00) es menor que el tamaño 0 • Disponibles desde pequeñas como la 11-0 hasta las más

grandes de tamaño 2-0.Largo:• Se encuentra estandarizado, las hebras pueden ser precortadas

(42, 45 o 60 cm), o de tamaño natural (135 o 150 cm).

Fuerza tensil:• El uso de suturas más delgadas que otras, depende del

operador; sin embargo no deben exceder la fuerza tensil del tejido que sostienen

Partes de una Aguja

AGUJAS:• Las agujas están clasificadas de acuerdo con su forma,clase de

punta, cuerpo y ojo Forma• Está determinada por el grado de curvatura de la misma.

Cuanto más profundo sea el tejido, mayor será la necesidad de que tenga una curvatura más pronunciada. La aguja pronunciada permite al cirujano penetrar por debajo de la superficie del tejido, recuperando la punta a medida que ésta

emerge

AGUJAS:Las formas más comunes son:

• Recta

• 1/4 de círculo

• 3/8 de círculo • 1/2círculo

• 5/8 de círculo

• Curva compuesta

AGUJAS:Punta y cuerpo

La delicadeza del tejido determinará cuál será la punta más apropiada. Los tipos básicos de puntas de aguja son:

• Redonda: Se utiliza en tejidos delicados • Triangular cortante: Se utiliza en tejido conectivo y piel • De corte invertido

Sin importar el tipo de punta que tenga la aguja, su cuerpo pueden ser cortante o liso. Cuanto más rígido sea el tejido,

mayor será la necesidad de emplear agujas de cuerpo cortante.

El tipo de puntas que se utilizan en la cavidad oral son:

• De corte convencional • Corte inverso • Aguja quirúrgica• (Taper Cut) • Cónica

Ojo de la Aguja:

Está diseñado para causar el menor traumatismo hístico. Puede ser:• Rectangular • Cuadrado • Francés: En vez de enhebrar la sutura a través del ojo, ella es

traccionada sobre el extremo superior de la cabeza atravesando una diminuta hendidura que la traba en el interior del ojo de la aguja

• Sin ojo (es atraumática): Se fabrican con el material de sutura ya insertado en la cabeza de la aguja.

Longitud de la Aguja:

• Las agujas rectas van de los 2 mm, hasta 8.9 cm.• La curvas van de 2.5 mm a 9.5 cm. • Las de tamaño mayor no son utilizadas en la cavidad oral.

SUTURA SUSPENSORIA

• Se utiliza cuando el procedimiento quirúrgico tiene una extensión limitada e incluye solo los tejidos vestibulares o

linguales• También, cuando se reubican los colgajos vestibulares y linguales en distintos niveles

SUTURA SUSPENSORIA

• Se pasa la aguja a través del colgajo vestibular desde su cara externa por mesial del diente, alrededor de la cara lingual y se atraviesa por vestibular y distal del

diente, también desde la cara externa• Se vuelve la sutura al punto de partida pasando

alrededor de la cara lingual nuevamente y allí su anuda

SUTURA INTERDENTAL

INTERRUMPIDA

• Provee adaptación interdental entre los colgajos vestibulares y linguales

• No se recomienda cuando se reubican los colgajos vestibulares y linguales en distintos niveles

• La aguja pasa a través de la cara externa vestibular , a través del área interdental y a través de la cara interna del

colgajo lingual o viceversa

SUTURA CONTINUA

• Se emplea cuando hay que reubicar apicalmente colgajos que incluyan varios dientes

• Se inicia en mesial / distal del colgajo vestibular pasando la aguja a través de el y sobre el área interdental, se ubica la sutura por lingual del primer diente y se va hacia el lado vestibular sobre el espacio

interdental siguiente• Se repite el procedimiento diente por diente hasta

llegar a distal / mesial del colgajo

APOSITOS PERIODONTALES

Los apósitos periodontales están destinados a:

• Proteger la herida producida en la cirugía• Obtener y mantener una adaptaciónestrecha de

los colgajos mucosos al hueso subyacente• Brindar comodidad al paciente

APOSITOS PERIODONTALES

En la fase inicial de la curación los apósitos periodontales

Previenen la hemorragia postoperatoria

Bien aplicado en el segmento operado

Evita la formación detejido de

granulación

PROPIEDADES DE LOS APOSITOS PERIODONTALES

• Deben ser blandos, pero con plasticidad y flexibilidad suficiente para facilitar su colocación en el área operada y permitir la

adaptación correcta

• Deben fraguar en un tiempo razonable• Después de fraguar, debe de tener rigidez suficiente para

prevenir su fractura y desplazamiento

PROPIEDADES DE LOS APOSITOS PERIODONTALES

• Deben proveer una superficie lisa para evitar la irritación de los carrillos y labios

• Tener un efecto bactericida para evitar la formación excesiva del biofilm

• No deben interferir en la curación

APOSITOS PERIODONTALES

Comúnmente usados: Apósitos con eugenol

Apósitos sin eugenol

APOSITOS CON EUGENOL

• Tienen una base de óxido de zinc y eugenol• Se presentan como un polvo y un líquido que se mezclan• El óxido de zinc utilizado como elemento de fraguado,

forma al ser mezclado con el eugenol una masa que endurece

APOSITOS CON EUGENOL

• El polvo contiene también resinas, ácido tánico, fibras de celulosa y acetato de zinc

• El líquido además de eugenol puede contener aceites vegetales, timol y colorante

• El óxido de zinc puede se sustituido con otros materiales similares como el óxido de magnesio

APOSITOS SIN EUGENOL

• Tiene un gusto desagradable por el eugenol• Tipos: Coe-pak y PeripaK.• El coe-pak se presenta en dos tubos. Uno contiene

óxido de diversos metales y corotidol, un fungicida y el otro contiene ácidos carbónicos no

ionizados y cloratimol, un bacteriostático

APOSITOS SIN EUGENOL

• Se utilizan los cianoacrilatos como apósitos periodontales

• Se aplica líquido directamente sobre la herida o mediante un spray

• Los apósitos sin eugenol también pueden producir reacciones de hipersensibilidad

TECNICAS DE APLICACION

• Tras una gingivectomía, los apósitos están destinados principalmente a proteger la herida

• En las cirugías a colgajo se los suele emplear para mantener los mismos en contacto estrecho con el hueso subyacente

TECNICAS DE APLICACION

• Cuando cesan de sangrar los tejidos operados, se inserta el apósito

• Después se aplican finos rollos de apósito, del largo del área operada, contra las superficies vestibulares y

linguales de los dientes

TECNICAS DE APLICACION

• Se presionan estos rollos contra las superficies dentarias• Finalmente, se alisa la superficie del apósito• Esto no cubrirá más del tercio apical de la superficie

dentaria• Es importante asegurarse que el material nunca se

introduzca entre el colgajo y el hueso o la raíz subyacentes

TECNICAS DE APLICACIÓN: