1921 2010 Insulinoterapia: aporte exógeno de la hormona, en un sitio erróneo, en el momento...

1921

2010

Insulinoterapia: aporte exógeno de la hormona, enun sitio erróneo, en el momento equivocado y con una dosis cuantificada según cálculos matemáticos, o…a ojo.

Objetivo de la insulinoterapia:Mimetizar la actividad biológica de la hormona.

INSULINOTERAPIA EN EL 2010

OBJETIVOS DE LA INSULINOTERAPIA

• Obtener perfiles insulinémicos más fisiológicos.

• Obtener el mejor control glucémico posible sin incrementar los riesgos de hipoglucemia.

PROBLEMÁTICA DE LA INSULINOTERAPIA

•Enorme variación de los niveles glucémicos diarios.

•Gran variabilidad inter e intraindividual de la absorción de insulina.

121244

398398

178178

3030009898

4949

268268

7878

265265

245245 295295

165165

5959

7777

3939

345345

131333

191900

FLUCTUACIONES GLUCEMICAS OBTENIDAS POR MONITOREO GLUCEMICO CONTINUO DURANTE 3

DIAS LUEGO DE INYECTAR 1 DOSIS DE NPH

TIEMPO

GLU

CE

MIA

S

(mm

ol/l)

-5.0

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

12:00 am 4:00 am 8:00 am 12:00 pm 4:00 pm 8:00 pm 12:00 am

”La glucemia y la glucosuria de los pacientes diabéticos a menudo muestran amplias fluctuaciones aún cuando el contenido de carbohidratos de la dieta y la dosis de insulina no se modifiquen”

Somogyi, Am J Med 1959

Insulinizar un pacienteEs un arte que resultaDel conocimiento profundo de laFarmacocinética y la farmacodinamia...Y de los años que uno va observandoLas respuestas de los enfermos.

CONCEPTOS

CONCEPTOS

No existen dosis altas ni bajasde insulina. Existen las dosis quenecesita cada paciente.

-Convencional: 1 o 2 dosis de insulina.

-Intensificada: 3 o más dosis con jeringa, lapicera o SPCI.

INSULINOTERAPIAINTENSIFICADA

-Equipo de salud entrenado.-Internación al inicio del tto.-Seguridad en la provisión de insumos.

• Variables limitantes:

1) HIPOGLUCEMIA.

2) INDISPENSABLE EL AUTO MONITOREO GLUCEMICO. 3) POBRE ACEPTABILIDAD INICIAL 4) COSTO.

TRATAMIENTO INTENSIFICADO

Condiciones desfavorables:-Complicaciones avanzadas.-Hipoglucemias asintomáticas.-Pacientes que no se monitorean.

INSULINIZACION DEDIABETICOS 1

-Paciente internado.-Perfil glucémico.-Educación diabetológica.-Adaptar la insulina al paciente.

INSULINIZACION DEDIABETICOS 1

-Modificar dosis según monitoreo, cada 2-3 días.-Utilizar el esquema que mejor se adapte al paciente.

ALGUNOS ESQUEMAS

-NPH+R R NPH+R.-NPH NPH NPH; R o UR según gl. -R R R; NPH/análogos bedtime.-UR NPH+UR NPH+UR.-UR NPH+UR UR; NPH bedtime. -Análogos acción prolongada + análogos de acción corta preprandiales.

VIAS DE ADMINISTRACION-Subcutánea.-Intramuscular.-Intravenosa.-Intraperitoneal.-Oral.-Rectal.-Percutánea.

ELEMENTOS DE ADMINISTRACION

-Jeringas (U40, 80, 100)-Lapiceras (reusables o descartables)-Bombas de perfusión contínua.

AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS

-Aumento del valor calórico.-Infecciones.-Corticoides.-Cese de actividad física.-Embarazo (2ª mitad).-Anticuerpos anti insulina.

FACTORES QUE INFLUYENEN LA ABSORCION.

Aceleran:

-Calor.-pH neutro.-Actividad física.-Aplicación en abdomen.-Ausencia de protamina.

Disminuyen:

-pH ácido.-Agregado de protamina.-Aplicación en deltoides y muslo.-Frío.-Sedentarismo.-Cigarrillo.

Insulinoterapia en Diabetes Tipo 2

Años desde el Diagnóstico

Fu

nc

ión

de

la

s C

élu

las

(

%)

La función de las células disminuye a través del tiempo en pacientes con Diabetes Tipo 2

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl 1):S21-S25.; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258.

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 60

20

40

60

80

100

Es posible que la función de las

células ya haya disminuido en un

50% en el momento del diagnóstico

La función de las células disminuye

progresivamente con el tiempo a

razón de aproximadamente

10% por año

Normal

minutos minutos

Diabetes Tipo 220g

glucosa20g

glucosa

Ins

uli

ne

mia

(m

U/m

l)

Secreción de insulina

-30 0 30 60 120 180 -30 0 30 60 120 180

Deberá aplicarseinsulina Diabetes maligna!Diabetes maligna!

Inyección!Inyección!Horarios!Horarios!

Dependencia!Dependencia!

La insulina me come la vista.Si uso insulina es porque estoy más grave.Una vez que se empieza con insulina, nuncamás se la suspende.Ahora me convierto en “insulinodependiente”.

TEMORES DEL MEDICO

-Desconocimiento de la insulina.-Dificultad con las dosis.-Temor a la hipoglucemia.-Temor a la dependencia del paciente hacia el médico.-Temor al aumento de peso.

Hiperglucemia(sin catabolismo)

INSULINA + A.D.O.

(Tratamiento Combinado)

Sin respuesta

INSULINOTERAPIAPLENA

Hiperglucemia(con catabolismo)

CUÁNDO UTILIZAR INSULINA EN LA DM2 ?

INSULINIZACIÓN EN DM Tipo 2

Disminuir la glucemia.

Mejorar síntomas.

Evitar alteraciones funcionales de la célula Beta.

Evitar la muerte de la célula Beta.

Ofrecer mejor pronóstico a largo plazo.

COMO?

Reemplazo insulínico en D2: tratamientos combinados

tratamiento intensificado

FILA 1: TERAPEUTICAS BIEN VALIDADAS.

Desdeel diagnostico:

CAMBIO ESTILODE VIDA

+METFORMINA

ESTILO DE VIDA + METFORMINA+

INSULINA BASAL

ESTILO DE VIDA + METFORMINA+

INSULINA INTENSIFICADA

ESTILO DE VIDA + METFORMINA+

SULFONILUREAS

ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3

FILA 2: TERAPEUTICAS CON MENOR VALIDACION.

ESTILO DE VIDA + METFORMINA+

PIOGLITAZONA

ESTILO DE VIDA + METFORMINA+

AGONISTAS GLP-1

ESTILO DE VIDA + METFORMINA+

PIOGLITAZONA+

SULFONILUREAS

ESTILO DE VIDA + METFORMINA+

INSULINA BASAL

DIABETOLOGIA. ON LINE 23 OCT. 2008

EVALUACION CLINICA

INTERVENCION EN ESTILO DE VIDA (DIETOTERAPIA Y ACT. FISICA)

A1C <9% A1C>9% Hipergluc. sintomática con descompensación metabólicaINICIARMETFORMINA

INICIAR INSULINA+/-METFORMINA

•Iniciar farmacoterapia inmediatamentesin esperar el efecto del CEV.•Considerar iniciar metformina + otro ADO, o•Iniciar insulina

SI NO SE CONSIGUEEL OBJETIVO

Agregar el agente más adecuado al individuo, basado en las ventajas/desventajasde los fármacos listados en orden alfabético.

GUIAS CANADIENSES PARA DM TIPO 2, 2008

CON QUE DOSISEMPIEZO?

GSA – 50 10 0.2 a 0.5 U/Kg. peso

Entre 10 y 20 U.

COMO EMPIEZO?

•Adaptando el esquema al paciente.•En general con 1 sola dosis.•Habitualmente con ADO.•Bedtime, por la mañana, antes de almuerzo, antes de cena.•Evaluar respuestas glucémicas.

ESQUEMAS DINAMICOS!

Esquema de Insulinización en DM2

SU + MET + TZD

ANALOGO BIFÁSICOANTES DE CENAR,

O NPH O ANALOGO LARGOANTES DE DORMIR.

.

TOMAR DECISION SOBRE LOS ADO

Esquema de Insulinización en DM2

MET + TZD

ANALOGO BIFASICO,O NPH

ANTES DE ALMUERZOY CENA.

Esquema de Insulinización en DM2

PACIENTES MAS INSULINOPENICOS

ANALOGO BIFASICO O NPH

ANTES DE DESAYUNO ALMUERZO

Y CENA.

INCONVENIENTESDE LA INSULINOTERAPIA

-Hipoglucemia.-Vicios de refracción.-Edema insulínico.-Alergias.-Lipodistrofias.-Insulino resistencia.

LIMITANTE DE LAINSULINOTERAPIA.

INSULINOTERAPIA

CONCLUSIONES• La insulinoterapia en los diabéticos tipo 2 constituye una etapa lógica en el

tratamiento.

• La decisión del inicio de la insulina, debe contemplar estado clínico, etapa evolutiva y grado de control metabólico.

CONCLUSIONES• La implementación

de la insulinoterapia requiere un médico comprometido y un paciente confiado en el profesional que lo atiende.

Relación médico -pacienteRelación médico -paciente

Capacitación técnicaCapacitación técnica