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7/23/2019 1.Interpretación Del Electrocardiograma Pediatrico
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ECG pediátrico 1
1. INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA PEDIATRICOMiriam Centeno Jimenez
INTRODUCCIÓN
1. DEFINICIÓN:
El ECG es el registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón
2. DERIVACIONES:
Plano frontal
! Bipolares: DI, DII, DIII.
! Unipolares: aVR, aVL, aVF
Plano horizontal:
! Precordiales: V1, V2, V3, V4, V5,
V6
3. COMPONENTES DEL ECG:
1. Onda P: Despolarización auricular. < 0,10 sg y de 2,5 mm.
2. QRS:
o Q: 1º deflexión negativa. Despolarización del septo. Presente en
I, II, III, aVF, V5 y V6. Duración < 0.04 sg. En aVF y V5 < 6 mm
y V6 < 5 mm. o R: 1º deflexión positiva tras la P o Q.
o S: deflexión negativa que sigue a la onda R.
3. Onda T: Repolarización del los ventrículos. Negativa en V1 (6 días a los 12
años). Es positiva en V1 en RN salvo en prematuros.
4. Onda U: Repolarización del sistema de Purkinje.
5. Intervalo PR: Tiempo que tarda el impulso en atravesar las aurículas y el
nodo av. Se mide desde el inicio de la P hasta el inicio de del QRS. Normal 0.08 –
0.2 segundos.
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ECG pediátrico 2
6. Intervalo QRS: tiempo que tarda el impulso en despolarizar los ventrículos. Se mide
desde el inicio de la onda Q al inicio del segmento ST. Normal: 0.04 – 0.08 sg.
7. Intervalo QT: Duración total de la despolarización y repolarización ventricular. Se
mide desde el inicio del QRS al final de la onda T. QTc normal < 0.45 segundos.
8. Segmento ST: Repolarización precoz de los ventrículos. Se mide desde el punto J
hasta el inicio de la onda T.
LECTURA DEL ECG
1. FRECUENCIA.
300 / número de cuadrados grandes entre dos complejos QRS consecutivos
300/3,5 = 85 lpm
Valores normales en reposo:
1. RN: 100 – 150 lpm.
2. 2 años: 85 – 125 lpm.
3. 4 años: 75 – 115 lpm.
4. > 6 años: 60 – 100 lpm.
5. Adultos: 50 – 100 lpm.
2. RITMO.
2.a. Ritmo normal: Ritmo sinusal.
! Onda P delante de cada complejo QRS.
! Eje de onda P normal entre 0º y 90º (positiva en I, II y aVF y negativa en aVR).
Arritmia sinusal:
Se considera un ritmo normal y se debe a un aumento del tono vagal. Es muy frecuente
en niños y jóvenes y su incidencia disminuye con la edad. Puede ser respiratoria y no
respiratoria. En la respiratoria se produce un aumento de la frecuencia con la inspiración
y el fenómeno inverso en la espiración.
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ECG pediátrico 3
EJE NORMAL
EJE IZQUIERDO
EJE DERECHO
EJE EXTREMO DCHO/IZDO
Paro sinusal:
Fallo momentáneo en la producción del estímulo por parte del nodo sinusal
Puede observarse en sujetos normales por aumento del tono vagal.
ECG:
" Pausa más prolongada entre dos complejos QRS normales.
" Duración de la pausa tiempo no múltiplo de un ciclo PP normal.
Diagnostico diferencial :
" Arritmia sinusal (alargamiento de los intervalos PP graduales y cíclicos)
" Bloqueo sinoauricular (duración de pausa es un tiempo múltiplo de intervalo PP
normal)
" Extrasístoles auriculares bloqueadas (onda p ectópica adelantada no conducida)
2.b. Ritmo anormal.
! Ausencia de ondas P (ritmo nodal, FA, ritmo idioventricular, bloqueo sinoauricular). ! Múltiples ondas P (flutter auricular, FA, taquicardia auricular con bloqueo, bloqueo av
2º - 3º grado).
! Eje anormal (situs inverso, ritmo auricular bajo,!).
3. EJE.
3.a. Cálculo del eje.
! Localizar el cuadrante con I y aVF.
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ECG pediátrico 4
! Para el ángulo dentro del cuadrante:
o Buscar la derivación isodifásica y será perpendicular a ella.
o Buscar la derivación con el QRS mayor y el eje es contiguo a ella.
3.b. Eje normal.
RN: + 125º. En prematuros el eje es izquierdo.
1 mes: + 90º.
3 años: + 60º.
Adulto: + 50º.
3.c. Eje anormal.
! Desviación del eje a la derecha
(>LS para la edad):
o Hipertrofia de VD
o Bloqueo de rama derecha.
! Desviación del eje a la izquierda (<
del LI para la edad):
o Hipertrofia de VI
o Bloqueo de rama izquierda
o Hemibloqueo anterior izquierdo.
4. INTERVALOS.
4.a. PR:
! Tiempo desde el inicio de la onda P al inicio del QRS. Variación inversamente
proporcional con la edad y la FC.
PR anormal:
! PR largo (Bloqueo av de primer grado): miocarditis, digital, hiperpotasemia, hipoxia,
isquemia, Kawasaki, Fiebre reumática.
! PR corto: Síndrome de preexcitación (WPW, LGL), ataxia de Friedrerich, enfermedad
por almacenamiento de glucógeno.
4.b. QT:
! Tiempo desde el inicio de la onda Q al final de la onda T.
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ECG pediátrico 5
! Se relaciona con la frecuencia, por lo que se calcula el QT corregido
QTc normal < 0.44 segundos.
QT anormal:
! QT largo: hipocalcemias, miocarditis, TCE, síndrome de QT largo, fármacos
(quinidina, procainamida,!).
! QT corto: hipercalcemia, digital, síndrome de QT corto.
4.c. QRS:
! Tiempo desde el inicio de la onda Q al final de la onda S.
! Normal entre 0.04 – 0.08 segundos. Aumenta con la edad.
! La anormal duración del QRS se conoce como trastornos de la conducción
intraventricular:
o Bloqueo de rama derecha o
izquierda
o Síndrome de preexcitación
o Bloqueos intraventriculares.
o Arritmias ventriculares.
o Marcapasos ventricular.
4.c.1. Bloqueo de rama derecha.! Criterios:
! Desviación del eje a la derecha.
! Duración del QRS > del límite superior para su edad.
! Retraso terminal del QRS:
o R´ terminal ancha en aVR, V1 y V2 (rsR´).
o S amplia y ancha en I, V5 y V6.
! En adolescentes y adultos cambios en el ST e inversión de la onda T.
! En presencia de un BRD no podemos diagnosticar de HVD. ! El patrón de RsR´ es frecuente y normal en niños siempre que:
o La duración del QRS no esté aumentada.
o El voltaje de la R´ no sea elevado.
! Puede existir patrón de BRD tras ventriculotomía derecha (por interrupción de la red
subendocárdica ventricular derecha de Purkinje, sin lesionar la rama derecha
principal) y por sobrecarga de volumen del VD (por ejemplo CIA con dilatación VD).
QT (nº cuadraditos x 0.04)QTc =
RR (nº cuadraditos x 0.04)
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4.c.2. Bloqueo de rama izquierda.
! Criterios:
!
Desviación del eje a la izquierda. ! Duración del QRS > LS para su edad.
! Pérdida de ondas Q en V5 y V6.
! Retraso terminal del QRS:
o R´ terminal y ancha en I, aVL, V5 y V6.
o Ondas S anchas en V1 y V2.
! Son frecuentes el descenso de ST y la inversión de T en V4 a V6.
! En presencia de BRI no se puede diagnosticar IAM ni hipertrofia ventricular.
4.c.3. Hemibloqueo anterior izquierdo.
Criterios:
! Desviación eje izquierda (- 30º a – 90º). La derivación I debe
ser fundamentalmente positiva y lI y III predominantemente
negativas.
! Debe existir una onda r inicial en las derivaciones II, III y aVF.
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Hallazgo característico en niños con defectos de los cojinetes endocárdicos y atresia
tricúspide.
4.c.4. Hemibloqueo posterior izquierdo.
Criterios:
! Desviación eje derecha. La derivación I debe ser fundamentalmente negativa y lI y III
predominantemente positivas.
! Debe existir una onda r inicial en las derivaciones I y aV y una onda q inicial en las
derivaciones II, III y aVF.
Raro en niños.
4.c.5. Bloqueo intraventricular.
! Prolongación del QRS.! Se asocia con:
o Trastornos metabólicos (hiperpotasemia).
o Isquemia miocárdica.
o Fármacos (quinidina, procainamida).
o Enfermedades miocárdicas difusas (fibrosis, enfermedades sistémicas).
4.c.6. Preexcitación.
! WPW (Wolf Parkinson White): PR corto + onda
delta.
! LGL (Lown – Ganong – Levine): PR corto +
QRS de duración normal.
! Fibras de Mahaim: PR normal + Onda delta
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5. HIPERTROFIAS.
5.a. Hipertrofia auricular.
5.a.1. Hipertrofia auricular derecha.
! Onda P pulmonar: ondas p altas (amplitud > 3 mm en II, V1 y V2).
5.a.2. Hipertrofia auricular izquierda.
! Onda P mitral: onda p ancha y mellada (anchura > 0,10 segundos (2,5 mm) en II,
aVL, V5 y V6).
5.a.3. Hipertrofia biauricular.
! Ondas P > 3 mm y > 10 segundos (2,5 mm).
5. b. Hipertrofia ventricular y sobrecarga de
volumen y presión.
5.b.1. Hipertrofia ventricular derecha.
! Desviación del eje a la derecha.! Voltajes del QRS a favor del ventrículo derecho.
o R en V1 y V2, V3R, V4R o aVR > LS para su edad.
o S en I y V6 > LS para su edad.
! Anormal R/S a favor del ventrículo derecho.
o R/S en V1 y V2 > que la normal para su edad.
o R/S en V6 < 1 (en mayores de 1 mes).
! T positivas en V1 en mayores de 3 días a 6 – 12 años.
! Ondas Q en V1 (qR o qRS en V1).
! En presencia de HVS que las T sean negativas.
! RSR´en V1 (sobrecarga de volumen).
5.b.2. Sobrecarga de volumen de VD
rsR´
V1 con QR > 0.04 sg
T –
V6 con S terminal ancha
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5.b.3. Sobrecarga de presión de VD
R altas
V1 con QR > 0.04 sg
T + o ST y T –
R/S > normal para edad.
V6 con S terminal ancha
R/S < normal para edad.
5.b.4 Hipertrofia ventricular izquierda.
! Desviación del eje a la izquierda para su edad.
! Voltaje del QRS a favor del VI
o R en I, II, III, aVF, V5 y V6 > límite normal para su
edad.
o S en V1 o V2 > que el límite normal para su edad.
! Anormal R/S a favor del ventrículo izquierdo.
o R/S en V1 o V2 menor que el normal para su edad.
! Q en V5, V6 mayor de 5 mm con T altas y asimétricas.
! En presencia de HVI T planas e invertidas en II, aVF, V5 y V6.
5.b.5. Sobrecarga de volumen de VI
V1 con S profundaR altas
V6 con Q profundas > 0.04 sg
T altas y picudas
QR > 0.05 segundos
5.b.6. Sobrecarga de presión de VI
V1 con S profundas
T+
V6 con R altas
ST y T –
5.b.7. Hipertrofia biventricular.
! Criterios de voltaje de HVI y de HVD.
! Criterios de voltaje para VHI o HVD y grandes voltajes para el otro ventrículo.
! Grandes complejos bifásicos en 2 ó mas derivaciones de los miembros y en
precordiales medias (V2 a V5).
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6. REPOLARIZACIÓN.
6.a. Segmento ST.
! Se mide desde el punto J hasta el inicio de la onda T.
! Es horizontal e isoeléctrico.
! La elevación o depresión de 1 mm en las derivaciones de los miembros y 2 mm en
las precordiales es normal.
Alteraciones del ST (elevado o descendido)
! Hipertrofia ventricular grave.
! Impregnación digitálica.
! Pericarditis.
! Miocarditis.
! Infarto agudo de miocardio o isquemia.
! Alteraciones electrolíticas (hiperpotasemia o hipopotasemia).
! Aneurisma ventricular.
! Patología intracraneal.
! Síndrome de Brugada (BRD + elevación ST V1-V3)
6.b. Onda T.
! Redondeada y asimétrica.! Negativa en V1 (6 días a los 12 años).
! Amplitud normal.
o V5: < 1 año: 11 mm; > 1 año: 14 mm.
o V6: < 1 año: 7 mm; > 1 año: 9 mm.
Ondas T anormales
Ondas T altas y picudas
! Hiperpotasemia
! HVI
! Accidente cerebrovascular (sobre todo hemorragia cerebral).
! Infarto miocardio posterior.
Ondas T planas o bajas.
! RN normales.
! Hipotiroidismo.
! Hiper o hipoglucemia.
! Pericarditis.
! Miocarditis.
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! Isquemia miocárdica (hipoxemia, anemia, shock,!)
! Efecto digital.
Efecto digitálico
! Acortamiento intervalo QTc
! Descenso de la parte terminal del segmento ST.
! Disminución de la magnitud de la onda T.
Pericarditis
1) Cambios ECG por lesión subepicárdica del miocardio:
! Momento agudo: elevación del segmento ST en varias derivaciones
de miembros y precordiales (sobre todo izquierdas).
! A los 2 – 3 días: normalización del ST. Onda T pequeña y positiva.
! 2 – 4 semanas: inversión ondas T.
! 4 meses: Retorno a la normalidad.
2) Cambios ECG por derrame pericárdico:
! QRS de bajo voltaje en muchas derivaciones (voltaje de complejos QRS en cada una
de las derivaciones de miembros < 5 mm.
IAMRaro en pediatría
El cuadro de pericarditis aguda puede diferenciarse del infarto agudo de
miocardio no sólo por las características clínicas del dolor sino también por
los hallazgos electrocardiográficos: en el infarto de miocardio las
elevaciones del ST son localizadas (no difusas) y de convexidad superior.
Además, en el transcurso de un infarto pueden aparecer ondas Q (lo cual no
ocurre en la pericarditis aguda).
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ECG pediátrico 12
Alteraciones del calcio
1) Hipocalcemia: prolonga el segmento ST sin afectar la duración de la onda T, con la
consiguiente prolongación del intervalo QTc.
2) Hipercalcemia: Acorta el segmento ST sin afectar la duración de la onda T (acorta
intervalo QTc).
Alteraciones del potasio
BIBLIOGRAFIA
1. Myung Park, Warren G. Guntheroth. El Electrocardiograma pediátrico. 1994.
2. Mehta C, Dhillon R. Understanding paediatric ECGs. Current paediatrics. 2004;
14:229-36.
3. Schwartz PJ, Garson A, Paul T Jr. Guidelines for the interpretation of the neonatal
electrocardiogram. European Heart Journal. 2002; 23:1329-44.
4. Bennett DH. Arritmias cardiacas. 2008.
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ECG pediátrico 13
Intervalo PQ (PR), con la frecuencia y la edad (y límites superiores de la normalidad)
Fr ecuencia 0-1 mes 1-6 meses 6 m.-1 año 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Adulto <60 0,16(0,18) 0,16(0,19) 0,17(0,21) 60-80 0,15(0,17) 0,15(0,17) 0,15(0,18) 0,16(0,21) 80-100 0,10(0,12) 0,14(0,16) 0,15(0,16) 0,15(0,17) 0,15(0,20)
100-120 0,10(0,12) (0,15) 0,13(0,16) 0,14(0,15) 0,15(0,16) 0,15(0,19) 120-140 0,10(0,11) 0,11(0,14) 0,11(0,14) 0,12(0,14) 0,13(0,15) 0,14(0,15) 0,15(0,18) 140-160 0,09(0,11) 0,10(0,13) 0,11(0,13) 0,11(0,14) 0,12(0,14) (0,17) 160-180 0,10(0,11) 0,10(0,12) 0,10(0,12) 0,10(0,12) >180 0,09 0,09(0,11) 0,10(0,11)
Duración de QRS: promedio (y límites superiores) para la edad
0-1 mes 1-6 meses 6 m.-1 año 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Adulto Segundos 0,05(0,065) 0,05(0,07) 0,05(0,07) 0,06(0,07) 0,07(0,08) 0,07(0,09) 0,07(0,10) 0,08(0,10)
Voltajes de R según la derivación y la edad: media (y límites superiores)*
Deri-
Vación 0-1 mes 1-6 meses 6 m.-1 año 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Jóvenes
adultos I 4 (8) 7 (13) 8 (16) 8 (16) 7 (15) 7 (15) 6 (13) 6 (13)II 6 (14) 13 (24) 13 (27) 13 (23) 13 (22) 14 (24) 14 (24) 9 (25)III 8 (16) 9 (20) 9'(20) 9 (20) 9 (20) 9 (24) 9 (24) 6 (22)
aVR 3 (7) 3 (6) 3 (6) 2 (6) 2 (5) 2 (4) 2 (4) 1 (4)
aVL 2 (7) 4 (8) 5 (10) 5 (10) 3 (10) 3 (10) 3 (12) 3 (9)aVF 7 (14) 10 (20) 10 (16) 8 (20) 10 (19) 10 (20) 11 (21) 5 (23)
V4R 6 (12) 5 (10) 4 (8) 4 (8) 3 (8) 3 (7) 3 (7)V1
15 (25) 11 (2Q) 10 (20) 9 (18) 7 (18) 6 (16) 5 (16) 3 (14)V2 21 (30) 21 (30) 19 (28) 16 (25) 13 (28) 10 (22) 9 (19) 6 (21)V5 12 (30) 17 (30) 18 (30) 19 (36) 21 (36) 22 (36) 18 (33) 12 (33)V6 6 (21) 10 (20) 13 (20) 12 (24) 14 (24) 14 (24) 14 (22) 10 (21)
Voltajes de S según la derivación y la edad: media (y límites superiores)*
0-1 mes 1-6 meses 6 m.-1 año 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Adulto 5 (10) 4 (9) 4 (9) 3 (8) 2 (8) 2 (8) 2 (8) 1 (6)
V4R 4 (9) 4 (12) 5 (12) 5 (12) 5 (14) 6 (20) 6 (20)
V1 10 (20) 7 (18) 8 (16) 13 (27) H(30) 16 (26) 15 (24) 10 (23)V2 20 (35) 16 (30) 17 (30) 21 (34) 23 (38) 23 (48) 14 (36) 14 (36)V5 9 (30) 9 (26). 8 (20) 6 (16) 5 (14) 5 (17) 5 (16)
V6 4 (12) 2 (7) 2 (6) 2 (6) 1 (15) 1 (4) 1 (5) 1 (13)*Voltajes medidos en milímetr os, donde 1 mV = 10 mm de papel.
Voltajes de Q según la derivación y la edad: media (y límites superiores)*
Deri-
Vación 0-1 mes 1-6 meses 6 m.-1 año 1-3 años 3-8 años 8-12 años 12-16 años Adulto
III 2 (5) 3 (8) 3 (8) 3 (8) 1,5 (6) 1 (5) 1 (4) 0;5 (4)aVF 2 (4) 2 (5) 2 (6) 1,5 (5) 1 (5) 1 (3) 1(3) 0,5 (2)V5 1,5 (5) 1,5 (4) 2 (5) 2 (6) 2 (6) 2 (4,5) 1 (4) 0,5 (3,5)
V6 1,5 (4) 1,5 (4) 2 (5) 2 (4,5) 1,5 (4,5) 1,5 (4) 1 (2,5) 0,5 (3)
*Voltajes medidos en milímetr os, donde 1 mV = 10 mm de papel.
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