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La instalacin de una prtesis total de cadera- Son posibles varias vas de abordaje - Con cemento o sin cemento - Variedad de implantes a utilizar en funcin de: las patologas
la edadlas habilidades del cirujano Tallo de Charnley (Ver: Historia de las prtesis totales de cadera)
Tallo de Mller
Objetivos de una prtesis total de caderaSuprimir el dolor, restaurar la movilidad Restaurar el centro de rotacin articular y el brazo de palanca femoral Respetar la longitud del miembro
Recuerdo de la anatoma de la cadera
La articulacin coxo-femoral
La articulacin coxo-femoral
Los ligamentos: -pubo-femoral -ilio-femoral -isquio-femoral
La regin gltea
La regin glteaEl msculo glteo mayor
El msculo glteo medio El msculo glteo menor Los pelvi-trocantricos El msculo cuadrado femoral El nervio citico El nervio cutneo posterior del muslo
La regin gltea
A: msculo glteo medio B: msculo glteo mayor C: msculo piriforme D: tensor de la fascia lata E: arteria gltea superior F: arteria gltea inferior G: nervio citico H: nervio glteo inferior J: nervio cutneo posterior del muslo K: fascia lata
El trgono femoral de Scarpa
El trgono femoral
A: vena circunfleja iliaca superficial B: vena epigstrica superficial C: vena safena mayor D: vena pudenda externa superficial E: vena femoral F G: ndulos linfticos
El trgono femoralA: msculo sartorio B: msculo ilio-psoas C: msculo pectneo D: msculo aductor largo E: msculo gracilis F: msculo tensor de la fascia lata G: msculo vasto lateral H: msculo recto anterior J: msculo vasto medial K: tendn cuadricipital
El trgono femoral
H: vena femoral J: canal femoral K: vena safena mayor L: nervio del vasto medial M: nervio safeno
El trgono femoral
Prtesis totales de cadera y sus complicaciones vasculares Laurent BEGUIN SOFCOT 2000
El riesgo vascular
El trgono femoralA: nervio femoral B: arteria femoral C: vena femoral D: canal femoral E: bolsa serosa del psoas G: msculo obturador externo H: msculo aductor mayor J: msculo ilio-psoas K: capsula de la cadera
La rgion obturatriz
Abordaje anterior
La va de abordaje puede ser de menor tamao
Abordaje trans-glteo
Abordaje a travs del trocnter mayor (trocanterotoma)
Trocanterotoma: ventajasMenos luxaciones que por abordaje posteriorTrocanterotoma. Abordaje Posterior.
Amstutz Courtois Fackler
(Hip Arthroplastie 91) (Int. Orthop 85) (Clin. Orthop 80)
1,4% 3,6% 1%
4,7% 5,6% 2,4%
Trocanterotoma: inconvenientes La tcnica debe ser rigurosa Aumento del tiempo quirrgico Precauciones para la marcha ++ La pseudoartrosis es posible: Amstutz 4,9 % Wroblewski 1,8 % Charnley 4,2 % Courpied 3% Revisiones: 1%
Revisiones: 2%
Fijacin del trocnter mayor mediante el sistema de Courpied
Abordaje posterior
Planificacin de una Prtesis Total de CaderaCadera a operar
Lnea de las U
Identificar la cima de cada trocnter menor
(Asegurarse de la igualdad de los miembros)
Ampliacin radiolgica conocida (1,19)
Encontrar un tamao adecuado de tallo, utilizando los calcos que tienen en cuenta la amplificacin radiolgica Cadera a operar
En este caso, existe una coxa valga de 155. El objetivo es el de reproducir una buena longitud. Podemos utilizar un cuello mas anatmico pero lateralizando la cadera. Se debe planificar la ciruga en base a la cadera sana o la menos desgastada.
Cadera a operar
Planificar la cpula y colocar el calco comenzando desde el lado sano: ubicar el punto que ser el centro de la esfera
Medir lo que ser la distancia entre el trocnter menor del fmur y la cima de la futura cabeza protsica: Es la nica medicin verificable durante la ciruga
Calco de un tallo standard
Mediante los calcos se buscan el tallo y el cuello que respeten la longitud adecuada. Entonces se determina cual ser la lateralizacin y si ella fuere incorrecta, se debe probar un tallo con un cuello ms vertical (si este existiera)
Verificar que esto sea adecuado a nivel de la cadera a ser operada
Cadera a operar
Cadera sana
Verificar que esto sea adecuado a nivel de la cadera a ser operada
En este caso, podemos medir que la lateralizacin ser de 10 mm si utilizamos un tallo standard (que ser elegido definitivamente). La simetra ser obtenida ulteriormente, durante la operacin de la otra cadera
Cunado una gama es variada siempre podemos encontrar lo adecuado, si ello no es as debemos recurrir a las prtesis hechas sobre medida.
Modelos para displasiaTallo estndar. Estndar con collarete. Cuello en varo Cuello en valgo lateralizado
Las gamas tienen 8 tamaos
Tallo Corail (DePuy)
En este caso, hemos restablecido correctamente la longitud
Adems hemos lateralizado ligeramente la cadera (la cual estaba anormalmente en posicin de valgo y medializada)
Eleccin de la prtesisEn este caso particular: antiguas osteotomas cuellos cortos metfisis cilndricas
Necesidad de un tallo plano con cuello corto y un poco de lateralizacin
Excelente indicacin del tallo Alloclassic mas pequeo
Instalacin en decbito lateral para una va posterior
Un apoyo contra el pubis (que no impida la flexin de la cadera durante la ciruga
Una almohadilla bajo el trax
y proteccin del nervio peroneo
Proteger el nervio cubital
Coleccin: M. Fessy
Instalacin en decbito lateral para una va posterior
Un apoyo posterior contra el sacro (por encima del pliegue inter-glteo). Instalacin de los campos quirrgicos
Incisin cutnea en el borde posterior del trocnter mayor
Incisin por detrs del tensor de la fascia lata y separacin de las fibras del glteo mayor
Seccin de los tendones rotadores externos a 5 mm del fmur, luego seccin de la capsula ligamentaria
Todos estos elementos sern reconstruidos despus de la colocacin de los implantes
La rotacin interna permite la exposicin de la cabeza femoral
Exposicin de la cadera por va posteriorSeccionar la cpsula y colocar una pinza sobre el colgajo posterior con el fin de instalar un separador y exponer la cadera
Luxacin de la cadera en rotacin interna Seccin de la cadera en la base del cuello
Preparacin de la cavidad femoral y del acetbulo
Seccionar la capsula y colocar una pinza sobre el colgajo posterior con el fin de instalar un separador y exponer la cadera (JL Lerat)
La va de abordaje puede ser mas reducida (Aqu se la muestra de mayor tamao para la demostracin y por los requerimientos del diseador de las ilustraciones)
Ventajas de este separador
1. Es posible una va de abordaje pequea: 7 a 10 cm 2. Reemplaza ventajosamente la utilizacin de 2 valvas 3. Libera un asistente operatorio La conservacin de toda la cpsula permite: 4. Un buen apoyo de la pinza mientras se protege al nervio citico 5. Una reduccin importante del sitio operatorio 6. Una reduccin de la prdida sangunea per-operatoria y post-operatoria 7. Una sutura slida y anatmica de la envoltura ligamentaria 8. Menor ndice de osificaciones secundarias, gracias a la ausencia de escisin capsular
Una incisin de 7 a 10 cm es suficiente en la mayor parte de los casos
Prdidas sanguneas limitadas Conservacin de los ligamentos y de los tendones Suturas cuidadosas de todos los tendones rotadores
Esto permite evitar las grandes incisiones de abordaje quirrgico, como la de este caso y la utilizacin de una valva de separacin (peligrosa para el nervio citico)
Ejemplo de un abordaje excesivamente destructivo
Preparacin del acetbulo e impactacin de la cpula protsica La posicin de la cpula depende del tipo de pelvis = datos variables (Migaud, Lazennec, Jamaraz)
Preparacin del acetbulo1. Ejemplo de una cpula cementada
Fresado del acetbulo
El espesor del cemento debe ser regular
Orificios para el anclaje del cemento
Preparacin del acetbulo2. Ejemplo de una cpula sin cemento
Fresaje del cotilo
Porta-cpula de ensayoCpula impactada en press-fit estable sin tornillos
Injerto complementario del techo articular en caso de ausencia de cobertura del acetbulo
Injerto del fondo del acetbulo con la cabeza del fmur y cpula sin cemento
Protrusin: secuela de una fractura del acetbulo
Injerto del fondo del acetbulo con la cabeza del fmur y una cpula sin cemento
Secuelas de una artritis de la infancia
1 ao despus
1 ao despus
Nuestras cpulas son casi todas no cementadas (Mas de 15 aos de utilizacin de estas cupulas)Utilizacin de las cupulas metal-metal o aluminio-aluminio desde aproximadamente 8 aos atrs (1999)
> 500 casos
> 2000 casos
Podemos cementar la cpula y/o el tallo
El cemento debe tener un espesor suficiente y regular, adems de buenos anclajes
Sistema que permite mantener sistemticamente un espacio regular para el cemento entre el hueso y la cpula protsica
Preparacin del fmurDespus de haber seccionado el cuello femoral, se ubica el canal medular del fmur y se prepara el canal con una cureta larga
A
B
Preparacin del trocnter mayor con un cincel-gubia (A) o un instrumento tipo sacabocados (B) centrado sobre el canal y respetando la anteversin normal de 10 a 15 con relacin a los cndilos femorales ubicados gracias al eje de la pierna
El calibrado del canal medular con un raspador respeta la anteversin de 10 a 15
Los raspadores preparan en el hueso esponjoso una cavidad adaptada al implanteEl fresado es a veces necesario
Raspador introducido con martillo
Raspador montado sobre un motor
Cementado del fmur
cemento
Obturador en el canal medular
Introduccin del cemento y luego del implante definitivo en el cementoColeccin: J. CATON
Preparacin del canal medular, lavado a presin.
CEMENTADO
Colocacin de un obturador en el canal diafisiario Cementado al vaco Pre-calentado del tallo protsico (Salvati) Utilizacin de centrador para el tallo protsico
2a generacin
3a generacin
4a generacin
Cementado del fmur
Se elige la longitud del cuello en base a la planificacin preoperatoria y en particular sobre la distancia entre el trocnter menor y la cima de la cabeza protsica
Prtesis total de cadera cementada
El espesor del cemento para el fmur? (una discusin sin fin entre los partidarios del cemento)
El cemento acrlico Fcil preparacin Buena penetracin en el hueso Fijacin slida inmediata Buena tolerancia (en estado compacto)
La viscosidad y el tiempo de polimerizacin son variables de una marca a otra
El cemento acrlicoFcil preparacin Buena penetracin en el hueso Fijacin slida inmediata Buena tolerancia (en estado compacto)
Inconvenientes: Fuga sangunea del monmero Calor: necrosis sea Propiedades mecnicas: Desiguales (por mezcla con la sangre, etc...) Dbil desempeo (flexin, traccin) Partculas de desgaste
Instalacin de un tallo femoral no cementado
Preparacin de la cavidad mediante escofinas adaptadas, como en el caso precedente Introduccin de la prtesis en el fmur: estabilidad inmediata
Tallo Corail
Tallo Alloclassic
Preparacin del fmur mediante escofinas adaptadas, como en el caso del cementado. Introduccin de una prtesis de prueba y luego la definitiva: estabilidad inmediata
Eleccin del cuello
Tallo Alloclasic
(Sulzer-Zimmer) (Zweimuller)
La cabeza protsica es impactada sobre el cono femoral
Los golpespara la impactacion deben ser realizados en el eje correcto
Evaluar la movilidad y la ausencia del efecto de leva ( efecto de came)
Posicin de los implantes Anteversin e inclinacin correctas del acetbulo. Evitar el efecto de leva. (CAME) Correcto centrado del tallo en el fmur Otorgar una antetorsin correcta al tallo Restaurar el brazo de palanca muscular (momento muscular) con la longitud e inclinacin correctas del cuello Reestablecer la longitud del miembro
Posiciones ideales de los implantesCpula acetabular 40 de inclinacin lateral, 20 de anteversin Mientras mas vertical sea la cpula, menor deber ser la anteversin (Riesgo de contacto en extension y rotacin externa) Mientras mas horizontal sea la cpula, mayor deber ser la anteversin (riesgo de contacto en flexin y rotacin interna) Cuando mayor sea el riesgo de luxacin anterior (hiper anteversin del tallo femoral) mas horizontal deber ser la cpula
Tallo femoral 10 a 15 de anteversin
Un pequeo defecto de orientacin de la cpula puede provocar un efecto de leva y desgaste
Subluxaciones relacionadas alefecto de leva: 2 a 6 % (Eftekahr 1993, Ritter 1976)
Anteversin del tallo femoralNo se debe reproducir una antetorsin femoral anatmica excesiva
Antetorsin del tallo: 15
Antetorsin del cuello (pre-op): 45
Las heli-torsiones y las ante-torsiones son muy variables de un sujeto al otro (Husmann y colaboradores)
Problemas del clculo de la longitud del cuelloLa longitud del cuello femoral en una radiografa depende de la rotacin. Atencin a las ante-torsiones excesivas del cuello
El offset depende de la rotacinEl offset es la proyeccin frontal de la longitud del cuello y la cabeza
Dificultades asociadas a la morfologa del cuello
Un cuello largo y en valgo, aumentar el brazo de palanca varizante sobre el tallo protsico
Importancia de centrar correctamente el tallo protsico en el fmur
Posicionamientos incorrectos:Tallo en valgus Tallo en varus
Una incisin pequea solo tiene inters si no dificulta la realizacin de la ciruga
8 cms
Inters esttico Disminucin de las prdidas sanguneas
Conservacin de la anatoma
Seguimiento post-operatorio Apoyo completo al da siguiente de la ciruga (2 bastones) Drenaje aspirativo < 24 horas Analgsicos (Bomba de infusin de morfina) Kinesioterapia desde el da 1 Proteccin anticoagulante durante 1 mes 1 flash de antibiticos (Obligatorio)Cefalosporinas de 1a generacin (cefazolina) o de 2 generacin (cefamandol o cefuroxima)
Retorno al domicilio: al 5o o 6o da
Informaciones para los pacientes
Precauciones durante las 3 primeras semanas
Evitar las luxaciones posteriores (flexin + rotacin interna)
Informaciones para los pacientes: Precauciones durante las primeras semanas del periodo post-operatorio
Evitar resbalones
Elevar el asiento del WC
Precauciones para pasar a la baera y utilizar un banquillo
Pinzas para el pantaln y los calcetines. Levantarse de la silla sin apoyarse sobre el lado operado No ponerse en cuclillas
Iniciar el ascenso con el miembro sano y el descenso con el miembro operado
Salir del vehiculo girando el cuerpo
Kinesioterapia
Abducin
Como evitar el flexumSostener la rodilla opuesta para bloquear la lordosis
Las amplitudes articulares de la cadera en la vida cotidianaSentarse: 103 de flexin 19 de abduccin 14 de rotacin externa
Ponerse en cuclillas: 113 de flexin 18 de abduccin 15 de rotacin externa
R.Johnston; G.Smidt Hip motion measurements for selected activities of daily living CORR, 72, 1970
Evolucin de las prtesis Carga corporal inmediata Ausencia de dolor en 95% de los casos Reeducacin: movilidad completa Complicaciones (ver diapositivas especialmente dedicadas a ese tema)
Luxaciones Infecciones Desgaste Desprendimiento del material protsico
Resultados de las prtesis de cadera y de rodilla(Informe de la SOFCOT - 1999)
75 % de los pacientes estn muy satisfechos 16 % estn satisfechos 5 % estn poco satisfechos
Prtesis colocadas en FranciaEn 1992 100.000 prtesis colocadas En 1995 192.884 prtesis colocadas Prtesis totales de cadera: 81 % Prtesis parciales: 19 % Tallos cementados: 74 % Cpulas cementadas: 43 %
En 200580% de prtesis totales 20% de prtesis femorales, de las cuales 80% de prtesis parciales
Aumento del numero de revisiones protsicas: aproximadamente 15%
Ciruga asistida por computador: la navegacinEn plena expansin numerosos sistemas en el mercado
2 sistemas principales: con o sin tomografa computarizada pre-operatoria
Sin tomografa computarizada pre-operatoria, el sistema permite la adquisicin directa de las referencias que darn los puntos de referencias anatmicos
Ciruga asistida por computador: la navegacinSistemas con tomografas computarizadas pre-operatorias Tomografa de la pelvis, cortes paralelos, de 3 milmetros de espesor sobre las regiones extra-acetabulares, y de 1 milmetro a nivel del acetabulo
Sistema de NavegacinLa Tomodensitometra pre-operatoria permite construir una cartografa tridimensional del paciente
Sistema de NavegacinEstablecer los planos de referencia
Orientacin de la cpula - Dimensin de la cpula
Lyon - Francia
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