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PROA en residencias de ancianos: una realidad necesaria

José Ramón PañoServicio de Enfermedades Infecciosas

Hospital Clínico UniversitarioZaragoza

11 de abril 2018

Esquema

• Introducción/ Contexto

• Infecciones y uso de antibióticos en Residencias y Centros Sociosanitarios

• Condicionantes del uso de antibióticos en Residencias y Centros Sociosanitarios

• Estrategias y actividades PROA

Introducción / Contexto

• La resistencia a los antibióticos es un grave problema de Salud Pública

Introducción / Contexto

• La resistencia a los antibióticos es un problema muy complejo

Introducción / Contexto

• Estamos inmersos en un cambio demográfico

1950 2015 2050

Introducción / Contexto

• La discapacidad (física / intelectual) se concentra en la población anciana

Introducción / Contexto

• Las RyCSS son las instituciones donde se presta atención a los discapacitados

ResidenciaCentro de

DíaU de Media

EstanciaU de Larga

Estancia

Socio Sanitario

• Nursing home

• Skilled-nursing

home

• Long-term care

facility (LTCF)

Introducción / Contexto

• RyCSS = institucionalización

Introducción / Contexto

Atención PROA

Hospital

AP

RyCSS

• RyCSS han estado fuera del radar PROA

Introducción / Contexto

Infecciones y uso de antibióticos en RyCSS

Infecciones y uso de ABX en RyCSS

• Prevalencia de uso de antibióticos: 3-15%

• 50-80% de los residentes reciben al menos un tratamiento antibiótico al año

• Gran variabilidad entre países / instituciones (x 5-10)

Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9

Infecciones y uso de ABX en RyCSS (ii)

Principales indicaciones* de uso

• ITU: 32-66%

*sospecha

• I. respiratoria: 15-36%• IPPB: 13-18%

Calidad de uso

• 1/3 a 1/2 innecesario o inapropiado

Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9

Infecciones y uso de ABX en RyCSS (iii)

Serrano M. EIMC. 2017. Oct;35(8):505-51

• Estudio de prevalencia de IRAS/uso de antibióticos en CSS de Cataluña: 2011-14 (2/año)

• Metodología: estudio HALT

• 66 centros (63%); 6709 camas; 28.360 pacientes

Infecciones y uso de ABX en RyCSS (ii)

Serrano M. EIMC. 2017. Oct;35(8):505-51

• Prevalencia infección: 10%

(gran variabilidad)

• Prevalencia ABX: 12%

- Amoxi/clav: 30%

- Quinolonas: 20%

- Empírico sin cultivo: 64%

- Resistencia: BLEE/PAS/SARM

Infecciones y uso de ABX en RyCSS (ii)

Principales problemas de uso de antibióticos en RyCSS

• Tratamiento de bacteriuria asintomática

• Profilaxis de ITU

• Tratamientos ABX para infecciones respiratorias virales

• Uso innecesario de tratamientos tópicos y UPP

• Duración excesiva

Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9

• Tratamiento de MDR

Determinantes / Condicionantes del uso de

antibióticos en RyCSS

1. Elevada incertidumbre diagnóstica

Loeb M. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:680–3.

• Presentación inespecífica (síndrome confusional, caídas) / escasa focalización de síndromes infecciosos

• Escasez de herramientas diagnósticas

Resulta complejo identificar quién se puede beneficiar y del tratamiento antibiótico

Condicionantes / determinantes del uso de ABX

1. Elevada incertidumbre diagnóstica

2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR

• Bacteriuria asintomática (25-50%) / heridas / colonización respiratoria (exceso de diagnóstico -> exceso de tratamiento)

• Resistencia antibiótica entre residentes de RyCSS es más elevada -> ausencia de herramientas de ayuda

Condicionantes / determinantes del uso de ABX

Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9

1. Elevada incertidumbre diagnóstica

2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR

• ¿Papel de los antibióticos en estas circunstancias?

• P. ej. demencia avanzada

3. Antibióticos al final de la vida

Condicionantes / determinantes del uso de ABX

Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9

Condicionantes / determinantes del uso de ABX

1. Elevada incertidumbre diagnóstica

4. Aspectos derivados de la organización

4.1. Prescriptores- Médico de Familia

- Médico de RyCSS4.2. Rol de enfermería (↑ ↑ ↑)

Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9

• Importante papel en el inicio del proceso dx y terapéutico• Escasa formación específica / elevada rotación

4.3. Escasez / ausencia de herramientas

2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR

¿coordinación? ¿responsabilidad?

3. Antibióticos al final de la vida

1. Elevada incertidumbre diagnóstica

5. “Cultura” del uso de antibiótico

4. Aspectos derivados de la organización

2. Alta frecuencia de colonización bacteriana / MDR

3. Antibióticos al final de la vida

Condicionantes / determinantes del uso de ABX

Estrategias / Actividades PROA en RyCSS

Estrategias / Actividades PROA en RyCSS

Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9

Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951

Estrategias / Actividades PROA en RyCSS

Dyar O. Clin Microbiol Infect. 2015 Jan;21(1):10-9

• 12 estudios de evaluación del impacto de intervenciones PROA en RyCSS -> 10/12 impacto positivo (consumo / uso)

• Educación = componente esencial (11/12)

• Destinatarios = Sólo médicos / enfermeras (4/12) Int. multidisc.

• Feed-back a profesionales = (6/12) -> Int. multimodales

• Implementación = Necesidad de mejorar

Estrategias / Actividades PROA en RyCSS

Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951

• Contextualización de los estudios de evaluación de intervenciones PROA en RyCSS en un modelo de mejora de seguridad del paciente (SEIPS)

Tareas• Acciones específicas dentro de un

proceso

• p. ej. administrar medicación / check-list

Herramientas y tecnologías

• “Cosas” q profesionales usan para el desempeño de su trabajo

• p. ej. Tarjeta de bolsillo

Organización

• Estructura / dinámicas para organizar tiempo/espacio/recursos

• p. ej. Incentivación por objetivos

Ambiente• Entorno físico donde se desarrolla el

trabajo

• p. ej. póster en control de enfermería

Personas

• Características o aptitudes de los profesionales

Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951

Ambiente• Pósters y otro tipo de información en

áreas de trabajo

• Disponbilidad de los antibióticos de elección

Herramientas y tecnologías

• Guías de prescripción

• Tarjetas de bolsillo

• Antibiogramas institucionales

• Sistema de recogida de datos

• Órdenes de tratamiento prestablecidas

• Historia clínica electrónica (revisión/comunicación)

Organización

• Diseño de plan de acción local

• Implicación de los líderes locales

• Garantizar la participación de infectólogo

• Implicación de residentes y familiares

Tareas

• Recogida de datos* básicos por enfermería antes de prescripción

• Incorporar recomendaciones* tras prescripción

* Adaptado al flujo de trabajo

Personas

• Acceso a infectólogo

• Educación multidisciplinar

• Feed-back

Estrategias / Actividades PROA en RyCSS

Organización

•Estructura / dinámicas para organizar tiempo/espacio/recursos

Estrategias / Actividades PROA en RyCSS

Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951

Estrategias potencialmente efectivas y complementarias:

1. Actividades formativas multidisciplinares con material de soporte

2. Implicación de enfermería de la evaluación sistemática previa a la prescripción

3. Incorporación de la formulación de recomendaciones de tratamiento post-prescripción a la rutina del prescriptor.

Estrategias / Actividades PROA en RyCSS

Kullar R. Clin Infect Dis. 2018

Estrategias / Actividades PROA en RyCSS

Kullar R. Clin Infect Dis. 2018

Conclusiones

Conclusiones

Katz MJ. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1943-1951

• A pesar de su importancia, en nuestro país las RyCSS han estado fuera del foco PROA

• Variabilidad de tipologías dificulta -> Regulación

• Papel esencial de enfermería

• Áreas prioritarias: “no hacer”

• La educación es necesaria pero no suficiente (hay que trabajar el sistema)

@joserrapa

@jrpanno@salud.aragon.es