2010 tema 03 hepatitis viral [modo de compatibilidad]

HEPATITIS VIRAL

Dr. Celso González Medina

Gastroenterólogo

HEPATITIS VIRAL

• Concepto.• Etiología.• Epidemiología.• Epidemiología.• Anatomía Patológica.• Clínica.• Diagnóstico.• Complicaciones.• Pronóstico.

HEPATITIS VIRAL

Es un proceso necro-inflamatorio difuso del hígado,en el cual la degeneración ó necrosis del hepatocito,es la responsable de las manifestaciones clínicas más

Concepto

prominentes.

Hasta ahora se han demostrado los siguientes agentesvirales que atacan selectivamente al hígado (virus

hepatotrópos):

A, B, C, D y E,

Clínicamente son parecidas , pero difieren en cuanto a:Su epidemiología, su respuesta inmunológica y pronóstico.

HEPATITIS VIRALEtiología

•Virus A•Virus B•Virus C (No A - No B)•Virus C (No A - No B)•Virus D (Agente Delta)•Virus E•Otros: Epstein Barr, Herpes Simple,

Citomegalovirus, Dengue,Fiebre Amarilla, otros.

HEPATITIS VIRALEpidemiología - Transmisión

• Virus A {� Fecal - Oral� Picornavirus� Endémico en países subdesarrollados

• Virus B

• Virus C

Feinton et al - 1975

{� Contacto Sexual - Parenteral.� Endémico: Asia, África e Islas Pacífico� Menos Frec.: USA, Europa Occ, Australia

Blumberg et al - 1963-4

{� Parenteral. Esporádica.� Cosmopolita � Flaviviridae (genero) ---Togavirus

Choo y Kou, 1989

HEPATITIS VIRALEpidemiología - Transmisión

• Virus D {�Contacto: Sexual - Parenteral.� Italia, África, Venezuela, Colombia, Brasil.�Flavivirus (Togavirus)

• Virus E {� Fecal - Oral� Calicivirus.

� India, México, Venezuela, otros.Wong, Purcel et al - 1955 - 1980

{�Flavivirus (Togavirus)

Mario Rizzeto; 1977.

HEPATITIS VIRALEpidemiologíaHepatitis Viral B

Modo de Transmisión

• Áreas endémicas:• Áreas endémicas:Diseminación vertical y horizontal.

• Áreas de prevalencia intermedia:Diseminación entre niños mayores, adolescentes y adultos.

• Áreas de prevalencia baja:Transmisión Sexual y Parenteral.

HEPATITIS VIRALEpidemiología - Transmisión

� Postransfusional = 75 a 80%

Hepatitis Viral C

� Postransfusional = 75 a 80%� Esporádica ? = 25 a 30%� Grupos de Alto Riesgo: Drogadictos IV, Hacinamiento,

Hemodiálisis, Trabajadores de la Salud.� Más de 500 Millones de Infectados.� Genotipos 1,2,3.� Curso Crónico Asintomático, silencioso.

HEPATITIS VIRALHepatitis Crónica C (60%)

(n= 155)

CURSO CLÍNICO de HEPATITIS B y C

Cirrosis CHC RemisiónEspontánea

Hepatitis Crónica B (5%)(n= 173)

30%

17%

15% 2%

5%38%

HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos

Métodos Diagnósticos

� ELISA = Enzime - Linked - Inmunoabsorbent - Assay.

� RIBA = Recombinant Inmunoblot Assay.

� PCR = Polimerase Chain Reaction.

HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos

Hepatitis Viral ADiagnóstico

� Presencia de Antígeno, Virus ó Virión en las Heces.

� Detección de Anticuerpo Antivirus A:

- IgM Antivirus A.

- IgG Antivirus A.

HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos

� Antígeno HB Ac - Anti-AgsHB.

Hepatitis Viral BDiagnóstico

� AntígenoS HB Ac - Anti-AgsHB.

IgM

� Ac-Anticore

IgG

HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos

Hepatitis Viral BDiagnóstico

I

{� Ag"e"HB

� Ag"s"HB

�Actividad Polimerasa ADN

�Aminotransferasas: ALT, AST

INFECTIVDAD

{{Replicación

ViralActiva

HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos

Hepatitis Viral B - Pronóstico

Cronicidade

Persistencia por + de 6 meses

� Ag"e"HB eInfectividad

� Ag"e"HB

� Ag"s"HB

� Actividad Polimerasa ADN

� Anticore +vo

� Aminotransferasas: ALT, AST

MuerteCa. HC.

Cirrosis

Hepatitis Crónica

HEPATITIS VIRAL

Ictericia

Coluria

Fiebre, Rash, Artritis

15%

CLÍNICA DE LA HEPATITIS VIRAL

ENFERMEDAD AGUDA

Periodo Incubación Pre ictérico Ictérico Convalecencia

Ex

po

sici

ón

Malestar General 95%

Anorexia 90%

Dolor;CSD 60%

Nauseas 80%Prurito 10%

HEPATITIS VIRAL

100

40

30 AA

HEPATITIS VIRAL - LABORATORIO

30

20

10

8

6

4

2

A

S

T

A

L

T

F.Alk

DHL

Bil

irru

bin

a

Serología

HEPATITIS VIRAL

Virus de la Hepatitis A -- Picornavirus

27 nmCápside

RNAPGV

Estructura de la Cápside

VP2VP1

VP4

VP3

HEPATITIS VIRALVirus de la Hepatitis B

(Virion)

AgsHB

AgcHB

ADN

AgsHB AgsHB

AgcHB

AgeHB (?)

VistaLongitudinal

Vista Transversal

PolimerasaADN

Partícula de Dane

HEPATITIS VIRAL

Virus Hepatitis C Hepatitis C Aguda

ARN

Anti-VHC

Historia Natural y Marcadores Hepatitis C Crónica

RecuperaciónVHC-ARN (-vo)

IgM Anti-VHC (-vo)

ALT Normal

Portadores CrónicosVHC-ARN (+vo)

IgM Anti-VHC (-vo)

ALT Normal

Hepatitis C CrónicaVHC-ARN (+vo)

IgM Anti-VHC (+vo)

ALT Aumentadas

Cirrosis /

Ca HepatocelularCirrosis

Ca Hepatocelular

20-30% 40-60%20-30%

20%?%

HEPATITIS VIRAL

Diagnóstico

• Epidemiología. • Clínica.• Clínica.• Laboratorio:

Pigmentos Biliares en Orina.Serología.Fe Sérico.

HEPATITIS VIRALDiagnóstico Etiológico por Exclusión

Ante Anti-Ac.VHC -voCausa de Hepatopatía Medio DiagnósticoHepatitis AHepatitis B RespuestaHepatitis BHepatitis ECytomegalovirusEpstein Barr

RespuestaEspecífica IgM

Agentes TóxicosAlcoholDrogasICC

Historia, Signos,Síntomas

Enfermedades Biliares Signos, Ecografía

Hepatitis Autoinmune Ac. Específicos: AAN,AML, AMC, AMHR

HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos

� Desaparición del ADN viral

Hepatitis Viral BCuración

� Desaparición del ADN viral

� Seroconversión del Ag"e"HB a Ac- Anti Ag"e"HB

� Normalización de las Aminotransferasas

� Mejoría ó desaparición del daño histológico

HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos

� Anticuerpo Anti VC

Hepatitis Viral CIgM = Inf. RecienteIgG = Infección Tardía

� ARN viral (PCR) = Replicación Viral Activa

� Aminotransferasas Fluctuantes - Picos poco Elevados

� Concepto de Carga Viral = Viremia Cuantitativa.

IgG = Infección Tardía

HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos

� ARN viral (PCR): Negativo

Hepatitis Viral CCuración

� ARN viral (PCR): Negativo

� Aminotransferasas: Normales

� Mejoría ó desaparición del daño hepático

� Remisión de Síntomas

HEPATITIS VIRALMarcadores Serológicos - Interpretación

Hepatitis Viral C� ALT = - Niveles Fluctuantes

- Normalización no traduce Curación

� GGT = Se eleva más que en otras hepatitis

� IgG = Casi siempre elevada

� AST ALT

� Hipoalbuminemia

� TP prolongado

� Presencia de ARN viral aún sin otros marcadores

{

Cirrosis

DAÑO HEPÁTICO

HEPATITIS VIRALHepatitis Fulminante

"Insuficiencia hepática aguda complicada con encefa-

lopatía, si aparece antes de la 2da semana de iniciadalopatía, si aparece antes de la 2 semana de iniciada

la ictericia". Cursa con: Coagulopatías, S.H.P.,

IR, Respiratoria y CV, anormalidades metabólicas y

alta incidencia de Inf. bacterianas y micóticas".

La encefalopatía puede presentarse con: Asterixis,

Confusión Mental y Coma Hepático.

HEPATITIS VIRALHepatitis Crónica C (60%)

(n= 155)

CURSO CLÍNICO de HEPATITIS B y C

Cirrosis CHC RemisiónEspontánea

Hepatitis Crónica B (5%)(n= 173)

30%

17%

15% 2%

5%38%

HEPATITIS VIRALHepatitis ViralAnatomía Patológica

� Hepatitis PortalEspacio Porta Agrandado:- Edema- Infiltrado inflamatorio

� Hepatitis Peri-Portal

� Hepatitis Lobular

- Infiltrado inflamatorio- Proliferación ductular

- Ruptura Trabéculaó Lámina Limitante

- Piece-Meal Necrosis- Necrosis Focal- Degeneración Celular: C. Balón

multinucleadas, en roseta, hialina,eosinofilia.

- Hiperplasia Células de Kuppfer- Pigmentos: BRB, Hemosiderina.

HEPATITIS VIRALHepatitis Crónica

Anatomía Patológica

Clasificación:

a) De Acuerdo al Grado (Severidad):a) De Acuerdo al Grado (Severidad):

� Leve

� Moderada

� Severa

b) De Acuerdo a la Escala (Progresión).

Desmet VI, Schener PJ et al. - Hepatology 1994

HEPATITIS VIRALHepatitis Crónica

Anatomía Patológica

Clasificación de Acuerdo a Índice de ActividadHistológica ó Score de Knodell.Histológica ó Score de Knodell.

I - Componentes de IAH:

1- Necrosis periportal con ósín puentes de Necrosis. 0 -10

2- Daño intralobular y necrosis focal 0 - 4 3- Inflamación Portal 0 - 4 4- Fibrosis

HEPATITIS VIRALHepatitis Crónica

Anatomía PatológicaClasificación de Acuerdo a Índice de ActividadHistológica ó Score de Knodell.

II - Correlación de IAH y Avalúo Histológico:(Biopsia)(Biopsia)

1-3 Hepatitis Crónica Mínima (Inespecífica)9-12 Hepatitis (Inespecífica) leve13-18 Hepatitis (Inespecífica) moderada13-18 Hepatitis (Inespecífica) severa

Escala de H.C.Según Fibrosis

0 - Sin fibrosis1 - Fibrosis Leve2 - Fibrosis Moderada3 - Fibrosis Severa4 - Cirrosis

Knodell RG, Ishalc, et al

Hepatology 1981-1:431-5

HEPATITIS VIRALHepatitis Viral CCondiciones Asociadas:

Hepáticas y No

� Síndrome de Sjögren� Crioglobulinemia Mixta Esencial� Crioglobulinemia Mixta Esencial� Porfiria Cutánea Tardía� Enfermedad Hepática Alcohólica� Virus de la Hepatitis: B, D.� Otros virus = VIH, Herpes� Drogadictos IV� Drogas Hepatotóxicas� Sobrecarga de Fe� Hemodiálisis

HEPATITIS VIRALHepatitis Viral B

Lesiones Extrahepáticas

� Artritis

� Poliarteritis

� Glomerulonefritis

HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda

Células en Balón

Degeneracióneosinofílica

Ruptura TrabéculaLimitante

Mononucleares

HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda

Célula deKuppfer

DegeneraciónAcidófila

C. de Councillman

Células en Roseta

HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda

FagocitosisC. de Kupffer

HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda

FagocitosisC. de Kupffer

(Hemosiderina)

HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda

Vasosanguineo

Proliferaciónductular

Células de Kupffersanguineo

Arteriola

Mononucleares

TrabéculaLimitante

HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Aguda

Necrosis Hepática Masiva

FagocitosPigmentos

ProliferaciónDuctular

Espacio porta

Necrosis Masiva

InfiltradoInflamatorio

HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Crónica Severa

Fibrosis conAgregadolinfoideo

NecrosisMasiva

HEPATITIS VIRALHepatitis Viral Crónica Severa

Célulasen Roseta;

DegeneraciónGlandular

SinusoidesComprimidos,ProliferaciónMononuclear