View
6.593
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
Antidiabéticos orales en DM2en AP
Cristian Blanco TorrecillaMaria DiamantiC.S. AlmozaraNoviembre 2011
Dieta Ejercicio físico
Tto correcto-Control
Desaparición de síntomas por hiperglucemia Evitar descompensaciones hiperglucémicas
agudasEvitar hipoglucemiasEvitar o retrasar aparición de complicaciones
crónicas macro y microvascularesMantener una buena calidad de vida
Control glucémico individualizado: HgA1c < 6,5% Pacientes con corta evolución de la enfermedad Larga expectativa de vida Sin complicaciones ni enfermedades graves asociadas HgA1c < 7,5% Mayores de 70 años con pluripatología Complicaciones micro o macrovasculares avanzadasHipoglucemias severas Control de todos los FCV asociados
HbA1cHbA1c
Glucemia preprandial Glucemia preprandial (mg/dL)(mg/dL)
Glucemia postprandial (2 h)Glucemia postprandial (2 h)
Colesterol total (mg/dL)Colesterol total (mg/dL)
Colesterol LDL (mg/dL)Colesterol LDL (mg/dL)
Colesterol HDL (mg/dL)Colesterol HDL (mg/dL)
Triglicéridos (mg/dL)Triglicéridos (mg/dL)
Presión arterial (mmHg)Presión arterial (mmHg)
Consumo de tabacoConsumo de tabaco
CRITERIO DE CONTROLCRITERIO DE CONTROL
< 7%< 7%
70-130 70-130
< 180< 180
< 185< 185
< 100 (< 70 si ECV*)< 100 (< 70 si ECV*)
> 40 H**, > 50 M***> 40 H**, > 50 M***
< 150< 150
< 130/80< 130/80
NoNo
A)SECRETAGOGA)SECRETAGOGOSOS
Aumentan Aumentan liberación de liberación de
insulina por el insulina por el páncreaspáncreas
1)1)SulfonilureasSulfonilureas
2)2)GlinidasGlinidas
3)3)Inhibidores Inhibidores DPP-4DPP-4
4)4)Agonistas del Agonistas del GLP-1GLP-1
1) 1) Glibenclamida, Glibenclamida, Glicazida liber. Glicazida liber.
modificada, modificada, glimepiridaglimepirida, , glipizida, glisentida, glipizida, glisentida,
gliquidonagliquidona
2) Repaglinida2) Repaglinida , , NateglinidaNateglinida
3) Sitagliptina , 3) Sitagliptina , Vildagliptina, Vildagliptina, SaxagliptinaSaxagliptina
4) 4) Exenatida , LiraglutidaExenatida , Liraglutida
B)INSULINO-B)INSULINO-SENSIBILIZADORESENSIBILIZADORE
SS
Mejoran la acción Mejoran la acción periférica de la periférica de la
insulinainsulina
1)1)BiguanidasBiguanidas
(+hígado)(+hígado)
2)2)GlitazonasGlitazonas
(+músculo y (+músculo y tejido adiposo)tejido adiposo)
1) Metformina1) Metformina
2) Rosiglitazona, 2) Rosiglitazona, PioglitazonaPioglitazona
C)RETRASAN C)RETRASAN ABSORCIÓN ABSORCIÓN
INTESTINAL DE INTESTINAL DE HH22OCOC
Inhibidores Inhibidores de de αα--
glucosidasas glucosidasas intestinalesintestinales
AcarbosaAcarbosa
MiglitolMiglitol
Metformina 425-2500mg/díaEl ADO de 1ª elección en la DM2 (guías)Mecanismo exacto de acción se desconoceMonoterapia no hipoglucemias (no estim. insulina)Efectividad como SU ( HgA1c 1-2%)No aumento del peso, incluso 1-2kg (obesos)Descenso cifras de colesterol y TGCToma con las comidas para efectos adversos
Efectos secundarios:GI (diarrea, anorexia, flatulencia)Interfiere en absorción de vitamina B12 (30%)Acidosis láctica:
0,01-0,067 casos/1000 pacientes/ añoPacientes que no deberían tomarla (IRC)Mortalidad elevada (50%)
Contraindicaciones:Insuficiencia Renal: a)FG<60mL/min: disminuir b)FG<30mL/min: suspenderFRA o predisposición para acidosis lácticaSituaciones de hipoxia (IRe, IC congestiva, sepsis)Insuficiencia hepática severaEmbarazo o deseo de gestaciónPruebas Rx con contraste yodado / IQ con
anestesia general: suspender 24-48h antes
Mejor sensibilidad a la insulina, con captación de glucosa en músculo y tejido adiposo
Monoterapia: NO hipoglucemiaObesos con resistencia a la insulinaLenta mejoría: Eficacia máx a las 10-12 semanas a)HgA1c 1-1,5% y b)glucemia basal 50-60mg/dL Hoy día en España solo PioglitazonaTroglitazona: Retirada por hepatotoxicidadRosiglitazona: Restricciones de uso (efectos CV)
Metabolismo:Hepático. Puede usarse en IR No se altera absorción con alimentos (1 diario)Indicaciones:MonoterapiaDoble/Triple+ metformina :2/24h/SU/Inhib DPP-4Uso+ Insulina: R de edemas, IC, retención hídricaEfectos secundarios: fx menopausia, daño
hepatocelular, ↑peso, edemas, anemia dilucional
Descubiertos década de los 50Derivados de las sulfamidas (OJO: Alergias)DM2 con pérdida funcional parcial del páncreasMecanismo acción sobre células betaDisminución: a)glucemia basal 60-70mg/dL b)HgA1c 1-2%Tomas de 1 (glimepirida , glicazida) a 3 veces al día
HipoglucemiaMás duradera y más severa que por insulinaMayor riesgo con glibenclamidaRequiere ingreso hospitalarioFactores predisponentesAumento del peso corporalOtras (GI, hematológicas, fotosensibilidad, reacciones
hipersensibilidad, SIADH)Contraindicaciones (DM I y II con escasa reserva,
embarazo, IR/IH/IC, Qx,alergia sulfamidas)
Estimulan la liberación postprandial de insulina (2-6h) Alternativa a SU para asociar con metformina Repaglinida: Monoterapia si intolerancia a metformina No en lactancia o embarazo Si no ingesta suspender toma VENTAJAS:Si predomina hiperglucemia postprandialEn ancianos por riesgo de hipoglucemia que SUEn IRC incluso severa (metabolización hepática)Contraindicaciones: DM I, embarazo,lactancia, IH
Tiempo de unión con el
receptor más prolongado Efecto sobre glucemia basal Descenso medio HgA1c 1-
2% (≈SU) Autorizada en monoterapia Receta sin sello IM Ojo con gemfibrozilo
hipoglucemia severa
Inicio de acción más rápida y duración más corta
Efecto sobre glucemia postprandial
Menor descenso HgA1c (0,5-1%)
NO uso autorizado en monoterapia
Requiere receta con sello IM
Exenatida(/12) y Liraglutida(/24)Uso subcutáneoAparentemente “perfectos”:
No hipoglucemiasAdelgazanFavorecen control de perfil lipídico y TA
Efectos secundarios GINo en: EII, cirrosis, creat>2mg/dlNo monoterapia ni combinados con insulina
Inhiben DPP4 GLP-1 y GIP 70% insulina postSitagliptina (1/24) :
MonoterapiaTto combinado (doble, triple o con insulina)
Vildagliptina (2/24h)-Saxagliptina (monodosis): Solo en doble terapia conSU/metformina/glitazona
Efectos adversos (buena tolerancia): GI, ITU, mareo, hipoglucemias raras (+ si SU)
NO en: IRC, IH, embarazo-lactanciaEfecto neutro peso, baja frec hipoglucemia
Acarbosa y MiglitolRetraso absorción intestinal de HdCDisminución pico glucemia postprandial a)HgA1c 0,5-1% b)glucemia postprandial 50mg/dLMonoterapia:No hipoglucemia (solo si + SU o insulina)No aumento de peso y discreta ↓ TGEfectos secundarios GI (flatulencia, diarrea)NO: Cirrosis, enf. intestinales cr., IRC, embarazoDar antes de comidas principales
GRUPO GRUPO FARMACOLOGICFARMACOLOGIC
OO
PRINCIPIPRINCIPIO ACTIVOO ACTIVO
NOMBRE NOMBRE COMERCIALCOMERCIAL
PRESENTACPRESENTACIONESIONES
DOSIS DOSIS DIARIADIARIA
SULFONILURESULFONILUREASAS
GlibenclamGlibenclamidaida
GlipizidaGlipizida
GliquidonaGliquidona
GlisentidaGlisentida
Glicazida Glicazida liber liber
modificadamodificada
GlimepiridGlimepiridaa
Daonil, Daonil, Euglucon,Euglucon,
GlucolonGlucolon
MinodiabMinodiab
GlurenorGlurenor
StaticumStaticum
Diamicron 30Diamicron 30
Amaryl, Amaryl, RonameRoname
Comp 5 mgComp 5 mg
Comp 5 mgComp 5 mg
Comp 30 mgComp 30 mg
Comp 5 mgComp 5 mg
Comp 30 mgComp 30 mg
Comp 1, 2 y 4 mgComp 1, 2 y 4 mg
2,5-5 mg2,5-5 mg
2,5-15 mg2,5-15 mg
15-90 mg15-90 mg
2,5-15 mg2,5-15 mg
30-120 mg30-120 mg
1-6 mg1-6 mg
SECRETAGOGOS SECRETAGOGOS DE ACCIÓN CORTA DE ACCIÓN CORTA
O GLINIDASO GLINIDAS
RepaglinidRepaglinidaa
NateglinidNateglinidaa
Novonorm, Novonorm, PrandínPrandín
StarlixStarlix
Comp 0,5, 1 y 2 Comp 0,5, 1 y 2 mgmg
Comp 60, 120 y Comp 60, 120 y 180 mg180 mg
1,5-12 mg1,5-12 mg
180-540 mg180-540 mg
INHIBIDORES INHIBIDORES DE DPP-4DE DPP-4
SitagliptinSitagliptinaa
VildagliptiVildagliptinana
SaxagliptinSaxagliptinaa
Januvia, Januvia, Tesavel,Tesavel,
Xelevia, Xelevia, Ristaben Ristaben
Galvus, Jalra, Galvus, Jalra, XiliarxXiliarx
OnglyzaOnglyza
Comp 100 mgComp 100 mg
Comp 50 mgComp 50 mg
Comp 5 mgComp 5 mg
100 mg100 mg
100 mg100 mg
5 mg5 mg
GRUPO GRUPO FARMACOLÓGIFARMACOLÓGI
COCO
PRINCIPIPRINCIPIO ACTIVOO ACTIVO
NOMBRE NOMBRE COMERCIALCOMERCIAL
PRESENTACIONPRESENTACIONESES
DOSIS DOSIS DIARIADIARIA
BIGUANIDABIGUANIDASS
MetforminMetforminaa
DianbenDianbenComp 850 mgComp 850 mg
Sobres 850 y 1000 Sobres 850 y 1000 mgmg
850-2550 850-2550 mgmg
GLITAZONAGLITAZONASS
PioglitazonPioglitazonaa
Actos, Actos, GlustinGlustin
Comp 15 y 30 mgComp 15 y 30 mg 15-45 15-45 mgmg
INHIBIDOREINHIBIDORESS
αα--GLUCOSIDASGLUCOSIDAS
ASAS
AcarbosaAcarbosa
MiglitolMiglitol
Glucobay, Glucobay, GlumidaGlumida
Plumarol, Plumarol, DiastabolDiastabol
Comp 50 y 100 mgComp 50 y 100 mg
Comp 50 y 100 mgComp 50 y 100 mg
25-300 25-300 mgmg
25-300 25-300 mgmg
COMBINACICOMBINACIONESONES
Sitagliptina Sitagliptina ++
MetforminaMetformina
Vildagliptina Vildagliptina ++
MetforminaMetformina
Pioglitazona Pioglitazona ++
MetforminaMetformina
Pioglitazona Pioglitazona ++
GlimepiridaGlimepirida
Janumet, Janumet, Velmetia,Velmetia,
Efficib, RistforEfficib, Ristfor
Eucreas, Eucreas, Zomarist,Zomarist,
IcandraIcandra
Competact, Competact, GlubravaGlubrava
TandemactTandemact
Comp 50/1000 mgComp 50/1000 mg
Comp 50/850 y Comp 50/850 y
50/1000 mg50/1000 mg
Comp 15/850 mgComp 15/850 mg
Comp 30/2 y 30/4 mgComp 30/2 y 30/4 mg
100/2000 100/2000 mgmg
100/1700 100/1700 mgmg
100/2000 100/2000 mgmg
30/1700 30/1700 mgmg
30/2 y 30/2 y 30/4 mg30/4 mg
SulfonilurSulfonilureaseas
RepagliniRepaglinidada
Inhibidores Inhibidores DPP-4DPP-4
MetforminMetforminaa
GlitazonasGlitazonas InhibidoreInhibidores s αα--
glucosidasglucosidasasas
MecanismoMecanismo
de acciónde acciónAumento Aumento
de de
secreción secreción de insulinade insulina
Aumento Aumento secreción secreción
de insulinade insulina
↑ ↑ Incretinas Incretinas que que
estimulan estimulan insulina e insulina e inhiben inhiben
glucagonglucagon
↓ ↓ Producción Producción hepática de hepática de
glucosaglucosa
↑ ↑ Captación Captación de glucosa de glucosa
en el en el músculomúsculo
Retrasan Retrasan absorción absorción
de hidratos de hidratos carbonocarbono
Reducción Reducción glucemiaglucemia
+ Basal+ Basal + + PostprandiPostprandi
alal
+ + PostprandialPostprandial
+ Basal+ Basal + Basal+ Basal PostprandiPostprandialal
Reducción Reducción HbA1cHbA1c
1,5-2%1,5-2% 1,5-2%1,5-2% 0.5-1,5%0.5-1,5% 1,5-2%1,5-2% 1-1,5%1-1,5% 0,5-1%0,5-1%
HipoglucemHipoglucemiasias
SíSí
(frecuentes (frecuentes y y
prolongadaprolongadas)s)
Sí Sí
(menos (menos frec. y más frec. y más
breves)breves)
NoNo NoNo NoNo NoNo
Aumento de Aumento de pesopeso
SíSí PocoPoco NoNo NoNo SíSí NoNo
Perfil Perfil lipídicolipídico
No No modificanmodifican
No No modificamodifica
No No modificanmodifican
↓↓Tg, CT yTg, CT y
c-LDLc-LDL
↑ ↑ c-HDLc-HDL
P: ↑HDL y P: ↑HDL y ↓Tg↓Tg
R: ↑CT, LDL R: ↑CT, LDL y HDLy HDL
↓↓ TgTg
Otros Otros efectos efectos
secundariossecundarios
NasofaringitiNasofaringitis,s,
cefaleacefalea
DiarreaDiarrea
Acidosis Acidosis lácticaláctica
EdemasEdemas
ICCICCFlatulenciaFlatulencia
DiarreaDiarrea
AdministracAdministraciónión
30´antes 30´antes comidascomidas
15´antes 15´antes comidascomidas
IndistintoIndistinto Con las Con las comidascomidas
IndistintoIndistinto Justo antes Justo antes cada cada
comidacomida
InsulinemiaInsulinemia AumentanAumentan AumentaAumenta AumentanAumentan DisminuyeDisminuye DisminuyenDisminuyen Sin Sin cambioscambios
Dieta + Ejercicio + MetforminaDieta + Ejercicio + Doble terapia oralDieta + Ejercicio + Triple terapia oralDieta + Ejercicio + ADOs + Insulina basalDieta + Ejercicio + Metformina +
Insulinoterapia intensiva
Tratamiento escalonado de la DM2
Pacientes con HgA1c 6,5-8,5% (1º escalón)Metformina: De 1ª elección desde el inicioAlternativas si contraindicación o intolerancia1)SU (Glicazida liberación modificada o glimepirida)2)Inhibidores de DPP-43)Repaglinida4)Pioglitazona5)Inhibidores de α-glucosidasas6)Insulina basal: si ADOs contraindicados
Indicaciones:Si fracaso 1º o 2º con un fármaco, es necesario
añadir un segundo fármaco que tenga un mecanismo de acción diferente y complementario: insulinosensibilizador + secretagogo.
En este escalón: NO asociación de 2 secretagogos por alto riesgo de hipoglucemia.
Limitaciones y efectos adversos : los de ambos fármacos por separado.
Alternativas:Metformina + SulfonilureaMetformina + GlinidaMetformina + Inhibidor de DPP-4Metformina + Análogos de GLP-1Metformina + GlitazonaMetformina + Insulina basalMetformina + Inhibidor de α-glucosidasasGlitazona + Sulfonilurea
Indicaciones:Pacientes tratados con 2 fármacos con mal
control metabólico InsulinizaciónExceptuando casos de negativa del paciente,
no existen ventajas por retrasar la introducción de insulina.
En todo caso la triple terapia oral podría ser útil en pacientes en los que predomina la resistencia a la insulina.
Alternativas Triple terapia oral: Metformina + SU + Glitazona Metformina + Repaglinida + Glitazona Metformina + SU + Inhibidor DPP-4 Metformina + Repaglinida + Inhibidor DPP-4 Combinaciones con Insulina: Insulina basal + Metformina + Secretagogo Terapia intensiva de Insulina + Metformina
Criterios mayores de insulinización Embarazo y lactancia Cetonuria intensa Clínica cardinal al diagnóstico Enfermedad concomitante: infección, cardiopatía
isquémica, uso de corticoides, situación de estrés, cirugía mayor
Nunca olvidar: Es una enfermedad progresiva Implicaciones del paciente implicaciones del médico
– Guías clínicas Fisterra– Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de ka
hiperglucemia en la diabetes tipo 2. E.Menéndez Torre, J.Lafita Tejedor, S.Artoja Menéndez, J.Millán Nuñez-Cortés, A.Alonso García, M.Puig Domingo. Avances en Diabetología 2010;26:331-8
– Liraglutida en el tratamiento de la diabetes tipo 2. F.J.Ampulla Blasco, J.Lafita Tejedor, S.Artola Menéndez, J.Millán Nuñez-Cortés, A.Alonso García, M.Puig. Avances en Diabetología 2010;26:226-34
– Manual CTO 16º edición– Harrison Principios de Medicina Interna 17º edición. Capítulo 338.
Diabetes Mellitus– Guía actuación en Urgencias El Bierzo 3º edición– Manual de Urgencias y Emergencias del complejo hospitalario de Toledo
3º edición 2010– Medciclopedia. Diabetes; Guías de diagnóstico y tratamiento.
Consultado 22-10-2011– Sociedad española de Endocrinología. Guías sobre manejo de la
Diabetes Mellitus. Consultada 17-10-2011– Medimecum Edición 2011
Recommended