2012 buenos aires suicidio

INTERVENCIONES

PSICOSOCIALES EN EL MANEJO

Y PREVENCIÓN DE LA

CONDUCTA SUICIDA

Jorge Augusto Franco L.

Presidente Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica.

Profesor Universidad Autónoma de Bucaramanga

Buenos Aires, Noviembre de 2012.

VAYAMOS DIRECTO AL GRANO

INTERROGANTES…

¿Existe evidencia (Sólida) que demuestre que los

programas de prevención del suicidio basados en crear

conciencia en la comunidad salven vidas? (En caso de no

haber evidencia porque las organizaciones continúan

invirtiendo recursos – que son limitados – en este tipo de

programas?).

INTERROGANTES…

¿Existe evidencia (Sólida) que demuestre que los

programas de prevención del suicidio universales (basados

en múltiples estrategias) son mejores (costo/beneficio)

que programas basados en intervenciones específicas?.

INTERROGANTES…

¿Existe evidencia (Sólida) que demuestre que el tipo o

nivel de ideación suicida (Estructurada versus no

estructurada) esta directamente relacionada con la

conducta suicida?

INTERROGANTES…

Idealmente debemos guiar nuestras intervenciones con la

evidencia (Sin desconocer la experiencia) y no con la

intuición

MITO

“Todo el que intenta suicidarse tiene una enfermedad

mental”

“Las personas normales no intentan suicidarse”.

CONTEXTO

• Varios países han

implementado programas

de prevención.

• El impacto de dichos

programas rara vez es

evaluado, o no se hace de

manera adecuada.

HISTORIA

• Lemberg Volunteer Rescue

Society (1893-1906).

Primera organización

dedicada a la prevención

del suicidio.

• The Salvation Army. 1906

abrió una oficina ―anti-

suicidio‖ en Londres.

• National Save a life league.

NY 1906.

HISTORIA

• Neuropsychiatric Clinic of theUniversity of Vienna, 1947. Primercentro para la prevención del suicidiomanejado por profesionales.

• Reverendo Chad Varah (1911 –2007), 1953, Londres. Estableció un―grupo de samaritanos para auxiliar alsuicida y desesperanzado‖. Suprograma se basaba en ofrecerle a lapersona con riesgo suicida laoportunidad de tener un contactoinmediato (día y noche) con otrapersona. (Línea de crisis).

IR MÁS ALLÁ DE DIAGNOSTICAR Y

TRATAR PERSONAS CON

ENFERMEDAD MENTAL

IR MÁS ALLÁ…

• Supongamos que identifiquemos y tratemos al 50 % de

los los pacientes con depresión (Siendo idealistas), y

que la tasa de respuesta sea del 50% (STAR D, WHO).

¿CUÁL SERÍA EL IMPACTO EN LAS

TASAS DE SUICIDIO?.

7,8%.

La tasa bajaría de 15,1 a 13,8 x 100.000

Bertolote J, Fleischmann A, De Leo D. Suicide and mental disorders:

¿Does we know enough?. British Jorunal of Psychiatri, 2003.

IR MÁS ALLÁ DEL CONSULTORIO

PRINCIPIOS PARA DESARROLLAR UN

PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL

SUICIDIO

• Potenciar factores protectores y minimizar factores de riesgo.

• Debe ser a largo plazo.

• Los programas que involucran a la familia y a la red de apoyo son más eficaces que los que se centran solo en el individuo.

• Se debe promover en la comunidad el aprender a buscar ayuda.

Suicide Prevention Action Network USA, 2001

PRINCIPIOS PARA DESARROLLAR UN

PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL

SUICIDIO

• Los programas se deben adaptar a las necesidades o

problemas específicos de la comunidad.

• A mayor riesgo, mayor debe ser la intensidad de la

intervención y se debe iniciar tempranamente.

• Los programas se deben adaptar a la edad, cultura y

otros factores.

Suicide Prevention Action Network USA, 2001

PRINCIPIOS PARA DESARROLLAR UN

PROGRAMA DE PREVENCIÓN DEL

SUICIDIO

• Las intervenciones y programas de prevención deben

basarse en el conocimiento disponible sobre los

diferentes factores de riesgo (Especialmente los

modificables). (Existen factores de riesgo biológicos,

genéticos, ambientales, cognitivos, personalidad y

temperamento, conductuales, y clínicos).

Mann, J, Currier D. Suicide and attempted suicide. In THE MEDICAL BASIS OF

PSYCHIATRY, 2008.

ES UN PROBLEMA DE SALUD

PÚBLICA

NO DEBE SER MANEJADO SOLO POR

PROFESIONALES DE SALUD

Gobierno y autoridades, educadores, comunidad,

lideres comunitarios, sociólogos, etc.

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

NUNCA ES SUFICIENTE

LA RELACIÓN PROFESIONAL DE LA

SALUD – PACIENTE TAMBIÉN PUEDE

TENER EFECTOS ADVERSOS

Prevención del

Suicidio

Intervenciones individuales: Identificar y

tratar personas en riesgo

Prevención del Suicidio

Intervenciones individuales: Identificar y

tratar personas en riesgo

Instituciones y Profesionales: Educación y

Tamizaje.

Prevención del Suicidio

Intervenciones individuales: Identificar y

tratar personas en riesgo

Instituciones y Profesionales: Educación y

Tamizaje.

Población: Educación,

restringir medios, medios de

comunicación

EstresorTrastorno

Psiquiátrico

Ideas de

Suicidio

Suicidio

Impulsividad

Desesperanza

Acceso a

Medios

Imitación

EstresorTrastorno

Psiquiátrico

Ideas de

Suicidio

Suicidio

Impulsividad

Desesperanza

Acceso a

Medios

Imitación

PREVENCIÓN

A. Programas de educación:

Atención primaria, comunidad,

Publico general, lideres

comunitarios, educadores.

B. Tamizaje a individuos de alto

riesgo.

TRATAMIENTO

C. Farmacológico

D. Psicoterapia.

E. Programas de seguimiento

posterior a un intento

OTROS

F. Restringir medios de suicidio

G. Medios de comunicación.

EstresorTrastorno

Psiquiátrico

Ideas de

Suicidio

Suicidio

Impulsividad

Desesperanza

Acceso a

Medios

Imitación

PREVENCIÓN

A. Programas de educación:

Atención primaria, comunidad,

Publico general, lideres

comunitarios, educadores.

B. Tamizaje a individuos de alto

riesgo.

TRATAMIENTO

C. Farmacológico

D. Psicoterapia.

E. Programas de seguimiento

posterior a un intento

OTROS

F. Restringir medios de suicidio

G. Medios de comunicación.

A - E

EstresorTrastorno

Psiquiátrico

Ideas de

Suicidio

Suicidio

Impulsividad

Desesperanza

Acceso a

Medios

Imitación

PREVENCIÓN

A. Programas de educación:

Atención primaria, comunidad,

Publico general, lideres

comunitarios, educadores.

B. Tamizaje a individuos de alto

riesgo.

TRATAMIENTO

C. Farmacológico

D. Psicoterapia.

E. Programas de seguimiento

posterior a un intento

OTROS

F. Restringir medios de suicidio

G. Medios de comunicación.

B

EstresorTrastorno

Psiquiátrico

Ideas de

Suicidio

Suicidio

Impulsividad

Desesperanza

Acceso a

Medios

Imitación

PREVENCIÓN

A. Programas de educación:

Atención primaria, comunidad,

Publico general, lideres

comunitarios, educadores.

B. Tamizaje a individuos de alto

riesgo.

TRATAMIENTO

C. Farmacológico

D. Psicoterapia.

E. Programas de seguimiento

posterior a un intento

OTROS

F. Restringir medios de suicidio

G. Medios de comunicación.

C - D

C - D

EstresorTrastorno

Psiquiátrico

Ideas de

Suicidio

Suicidio

Impulsividad

Desesperanza

Acceso a

Medios

Imitación

PREVENCIÓN

A. Programas de educación:

Atención primaria, comunidad,

Publico general, lideres

comunitarios, educadores.

B. Tamizaje a individuos de alto

riesgo.

TRATAMIENTO

C. Farmacológico

D. Psicoterapia.

E. Programas de seguimiento

posterior a un intento

OTROS

F. Restringir medios de suicidio

G. Medios de comunicación.

F

EstresorTrastorno

Psiquiátrico

Ideas de

Suicidio

Suicidio

Impulsividad

Desesperanza

Acceso a

Medios

Imitación

PREVENCIÓN

A. Programas de educación:

Atención primaria, comunidad,

Publico general, lideres

comunitarios, educadores.

B. Tamizaje a individuos de alto

riesgo.

TRATAMIENTO

C. Farmacológico

D. Psicoterapia.

E. Programas de seguimiento

posterior a un intento

OTROS

F. Restringir medios de suicidio

G. Medios de comunicación.

G

EstresorTrastorno

Psiquiátrico

Ideas de

Suicidio

Suicidio

Impulsividad

Desesperanza

Acceso a

Medios

Imitación

PREVENCIÓN

A. Programas de educación:

Atención primaria, comunidad,

Publico general, lideres

comunitarios, educadores.

B. Tamizaje a individuos de alto

riesgo.

TRATAMIENTO

C. Farmacológico

D. Psicoterapia.

E. Programas de seguimiento

posterior a un intento

OTROS

F. Restringir medios de suicidio

G. Medios de comunicación.

A - E

B

C - D

C - D

F

G

INTERVENCIONES EN

INSTITUCIONES Y GRUPOS

ESPECÍFICOS

INTERVENCIONES EN GRUPOS

ESPECÍFICOSEducación a líderes de la comunidad y

educadores. 1. Que son los trastornos mentales,

2. Des estigmatizar estos y el buscar ayuda, 3.

Signos de alarma de suicidio e interrogar, 4.

Redes sociales, 5. Facilitar el acceso a ayuda.

33% de reducción en riesgo relativo de suicidio.

Knox KL, Litts DA, Talcott GW, et al: Risk of suicide and related adverse

outcomes after exposure to a suicide prevention programme in the US Air

Force: cohort study. BMJ 327:1376–1380, 2003

INTERVENCIÓN PROFESIONALES DE

LA SALUD

Educación a profesionales de salud –Entrenamiento en detección precoz detrastornos del estado de ánimo. 3 de 4personas que se han suicidado han tenidocontacto en el año previo en atención primaria.66% de estos contactos fueron en el mesprevio al suicidio.

Luoma JB, Martin CE, Pearson JL: Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. Am J Psychiatry 159:909–916,2002

INTERVENCIÓN EN PROFESIONALES

DE LA SALUD

DIFERENCIAR

DEPRESIÓN

UNIPOLAR DE

BIPOLAR

INTERVENCIÓN PROFESIONALES DE

LA SALUD

EVALUAR EL RIESGO

SUICIDA ES UNO DE LOS

PRINCIPALES PASOS PARA

PREVENIR EL SUICIDIO.

ADEMÁS: Intervenirlo y

documentarlo

Luoma JB, Martin CE, Pearson JL: Contact

with mental health and primary care

providers before suicide: a review of the

evidence. Am J Psychiatry 159:909–

916,2002

"Hace mucho tiempo que me

hubiera suicidado de no

haber leído en alguna parte

que es un pecado quitarse

voluntariamente la vida

mientras pueda hacerse

todavía una buena acción.

La vida es hermosa, pero la

mía está envenenada para

siempre.”

BEETHOVEN

POBLACIONES DE ALTO RIESGO

• Trabajo con poblaciones de alto riesgo, usualmente que ya han presentado un intento de suicidio.

• Intervenir durante o después del episodio.

• Terapia cognitiva versus tratamiento usual en estudio randomizado, seguimiento por 18 meses: 50%< Tasa de reintentos en grupo de terapia cognitiva.

Brown GK, Ten Have T, Henriques GR, et al: Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: a randomized controlled trial. JAMA 294:563–570, 2005

POBLACIONES DE ALTO RIESGO

• Disminuir las consecuencias a largo plazo de la

conducta suicida a través de esfuerzos dirigidos

a disminuir la severidad de las secuelas.

También incluye soporte a los familiares de

personas que se han suicidado quien se

consideran población de alto riesgo. Ej: Uso de

medicaciones más seguras (ISRS vs Triciclicos).

Maris RW: Suicide. Lancet 360:319–326, 2002.

INTERVENCIONES EN LA POBLACIÓN

INTERVENCIONES MULTINIVEL

Intervenciones Multinivel. Intervención durante 2

años en Nuremberg (Población 480.000) en cuatro

niveles: Entrenamiento a médicos familiares,

campaña pública sobre la depresión, cooperación

con facilitadores de la comunidad y soporte a

actividades de auto ayuda en grupos de alto

riesgo. < 27% en intentos de suicidio, No

diferencia en suicidios completados (comparado

con otra ciudad).Hegerl U, Althaus D, Schmidtke A, et al: The alliance against depression: 2-year

evaluation of a community-based intervention to reduce suicidality. Psychol Med

36:1225–1233, 2006

LINEAS DE CRISIS• Líneas de Crisis. Información no concluyente.

Resultados positivos a nivel individual, pero limitaciones para medir impacto en la población.

Gould MS, Kalafat J, Harrismunfakh JL, et al: An evaluation of crisis hotline outcomes: part 2: suicidal callers. Suicide Life Threat Behav 37:338–352, 2007

• Contacto telefónico regular con adultos mayores en riesgo. Disminución significativa en mujeres pero no en hombres.

De Leo D, Dello Buono M, Dwyer J: Suicide among the elderly: the long-term impact of a telephone support and assessment intervention in northern Italy. Br J Psychiatry 181:226–229, 2002

INTERVENCIONES EN LA POBLACIÓN

Restringir acceso a medios para suicidarse.

Mayor impacto en suicidios asociados a

impulsividad. Ejemplos: Limitar acceso a armas

en Washington DC y en Canada, restringir acceso

a barbitúricos en Australia, < Concentración de

Monoxido de carbono emitido por vehículos

(Inglaterra), < contenido en paquetes de

paracetamol y salicilato en Inglaterra.

INTERVENCIONES EN LA POBLACIÓN

Restringir publicaciones masivas acerca de

suicidios. Ha mostrado disminuir suicidios en un

determinado sitio (Ej. Golden Gate) pero no hay

información en si disminuye tasa de suicidio.

Paris J: Predicting and preventing suicide: do we know enough to do either? Harv Rev

Psychiatry 14:233–240, 2006

INTERVENCIONES EN LA POBLACIÓN

Educación al Público. Efecto modesto en

actitud del público hacia la enfermedad

mental, no ha demostrado efecto

significativo en conducta suicida.

Mann JJ, Apter A, Bertolote J, et al: Suicide prevention strategies: a systematic review.

JAMA 294:2064–2074, 2005.

CONCLUSIONES

1. El entrenamiento a los profesionales de salud en

detección y abordaje de los principales trastornos

mentales y de la conducta suicida, y limitar el acceso a

medios de suicidio ha demostrado ser efectivo.

2. Otras intervenciones requieren mayor evidencia.

3. Es importante evaluar y discriminar cuales con los

componentes más efectivos en los programas de

prevención del suicidio.

CONCLUSIONES

4. Por su baja prevalencia (5 en 100.000 habitantes,

Colombia) se requieren estudios con grandes tamaños

de muestra o diseños innovadores para lograr

demostrar capacidad de prevención de diferentes

intervenciones. (Especialmente cuando se utiliza el

suicido como desenlace primario).

BIBLIOGRAFÍA SUGERIDA

1. SUICIDE PREVENTION STRATEGIES: A systematicreview. JAMA, October 26, 2005—Vol 294, No. 16

1. Keith Hawton, Kees van Heeringen. SUICIDE. Lancet2009; 373: 1372–81

1. Jorge Téllez – Jorge Forero. SUICIDIO: Neurobiología, factores de riesgo y prevención. (Disponible online en: http://www.psiquiatriabiologica.org.co/ )

2. Pompili M, Tatarelli R. Evidence Based Practice in Suicdilology. Hogrefe Publishing, 2011.