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1AVANCE DE INVESTIGACIN
EL FUTURO DE LA SALUD
Serie: Avance de Investigacin / N.
2 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
Carlos A. Anderson Presidente del Consejo Directivo Centro Nacional de Planeamiento Estratgico
Fredy Vargas LamaDirector Nacional de Prospectiva y Estudios Estratgicos
Equipo Tcnico:Paul Durand
Coordinadora de PublicacionesClaudia Rospigliosi Cceda
Centro Nacional de Planeamiento Estratgico Av. Canaval y Moreyra 480, piso 11 San Isidro, Lima, Per(51-1) 211-7800webmaster@ceplan.gob.pewww.ceplan.gob.pe
Derechos ReservadosPrimera edicin, Abril 2015
3AVANCE DE INVESTIGACIN
II
contenidoEL FUTURO DE LA SALUD
RESUMEN EJECUTIVOPrefacioI. EL FUTURO DE LA SALUD 9
1. Tendencias globales 9 A. Demografa
Urbanizacin Envejecimiento poblacional
B. La presin de las nuevas clases emergentes C. Cambios medioambientales D. La innovacin y las nuevas tecnologas 2. Los sistemas de salud del mundo 33 A. Canad B. Singapur C. AustraliaII. LA SALUD EN EL PER 41
1. El estado de la salud en el Per 44 A. El sistema de salud B. Indicadores generales 2. El cambio del perfil epidemiolgico 51 3. La infraestructura y los recursos humanos 56 4. Experiencias efectivas en el pas 59 A. SISOL B. El parto vertical con adecuacin interculturalIII. CONCLUSIONES 62
Bibliografa 65
4 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
5AVANCE DE INVESTIGACIN
EL FUTURO DE LA SALUD
Resumen Ejecutivo
EldocumentorecogelasprincipalesideasdelForodelFuturo:Elfuturodelasalud,orga-nizadoporelCEPLAN.Elobjetivofueidentificarydaraconocerlasprincipalestendenciasqueestnredefiniendoelpresenteyfuturodelasaludaescalamundial,ascomoexplorarloscasosdesistemasdesaludquehanalcanzadoalgnniveldexitoenelmbitoglobal.ElloconelobjetotenerelementosorientadosacontribuiralacontinuadiscusinsobrecmomejorarlasaludenelPer.Adicionalmente,incluyeunanlisissobrelasituacindelasaludenelPer,presentandolasprincipalesbrechas,losretosyoportunidades.
Abstract
ThispapercontainsthemainideasoftheForumoftheFuture:Thefutureofhealth,orga-nizedbyCEPLAN.Theobjectiveoftheforumwastoidentifyandreleasethemaintrendsthatarereshapingthepresentandfutureofglobalhealthaswellastoexplorecasesofhealthsystemsthathaveachievedsomelevelofsuccessintheglobalscope.TheaimofthepaperistocontributetotheongoingdiscussionabouthowtoimprovehealthinPeru.ItalsoincludesananalysisofthecurrentsituationofhealthinPeru,presentingitsmaingaps,challengesandopportunities.
6 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
7AVANCE DE INVESTIGACIN
Prefacio
Elpresentedocumentorecoge,demaneraresumida,lasprincipalesideaspresentadasydiscutidasenelForodelFuturo:Elfuturodelasalud,organizadoporelCentroNacionaldePlaneamientoEstratgico(CEPLAN).Elsimposioconvocaexpertos,investigadoresyactorespblicosyprivadosdelsectorsalud,conelobjetivodeidentificarydaraconocerlastendenciasqueestnredefiniendoelpresentey futurode lossistemasdesaluddelmundodesarrollado,afindeconfigurarunhorizonteorientadorparanuestropas.
Enlaactualidad,existeunconsensosobrelasimplicanciassocioeconmicasquetienelasaludysobresuimpactoenelcrecimientoeconmico(Bloometl.2001).Porello,elafndelagranmayoradepasesnoessoloeldeampliarlacoberturadesussistemassalud,sinomejorarlacalidaddelosmismos,buscandomejorarlascondicionesdevidadelaspersonasysupreparacinparaenfrentarconxitolosretosfuturosenelexigentemundoqueseavecina.
Enesaperspectiva,elanlisisdelastendenciasdelasaludaescalamundialesunejercicioquenosrevelaconmayorclaridadlosdesafosyretosdelPer.As,nosubicaenunamejorposicinparadefinirlaspolticasyaccionesquedeberamosadoptarconlafinalidaddequenuestrosistemadesaluddesarrolle laspotencialidadesde todossusciudadanosyconsolidelaviabilidadhistricadenuestropas.
EL FUTURO DE LA SALUD
8 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
9AVANCE DE INVESTIGACIN
I.ELFuTurodELAsALud
debemoscambiarnuestraconcepcindesaludnocomoausenciadeenfermedadsinocomoreflejodelbienestar
Carlos Anderson1
Para laorganizacinMundialdelasalud(oMs),hablardelfuturodelasaludescontarconsistemasdesaludmsresi-lientes,capacesdeatenderlasexpectativasynecesidadesdelapoblacin,alcanzarobjetivossanitariosinternaciona-les, controlar las enfermedadesno transmisibles y hacerfrente a brotes de enfermedades y desastres naturales.Para losparticipantesenelForodelFuturo,eshablardecosasqueestnsucediendohoyyquevanaconfigurarlosdesafosyoportunidadesenunmedianoylargoplazo.
sepuedentenerdiversasaproximacionessobreelfuturodelasalud.Cadaunadeestasconcitauncrecienteinters,pueslasaludesunadelaspreocupacionesmstranscen-dentalesde lahumanidad.suevaluacin,observacineinvestigacintiene,as, relevanciaparadistintossectoresdelasociedad.
El Estado cumple un rol fundamental en la salud, en-tendida comounbienpblicodonde la financiacin, laprovisin de servicios y la regulacin conforman un ejecentraldeatencinyconstituyenunpilarindiscutibledeldesarrollo.Elretoesclaro:contarconunsistemaintegradoquegaranticelaproteccindelasaluddetodaslasperso-nas,conlaprioridaddeestablecerafuturounmodelode
1 Apreciacin del Presidente del CEPLAN durante el Foro del Futuro: El Futuro de la Salud.
seguridadsocialensaludinclusivoyuniversal.Entalsen-tido es importante observar y analizar cmo las fuerzasglobales(otendencias)vanconfigurandoloquesevieneenlosprximosaos.
1. Tendencias globales en saludConmirasaperfilarunaaproximacinal futurode lasa-lud, se han identificado diversas tendencias que tieneno tendrn repercusionese implicanciasglobalesenestecampo.Lastendenciassonpresentadasbajolasiguienteagrupacin: los cambiosdemogrficos, lapresinde lasnuevasclasesemergentes, loscambiosmedioambienta-lesyloscambiostecnolgicosligadosalaconstanteinno-vacin.sibienenalgunasregionesdelmundo,porahora,nosepuedenapreciar los impactosdeestastendencias,sesviableexplorarlasposibilidadesdeloquesuceder,basndonosenproyeccionesyenel anlisisdealgunasexperienciasregionales,dondeyasemanifiestanlosefec-tosgeneradosporestastendencias.
10 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
de laspersonas.Laprimeratendenciaeselprocesode urbanizacin que se viene dando en todo elmundo, donde cada vez las ciudades concentranuna cantidad mayor de personas. La segundatendenciaestreferidaalaestructuradelosgrupospoblacionales,esdecir,loscambiosenlapirmidepoblacional,histogramaquerepresentalaproporcindepersonasporedadysexo,mostrandouncrecienteincrementode lapoblacinadultaencomparacinconunamenorproporcindejvenes.
Urbanizacin
Laurbanizacinesunprocesoaescalamundialqueestcambiandoelpaisajesocialyambientaldetodoslos continentes. Es el resultadode la inmigracindegruposhumanosdesdelaszonasruraleshacialasciu-dades,ademsdelcrecimientonaturaldelapoblacinurbana(oMs2010).Actualmente,msdel50%de lapoblacindelplanetahabitaenzonasurbanas,yhaciaelao2050seprevquemsdel70%de lasperso-nas vivirn endichas zonas. En el Per, lamigracinhacialasciudadesseintensificennmeroyvolumenapartirdeladcadade1960,pasandodeunaconcen-tracinurbanade41%en1950a76,9%elao2010,yllegaremosaun86%haciaelao20502.
2. Datos recogidos del World Urbanization Prospects: The 2011 Revisin (ONU 2012).
a. Demografa Actualmente vivimos sucesos demogrficos queprovienendeunprocesohistricoycontinuode lahumanidadque,encadapasoregin,puedetenerciertascaractersticasespecialescomoprocesosmsacelerados o ms rezagados. Estas tendencias sepuedenagruparendosfuerzasqueparticularmentesignificancambiosparalahumanidadyparalasalud
Fuente: ONU 2012. Elaboracin: CEPLAN
100.0
80.0
60.0
40.0
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0
1950
1955
1960
1965
1970
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2035
2040
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2050
Mundo
frica
Asia
Europa
Amrica Latina
Norte Amrica
Poblacin Urbana (% del total)
Grfico 1
11AVANCE DE INVESTIGACIN
Amedidaquelaspoblacionesurbanascrezcan,lacali-daddelosecosistemasdelmundoydelaslocalidades,ascomoelmedioambienteurbano,severnafectadosy desempearn un papel cada vezms importanteen lasaludpblica.Porejemplo,podemosreflexionarsobre los mayores requerimientos y necesidades deabastecimientodeaguapotableysaneamiento,de laeliminacinderesiduosslidosylaprevencindetrau-matismos,hastaelpuntodecontactoentrelapobreza,elmedioambienteylasaludurbana(oMs2010).
> La urbanizacin y los estilos de vida
Losmayoresnivelesdeurbanizacin, lasconsecuen-tesdemandasporserviciosbsicosyelabastecimien-todeproductosnecesariospara lapoblacin tieneny tendrnefectos sobrediversosaspectosde laviday la saludde laspersonas.Comoafirmaeldr. JacobKumaresan3,[...]elmundoseesturbanizandorpi-damenteyelloestprovocandoimportantescambiosennuestrosnivelesyestilosdevida,nuestrocompor-tamientosocialynuestrasalud[...],sibienlavidaenlasciudadessigueofreciendonumerosasoportunidades,incluidaslasposibilidadesdeaccesoaunamejoraten-cindesalud, losentornosurbanosactualespuedenconcentrarriesgossanitarioseintroducirnuevospeli-gros(oMs2010).
As, una de las principales consecuencias de la ur-banizacin est asociada a la modificacin de loshbitos relacionados con el estilo de vida. de estamanera,podemosenumeraralgunasconsecuenciasvinculadas a los nuevoshbitos cotidianos en lasciudades,porejemplo:
la inactividad fsica;
el consumo de dietas malsanas;
consumo nocivo de alcohol;
consumo de tabaco;
aumento de lpidos;
estrs y deterioro de la salud mental.
3 Director del Centro OMS para el Desarrollo Sanitario con sede en Kobe (Japn).
ComoindicalaoMs,losentornosurbanostiendenadesalentar la actividad fsica ypropician el consumodealimentosinsalubres.Laactividadfsicaseveobs-taculizadapordiversosfactoresurbanosqueincluyenelhacinamiento,elgranvolumendetrfico,elintensousodemediosdetransportemotorizados,lamalaca-lidaddelaireylafaltadeespaciospblicossegurosydeinstalacionesrecreativasydeportivas.
Estos sonelementosqueestn relacionados conelgrupodeenfermedadescrnico-degenerativas,queson las enfermedades quems afectan la salud delas personas a escala global, siendo responsablesdel63%delasmuertes,segnlaoMs.seprevquedichasenfermedadesirnafectandoaunmayorn-merodepersonasamedidaque losestilosdevidaurbana se vayan agudizando. Especficamente nosestamos refiriendoapadecimientoscomo ladiabe-tes,laobesidad,lahipertensinarterial,elcncer,lasenfermedadescardiovasculares,otrasenfermedadesnotransmisiblesylamayorexposicinariesgosaso-ciadosabrotesepidmicos.
LaoMsestimaquelasmuertesporcnceraumentarnen todo elmundo pasando de 7,6millones en 2008a 13,2 millones hacia el ao 2030; en el caso de ladiabetes se estima que hacia el ao 2030 causar lamuertedeaproximadamente7millonesdepersonas,duplicando los niveles actuales; mientras que en laactualidadanualmentelaobesidadcausalamuertedeaproximadamente2,8millonespersonas adultas y 2,7
Si bien la vida en las ciudades sigue ofreciendo
numerosas oportunidades, los
entornos urbanos actuales pueden concentrar
riesgos sanitarios e introducir nuevos peligros.
12 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
millonesdemuertesseatribuyenalaingestainsuficientedefrutasyverduras.Enotraestimacin laoMsindicaqueparaelao2030cercade23,3millonesdepersonasmorirnporenfermedadescardiovasculares.
EnelPer,uninformedelMinisteriodesalud(MINsA2008) sealaqueennuestropas sepierdenmsde3millonesdeaosdevidaanualmentedebidoaen-fermedadesnotransmisiblesrelacionadasconlamalaalimentacin,elconsumodetabaco,laingestadeal-coholylafaltadeactividadfsica.
> Exposicin y riesgos en entornos urbanos
otra de las consecuencias del crecimiento y expan-sindelasciudadeseslaexposicindeloshabitantesaunaseriederiesgosypeligros.ComoafirmaKumare-san,elritmodelaurbanizacinhasuperadolacapa-cidaddelosgobiernosparaconstruirinfraestructurasbsicasquehaganlasciudadesseguras,gratificantesy sanas, especialmenteen lospasesdebajos ingre-sos (oMs 2010). Podemosnombrar, as, algunos delosprincipalesriesgosalosquelaspersonasestnex-puestasenlasciudades:
violencia y traumatismos;
contaminacin de interiores;
partculas suspendidas;
accidentes de trnsito y otros;
riesgos asociados a brotes epidmicos.
segnlaoMs(2009),lostraumatismoscausadosporaccidentesdetrnsitosonlanovenacausadedefun-cionesentodoelmundo,ylaprimeracausaenelgru-pode15a29aosdeedad.seindica,asimismo,quepasarnaserlaquintacausademuerteaescalaglobalhaciaelao2030.Adems,sealanquemsdel90%deestasmuertesseproducenenpasesde ingresosmedios y bajos (que tienen el 48%de vehculos delmundo),ylamayorparte(46%)delasdefuncionessondepeatones,ciclistasomotociclistas.
La contaminacindel aire causaanualmente1,2mi-llonesdedefuncionescomoconsecuencia,principal-mente,deenfermedadescardiovascularesyrespirato-
rias. segn laorganizacinpara laCooperacin y eldesarrolloEconmicos(oCdE2012),lasmuertespre-maturasrelacionadasalacontaminacindepartculassuspendidas (incluido el esmog) pasaran demenosde1,5millonesen2010amsde2,2millonesen2030,incrementndoseenmsdel50%.
Medianteunseguimiento,realizadoporlaoMs(2010),envariospasesseobservaqueenfermedadescomola tuberculosis tienenuna tasade incidenciamuchomselevadaenlasgrandesciudades.Porejemplo,enlaciudaddeNuevaYork,laincidenciadetuberculosisequivalealcudruplede lamediadeEE.uu.yen larepblicademocrticadelCongo,el83%de losen-fermosdetuberculosisviveenciudades.
Losestudiosrealizadoselao2006sobrelacontami-nacindelairecausadaporelcrecimientodelpar-que automotor, la calidad de los combustibles y lastecnologas utilizadas en las actividades industriales,concentradas en los principales centros urbanos delpascomoLima,Arequipa,CuscoyTrujillo,revelaronquesoloporexposicinalmaterialparticuladoenelaire,muerenenLimamsde6000personasalao;as,losgastosdesaludpordichaexposicinrepresentanunaproximadodeus$300millones.seestimaquelacontaminacinurbanadelaireacarreacostosde0,9%delPBI,loscualesinciden,enmayormedida,enlaszo-nasdemayorpobreza(MINAM2012).
Tantolacontaminacindelairecomolaacsticageneranfrancosimpactosenlapoblacinexpuestaeinfluyendi-rectamenteenlaproductividadylasaluddelaspersonas.Enelcasodelacontaminacinsonora,porejemplo,soloenLimayCallaosealcanzalos70decibeles,superandolosmximoslmitespermisiblesalruidorecomendadosporlaoMs,queson55decibeles(MINAM2012).
Adems,unfactorqueagudizalosproblemasrelacio-nadosconlaurbanizacinenlospasesendesarrollosonlosaltosnivelesdepoblacinqueviveentugurios.seestimaqueaescalaglobalunodecada tres resi-dentesurbanosviveentugurios,esdecir,aproximada-mente1000millonesdepersonasentodoelmundo.
13AVANCE DE INVESTIGACIN
Envejecimiento poblacional
Conlosavancesdelamedicinaylasnuevasprcticasde salud, lamortalidad se ha reducido en todos losnivelesdevidayestoselementoshanconstituidoelincrementode la esperanzade vidade lapoblacinglobal.Porotrolado,acausadeunaseriedecompo-nentessocialescomolamigracindelcampoalasciu-dades(dondeeranecesariotenerfamiliasnumerosasparacubrirlastareasagrcolasuotrasocupaciones),ylamayor insercindelasmujeresa laeducacinyalmercadolaboral,sehareconfiguradolaestructuradelasfamiliasencuantoalasrelacionesfamiliares,lasne-cesidadesculturalesylasmateriales.Elloreducesigni-ficativamenteelnmerodesusintegrantes,desafian-dolacapacidadestructuralyfuncionaldelasociedad.
As,debidoalaumentodelaesperanzadevidayaladisminucinde la tasade fecundidad, laproporcinde personas mayores de 60 aos est aumentandoms rpidamentequecualquierotrogrupodeedadencasitodoslospasesdelmundo.Elnmerodeper-sonascon60aosomsentodoelmundosehadu-plicadodesde1980(oMs2012a).
Lasproyeccionesestimanqueelenvejecimientodelapoblacinseiragudizandoenlosprximosaosynosolo semanifestar enpasesdesarrollados. segn laoMs,haciaelao2050el80%delaspersonasdelater-ceraedadvivirenpasesdeingresosbajosymedios.Lapirmidepoblacionalestcambiandoaescalaglo-
Las proyecciones estiman que el envejecimiento de la poblacin
se ir incrementando. Segn la OMS, hacia el ao 2050 el
80% de las personas de la tercera edad vivir en pases de
ingresos bajos y medios.
balylospasesseencuentraninmersosenestatenden-ciaqueconfiguraunapoblacinconmayornmerodeadultosymenornmerodejvenesynios.
ParalaoMs,entrelosaos2000y2050,lapoblacinglobaldemayoresde60aos,pasarde605millonesamsde2000millones,duplicandosuparticipacinrelativadel11%al22%de lapoblacinmundial.Porotrolado,elnmerodeadultosde80aosamsseincrementarenmsdecuatroveces,pasandode90millonesa395millonesenelao2050.
14 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
Fuente: Modelo IFs4 - CEPLAN.
Las cifras de envejecimientode la poblacinpara elcasodelPersonanmayoresqueelpromediomun-dial..Porejemplo,elInstitutoNacionaldeEstadsticaeInformtica(INEI2001)estimaqueentre2010y2050lapoblacinmayorde60aospasarde1,9millonesa10,5millones,locualsignificarqueestegrupopo-blacionalrepresentaraproximadamenteel25%delapoblacinnacional.Enelcasodelaspersonasmayo-resde80aos,habrun incrementodecasi9veceseneltamaodeestegrupopoblacionalquealcanzarlos 1,7millones de personas. En el siguiente grficopodemosvercmosevamodificandolapirmidepo-blacionaldelPer.
4 International Futures, modelo desarrollado por el Pardee Center de la Universi-dad de Denver, Colorado, EE. UU.
90-94
75-79
60-64
45-49
30-34
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0-4
MujeresHombres
Poblacin en millones, 2010
2 1 0 1 2
90-94
75-79
60-64
45-49
30-34
15-19
0-4
MujeresHombres
Poblacin en millones, 2050
2 1 0 1 2
si bien los pases desarrollados llevan un proceso deenvejecimientopoblacionalmsavanzado,lavelocidaddelastransicionesfuemuchomslentaqueenlospa-sesdeAmricaLatina.Ellosedebiaqueelprocesodeenvejecimiento tuvo lugar despusdehaber logradonivelesdevidamsaltos,menoresdesigualdades so-cialesyeconmicas,yluegodeerradicarlasdiferenciasdeaccesoalosserviciosdesalud.Porelcontrario,enlospasesdelaregin,elprocesoestocurriendoencon-textos socioeconmicos frgiles, con altos ndices depobreza,crecientesdesigualdadessocialesyeconmi-cas,juntoconproblemasnoresueltosdeinequidadenelaccesoalosserviciosdesalud(CEPAL/CELAdE2003).
Poblacin mundial, 2010 y 2050
Grfico 2
15AVANCE DE INVESTIGACIN
> Dependencia y retos
Elenvejecimientoesunodelosfactoresqueincideenelaumentodelaprevalenciadeladependencia,todavezque los individuosamedidaqueenvejecen,confrecuencia, suelen verse imposibilitados para realizardemaneraautnomaalgunasactividadescotidianas.Ellotienesuorigen,porunlado,enelpadecimientodeenfermedadescrnicasy,porelotro,sueleserre-flejo de la prdida general de funciones fisiolgicasatribuibles a un proceso normal de envejecimiento(CasadoyLpez2001).LaoMsprevquedeaqualao2050elnmerodepersonasdeedadavanzadaquenopuedenvalerseporsmismassemultiplicarporcuatroenlospasesendesarrollo.
Asimismo, el envejecimiento de la poblacin vieneacompaadodeunaseriededesafossanitariosespe-cialesparaelsigloXXI.Esimportanteprepararalospro-veedoresdeatencinsanitariayalassociedadesparaquepuedanatenderlasnecesidadesespecficasdelaspersonasdeedadavanzada.Estoincluyeproporcionarformacina losprofesionales sanitarios sobre laaten-cindesaluddelaspersonasdeedad;prevenirytratarlasenfermedadescrnicasasociadasa laedad(dficitvisual,demencia,prdidaauditiva,artrosis,entreotras);elaborarpolticassosteniblessobrelaatencinpaliativadelargaduracin;ydisearserviciosyentornosadap-tadosalaspersonasdeedadavanzada,lacreacindeentornosfsicosysocialesadaptadosasusnecesidadespuedecontribuirenormementeaaumentarsuautono-mayparticipacinactiva(oMs2012a).
Fuente: INEI 2001. Elaboracin: CEPLAN.
De 80 a ms
De 70 a 74 a;os
De 60 a 64 a,os
De 50 a 54 a,os
De 40 a 44 a,os
De 30 a 34 a,os
De 20 a 24 a,os
De 10 a 14 a,os
De 0 a 4 a,os
1955
-0.10 0.00 0.10
2010
0.10 0.05 0.00 0.05 0.10
2050
0.05 0.00 0.05
otroretorelacionadoconelenvejecimientodelapo-blacin es el cambio en el perfil epidemiolgico, elcualtienecadavezunmayorcomponentedeenfer-medadesnotransmisiblesydegenerativas.As,segnlaoMsexisteunaseriedeenfermedadesvinculadasalenvejecimientocelularycerebral,loquesetraduceenqueentreel25y30%delaspersonasde85aosomspadezcanciertogradodedeteriorocognoscitivo.
Gozar de buena salud es fundamental para que laspersonasmayoresmantengan su independencia, sevalganpor smismas ypuedan tenerun lugar en lavida familiaryensucomunidad.Cuidar la saluda lolargodelavidayprevenirlaenfermedadpuedeevitaroretrasarlaaparicindeenfermedadescrnicasynotransmisibles,comolascardiopatas,losaccidentesce-rebrovascularesyelcncer.
Estasenfermedadestambindebenserdetectadasytratadasatiempoconelfindereduciralmnimosusconsecuencias. Quienes padezcan una enfermedadavanzadanecesitarncuidadosyunapoyoadecuadosdeformaprolongada.Elmejormododeprestaresosserviciosesmedianteunsistemaintegraldeatencinprimariayestarpreparadosparabrindarunaatencindelargaduracin,quegaranticeapoyoybeneficiosaquienesporeldeteriorodesusaludnopuedanvalerseporsmismos(oMs2012a).
Cambios de la pirmide poblacional de Per entre 1950 y 2050
Grfico 3
16 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
Existe un creciente incremento del gasto en salud a escala
global, este es impulsado en los pases emergentes por
el crecimiento de sus clases medias, sus mayores niveles de
demanda de servicios de calidad y el gasto de los gobiernos
b. La presin de las nuevas clases emergentes sobre los servicios de salud
Esta es una poca de muchos cambios pero que se parece mucho a un verdadero
cambio de poca por algunos hechos singulares, entre ellos la emergencia de
una nueva clase media global.
Carlos Magarios5
El avance de las economas emergentes en los lti-mosaoshaconsolidadoelcrecimientodesusclasesmediasy,demaneraagregada,eldelaclasemediaaescalaglobal. Por ejemplo, laspersonaspobres ydebajos ingresosconformabanalrededordel80%de lapoblacindelospasesemergentesenlasdcadasde1980y1990.Lasituacinempezacambiardeformadramticaelao2000;dehecho,660millonesdeper-sonasyasehabansumadoalasprimerasetapasdelaclasemediaen2010.Enelmismosentido,lossectoresmedio-medioymedio-altosehabanmsquedupli-cadoenunadcada(BBVA2013).
LasclasesmediasaumentaronenAsiadelEstehastacasi900millonesdepersonasen2010.ElboomestuvolideradoporChina,dondeelprocesoestentrandoen
5 Apreciacin del Director General del Observatorio de Prospectiva Tecnolgica y Social de la Universidad San Ignacio de Loyola (USIL), durante el Foro del Futuro de la Salud.
unanuevafase:lossegmentosdemayoringresosonlos protagonistas esta dcada. Las proyecciones delBBVAestimanque lasdos terceraspartesde laclasealtaenlospasesemergentesestarformadaporchi-nosenlaprximadcada.EnAsiadelsurhapredomi-nadohastaahoraelprocesodesalidade lapobreza.sin embargo, India tambin est dando a luz a unaincipienteclasemedia-media.
EnAmricaLatina, la recuperacinde lacrisisde losaos80y90delsigloXXhasidofavorableyhapermi-tidoreducirlosnivelesdepobrezaypobrezaextrema.segnelBBVA,lasclasesmediasenlareginaumen-taronsuproporcinal70%en2010yseesperaqueestecambiocontine,aunquecentrndosemsenelsegmentomedio-alto.
> El impacto de la clase media
Estasclasesmediasemergentes tienen ingresosmo-netariosquelespermitennosolosatisfacernecesida-desbsicas, sinobuscarotrosbienes y serviciosqueconjuganelbienestarde laspersonas.Ellotienequeverconelcuidadopersonalyunmayorcontroldesusalud.ComoafirmanBrcenayserra(2010),laclasemedia,ensuvisinprototpica,esinteresante,yaquetienemodalidadesdegastoyaspiracionesparticula-res.demandandemanera creciente unamejor cali-daden laeducacindesushijos,en losserviciosdesalud,serviciostursticosmssofisticadosyviviendasdemejorcalidad.
Con unmayor poder adquisitivo y una demandamsdiversificada, las clases medias desempean un papelcentralenlosprocesosdecrecimientoeconmicoyenlaconsolidacindelademocracia.segnEasterly(2001),existeunconsensoacercadequelaclasemedia,ademsdeestimularlaacumulacinderiquezayelcrecimientoeconmico,tambinestasociadaaotrosfactores,comoson:mseducacin,mejorsalud,mejoresinfraestructu-ras,unamayorestabilidadpoltica,menosguerrasciviles,menosriesgosparalasminorastnicas,unamayormo-dernizacinsocialymsdemocracia.
17AVANCE DE INVESTIGACIN
Enelgrficoanterior,tambinincluimosaPerconelfindepodercontextualizarnuestrasituacin;asob-servamosquesibienelavancehasidocreciente,esrelativamente lentoen relacincon lospasesBrICs.Nuestrogastopercpitaensaludpasde100dlaresen1995a337dlaresenel ao2012,mientrasquerusiaquetenaunnivelsimilaren1995(113dlares),avanzhasta887dlaresenelao2012.EstosnivelesdegastoestnanmuylejosdepasescomoCanad,Noruegaysuizacuyogastopercpitaensaludessu-perioralos5000dlares6.
Esevidenteentoncesqueexisteuncrecienteincrementodelgastoensaludaescalaglobal.Esteesimpulsadoenlospasesemergentesporelcrecimientodesusclasesmedias,susmayoresnivelesdedemandadeserviciosdecalidadyelgastodelosgobiernosorientadosadarma-yorcoberturadesusservicios.Losnivelesdepresindedemandaseirnacentuandoenlosprximosaossiselograconsolidaralasnuevasclasesemergentes.
6 Datos de libre acceso del Banco Mundial. Disponibles en: (acceso en agosto de 2014).
> El incremento del gasto en salud
Elcrecimientodelaclasemediaejercepresinatravsdelademandadeserviciosydelabsquedadealtosnivelesdecalidaddevida.Esteefectotambinsemani-fiestaenlasalud,comorevisaremosacontinuacinenelcasodelospasesemergentesllamadosBrICs(Brasil,rusia,India,Chinaysudfrica).Estospasesmantienenuncrecimientoeconmicoconstantedesdemediadosdeladcadade1990,locualrepercuteendiversasesfe-rasdelaeconoma,comoenelincrementosignificativodelgastopercpitadestinadoalasalud.
de acuerdo con datos del BancoMundial podemosafirmarqueelgastopercpitaensaluddelospasesBrICsseincrementenmsde5vecesentre1996y2012;pasdealrededorde120amsde665milesdemillonesdedlares.Entantoenesosaoselgastopercpitaensaludaescalamundialsubide459dlaresen1995a952dlaresen2012.EnelgrficosiguientepodemosobservarcomoBrasil,rusiaysudfricahanaceleradoel incrementode sugastodesde losaos2000;Chinatambinapresurelincrementodelgastoper cpitaen salud, conmayornfasisdesdeel ao2005.ElcasodeChinaessignificativo,yaquesugas-toagregadoensaludesequivalentealmontoqueenconjuntogastaelrestodelospasesBrICs.
Fuente: Datos del Banco Mundial, 2014. Elaboracin: CEPLAN.
Mundo
Brasil
Per
China
Rusia
India
Sudfrica
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
1200.0
1000.0
800.0
600.0
400.0
200.0
0.0
US$
a pr
ecio
s ac
tual
es
Gasto en salud per cpita BRICS (US$ a precios actuales)
Grfico 4
18 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
> Vulnerabilidad de la clase media emergente
Existenriesgosrelativosalasaludyalascondicionessocioeconmicasalasqueestnexpuestaslasclasesemergentes;porejemplo,elqueunmiembrodeunafamiliacaigaensituacindeenfermedad(grave)pue-desumirnuevamenteadichafamiliaenlapobreza(sinocuentanconunaseguramientoensalud);porotrolado, lasclasesemergentessonanvulnerablesalasfluctuacionescomolascrisiseconmicasy/olascats-trofesnaturalesqueafectenlasaluddesusmiembrosoasusactividadeseconmicas.Tambinresultarav-lidoexaminarlaadvertenciadelaoCdEsobrelacon-solidacindelosestratosmediosenAmricaLatina,acausadelavulnerabilidad,tantoporlaconsolidacindesuposicineconmicacomoporloselevadosni-velesdeinformalidadlaboral,poblacinrelativamentejovenperoen rpidoenvejecimientoy limitacindelosrecursosfiscales(oCdE2011).
As,enestesiglolasnuevasclasesmediasysuposte-riorconsolidacinmodificarnmuchosaspectoseco-nmicosysociales,conunamayorpresindedeman-dasobrebienesy servicios.Estosignificarunaserieretosyoportunidadeseconmicasenlabsquedadesatisfacerunmayorniveldebienestarenlaspersonas.Entalsentidoqueda lapreguntadecmovamosaenfrentarestosretosyoportunidadesquesurgirnes-pecficamenteeneltemadelasalud?
c. Cambios medioambientalesElcambioclimticoeslarazdeunacrisishumanadelaactualidadydelfuturoprximo.Alolargodelosl-timos50aos,lasactividadeshumanas,yenparticularlaquemadecombustiblesfsiles,hanliberadocanti-dadesdedixidodecarbono (Co2)ydiversosgasesde efecto invernadero, que junto a otros elementoscomoelcambioenelusodelastierras,soncondicio-nessuficientesparaafectaralclimaaescalamundial.Algunosdelosefectosdelcalentamientoglobalpro-ducirnenlosprximosaosalteracionesenloseco-sistemasnaturales,enlaproduccindealimentos,ascomoeventosclimticosextremosquepuedencau-sar laprdidadevidashumanasyefectosnegativossobrelaeconoma.
> Dixido de carbono
Laconcentracinatmosfricadedixidodecarbono(Co2),gasqueatrapamscalorenlascapasbajasdelaatmsfera,haaumentadoenmsdeun30%desdelostiemposanterioresalarevolucinindustrial.Estaten-denciasehaacentuadoenlasltimasdcadas.Entre1880y2012,latemperaturapromedioglobalaumen-t0,8Cdebidoalaintensificacindelefectoinverna-dero.sinembargo, lamayorpartedelcalentamientosucediapartirde1970(Hansenetal.2012).CadaunadelastresltimasdcadashasidosucesivamentemscalienteenlasuperficiedelaTierraquecualquierd-cadaanteriora1850,ylosaos2005y2010hanque-dadoregistradoscomolosaosmscalurososdesdequeseiniciaronlasmodernasmedicionesmeteorol-gicas(PNud2013).
Enmayode2013,porprimeravez,lasmedicionesdia-riasdeCo2superaronlas400partespormilln(ppm),segn los datos divulgados por la AdministracinNacionaldeocanosyAtmsferadeEstadosunidos(NoAA,por su siglaen ingls). Losdatos los recogiunreputadolaboratoriodeHawaisituadoenelvolcnMaunaLoa,quemidelaconcentracindeesegasenlaatmsferadesde1958.
LaaltaconcentracindeCo2esalarmante,pueseldixidodecarbonoeselprincipalgasdeefectoinver-nadero.As,segnloscientficos,laltimavezquelos
19AVANCE DE INVESTIGACIN
nivelesdeCo2semantuvierondeformaestableporencimadeesamarcafueentre3y5millonesdeaosatrs,cuandoelclimadelaTierraeramuchomscli-doyloshumanosmodernosnoexistan.Losexpertosconsideranqueesprobablequeenunoodosaoslamediaanualpaselos400ppmydentrodeochoodiezaos,probablementehabremosvistolasltimasmedicionespordebajode los400ppm(BBC2013).
Fuente: International Energy Agency, World Energy outlook (2012).Elaboracin: CEPLAN.
> Clima, eventos extremos y agua
Losconsiguientescambiosdel climamundial conlle-vanunaseriederiesgosparalasalud,talescomoelau-mentodelamortalidadportemperaturasextremasoelcambiodeladistribucindelasenfermedadesinfec-ciosas.delecuadoralospolos,elclimaylameteorolo-gatienengrandesrepercusionesdirectaseindirectasenlavidahumana.
Los fenmenos meteorolgicos intensos, como lasgrandeslluvias,lasinundacionesoloshuracanescomoel que arras Nueva orlens (EE. uu.) en agosto de2005,ponenenpeligrolasaludydestruyenpropieda-desymediosdesubsistencia.Enlaltimadcadadelsiglo XX, los desastres naturales relacionados con lascondicionesmeteorolgicas produjeron aproximada-mente600.000muertesentodoelmundo,el95%deellasenpasespobres(oMs2012b).
LaoMsindicaquelasvariacionesdeclimaacortopla-zotambinpuedenafectargravementealasalud,cau-sandoestrs trmicooun froextremo (hipotermia) loquepuedeprovocar el aumentode lamortalidadporenfermedadescardiacasyrespiratorias.Porotrolado,elaumentode la temperaturaglobalmodifica losnivelesyladistribucinestacionaldepartculasenreasnatura-les,loquepodraincrementarlaincidenciadelasma.Hayaproximadamente300millonesdepersonasconasmaysetemequeelalzaenlatemperaturaeleveelnmerodepersonascondichaenfermedad.
50000
40000
30000
20000
10000
0
1850
1870
1890
1910
1930
1950
1970
1990
2010
2030
Cada una de las tres ltimas dcadas ha sido sucesivamente
ms caliente en la superficie de la Tierra que cualquier
dcada anterior a 1850, y los
aos 2005 y 2010 han quedado registrados como los
aos ms calurosos .
Emisiones Globales de CO2 en ppm (1850-2030)
Grfico 5
20 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
El agua y la salud
BOx 1
El agua dulce es esencial para conservar la saludhumana y tambin paramantenermuchos de losecosistemasquenos suministranalimentosyotrosbienes y servicios esenciales. Aproximadamenteun2,5%detodaelaguadelaTierraesdulce,yunabuenapartedeellaestfueradenuestroalcance.
Ladisponibilidaddeestapequeafraccindeaguadulce que se encuentra en los ros, lagos y en elsubsueloest cadavezmsamenazadaporelusodelatierra,ladeforestacin,elcambioclimticoyelmayor consumode aguadulcepor unapoblaciny una industria que no deja de crecer. Adems, lacalidaddelaguaestenpeligroacausadelaumentode la contaminacin, particularmente en las zonasurbanasyenrelacinconlaagriculturaintensificada.
Alprotegerlosecosistemasdeaguadulcetambinprotegemos nuestra salud. Las amenazas a estosrecursos representan amenazas directas para lasalud humana. Ms de 1000millones de personasno tienen acceso a agua potable, mientras que2600 millones carecen de saneamiento adecuado.La faltadesaneamientoocasiona lacontaminacinmicrobianageneralizadadelaguapotable.
Las enfermedades infecciosas transmitidas por elaguacobrananualmentehasta3,2millonesdevidas,loqueequivaleaun6%de lasdefuncionestotalesenelmundo.Lacargademorbilidadatribuidaa la
faltadeagua,saneamientoehigieneequivalea1,8millonesdedefuncionesy laprdidademsde75millonesdeaosdevidasana.
Cadapersonanecesitaaldaentre20y50 litrosdeagua sin contaminantes qumicos ni microbianosnocivos, para beber y para la higiene. se hademostradoque las inversiones en abastecimientode agua potable y saneamiento guardan unaestrecha correspondencia con el mejoramientode la saludhumana y laproductividadeconmica.sin embargo, persisten obstculos considerablespara proporcionar este servicio bsico a grandessegmentosdelapoblacin.
segnuNICEF, unos 1400niosmenores de cincoaos mueren en el mundo a diario vctimas deenfermedades diarreicas relacionadas con la faltade acceso a agua potable, saneamiento adecuadoe higiene. En su mayora, estas personas viven enlapobreza,en zonas ruralesapartadasoenbarriosurbanosmarginales.uNICEFsealquelasmujeresylasniassonlasquemssufrenlasconsecuenciasdelafaltadeaguapotableporquesobreellasrecaeel71%delacargaquerepresentalarecogidadeaguaparaelconsumo.
ElPer tieneun territorioqueabarca soloel0,87%de la superficiecontinentaldelplaneta;alberganomsdel0,005%de lapoblacinmundialydispone
21AVANCE DE INVESTIGACIN
del 5% de aguas dulces de la Tierra. Ante ello, elPNud plantea la siguiente pregunta: por qu elPer no puede dar respuesta a sus necesidadesactualesdeaguaparatodoslosusos,sinexcepcin?Actualmente,el40%delapoblacindelaselvanotieneaccesoaaguapotable;aescalanacional,el35%deloshogarespobresy48%delospobresextremosnotieneaccesoaunaredpblicadeagua;ysoloel36,2%delastierrasagrcolascuentaconriego.
Laproblemticadel agua enPer, segnel PNud,cae en una complejidad real pues se la consideraabundante, renovable, barata e inextinguible.Adems,existenotroselementoscomoelcontraste
entreladistribucindelapoblacinyelcursonaturalde las aguas, la alta dependencia del agua de losglaciaresenprocesode retroceso, lavulnerabilidadanteelfenmenodeElNio,laexposicinagrandessequas seguidas de fuertes inundaciones (comolas registradas en laAmazona entre los aos 2005y 2012), la contaminacin de las cuencas (resta lacalidad del agua disponible) y la mala gestin delas aguas residuales. Estas son seales que planteael PNud y que considera importante alertar a lapoblacin y a los responsables polticos para queno sigan ignorando la profunda gravedad de ladisponibilidaddeagua.
Basado en El Pas (2014), PNUD (2013) y OMS (2014)
22 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
Ademsdeproducirdirectamentelesionesymuertes,las inundaciones pueden aumentar el riesgo de in-feccionestransmitidasporelaguayporvectores.Losdesplazamientos de la poblacin pueden aumentarlastensionesyelriesgodeconflictos.
Elsectorpesquerosuponeelprincipalmedioparapro-porcionaralimentosygeneraringresosacientosdemi-llonesdepersonasenelmundo.Adems,losalimentosacuticostienenunaelevadacalidadnutricional,puescontribuyenconun20%omsalconsumomediopercpitadeprotenasanimalesdemsde2800millonesdepersonasenelmundo,fundamentalmenteenpasesendesarrollo.Noobstante,segnlaFAo,lasvariacionesenlatemperaturatendrntambinunfuerteimpactoenlapescayacuicultura,conimportantesconsecuen-ciasenlaseguridadalimenticiadealgunaspoblaciones.
> El cambio climtico y la salud
Comoseveenlosprrafosanteriores,existeunavin-culacinestrechaycomplejaentreelcambioclim-tico y la salud. LaoMs indica que los vnculos soncomplejosporqueamenudo son indirectos, apare-cendesplazadosenelespacioyeltiempoydepen-dendemuchasfuerzasmodificadoras.
Lasaludhumanadepende,enltimainstancia,delosproductosyserviciosdelecosistema(comoladispo-nibilidaddeaguadulce,alimentosyfuentesdecom-bustible)quesonindispensablesparalabuenasaluddelaspersonasylosmediosproductivosdeganarseelsustento.Elsiguientecuadromuestralasrelacionesentreel cambioclimticoy la saludhumanaquehaidentificadolaoMs7.
7 El cuadro y parte del texto de esta seccin fue extrado del siguiente vnculo (de la pgina web de la OMS) .
segn laoMs(2012b),elaumentode lavariabilidaddelasprecipitacionestambinpuedeponerenriesgoelsuministrodeaguadulce,agudizandosuescasezenalgunosterritorios.Estaescasezy lamalacalidaddellquidoelementopuedenponerenpeligrolasaludylahigiene,conelconsiguienteaumentodelriesgodeenfermedadesdiarreicas(causadelamuertede2,2mi-llonesdepersonascadaao),detracoma(unainfec-cinocularquepuedeproducirceguera)yotrasenfer-medades.Adems,obligaalaspersonasatransportarelaguadesdelugaresalejadosyaalmacenarlaensuscasas,locualaumentaelriesgodecontaminacindelagua y de las consiguientes enfermedades, ademsdeservirdecriaderodemosquitosquesonvectoresde enfermedades debilitantes como el paludismooeldengue. Lasenfermedades sensibles al clima seencuentranentrelasprincipalescausasdemuerte.Ladiarrea,elpaludismoylamalnutricinproteinocalri-caprodujeronmstresmillonesdemuertesen2004,delascualesmsdeuntercioseregistraronenfrica.
> Los ocanos y la pesca
La oMs (2012b) resalta el problema de la elevacindelniveldelmardebidoaldescongelamientodeloscasquetespolaresconsecuenciadelcalentamientoglobal,queincrementaelriesgodeinundacindelascostasypodracausardesplazamientospoblacio-nales,debidoaquemsdelamitaddelapoblacinmundialviveenunafranjacosterade60kmdeancho.
La elevacin del nivel del mar debido al
descongelamiento incrementa el riesgo de inundacin de las costas y podra causar
desplazamientos, debido a que ms de la mitad
de la poblacin mundial vive en una franja costera de
60 km de ancho.
23AVANCE DE INVESTIGACIN
La malaria sube a las montaas por el
calentamiento global
BOx 2
Elfrodelasregionesmsaltaseraunbuenrecaudocontra la malaria. No obstante, el aumento delas temperaturas est causando la propagacinde esta enfermedad a mayores altitudes, segnsugiereun recienteestudio realizadoporungrupode investigadores y dirigido porMercedes Pascual,investigadoradelauniversidaddeMichigan,EE.uu.
durante la investigacin se observ que loshabitantes de las regiones montaosas de fricay Amrica del sur enfrentan un riesgo crecientede infeccin de la enfermedad que transmiten losmosquitos anfeles durante los aos ms clidos.segn los cientficos, cuyos hallazgos publica larevistaespecializadascience,elfuturoincrementodelatemperaturapuederesultarenmillonesdenuevoscasos en algunas reas. de acuerdo al estudio, elimpactoen trminosdel aumentodel riesgode laexposicinalaenfermedadesmuygrande.
Expansin
Las zonas altas haban estado tradicionalmenteresguardadas de esta enfermedad, pues tanto elparsito de la malaria como el mosquito portadornotoleranelairefro.segnPascual,elriesgodelaenfermedaddisminuyeconlaalturayestaeslaraznpor laquehistricamente lagente seha asentadoen estas regiones montaosas. sin embargo, loscientficos dicen que este mal est entrando en
nuevas reas que hasta ahora haban estado libresde malaria. Los investigadores observaron zonasdensamentepobladasenlasmontaasdeColombiay Etiopa, donde existen registros detallados detemperaturas y casos de malaria desde la dcadade 1990 hasta 2005. As, vieron que en los aosms clidos lamalaria sedesplaz ams altura enlas montaas, mientras que en los aos ms frosse limitaba a las zonasms bajas. Esta expansinpuedeserlaresponsabledeunapartesustantivadelaumento de casos demalaria que observamos enestasreas.
Ms vulnerables
Los cientficos creen que el aumento detemperaturaspuedecausarunamayorpropagacinde la malaria. Temen que en Etiopa, donde casila mitad de la poblacin vive a una altitud deentre 1600 y 2400 msnm, podra haber muchosms casos. Hemos estimado que, en base a ladistribucindelamalariaconlaaltitud,elaumentode 1 C en la temperatura podra ocasionar tresmillones de casos adicionales en menores de 15aosporao,precisPascual.Adems,adviertenlos investigadores, dado que las poblaciones deesas zonasnuncahan sidoexpuestasa lamalaria,son particularmente vulnerables a la enfermedad.Por ello sugieren que los esfuerzos para evitar supropagacindeberan enfocarse en las zonasque
24 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
se encuentran en los lmites de esa expansin. Elmal esms fcil de controlar enesos lugaresqueenlaszonasmsbajas,dondeyaestestablecido.
de acuerdo con las ltimas estimaciones de laorganizacin Mundial de la salud, se registraron207millonesdecasosdemalariaen2012y627.000muertes,de lasque482.000correspondananiosmenores de cinco aos. El 90% de las muertes seregistranenelfricasubsahariana.EnAmricaLatinahuboenel2012unos790.000casosdemalaria,quederivaronen800muertes.unadcadaantes,elao2002,elnmerodecasosenAmricaLatinaascendaa1.606.000,yelnmerodedecesosa1.700.
El ao 2013 se registraron casos de malaria en97pases, por loque se calculaqueenelmundo3400 millones de personas la mitad de la
poblacin mundial est en riesgo de contraerlaenfermedad,ydeellos1200millones tienenunaltoriesgodecontagio.
En el Per, la Malaria tiene un patrn definidocaracterizado por ser cclico y estar asociadogeogrficamente a zonas tropicales amaznicas ydesrticas irrigadas. As, Loreto concentra el 70%de los casos notificados. En la dcada de 1990 seincrement aceleradamente el nmero de casosregistrados, mientras que en el decenio siguientese retornaniveleshistricos.PerocomosealaelPNud(2013),amedidaqueelcalentamientoglobalprosigairaumentandoelmbitodedispersindelosmosquitos transmisores, comoest sucediendoenlosvallesinterandinos(casoApurmac).
Basado en la BBC (2014) y PNUD (2013)
25AVANCE DE INVESTIGACIN
Apartirdeestasapreciacionespodemosdescribiral-gunosdeloscambiosmsevidentesquetienenyten-drnrepercusionesenlasaluddelaspersonas:
Exposicin a eventos extremos, incluyendo loscambios bruscos de las estaciones y/o tempera-turas extremas, que incrementarn los casos deInfecciones respiratorias Agudas (IrA), as comolasinundaciones,huaycos,deshielos;elloafectaradistintaspoblacionesydificultarelabastecimien-todeaguapotable.
Estrshdricoycontaminacindefuentesdeagua,queestnrelacionadasconEnfermedadesdiarrei-cas Agudas (EdA); tambin se esperan mayoresnivelesdecontaminacindelaire,menordisponi-bilidaddealimentosymayorincidenciadeplagas.
Laestacionalidaddealgunasenfermedadespuedecambiarysepuedenpropagaramayoresreasgeo-grficas,juntoconloscasosdemalariaydengue.
Laradiacinsolarcadaveztienenivelesmselevadosyconstituyeunpeligroparalasaluddelaspersonas.
Productividad del agroecosistema
Desplazamiento de poblaciones
Alteracin de las precipitaciones
Cantidad y seguridad
del agua
Disminucinde varios servicios de los ecosistemas
Exposicin ultravioleta
Diversas vas
Salud humana
Cambio climtico
Desertificacin y degradacin
de la tierra
Agotamiento del ozono
estratosfrico
Disminucin de las reservas de agua
dulce
Prdida de biodiversidad y funcin de los
ecosistemas
Alteraciones en la produccin de alimentos ylaseguridadalimentaria.
La malnutricin es uno de los casos crticos quetambinsepuedeagravar.Enlaactualidadeslacausademillonesdemuertesanuales,tantoporlafaltadenutrientes suficientes paramantener la vida, comoporelaumentodelavulnerabilidadaenfermedadesrespiratorias y enfermedades infecciosas como elpaludismo o la diarrea. se prev que el aumentode la temperatura del planeta y la variabilidad delasprecipitaciones reduzca lascosechasenmuchasregionestropicalesendesarrollodondelaseguridadalimentariayaesunproblema.
Las repercusiones sobre la seguridad econmica yfsica, la libertad, el derecho a elegir y las relacionessocialestienenefectosmuyampliosenelbienestaryla salud, as comoen la disponibilidad y el acceso alosserviciosdesaludylosmedicamentos.uninformedelaorganizacinhumanitariadArA(Chestney2013)indicaquehaciaelao2030unaproximadode100millonesdepersonasmorirdebidoalcambioclim-ticoylaeconomaperderel3,2desucapacidadde
Relaciones del cambio climtico y la salud
Figura 1
Fuente: OMS.
26 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
produccinanual.Entalsentido,laoCdEsealaquehacia el ao 2050 se duplicarn lasmuertes prema-turas relacionadas con la polucin y otros tipos decontaminacin.Porotrolado,lacooperacinalemana(GIZ2011),ensusestudiossobrecambioclimticoenAmricaLatina,estimaque lamortalidadasociadaalcambioclimtico tendruna tendencia crecienteenPer(elordendemagnitudseelevademenosdemilmuertes anuales en 2030 a cercade 12.000hacia elao2100).
d. La innovacin y las nuevas tecnologas aplicadas a la saludLos avances tecnolgicos, la constante innovacin yaplicacindeconocimientocientficoadistintosele-mentoso temas relacionados con la saludhan con-tribuidoacambios significativosen losdiagnsticos,tratamientos y recuperacin de pacientes afectadosporalgunaenfermedad.Asimismo,ellohaayudadoapreveniry/oevitarquemspersonasendistintaspar-tesdelmundotenganalgndeterioroensusalud.
Esta seriedeconstantes innovacionesquevande lamanodelosavancestecnolgicosseguirninfluyen-doconstantementeendistintosaspectosdelasaludyconeltiemposeesperaquenosllevenasuperarmu-chasenfermedadesoafeccionesqueactualmentesonirreversibles o incurables. En esta direccin hay unaseriedeinvestigacionesquesevienendesarrollando;tal es el caso de la nanotecnologa, el proyecto delgenomahumano, losbiosensores, latelemedicina, laclonacinderganos,laimpresinen3dderganosyhuesos,entreotras.
segn la agrupacin realizada por EnvisioningTech-nologyresearchFoundation,centrodeinvestigacintecnolgicaconsedeenBrasil,sepuedepresentarlosavancestecnolgicosydeinnovacinenseiscompo-nentesprincipales:
Regeneracin: conavancesrelacionadosalaela-boracindesangre(cientficosdelHospitaldeNi-osdeBostonhandiseadounamicropartculaque es capaz de oxigenar la sangre por s sola)8,tejidosregenerativos,msculos,clulas,impresin
8 Vase: .
derganosen3d,laclonacinderganosyfabri-cacinderganosartificialescomolasretinas.
Tratamientos: losavancesseenmarcandesde laimpresin3ddemedicamentos(apartirdecom-ponentesbsicos),tratamientoconclulasmadre,manipulacingenticaprenatal,terapiagentica,hastaeltratamientoconmedicinaapartirdena-nocompuestos.
Biogerontologa o biologa del envejecimiento:los avances e investigaciones estn relacionadosconreducirlavelocidaddelenvejecimientooalar-gar lavida, laanimacinsuspendida, lacriopreser-vacinylaextensindelavida.Existendiversoses-tudiosyesfuerzosorientadosaestetipodeavances,comoelproyectoCaliforniaLifeCompany(CALICo)deGooglequeactualmentevienehaciendoestu-diosdelasecuenciacompletadelgenomahumanodepersonasquevivenmsde100aosyllevanunavida saludable; as, estaes laprimeraetapadeunproyectomuchomsambicioso.otroproyectoesdelCentroMdicouniversitariodePittsburg,dondelosmdicosplaneandrenarsangredeunherido(degravedad)yreemplazarlaconaguasaladacongela-da,conestoesperanlograrquelosheridosentrenaunestadodehipotermiaypuedanganartiempomientrasseanalizanlasopcionesdesutratamiento.
Telemedicina: hace uso de las tecnologas delas comunicaciones. En una primera etapa tie-ne aplicaciones para los diagnsticos, ciruga ytriaje;luegoseirampliandohacialatelemetra,medicinamvil,asistenciarobticaeinteligenciaartificial, la simulacincompletadel cuerpoyelcerebro para el anlisis y diagnstico, como loproponedoCoMo9.
Diagnsticos: losavancesserelacionanenprincipioapoder contar con sistemas computarizadosquepermitan la apertura de historias clnicas desdecualquier ubicacin; tambin se desarrolla unaserie de biosensores que continuamente haganseguimientoa los signos vitales yde saludde laspersonas, de manera que puedan lanzar alertasante cualquier comportamiento inusual delcuerpo.otrodesarrolloqueseesperaalcanzares
9 Es una empresa japonesa dedicada a la investigacin en tecnologas de la comunicacin.
27AVANCE DE INVESTIGACIN
lasecuenciacingenticayquecadavezseamsrpidaconelfindetenermejoresdiagnsticosytratamientosparalospacientes.
Incremento de las capacidades humanas: exis-tetodaunaseriedeinvestigacionesconelfindeincrementar las capacidades humanas, principal-menterelacionadasconlossentidos.deestama-neraseestndesarrollandoprtesisdeextremida-descadavezmssofisticadas,exoesqueletosquepuedenayudarapersonasconproblemasdepa-rlisis.Ciertosavancesestnconcentradosen re-pararalgunasprdidas,comoelproyectoEyeborg,quebuscadotardeunojobinicoaunapersonaquehaperdidolavista.Afuturoseesperaavanzarnosoloenlasreparaciones,sinoenpotenciarlavi-sin,laaudicinyelolfato,ascomolograrmejorasquepermitanelincrementosensorial.
Igualmente,secuentaconunaseriedeavancesendis-tintasreasdeinvestigacinrelacionadosconlasaludoquepodrantenerrepercusionessobreella;porejemplo:
ElequipodedronesIdEo.orgestexplorandolosposiblesusosdelosavionesnotripuladosparalaentregademedicamentosyelapoyoalosservi-ciosdesalud,paralocualreuniraexpertosdelmundode la tecnologayde lasorganizacionesinternacionalesdesaluddispuestosacolaborar.
otro equipo de investigadores est haciendopruebasydesarrollandoaplicativosparaquelosGoogleGlasspuedantenerusosenlasalud.Porejemplo, brindar informacin precisa de los pa-cientes e incluso ayudar enprocesosms com-plejoscomolascirugas.
Lapreparacindealimentostambinestpasan-doporunaseriedeexperimentacioneseinnova-cionescomolaproduccindetejidosmuscularesde animales, quepermitira reemplazar la carneque actualmenteusamos. Estos temas son con-troversialesyhayposicionesafavoryencontra,pero estn sucediendo y tendrn repercusionesenlasalud.
ungrupodeinvestigadoresdeAoBiome(empre-sabiotecnolgicadeCambridge), hadesarrolla-dounjabnbacterialque,mediantelaaplicacindebacteriascultivadas,permitemantenerlimpioelcuerpohumanosinnecesidaddeotroscuida-dosdelimpieza.
Eldr.WatsondeIBM,esunadelascomputadorasmsavanzadasen laactualidad,ypuedeacom-paaralosmdicoseneldiagnstico.realizauncrucedetoda la informacinmdicadisponibleen su base de datos -cada 5 aos se duplica lainformacinmdicaenelmundo-,lainformacindecadapaciente(historiaclnica)ylainformacinque el mdico disponga; con esa informacinWatsonproporcionarunalistadeposiblesdiag-nsticosjuntoconunapuntuacinqueindicaelniveldeconfianzaparacadahiptesis.
28 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
Telemedicina
BOx 3
Laterminologaaludeaunaampliavariedaddeservi-ciossituadosentrelamedicinayloscuidadossanita-riostecnolgicamenteasistidos,apoyadosentecnolo-gasdelainformacinylascomunicaciones(TIC).
Elmodelobsicodetelemedicinaessimple,yconstadeunhospitalbaseyunhospitaldereferencia.En el primero est presente elmdico especialistay un servidor central de telemedicina, con audio y
video. En el segundo se encuentra el paciente, unmdicogeneralyunaconsoladetelemedicina,tam-binconaudioyvideo.Estainteraccinposibilitaco-nectarhospitalesdealtaespecialidadconhospitalesmenores(comolosrurales),permitiendoacientosdepacientesdelugaresmuyremotosrealizarconsultasa distancia, prescripciones electrnicas y ademsverificardeinmediatosiesnecesarioonoderivaralpacienteaotrocentrodesalud.
Hospital de referencia Paciente en tratamiento Mdico Consola (remota) de telemedicina con
capacidades audio visuales y de dilogo
Un experto/Mdico especialista Un servidor central de telemedicina con
capacidades audio visuales y de dilogo
Hospital base
Post/IS DN/Leased line/VSAT
Fuente: K. K. Ghosh, Telemedicine, DIT Iniciative.
Telemedicina: modeloFigura 2
29AVANCE DE INVESTIGACIN
El uso de la telemedicina ha llevado a pases comoCanadacontarconunsistemade Informacinra-diolgica Interactivo (IrIs-Interactive radiological In-formationsystem).Esteseaplicaparaensayosclnicosenradiologa,urgencias,cirugatorcicaydelcorazn,haciendoposiblelatelemedicinainteractivaylatele-consultadeimgenesradiolgicasyecocardiogramasconanotacionesdevoz,atravsdeunareddecomu-nicacionesderealocalhospitalaria.
La India: una evolucin obligada y exitosa
TraselterremotodeGujarat,de7,9gradosyquematamsde20.000personasenelao2001,Indiasevioenlaobligacindeestablecerunsistemadeteleco-municacinconloslugaresmsafectadosporelsis-mo.Paraello,seideunplandegestindedesastresquetransferaelectrnicamentediversosdatos,entreelloslosmdicos,loquepermitiquelosdoctoresdelasgrandesurbesrespondieranconsultasdesaluddeloslugaresmsremotos.Lapositivaexperiencialuegoseampliaunaredqueconectunaveintenadehos-pitalesaltamenteespecializadosconmsde80pos-tas rurales,de zonasaisladas,pormediode satlitesgeoestacionarios.FueascomomillonesdepacientesdelasreastribalesdelaregincentralydelnorestedeIndiatuvieronacceso, lamayoradeellosporpri-meravez,alaatencindemdicosespecialistas.
Hoy losdoctores indiosutilizan la telemedicinaparadetectar y diagnosticar enfermedades, aprovechan-dolasbondadesdelatecnologaparadeterminar laexistenciadediversaspatologas.As,estaramadelallamadae-saludsehatransformadoenunrealaporte
medianteelcualsellegaareasruralesenlasquevivemsdel70%de lapoblacindelpas,unas600mi-llonesdepersonas.Adems,elusodelatelemedicinahacontribuidoasubsanarvariosproblemasajenosala lejanadelospueblosdela Indiaurbana,comoelescasonmerodecamashospitalarias(0,19porcada1000pacientesen la Indiarural),elbajsimoporcen-tajededoctoresquevivenenreasrurales(75%estradicadoenreasurbanas)yelcostorestrictivoparamuchasfamiliasdelpasajequedebencostearenal-gnmediodetransporteparaviajaraunhospitalconespecialidadenlaciudad,aloquesedebesumarloscostosdealojamientoycomidarespectivos.
Lae-salud,msespecficamentelatelemedicina,pro-meterevolucionarmuyprontolaatencindesaludenlasreasruralesdemuchospasesqueapuestenporella.Estatendenciapositiva,dadas lasdesigualdadesdelaatencinsanitariaenlasreasrurales,puedelle-varasuperarlaasimetraenespecialistas,maximizarelusodeloshospitalessuburbanosyinteraccinen-treelmdicocomunitarioyelespecialista,medianteequiposyprogramasinformticosmodernos.
LaapuestadeatenderlasaluddemillonesdepersonasdelasreasruralesvaTICpuedellegaratransformarlarealidaddemuchospases.Adems,latelemedicinaseguirevolucionandoy traercadavezmsaplica-cionesybeneficioscomolosqueprevnlasgrandesfirmas tecnolgicasdepoder transferir imgenesen3ddelcuerpo,paradiagnsticosmsprecisos.
Basado en K. K. Ghosh (s. f.) y Rubilar (2011)
30 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
Impresin en 3D
BOx 4
Es frecuente escuchar sobre innovaciones y nuevasaplicacionesde la impresinen3d.Losavancescu-brenunaampliagamadereasdeinvestigacinqueestn generando un gran entusiasmo debido a losconstantesprogresos.Estohallevadoaquealgunosentendidos, como la revistaThe Economist, afirmenqueestaramosfrentea latercerarevolucin indus-trial,quetendrgrandesconsecuenciasenlosproce-sosdeproduccinyadquisicin.
Lasaludyespecficamentelamedicinasonpartedeestaoladeinnovacionesenimpresiones3d.Pode-mosmencionaralgunosdelosprincipalesavancesquehanacaparadoportadasderevistasymediosdedifusinmasiva:
Impresinen3ddeprtesis. Existeuna seriedeavancesconimpresindediversostiposdepr-tesis para reemplazar partes del cuerpo ya seapor dao en accidentes, por malformaciones uotroscasos.Porejemplo,unequipodecirujanosdel Hospital universitario de utrecht (Holanda)logr reemplazar por primera vez el crneo deunamujerconunaprtesisdeplsticoespecial.Laoperacinfuerealizadaaunajovende22aos,quesufradeunaenfermedadquehacaquesucrneoaumentaraprogresivamentesugrosor.de
igualmanera,hayunseriedecasosenlosquesehapodidoreconstruirpartesdelcuerpohuma-no,principalmenteoseas, y seha reemplazadooinsertadoenpersonas,conxitoybeneficiosparalasalud.
Impresinen3dderganos.Hayunaseriedeiniciativas que buscan lograr este objetivo pormedio de bioimpresoras. sin embargo, exis-tenvariosnivelesdecomplejidad; losprimerosagrupanalosrganosplanoscomolapielquecomprendenpocotiposdeclulas (sehanhe-choclonacionesdeorejas),perolosotrosnivelessonmscomplicadosporqueseconformandevasossanguneos,rganoscontenedorescomoelestmagoylosmscomplejosseranrganoscomolosriones,elcoraznylospulmones.Ac-tualmenteseestprobandolaimpresinconelusodeclulasmadre,peroanhayretoscomoeldecontrolaralasclulasyqueestastrabajenenequipocomoenlosrganosyeldemante-nerlosrganosvivosluegodeserimpresos.LauniversidaddeLouisville(Kentucky,Estadosuni-dos)tieneunproyectoparaimprimiruncoraznhumano,hastaahoraafirmanquehan logradoimprimirvlvulascardiacasyvasossanguneos.
31AVANCE DE INVESTIGACIN
Impresinen3ddealimentos.Enestecasohayavancesquevandesde laproduccindediver-sos alimentos procesados sobre la base de ha-rinas hasta la impresin carne, que podra sercomestible. Algunos entusiastas han llegado aafirmarqueestaramosanteelcomienzodeunanuevaformadeproduciralimentosqueayudara cubrir lasnecesidadeshumanasyquepodraresolver los problemasdel hambre.Tambin seestdiscutiendolosimpactosqueestatecnolo-gatendrenlaagriculturaylaganadera.
Comovemos,laimpresinen3dtienediversascon-notaciones,entrelasquepodramosidentificaralgu-nasquetendrnrepercusionesenlasalud.Porellosehacenecesarioprestar atencinaestoselementos,puesnospodrnbrindara futuroalgunasalternati-vaspararesolverproblemasdesalud,perotambinporqueabrenunaoportunidaddedesarrollar inno-vacioneseinvolucrarnosenestanuevaoladecam-biostecnolgicos.
Basado en The Economist (2014) y Mediatelecom (2014).
32 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
Fuente: Research & design: Envisioning TechnologyFind out more: envisioningtech.com/health/
Enlafigura2podemosobservarunaaproximacingrficadelosdiversosavanceseinnovacionesqueseesperanalcanzarparalosaos2020,2030y2040.FueelaboradaporEnvisioningTechnologyresearchFoundation(fundacindeinvestiga-cintecnolgica)consedeenBrasil.
Imaginando el futuro de la tecnologa de la salud
Figura3
33AVANCE DE INVESTIGACIN
2. Los sistemas de salud del mundo Enelao2000,laorganizacinMundialdelasalud(oMs)propusomedireldesempeodelossistemasdesaludydio a conocer una serie de nuevos conceptos e indica-doresconbaseemprica:esperanzadevidaajustadapordiscapacidad, ndicededistribucindesaludenfuncindelasupervivenciainfantil,capacidadderespuestaydis-tribucindelsistemadesalud,equidadenladistribucinfinanciera,gastoen saludpercpita, logroglobalde lasmetas,desempeoenrelacinconelniveldesaludydes-empeoglobaldelsistema.Cadaunodeestosindicado-restenaunpesoasignadoporexpertos,loquediocomoresultadoun rankingdeldesempeode lossistemasdesaluddelmundo. Franciaocupelprimer lugar y sierraLeonael 191; Per, el 129;Canad, el 30;Corea, el 58; yCostarica,el39.
sinembargo,pocodespusdesupublicacin,Brasil(queocupelpuesto125), liderandoaungrupodeespecia-listas, cuestion la metodologa utilizada, por lo que elranking no volvi a realizarse. si bien pareca razonablelaposicinqueocupaban lospasesubicadosen losex-tremos, la existencia de tantos indicadores nuevos y los
pesosatribuidosacadaunodeellossonporlomenosdis-cutiblesysedecidiqueporelmomentonohaymaneradeestablecerunacomparacinglobaldeldesempeodelossistemasdesalud.
Porotrolado,tenemoselrankingdesistemasdesaludela-boradoporBloomberg.Elms recientese realizelao2013yanalizalaeficienciadelossistemasdesaludde48pasesdesarrollados.Ellosanalizanlaeficienciaapartirdelaobtencinderesultadosy lacantidadderecursosuti-lizadosparadichofin.deestamaneraclasificancomoelmseficienteal sistemaqueproporcioneunserviciodesaludconelmenorcosteposibleyqueseafinancieramen-tesostenible.Bloombergtomaencuentatrescriterios:
laesperanzadevida; elcostedesaludcomoporcentajedelPBIpercpita(eltantoporcientodelPBIpercpitaquesedestinaacubrirlosgastosdelsistemasanitario);
elcosteabsolutopercpitadelsistemadesalud.Elgastototalensaludvadestinadoacubrirtantoservi-ciospreventivoscomocurativos,planificacin fami-liar,nutricinyasistenciadeemergencia.
Apartirdeestasreferencias,revisaremostressistemasdesaludquecuentanconelconsensodeestarentrelosme-joresdelmundoyalquemuchospasesaspiran.TalessonlosdeCanad,singapuryAustralia.
serevisanestossistemasconelfindetenerencuentabajoquprincipiosyexperienciashanalcanzadoserlosmejoresdelmundoysatisfacerlasnecesidadesdesupoblacin.deestasexperienciastendramosquetomarlasmejoresideas,para nuestros propios procesos de reforma, demejora oreplanteamientodenuestrosistemaacordeanuestrareali-dad(distintaalosdelospasesenmencin).Yaquelosmo-delosnosepuedenreplicarycadaunodeestossistemastieneparticularidadesqueveremosacontinuacin.
34 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
a. Canad
Esunpasdealtosingresos(usd51.958anualespercpitaen2013), conunapoblacinde33millonesdehabitantes. Laesperanzadevidaesde81aos,2,5aosmsqueenEE.uu.yunade lasmsaltasdelmundo.sutasademortalidad infantilesde4,9porcadamilnacidosvivos.sumodeloeseldeunsis-temadesaludcompuestoporplanesdeseguridadsocialconfinanciamientopblicoqueprovienedelpagodeimpuestos(70%)yquedacoberturaatodoslosciudadanoscanadienses.
La planificacin y provisin de servicios est alta-mentedescentralizadayesadministradaporlasau-toridadesprovincialesquecomponenesepas.Tressonlasprincipalesrazonesparaladescentralizacin:laresponsabilidadquetienenlosgobiernosprovin-ciales territoriales tantoenel financiamiento comoenlaprovisindeservicios,elestatusdecontratistasindependientesquetienenlosmdicosylaexisten-ciademltiplesorganizacionespblicasyprivadasparaatencindesalud,locualobligaaunaadminis-tracinmscercana.
La conduccinglobal del sistema la realiza el go-bierno federal, quien se encargade establecer lasnormas y regular las intervenciones. durante losltimos aos se han producido algunas reformasdentrodevariasprovinciasparamejorarlacalidadyoportunidaddelosserviciosdesalud.Losserviciosuniversales comprenden la atencin gratuita detodotipodeatencinmdicayhospitalarianece-saria,elsubsidiodeltratamientofarmacolgicoylaatencindepacientescrnicos.
un reto para los servicios de salud lo constituyenaspectos como el envejecimiento poblacional, laexistenciadelocalidadesremotasydispersas,lagrandiversidadculturalqueresultade lasmigracionesylos derechos especiales de la poblacin aborigen.unapreocupacinactual esqueelgastoen salud,
principalmentedebidoaque loscostosde losme-dicamentosyloshonorariosmdicos,estnaumen-tandoaunavelocidadmayorqueelcrecimientodelaeconoma.
> Principios de Medicare
Elsistemadesaludcanadiense,conocidocomoMe-dicare,esfinanciadoporelgobiernoysebasaencin-coprincipios.Ellosdebenserseguidosporlosplanesde salud provinciales y territoriales para que estosrecibantransferenciasdefondosfederales.Estosson:
Administracin pblica: el plan de seguro desaluddeunaprovinciadebeseradministradoyoperadosinfinesdelucroporunaautoridadp-blicaresponsableanteelgobiernoprovincial.
Integralidad: todos los servicios mdicamentenecesariosqueproporcionanhospitalesymdi-cosestncubiertos.
universalidad: elplandebecubrir a todos losciudadanos y residentes permanentes, a losservicios asegurados en trminos y condicio-nesuniformes.
Accesibilidad: el plan debe dar, en condiciones ytrminos uniformes, acceso razonable a serviciosmdicosyhospitalariosaseguradossinbarreras.Nosepermitencobrosadicionalesporserviciosasegu-rados.Nosepuedeserobjetodediscriminacinpormotivosdeingresos,edad,condicindesalud,etc.
Transferibilidad:loscanadiensesconservansuse-gurocuandosemudandeunaprovinciaaotradentrodeCanad,ocuandoviajandentrodeCa-nadoalextranjero.
Lasnormasdelsistemadesaludsonestablecidasporelgobiernofederalysonadministradas localmenteporcadaprovinciayterritorio,quetienensuspropiosplanesdesaludquecubrelasnecesidadesdelosser-
35AVANCE DE INVESTIGACIN
viciosmdicos.Engeneral,loscostosdelosserviciosmdicossonpagadosporprimasmensualesy/oatra-vsdelosimpuestossobrelarenta.Losgobiernospro-vincialesyterritorialessonresponsablesdefinanciarelsistemapblicodesaludydeatencinmdica.Porlotanto,cadajurisdiccinofrecedistintosserviciosypla-nesde seguromdicogratuito y losmedicamentoscon receta,porejemplo,difierendeunaprovinciaaotra.segnlaprovincia,serviciosdentalesydevisinpuedennoestarcubiertosperoenmuchoscasoslosempleadores asegurana susempleados a travsdecompaasprivadasdeseguros.
unodelosprincipiosbsicosdelsistemacanadien-sedesaludesqueseaplicaentodaspartes,esoes
ciertoal100%soloentre lasprovincias.Cuandouncanadienseviajaalextranjero, losserviciosdesaludcubiertossonlimitados,osoloparcialmentecubier-tos,porloquelamayoradeloscanadiensesprefiereadquirirunseguroprivadoparaelviaje.
Canadofreceunsegurodesaludgratuitoparato-dos sus ciudadanos y residentes permanentes. Lasprovincias de Qubec, Columbia Britnica, ontarioyNuevoBrunswick(querecibenmayorcantidaddeinmigrantes) tienenunaesperade tresmesesparalos nuevos residentes permanentes antes de tenerderechoalsistemadesaludpblica.
Basado en De Bold (2001) y Gozzer (2013).
b. Singapur
ElsistemadesaluddesingapurhasidocalificadoporlaorganizacinMundialdelasalud(oMs)comoelmejordeAsia,pordelantedeldeHongKongyJa-pn.Elao2012 laConsultoraderiesgoPolticoyEconmico (PErC) clasific al sistema de salud desingapurcomoeltercerodemejorcalidaddelmun-do,podioquerefuerzalaJointCommissionInterna-tional(JCI)quehaacreditadoa12hospitalesycen-trosmdicosdelpas,loquerepresentaunatercerapartedetodaslasinstitucionesmdicasacreditadasporJCIenAsia.Porquestesistemaseencuentratanbien calificado? Principalmenteporque apesarde estar compuestopor institucionesde saludp-blicasyprivadas,ofreceenambosunaaltacalidaddeatencinmdica,apreciosbajosyvariandoenlneasgeneralessolamenteenelniveldecomodi-dadesprestadas.
respectoalosplanesdesalud,segurosybeneficios,estossvaranampliamenteydependenporlogene-raldelestadomigratorioydelempleadordelpa-
ciente.As,losciudadanosyresidentespermanentestienenderechoaserviciosdesaludsubsidiadosporelgobiernoatravsdeunplandeahorroobligatorionacional,mientrasquelosextranjerospasanaobte-ner lacoberturadesaludatravsdesuempleadorobiendebenpagardeformaprivadaporsucuenta.Comoreglageneral,cuantomsgrandesea laem-presa,mayoreslaprobabilidaddequeestaofrezcaalgntipodesegurodesaludparasusempleados.Elsistemasebasaenaportesprivadosdelosciudada-nos,sumadosaplanesestatalesdegestinysupervi-sinenposdemayoreficienciayeficacia.dehecho,elporcentajedegastopblicoenelsectorsaludensingapuresde33%aproximadamente,mientrasenlospasesoccidentales europeospromedia el 75%.Lostresplanesdeaportacinprivadason:
Medifund: Esunfondopblicoqueutiliza losrecursosrecaudadosmedianteimpuestosyestdedicado a servir como red de seguridad paraquienesseencuentrenenunasituacinfinancie-
36 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
radelicadaquelesimpidapagarporlosserviciosmdicos.Garantizalauniversalidadyrequiereunestudiodelasituacinfinancieradelpaciente.
Medisave:Esteplanesobligatorio,ysirveparaque cada individuo o familia tenga un fondoprivadoquecubralasposiblesnecesidadesquepuedantenercomoconsecuenciadeunahospi-talizacin,unacirugaodiferentespruebas conespecialistas. se componede aportes obligato-riosquerealizanlostrabajadoresylasempresasenlasquetrabajan(amododeretencinocom-plementosalarial).Portanto,cadatrabajadorysufamiliavaaportandodineroasufondo,ycuandonecesita atencin mdica, el servicio se realizaconcargoalfondodelpaciente.
Medishield: Esteplanesunfondonacionalre-servadoparacubrirsituacionescatastrficas,ex-
cepcionalesoenfermedadescrnicasodelarga
duracinnocubiertasporelMedisave.
> Centros de salud del gobierno
Loscentrosde saluddelgobiernoestndiseadosprincipalmenteparaproporcionarasusciudadanosservicios de forma subsidiada. Las instalaciones lasconforman una serie de hospitales pblicos paralosserviciosdehospitalizacinynumerosospolicl-nicos que ofrecen servicios ambulatorios. Aunquetotalmente controlados por el gobierno, los hospi-talesdelsectorpblicofuncionancomosociedadesde responsabilidad limitada con el finde competirconel sectorprivadoen servicio y calidad. Enpar-te,graciasaesto,estnmuylejosdeloquegeneral-menteenotrospasesseconocecomounhospitalpblico.LoscentrosdesaludpblicossedividieronendosgruposquesonelGrupoNacionaldesalud(NHG)ylosserviciosdesaluddesingapur(singHeal-th).Atravsdeellossefomentalaintegracinverti-caldelosserviciosysemejoralasinergiaenlneaconelobjetivodelgobiernodeestimularlainnovacin,
mejorarlacalidaddelaatencinmdicaymantenerloscostosmdicosasequibles.
Las directrices del gobierno tambin establecen unpuntodereferenciaparaelsectorprivadoentornoalosestndaresmdicosprofesionalesyasushonora-rios.Loscentrosdesaluddelgobiernonosoloofrecenbuenosserviciosdesaludgeneral,sinoquetambinse ocupan de los casosms complicados remitidosdesdeotroshospitalesydelospasesvecinos.
> Sobre el Seguro de Salud del gobierno
Tantolossingapurensescomolosresidentesperma-nentes tienenderechoaserviciosdesaludsubsidia-dosyprovistosatravsdecentrosdesaluddelgobier-no.dependiendodevariosfactores,elporcentajedelasubvencinpuedevariaraproximadamentedesde50%a80%.Ademsdeayudarenelcopagodelsaldodelacuentamdica,hayotrosfactoresquereducenloscostoscomoelplandeahorroobligatoriollama-doCentralProvidenceFund(CPF).dependiendodefactorescomolaedadylosingresos,unporcentajedelsalariomensualdecadatrabajadorvaalCPF.
> Seguro de salud privado
Enel casode los extranjerosque trabajanen sin-gapur,alestarexentosdecontribucionesalCPFnotienen acceso al sistemade seguro de salud sub-sidiado por el gobierno, aunque s pueden optarporserviciosdesaludprivadosbastanteasequibles,inclusopara quienes no tienenningn segurodesalud.sinembargo,serecomiendatomaralgnse-guroprivadoparamanejarcostosencasodeenfer-medadesgraves.Hay una variedaddeopciones ylacompetenciaentrelascompaasdesegurosdesalud reconocidas internacionalmentees conside-radapor los expertos como sana.dependiendode la edad, hbitos de vida y el tipo de pliza, elcostomensualdeunseguroprivadodesaludqueproteja contra enfermedades graves puede variardesdeus$75hastaus$400porasegurado.
37AVANCE DE INVESTIGACIN
> La frmula de Singapur
segnMiguelVicenteLpez,licenciadoenderechoyCienciasEconmicasporlauniversidaddeValladolidyquehaestudiadoafondocmosingapurfinanciasu sistemade salud, la frmuladel xitoesbastan-tesimple.setratadeunsistemaquesebasaenlaresponsabilidad individual de lospacientes, quenotienenincentivosparaabusardelmismoporquelosgastos corren a cargo de su fondo privado. Nadiequedasinatencin,yaseaporunplanoporotro,susituacinquedacubierta.Adems,elpacientecuen-taconlaproteccindelasautoridadesestatalesantecualquier posible negligenciamdica y, loms im-portante,esquelasempresasquegestionanloshos-pitalesno tienen inters endarunamala atencin,porque el paciente puede decidir no volver a esehospitalyacudiraunodondelaatencinseamejor.
Laexperienciadesingapurha llevadoaquevariospases,entreellosEstadosunidos,ponganatencinen el sistema singapurense. sin embargo, se debesealarqueapesardesuxitoesmuydifcildere-plicar,puessehaforjadodeformasimultneaconeldesarrollodelpasdurantevariosaos,enelcontextodeunaestabilidadpolticayuna lneadegobiernoquehaimplementadomedidasrelativasalarespon-sabilidadindividual,elahorroobligatorioyelcontrolreglamentariodelosserviciosdesaludysuscostos.siaellolesumamosquesingapurtieneunapoblacinpequea,desolocuatromillonesdepersonasycon-centrada en 660 kilmetros cuadrados, bienpuedesuponerseque laplanificacinde la infraestructuradesaludhasidounpocomssimpledeloqueseraenelcasodelospasesmsgrandes.
Basado en Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2013) y Singapore Ministry of Health (2014).
38 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
c. Australia
ElsistemanacionaldeasistenciamdicadeAustra-lia, denominado tambin Medicare, es uno de losmejoresdelmundo.PartedesuxitosedebeasufinanciamientoporpartedelEstado,quedestinael1,5%delosimpuestosalprograma.Losciudadanosyresidentesobtienenaccesoinmediatoaserviciosyprogramasdeatencinmdicagratuitaenhospita-lespblicos,ascomoayudaengastosdeatencinmdica privada, con medicamentos subsidiados einclusinde los inmigrantes.ElprogramaMedicarebrindaaccesouniversalalaatencinhospitalariap-blicaygratuitaalavezqueayudaacubrirpartedeloshonorariosmdicos;asimismo,aportaalcostodelamayoradelosmedicamentosqueprescribenlosmdicosatravsdelProgramadeBeneficiosFarma-cuticos.Adems,garantizaatodoslosinscritosac-cesoaatencinmdica,oftalmolgicayhospitalariagratuitaodebajocostoalmismotiempoquedalaposibilidaddeoptarporserviciosprivadosdesalud.
A travs deMedicare, el beneficiario accede atratamientos gratuitos como paciente pblico(deMedicare)enunhospitalestataloensude-fectoatratamientolibredecostoosubsidiadoa cargo de profesionales tales comomdicos,inclusiveespecialistas,optometristasydentistasqueparticipandel sistema (nicamenteen losserviciosespecificados).
ElsistemahospitalariopblicodeAustraliaessub-vencionado conjuntamente por el gobierno aus-tralianoylosgobiernosdelosestadosyterritorios,mientras su administracin est a cargo de losdepartamentosde saludestatales. Por suparte, laComisindesegurosdesalud(HIC,porsusiglaeningls)esquienadministralasinscripcionesenMe-dicare, as como tambin los pagos de beneficiosmdicospormediodesureddeoficinasydemsservicios de informacin y reclamos. El aporte alsistema de atencinmdica se basa en elmonto
de ingresos del beneficiarioes necesario inscri-birseysecanalizaatravsde impuestosyde lallamadaimposicinMedicare.
> Las condiciones de inscripcin de Medicare
Los residentesde todaAustraliaincluyendoa in-migranteseinclusoalosturistasenelcasodeciertospases pueden inscribirse siempre que cumplanconalgunodelossiguientesrequisitos:
Ciudadanaaustraliana. Visaderesidenciapermanente. Ciudadananeozelandesa. Habersolicitadodeterminadostiposdevisasderesidencia permanente y ser portador de unavisa vlida con autorizacin para trabajar enAustraliaodeunavisavlidaytenerunpadre,cnyugeohijoqueseaciudadanoaustralianooresidentepermanente.
Adems, gracias a los Convenios recprocos deAtencinMdica,quienesvisitenAustraliaprove-nientesdeNuevaZelanda,elreinounido,Irlan-da,suecia,losPasesBajos,Finlandia,Italia,MaltayNoruega tienen cubierta su salud en caso deenfermedaddurantesuestada.
segn EnriqueAccorsi (mdico y diputado chileno),el sistema de salud australiano es conocido mun-dialmente por ser muy organizado y por brindarlecobertura a los inmigrantes, as como tambin porserbastantetransparentealahoradeinformardelosporcentajesdereembolsoydelosmontosengeneral,teniendotambinnormativasclarasparaquienesde-seenreclamarporcobrosqueconsiderenindebidos.
Sobre la cobertura de Medicare
LasprestacionesdeMedicaretienencomobaseuncuadroarancelariomuyampliodeterminadoporel
39AVANCE DE INVESTIGACIN
gobiernodeAustralia.Losmdicostienenlaposibi-lidaddecobrarunasumaadicionalsobreelarancelbsico, laqueesreembolsadageneralmenteenun80%porelprograma.
Medicarenocubregastoshospitalariosdepacientesprivados, exmenes ni tratamientos dentales (estsiendoevaluadoporserunadelasmayorescrticasalsistema),serviciodeenfermeraadomicilio,entreotros,exceptocuandoformenpartedelPlanAmplia-dodeAtencinPrimaria.respectoalosmedicamen-tos,estncubiertostodoslosqueseencuentranenel Programa de Prestaciones Farmacuticas, no secubrenlosanteojosylentesdecontacto,audfonos,niprtesis.sinembargo,algunosdeestosserviciosseprestansincargo,cuandolapersonaesohasidopacientedeunhospitalpblicoyalgunosserviciospuedenbrindarsesincargooporuncostoreducidoendependenciasdelgobiernoestatal,especialmen-tecuandosetratedepersonasdeescasosrecursos.
Elpacienteprivadotambinpuedetomarlosrecaudosparaqueelseguromdicoprivadopuedacubrirmu-chosdeestosservicios.Enestesentido,Australiacuentaconunaseriedeaseguradoresdesalud(ydiversostiposdecoberturamdica) respectoa losqueelgobiernoaustralianoofreceundescuentohastadel30%delcos-toenlamayoradelosseguroshospitalarios.
> Cobertura de servicios hospitalarios
Australiacuentaconhospitalessubvencionadosporelgobierno(pblicos)yhospitalesprivados,algunoscon yotros sin finesde lucro. si la personadecideingresaraunhospitalpblicocomopacientepbli-co(deMedicare),losmdicosyespecialistasqueloatiendanserndesignadosporelhospitalyelmdi-coasignadono lecobrarningnarancelpor tera-pia,tratamientoniposterapia.
Ahora,sielpacienteesprivadosepuedeatenderenunhospitalpblicooprivado,tendrderecho
aelegirelmdico.Medicarecubrirel75%delaran-celbsicoenserviciosyprocedimientosacargodelosmdicosque lohantrataron.Adems,sicuentatambinconseguromdicoprivado,esposiblequeel saldo pendiente est cubierto. Eso s, el pacien-teprivadodebercubrir loscostosdealojamiento,atencinhospitalariae tems tales comogastosdequirfanoymedicamentos.
> Servicios extrahospitalarios
respectoalosserviciosextrahospitalarios,laspresta-cionesdeMedicareincluyenhonorariosdeconsultasamdicosyespecialistas,anlisisyexmenesmdi-cos necesarios para tratamiento de enfermedades,incluidosrayosXyanlisisdepatologas,anlisisocu-lares realizadosporoftalmlogos, lamayorade lasoperacionesquirrgicasyteraputicosrealizadaspormdicos,algunasoperacionesquirrgicasrealizadaspordentistasaprobados,entreotras.
Enelcasodeestosserviciosextrahospitalarios,elins-critodebeobtenerunaderivacin(nonecesitaderi-vacinparaconsultarunoftalmlogo)deunmdicoclnicogeneral,yaquesinocuentaconunaderiva-cinvlidaesposiblequeMedicarenoreconozcalaprestacinobienlereconozcasolopartedelmontototal.Medicarecubregeneralmenteel85%delaran-celbsicoenlosserviciosextrahospitalarios.
> La red de seguridad de Medicare
Para los beneficiarios quedebanhacerse anlisis ovisitaralmdicoconfrecuencia(lomismocorreparasufamilia),AustraliacrelareddeseguridadMedi-care.sibienhayun lmitemonetariodecobertura,elbeneficiarioescontactadoporMedicarecuandose est acercando a este tope.Tambin, el inscritopuede revisar su saldo de la red de seguridad deMedicare(MedicaresafetyNetBalance)entodomo-mentoporInternet.
Basado en Australian Government (2014) y Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2012).
40 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
BOx 5
Desarrollo de la industria de la salud en Corea
(Korea Health Industry Development Institute)
EldesarrollotecnolgicoenCoreadelsuresquizunodelosmsavanzadosdelmundo.Estavanguardia
tecnolgicahapermitidoausuariossurcoreanosytambinextranjerosaccederalasmsavanzadasaplicacionesensalud,yalosmejoresprecios.Eneste
contexto,hasidocruciallalabordelKoreaHealthIndustrydevelopmentInstitute(KHIdI),unaagencia
gubernamentalquepromuevelaindustriadelasaludmsalldelosmedicamentos.
Creadoen1999,enelKHIdItrabajaungrupodeexper-tosqueatravsdediversosprogramaspromueveydesarrollalaindustriasanitariacomoelmejoramientodelaatencinapacientes,la industriadelasaludesmsquemerostratamientosmdicos;ahorasehacon-vertidoenunnegociopivoteparadesarrollarnuestraeconoma,aseguranenlapginaoficialdelKHIdI.
Elinstitutotienevariosgruposdetrabajoparaabordardiversasreasdeinvestigacincomopolticasmdicas,anlisisdetendenciasdelaindustriadelasalud,aseso-rasahospitales,estudiossobrelaindustriafarmacuti-cayalimenticia,apoyoparalicenciasypatentes,soporteparamarketingenelexterior,ayudaparapolticasnutri-cionales,asesoraparalamodernizacindeserviciosyequiposdehospitalespblicos,ascomocapacitacinparaprofesionalesdelreadelasalud.Adems,cuentaconuncomitparaeldesarrollodenuevastecnologas(nuevasdrogas,dispositivosmdicos,cosmticos,me-dicinaoriental,entreotras.).
Esclaroquelosesfuerzoscoreanosestnapuntandoaconvertirsuindustriadelasaludenunadelasmsde-sarrolladasdelmundo.Apoyadosenlaexperticiaquetienenendesarrollotecnolgico,estnabriendoopor-tunidadesdedesarrollo.Noshemosestadoesforzan-docontinuamenteparahacerquelasindustriaslocalesdelasaludhaganincursionesenunmercadoglobal,ytodoindicaqueyaloestnlogrando.
Del turismo mdico a las aplicaciones mviles
desdenacionesvecinasviajanaselparaaccederalasmsavanzadasaplicacionesyamejoresprecios,sobretodoencirugasestticas.dehecho,seesperaqueenlosprximoscuatroaossean100.000losex-tranjerosquepasenporlosquirfanossurcoreanos,paralocualsecuentaconeltrabajodelConsejodePromocindeMedicinaCoreanaenelExtranjero.
Yaenotroplano,lafirmacoreanaLGElectronics,entra-bajoconjuntoconHealthpia, fabricelprimercelularquemideelniveldeazcarenlasangre:elmodeloLGKP4800. Mediante un mtodo sencillopinchar undedocontraeldispositivoelusuario,ademsdecon-trolarelniveldeglucosa,tambinpuedealmacenarlosdiversosdiagnsticosenunabasededatosdelmismodispositivotelefnico.Enlamismalnea,samsunglanzunreproductormp3queincluyelamedicindelagra-sacorporal,elconsumoygastodecaloras.
Basado en Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2011).
41AVANCE DE INVESTIGACIN
Tenemosquepensarqueelfuturoeshoy.sinosotrosnotrabajamosconnuestrobonodemogrfico
ynonosproyectamoshaciaelfuturo,nohayfuturo.Gabriela Crdenas 10
Tambin nos encontramos en pleno proceso decambio del perfil epidemiolgico, con una menorproporcindelacargadeenfermedadgeneradaporenfermedades contagiosas en comparacin con en-fermedades crnico-degenerativas, esto tambin sepuedeapreciarenlascausasdemuerte.
Entre loselementosqueconjugan la realidadnacionalytienenrepercusionesenlasaluddestacanlosdeterminan-tessocioeconmicoscomosonlapobreza,laeducacin,el acceso a servicios bsicos, entre otros. La promocindelasaludconsideraqueestoscomponentesyotrossonmuyimportantescomodeterminantesdelasalud.
II.LAsALudENELPEr
LasaludenelPeradquierecaractersticasnacionaleses-pecficasyotras relacionadascon losefectosde las ten-denciasglobalesquetienenuntinteespecialennuestropas.Porejemplo:
Hemosavanzadoenmejorar la saludmaternae in-fantil, reduciendolastasasdemortalidadenamboscasos,locualrepercutedemanerapositivaenlaes-peranzadevida.
Nosencontramosenunprocesodetransicindemo-grfica conurbanizacin y envejecimientode la po-blacin,peroaunritmodistintodelpromedioglobal.Estonospermitirgozardeunbonodemogrficohas-taladcadadelao2030.
Enlosltimosaossehaincrementadoelingresodelasfamiliasyreducidolosnivelesdepobreza,locualhage-neradouncrecimientodelaclasedeingresosmedios.
somosunpasquepresentaunodelosmayoresries-gosfuturos,frentealcambioclimtico.
10 Participacin en el Foro de la Salud de la mdica cirujana residente del programa de entrenamiento en epidemiologa de campo del Ministerio de Salud.
42 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
La promocin de la salud
BOx 6
En1974,unainvestigacindelMinisteriodesanidadyBienestarsocialdeCanad reconocique lame-dicinayelsistemadeatencinsanitariarepresentanunpapellimitadoenladeterminacindelestadodesaludenlapoblacin.Ellosentlosprimerospasosparaavanzarenlostemasdelapromocindelasa-lud,bajodeterminantescomo:lainteraccinentrelabiologahumana,laorganizacindelaatencinsa-nitaria,elentornoyelestilodevida.En1986seesta-bleciladeclaracindeottawasobrelaPromocindelasalud,definiendoaestacomounprocesoquepermitealaspersonasincrementarelcontrolsobresusaludparamejorarlayllevarunavidasaludable.
Lapromocindelasaludnosenseaadejardecon-siderar a la atencin sanitaria comoeldeterminan-teprincipalde lasalud,parareconocerqueexistenotros como los abordados que incluyen ademsaspectosculturalesypolticosquesonmsamplios.
Factores determinantes de la salud
A. Determinantes socioeconmicos
En el Per semantieneunapersistente concentra-cindelingresoenalgunossectoresdelapoblacin,pesealareduccindelapobrezatotal.Estoacentalasdiferenciasentrelasreasurbanasyrurales,queafectanprincipalmentealapoblacindispersacomolaindgenauotrasconlenguasmaternasdiferentes
alcastellanoyaotrasminoras.Porejemplo, latasadeanalfabetismoesmsaltaenlasreasruralesqueenlasurbanasymayorenlasmujeres;elpromediodeaosdeestudioesmenorenlasreasruralesqueenlasurbanasyelmayorporcentajedemujeresma-yoresde15aosconeducacinsuperioruniversita-ria frentea loshombresconstituyecondicionesso-cioeconmicasquetienenrepercusionesenlasalud.Adems,factorescomolascondicioneslaborales(lainformalidad,inseguridadyriesgos),lascondicionesde habitabilidad, las brechas de acceso a serviciosbsicos (aguay saneamiento,electricidad), lasdife-rentescondicionesparalamovilidaddelaspersonas(transporte urbano e interurbano), entre otros, sonelementosqueconvivenconeldaadade lapo-blacinysignificanriesgosparasusaludeinclusosuvida.Porlotanto,esnecesarioqueseantomadosencuentaalmomentodeabordarlostemasdesaludylabsquedadelbienestardelapoblacin.
B. El factor medioambiental
Elusouniversaldeaguapotable,laimplementacindesistemasinnovadoresdepotabilizacinqueusenenergasolarenlocalidadespequeasydedifcilac-cesocomolasquetenemosenelpas,eltratamientodelosresiduosslidos,lasaguasservidasyelcontroldel parque automotor para disminuir la contami-nacindel aire constituyen serviciosvitalesqueen
43AVANCE DE INVESTIGACIN
losprximosaospodrandisminuir lasinfeccionesqueafectanlacalidaddelasaluddelapoblacin(yconsecuentementealmedioambiente)siesquesonbienmanejados y se tieneunmayor control sobreellos.Existenotrosfactoresligadosalmedioambien-te debido al cambio climtico, desarrollados en laprimerapartedeldocumento.
Lapromocinde lasaluddecaraal futuropasapordiversoselementos,desdeabordarlostemasdesaludentodoslosniveleseducativos,conunaclaraorienta-cinalautocuidadoparacontrarrestarlosmaloshbi-tosasociadosalestilodevidacomolamalaalimenta-cin,lafaltadeactividadfsica,elconsumodealcohol,cigarrillos y otras sustancias perniciosas.Tambin sedebenabordarotroselementoscomo lamejoradelambiente laboral (reducir laexposicina la informa-lidadyelriesgopornegligencia), lascondicionesde
habitabilidad (viviendas adecuadas y saludables), elcontrolycuidadodelmedioambiente,laconexindebandaanchacapazdeproducirgrandestransforma-cionesenelacceso,produccindeservicios(comoelsistemadetele-salud),yelseguimientodepersonassanas, con riesgos o enfermedades de acuerdo consusnecesidadesespecficas.
sibienlapromocindelasaludnopuedeporssolacrearunfuturoideal,spuedecontribuirareorientareltemaentodoslosmbitos,desdeloglobalalolocal,centrndoloeneldesarrollohumanoynomeramenteeneleconmico.Aunandosusfuerzasconmovimien-tossocialesafinesycontribuyendoconlosmismos,lapromocindelasaludpuedeayudarnosaavanzarha-ciaunfuturomshumano,justoysostenible.
Basado en OMS (1986), Cetrngolo et l. (2013) y European Commission (2000).
44 CENTRO NACIONAL DE PLANEAMIENTO ESTRATGICO
1. El estado de la salud en el Per
Tenemos que pasar de un modelo que est orientado a la enfermedad a un modelo
orientado a la promocin y prevencin.
Ernesto Gozzer 11
a. El sistema de saludElsistemadesaludenelPersecaracterizaporsuseg-mentacindebidoalacoexistenciatantoenlapres-tacincomoenelaseguramientode institucionesdelsectorpblicoyprivado.Elprimerrubroestcon-formadoporelMinisteriodesalud(MINsA),elsegurosocialdesalud(Essalud)ylosserviciosdelasanidaddelasFuerzasArmadasydelaPolicaNacional;mien-trasqueelsegundo,estconstituidoporlosdiversoshospitalesyclnicasprivadas,ascomoporasociacio-nesqueprestanserviciosdesalud.
ElMINsAatiendeal70%delapoblacintotal,Essaludal17,6%,sanidadde lasFuerzasArmadasyPolicialesalrededordel3,0%yelsectorprivadoconysinfinesdelucroalcanzacoberturadel10,0%.ElMINsAdispo-nedel51%deltotaldehospitales,concentraal69%deloscentrosdesaludyel99%delospuestosdesalud.ElMINsAeslainstitucinconmayorpresencianacio-nal y atiende fundamentalmentea lapoblacinque
11 Participacin en el Foro de la Salud del investigador de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
nocuentaconsegurosocialensalud.Essaludofrececoberturaalostrabajadoresdelsectorformalysusde-pendientes(Alcaldeetl.2010).
La segmentacin del sistema de salud peruano hallevadoatenerunelevadogradodefragmentacinentre instituciones, incluso en relacin con sus co-berturasen las regiones.Porejemplo, sehapodidoobservar que los departamentos con mejores in-dicadores de desarrollo humano (los que, a la vez,concentran la mayor parte del valor agregado deproduccinypresentanmejoresindicadoressocialesentre supoblacin) son losque tienenmayorniveldecoberturadelsistemacontributivo(Essalud)ylosqueposeenmsaltoniveldegastopblicopercpi-ta(Cetrngoloetl.2013).
unimportantesectordelapoblacinnotieneacce-soaningnsegurodesalud(30%aproximadamente);esto tiene diversas connotaciones como la informa-lidad laboraly la reducidacoberturade la seguridadsocial en materia previsional, entre otros. debido albajo nivel de aseguramiento, un alto porcentaje delgastoensaludsecubredirectamentedelbolsillodelas familias y buena parte es destinada a la comprademedicamentosyalasconsultasdediagnstico.Elao
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