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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO
TEMA DE INVESTIGACIÓN:
Enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical
AUTOR:
Mazzini Sánchez Erwin Fernando
TUTOR:
DR. JUAN JOSÉ VALAREZO TORRES, Esp. MSc.
Guayaquil, 12 de Abril, 2019
Ecuador
II
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del Título de
Odontólogo, es original y cumple con las exigencias académicas de la Facultad Piloto de
Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. José Fernando Franco Valdiviezo, Esp.
Decano
………………………………………
Dr. Patricio Proaño Yela, MSc.
Gestor de Titulación
III
APROBACIÓN DEL TUTOR
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo tema es:
Enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical, presentado por el Sr. Erwin
Fernando Mazzini Sánchez, del cual he sido su tutor, para su evaluación y sustentación, como
requisito previo para la obtención del título de Odontólogo.
Guayaquil, 12 de Abril del 2019.
…………………………….
Dr. Juan José Valarezo Torres. Esp. MSc.
CC: 0906556139
IV
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Erwin Fernando Mazzini Sánchez, con cédula de identidad N° 0950132993, declaro ante
las autoridades de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, que el
trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya sido tomado de otros
autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, 12 de Abril del 2019.
…………………………….
Erwin Fernando Mazzini Sánchez
CC. 0950132993
V
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a:
Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por darme la oportunidad de vivir, por
fortificar mi espíritu y alumbrar mi mente, por haber puesto en mi vida a aquellas personas
que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio, por darme fortaleza
para continuar y seguir adelante en cada meta que me propongo porque sin él nada de esto
hubiera sido posible.
A mis padres, Fernando Enrique Mazzini Benítez e Inés María Sánchez Delgado, por ser los
pilares elementales en mi vida, su sacrificio y por todo el esfuerzo que me han brindado
todos estos años para que estudiara la carrera de odontología, por ser mi fuente de inspiración
y motivación para poder superarme, su comprensión, cariño y sobretodo amor que me
dedicaron siempre.
Hermana, Jamileth Irina Mazzini Sánchez, por su apoyo incondicional y sus ganas de verme
sobresalir, por siempre estar pendiente de que hiciera las cosas correctamente, por estar
interesada por mi carrera acompañándome siempre para poder culminar mis estudios con
éxito.
VI
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de tesis se lo agradezco a Dios, quien con su bendición llena
constantemente mi vida, permitiéndome realizar todo lo que me propongo, apoyándome a lo
largo de la carrera de odontología y por hacer posible su culminación con éxito.
A mis padres, hermana y familia, quienes son mi motor y mi mayor inspiración, por haber
sido mi apoyo durante todo este tiempo, que a través de su afecto, paciencia, buenos valores,
ayudan a perfilar mi carrera universitaria.
A la Universidad de Guayaquil y a cada uno de los docentes de la Facultad de odontología
por sus aportes en conocimientos a lo largo de nuestra formación académica y profesional,
por guiarnos en todo este camino universitario ya que me hicieron crecer día a día con su
dedicación amistad y apoyo incondicional.
A todos mis amigos, futuros colegas que siempre nos apoyamos dentro y fuera de las aulas,
gracias infinitas por toda su ayuda y buena hermandad. A mi amiga de clínicas por su aporte
y colaboración en cada una de los momentos que nos tocó vivir en la dentro y fuera de la
facultad. Compañeros que se convirtieron en amigos de vida.
Finalmente quiero expresar mi más grande y sincero agradecimiento al Dr. Juan José
Valarezo Torres, principal colaborador durante todo este proceso, quien con su dirección,
conocimiento, enseñanza y colaboración permitió́ el desarrollo de este trabajo.
Esto es posible gracias a ustedes
VII
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
José Fernando Franco Valdiviezo, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión de
Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo: Enucleación quirúrgica como
tratamiento de quiste periapical, realizado como requisito previo para la obtención del
título de Odontólogo, a la Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, 12 de Abril del 2019.
…………………………….
Erwin Fernando Mazzini Sánchez
CC: 0950132993
VIII
INDICE
PORTADA ............................................................................................................................. I
CERTIFICACION DE APROBACION ............................................................................... II
APROBACIÓN DEL TUTOR ............................................................................................. III
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN ........................................... IV
DEDICATORIA .................................................................................................................... V
AGRADECIMIENTO .......................................................................................................... VI
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ............................................................................ VII
INDICE .............................................................................................................................. VIII
RESUMEN ............................................................................................................................ X
ABSTRACT ...................................................................................................................... XIII
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
CAPÍTULO I .......................................................................................................................... 4
EL PROBLEMA .................................................................................................................... 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 4
1.1.1 Delimitación del problema .................................................................................... 4
1.1.2 Formulación del problema ..................................................................................... 5
1.1.3 Preguntas de investigación .................................................................................... 5
1.2 justificación .................................................................................................................. 5
1.3 objetivos ....................................................................................................................... 7
1.3.1 Objetivo General.................................................................................................... 7
1.3.2 Objetivos específicos ............................................................................................. 7
CAPÍTULO II ......................................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................... 8
2.1 Antecedentes ................................................................................................................. 8
2.2 Lesiones Dentales ....................................................................................................... 11
2.2.1 QUISTE RADICULAR QUISTE APICAL O QUISTE PERIAPICAL ....... 11
2.2.2 Epidemiologia ..................................................................................................... 12
2.2.3 Etiopatogenia ...................................................................................................... 12
2.3 Características Clínicas............................................................................................... 16
2.4 Características radiográficas ....................................................................................... 16
IX
2.5 Histopatología y Diagnóstico diferencial ................................................................... 18
2.5.1 Roemer estableció en las lesiones periapicales la siguiente diferenciación ........ 18
2.5.2 Granuloma simple. .............................................................................................. 18
2.5.3 Granuloma epitelial ............................................................................................. 19
2.5.4 Quiste radicular.................................................................................................... 19
2.6 Diagnóstico de los quistes odontogénicos .................................................................. 20
2.6.1 Exámenes complementarios ................................................................................ 20
2.6.2 Opciones de tratamiento ...................................................................................... 20
2.7 Maniobras quirúrgicas ................................................................................................ 21
2.7.1 Enucleación (Quistectomía) ................................................................................ 22
2.7.2 Marsupialización ................................................................................................. 25
2.7.3 Sección del ápice dentario y realización de cavidad retentiva periapical ............ 26
2.8 Sellado retrógrado periapical ...................................................................................... 26
2.9 Periodo Post Operatorio ............................................................................................. 27
CAPÍTULO III ..................................................................................................................... 28
MARCO METODOLÓGICO .............................................................................................. 28
3.1 Diseño y tipo de investigación.................................................................................... 28
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos ............................................................................... 28
3.3 Procedimiento de la investigación ............................................................................. 29
3.4 Descripción del Caso Clínico ..................................................................................... 30
3.5 DISCUSIÓN ............................................................................................................... 54
CAPÍTULO IV ..................................................................................................................... 56
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................... 56
4.1 Conclusiones ............................................................................................................... 56
4.2 Recomendaciones ....................................................................................................... 57
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ................................. ¡Error! Marcador no definido.
ANEXOS ................................................................................................................................ 1
X
INDICE DE FIGURAS Y TABLAS
Figura 1. Teoría de la cavitación intraepitelial en la formación de los quistes radiculares.
.............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Figura 2.Teoria de la formación de micro abscesos en la formación de los quistes radiculares
.............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Figura 3. Teoría de la colonización epitelial en la formación de los quistes radiculares
.............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Figura 4. Radiografía periapical del quiste ........................... ¡Error! Marcador no definido.
Figura 5. Odontograma ......................................................................................................... 33
Figura 6. Imagen frontal ....................................................................................................... 35
Figura 7. Imagen frontal sonriendo ...................................................................................... 35
Figura 8. Imagen Lateral Derecha ........................................................................................ 36
Figura 9. Imagen Lateral Izquierda ...................................................................................... 36
Figura 10. Arcada superior vista palatina ............................................................................. 37
Figura 11. Arcada inferior vista lingual................................................................................ 37
Figura 12. Imagen frontal ambas arcadas en oclusión.......................................................... 38
Figura 13. Arcada en oclusión vista lateral izquierda. ......................................................... 38
Figura 14. Arcada en oclusión vista lateral .......................................................................... 38
Figura 15. Arcada en oclusión vista lateral derecha. ............................................................ 39
Figura 16. Arcada en oclusión vista lateral ......................................................................... 39
Figura 17. Arcada en oclusión vista ..................................................................................... 39
Figura 18. Arcada en oclusión vista frontal .......................................................................... 39
Figura 19. Radiografía periapical Pz. # 12 ........................................................................... 40
Figura 20. Radiografía periapical Pz. # 12 con tratamiento de conducto ............................. 40
Figura 21. Radiografía panorámica antes del tratamiento de conducto ............................... 41
Figura 22. Radiografía panorámica después del tratamiento de conducto ........................... 42
Figura 23. Preparación de los instrumentos y materiales quirúrgicos en las mesas de mayo.
.............................................................................................................................................. 46
Figura 24. Asepsia extrabucal con yodopovidona e intraoral con enjuague bucal ............ 46
XI
Figura 25. Anestesia ............................................................................................................. 47
Figura 26. Incisión de Partsch o Semilunar ......................................................................... 48
Figura 27. Levantamiento del colgajo mucoperiostico ........................................................ 48
Figura 28. Osteotomía .......................................................................................................... 49
Figura 29. Enucleación del quiste, exéresis de la lesión ...................................................... 49
Figura 30. Apicectomía ........................................................................................................ 50
Figura 31. Se observa la amputación radicular Limpieza de la cavidad .............................. 50
Figura 32. Limpieza de la cavidad....................................................................................... 51
Figura 33. Aplicación de Bencetazil..................................................................................... 51
Figura 34. Síntesis - Suturas ................................................................................................. 52
Figura 35. Control post quirúrgico 15 días ........................................................................... 52
Figura 36. Control post quirúrgico 30 días ........................................................................... 53
Figura 37. Radiografía final Pz. # 12.................................................................................... 53
Tabla 1. Criterios clínicos para el diagnóstico diferencial de las lesiones periapicales
.............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 2. Sellado retrogrado periapical .................................. ¡Error! Marcador no definido.
Tabla 3. Odontograma .......................................................................................................... 34
Tabla 4. Tabla de Contenidos Diagnósticos ......................................................................... 43
XII
RESUMEN
El actual estudio tiene como objetivo principal determinar la eficacia de la enucleación
quirúrgica como tratamiento de quiste periapical en un paciente de 40 años de edad sexo
femenino atendida en la Clínica de cirugía de la facultad Piloto de Odontología periodo 2018
– 2019 Ciclo II. Los procedimientos quirúrgicos como métodos de eliminación de quistes
odontogénicos son una elección terapéutica conservadora para evitar la exodoncia de un
diente y el avance de la lesión a otras estructuras anexas. La investigación es de tipo
cualitativo, su modalidad de estudio es un caso clínico, por medio del cual se observó las
condiciones existentes en la lesión periapical, así como también un diseño de tipo descriptivo
por medio del cual se observó los cambios significativos tanto clínico como radiográfico
luego del tratamiento. Se utilizó una radiografía periapical de la pieza # 12 y panorámica para
el análisis y diagnóstico. Posteriormente se realizaron exámenes de laboratorio clínico, la
paciente presentaba una endodoncia en la pieza # 12, se procede a la intervención quirúrgica
enucleación del quiste, se realizó la extirpación de la lesión y la apicectomía de dicha pieza
dentaria. Dando como resultado final que el tratamiento ideal al buscar una opción
terapéutica para la eliminación de quistes en el que el fallo endodóntico ya se ha presentado
es la enucleación y apicectomía. El estudio de tesis es de utilidad en el campo de la
cirugía bucal, indicando que se logran conseguir resultados más predecibles al realizar un
tratamiento quirúrgico en pacientes con estas lesiones.
Palabras clave: quiste periapical, manejo quirúrgico, enucleación, apicectomía.
XIII
ABSTRACT
The main objective of the study is to determine the efficacy of surgical enucleation as a
periapical cyst treatment in a 40-year-old female patient assisted at the Surgery Clinic of the
Dentistry Faculty in the 2018 - 2019 II Cycle. Surgical procedures as methods of eliminating
odontogenic cysts are a conservative therapeutic choice to avoid the extraction of a tooth and
the advancement of periapical lesions to other attached structures. The research is of
qualitative type since its modality of study is a clinical case, by means of which the existing
conditions in the periapical lesion were observed, as well as a descriptive type design to
observe the significant changes both clinical and radiographic after the treatment. A
periapical radiograph of piece # 12 and panoramic radiograph is used for analysis and
diagnosis. Subsequently, clinical laboratory tests are performed on which the patient already
had an endodontic infection in the piece # 12, we proceeded to a surgical intervention
enucleation of the cyst, to perform the removal and apicoectomy of such tooth. Giving as a
result that the ideal treatment when looking for a therapeutic option for the elimination of
cysts in which endodontic failure has already been presented is enucleation and apicoectomy.
The thesis study will be useful in the field of oral surgery, since it will enhance cicatrization
through a thorough surgical treatment.
Keywords: periapical cyst, surgical management, enucleation, apicoectomy.
1
INTRODUCCIÓN
El quiste periapical se define como una lesión quística osteolítica e inflamatoria que afecta
de manera patológica a los maxilares, tiene una prevalencia de afectación más alta en el
maxilar superior, específicamente alrededor de incisivos y caninos, se origina a partir de un
proceso inflamatorio que procede del foramen apical, está relacionado a una muerte o
necrosis de la pulpa dental. Puede iniciarse por medio del avance patológico de un granuloma
periapical que activa una proliferación celular de los restos epiteliales de Malassez
provocando como consecuencia un quiste. (Figueroa, Contreras, & Alvarez, 2015)
El perfeccionamiento de las técnicas y materiales que se usan en el campo de la odontología
en la actualidad señalan la tasa de éxito en los tratamientos endodóntico convencionales
como métodos conservadores de piezas dentarias con algún tipo de patología apical, estos
procedimientos a lo largo del tiempo han estado sujetos a fallos e incidentes en su elaboración
errores que años atrás hubiesen terminado en procedimientos más radicales como
exodoncias, siempre y cuando el tratamiento no presente resultados esperados y más bien se
observen avances patológicos en la lesión, ya podemos estar considerando un fracaso en el
tratamiento de conducto y se pueden buscar alternativas terapéuticas para su solución. Por
medio de este trabajo de investigación se resalta a la enucleación quirúrgica como
tratamiento conservador y con resultados viables para un pronóstico favorable. (Gonzáles
Romero , Quínquer García, & Malmierca Ramírez, Quiste Periapical: Revisión bibliográfica
últimos 3 años., 2009)
La enucleación quirúrgica consiste en la extirpación o eliminación de una lesión quística de
su ubicación de origen (hueso alveolar). La supresión completa del quiste permite la
eliminación de la infección, disminuir la sintomatología, su progreso y la regeneración de los
tejidos en su totalidad que muchas veces no se alcanza con una endodoncia convencional o
se presentan fallos por mostrar variaciones o anomalías en su anatomía. En general, esta
técnica quirúrgica va asociada a una alta tasa de curación del hueso perirradicular. (Vega
Llauradó, y otros, 2012)
2
En la actualidad los tratamientos terapéuticos como la enucleación quirúrgica de lesiones
quísticas en conjunto con un retratamiento endodóntico son dos procedimientos
conservadores que tienen como objeto eliminar la lesión que causa la patogenia, y un avance
en su recuperación para obtener resultados con un pronóstico favorable, evitado la
expansión o avance de la patología y que comprometa estructuras anexas.
Todos estos antecedentes nos permitió plantear el siguiente problema científico ¿Cuál es la
eficacia de la enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical cuando la
endodoncia ha fracasado en un paciente atendido en la Clínica de cirugía de la facultad Piloto
de Odontología periodo 2018 – 2019 Ciclo II?
La memoria escrita del presente trabajo tiene una estructura compuesta de cuatro capítulos
desarrollados de la siguiente manera:
En el primer capítulo se proyectara el problema de la investigación buscando la eficacia de
la enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical cuando la endodoncia ha
fracasado, también la justificación viendo el impacto propuesto en la recuperación de los
tejidos, la eliminación y desinfección apical por medio de procedimientos quirúrgicos que
dan lugar a mejores resultados y respuestas biológicas óptimas, este capítulo también
presenta los objetivos generales y específicos por medio del cual nos guiaremos para el
desarrollo de nuestro trabajo de investigación.
El segundo capítulo se desarrolla inicialmente con los antecedentes relevantes del tema el
cual hace hincapié a las reseñas históricas de los quistes odontogénicos hasta llegar a las
características clínicas que originaron un quiste periapical así como también los años en los
que se realizaron estas investigaciones y sus autores, en su desarrollo también se implementó
la fundamentación teórica donde se colocó la investigación científica referente a quistes,
etiología, desarrollo, prevalencia, clasificación formas quirúrgicas de tratamiento, etc. Toda
esta información realizada por medio de artículos científicos y libros del área de cirugía y
endodoncia, se escribió cita bibliográfica en cada párrafo luego de su parafraseo.
3
El tercer capítulo es el diseño de investigación que utilizamos en nuestro trabajo, fue de
tipo cualitativo, su modalidad de estudio es un caso clínico, por medio del cual se observó
las condiciones existentes en la lesión periapical, así como también un diseño de tipo
descriptivo que utilizamos para observar los cambios significativos que se dieron luego del
tratamiento tanto en su aspecto clínico como también radiográfico. También se describió
paso a paso el procedimiento quirúrgico realizado por medo de fotografías del acto clínico.
En el cuarto capítulo se efectuaran las conclusiones y recomendaciones de todo el trabajo
de investigación. Se llegó a la conclusión que la enucleación quirúrgica como tratamiento
ineludible en la eliminación de quistes periapicales ha demostrado tener resultados muy
favorables demostrando su eficacia como herramienta significativa para resguardar aquellas
piezas dentarias que presentan lesiones periapicales como quistes con características
establecidas y un avance patológico continuo donde el tratamiento convencional de
conductos no tubo beneficios o no produjo cambios considerables para su eliminación. La
recomendación fue realizar estudios de investigación científica para identificar las
características que presenta un quiste periapical y saber determinar y diagnosticar cuando
este tipo de patología apical amerita una enucleación quirúrgica y cuando una endodoncia.
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El quiste periapical es una lesión inflamatoria que afecta de manera patológica a los
maxilares, desarrollada en el ápice de piezas dentarias con pulpa necrótica e infectada, son
cavidades patológicas revestidas en su interior por tejido epitelial y recubierta externamente
por tejido conectivo, su etiología está relacionada con necrosis pulpar y un estímulo
irritativo que da lugar a la degeneración hidrópica de los restos epiteliales de Malassez. Son
los más frecuentes de los quistes inflamatorios y se considera secuela adyacente de un
granuloma apical crónico.
Al pasar de los años muchos autores han comprobado que este tipo de patologías tienen un
tratamiento muy conservador, el cual está referido a una endodoncia, el análisis de los casos
propone resultados muy favorables y viables con observaciones radiográficas a futuro.
Cuando el tratamiento no presenta resultados esperados y más bien se observan avances
patológicos en la lesión ya podemos estar pensando y considerando un fallo en el tratamiento
de conducto y se pueden buscar alternativas quirúrgicas para su solución que en este caso de
investigación es la enucleación.
1.1.1 Delimitación del problema
Tema: Enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical
5
Objeto de estudio: Enucleación quirúrgica
Campo de Investigación: Tratamiento de quiste periapical
Línea de Investigación: Salud Oral, prevención, tratamiento y servicios de salud.
Sublínea de Investigación: Tratamiento
Área: Pregrado
Periodo: 2018 - 2019 Ciclo 2
1.1.2 Formulación del problema
¿Cuál es la eficacia de la enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical
cuando la endodoncia ha fracasado en un paciente atendido en la Clínica de cirugía de la
facultad Piloto de Odontología periodo 2018 – 2019 Ciclo II?
1.1.3 Preguntas de investigación
¿Cuántas opciones terapéuticas de tratamiento quirúrgico de quiste periapical existen?
¿Cómo establecer que el tratamiento de conductos en un quiste periapical ha fracasado?
¿Qué contraindicaciones ameritan no hacer este tipo de tratamiento quirúrgico?
¿Cómo se establecen los beneficios que brinda la cirugía periapical?
¿Qué tipo de correlación concurre entre endodoncia y la microcirugía apical en este tipo de
lesiones?
¿Cuándo está indicado realizar la enucleación quirúrgica de los quistes periapicales?
¿Cuánto tiempo debe transcurrir después del tratamiento para observar resultados viables?
1.2 Justificación
Los avances científicos relacionados a técnicas y materiales que se usan en el campo de la
odontología señalan la tasa de éxito en los tratamientos endodóntico convencionales como
métodos conservadores de piezas dentarias con algún tipo de patología apical, estos
procedimientos a lo largo del tiempo han estado sujetos a fallos e incidentes en su elaboración
6
errores que años atrás hubiesen terminado en procedimientos más radicales como
exodoncias.
La importancia en la presente investigación es el adelanto científico de nuevos materiales
con mejor biocompatibilidad e implementados con procedimientos de otras áreas
odontológicas como la microcirugía apical que han permitido verificar que las tasas de éxito
en el tratamiento conservador de piezas dentales que presentan quistes odontogénicos sean
mucho más altas y con excelente pronóstico, nos ofrecen alternativas terapéuticas que van de
la mano de dos especialistas líderes en su campo de acción pero que a su vez tienen la misma
finalidad integradora.
Los avances realizados con este tipo de tratamientos dieron como resultado, la reparación de
los tejidos, la supresión de la lesión y desinfección apical que numerosas veces no se obtiene
con la endodoncia y produce un avance de la lesión y degeneración de los tejidos análogos.
Así mismo el avance en el desarrollo o perfeccionamientos de procedimientos quirúrgicos
con implementaciones de materiales de sellado apical que tienen más biocompatibilidad con
las estructuras dentinarias han dado lugar a pronósticos favorables y con mejores resultados
dando lugar a respuestas biológicas óptimas. También servirá para estudiantes que tengan la
necesidad de consulta bibliográfica y porque no expresar la necesidad de docentes de la
facultad para algún tipo de retroalimentación del tema.
Las indicaciones primordiales para la elaboración de este tipo de intervenciones son:
permanencia de sintomatologías, extravasamiento de materiales, perforaciones apicales,
avance patológico de la lesión, fracturas a nivel apical, biopsias para análisis de la lesión
cuando esta se encuentra con un avance rápido o para descartar patologías.
7
1.3 objetivos
1.3.1 Objetivo General
Determinar la eficacia de la enucleación quirúrgica como tratamiento de quiste periapical
cuando la endodoncia ha fracasado en un paciente atendido en la Clínica de cirugía de la
facultad Piloto de Odontología periodo 2018 – 2019 Ciclo II
1.3.2 Objetivos específicos
Identificar las características tanto clínicas como radiográficas del quiste periapical,
y sus opciones terapéuticas de tratamiento.
Describir los procedimientos utilizados para la elaboración de la cirugía periapical,
describir la técnica y material utilizada en la enucleación, presentado en un estudio
clínico por medio de fotografías e investigaciones.
Exponer los avances clínicos obtenidos mediante la enucleación quirúrgica en un
paciente atendido en la Clínica de cirugía de la facultad Piloto de Odontología
periodo 2018 – 2019 Ciclo II.
8
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes
Una de las premisas en cuanto a la presencia de los quistes maxilares fue realizada en el año
1654 por medio de Scultet, quien fue el primero en encontrar su existencia y presencia como
patología. Fauchard en 1728, indico la relación existente entre quistes periapicales y el
sistema anatomo-funcional de las piezas dentarias. Posteriormente Magitot examinó en 1872
que los quistes presentes en los maxilares son de origen dentario. (Hernández Vigueras,
Donoso Zúñiga, Sanhueza Tobar, Linco Olave, & Riquelme Carrasco, 2017)
Broca en la misma época ya había definido la dependencia entre los quistes foliculares y las
variaciones del desarrollo de los dientes y su íntima relación con alteraciones que podrían ser
la activación de una formación de un quiste periapical. (García Rubio, Bujaldón Daza, &
Rodríguez Archilla , 2015)
El estudio científico realizado por I.R.H. Kramer, J.J. Pindborg, M. Shear publicado por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1974 propuso la Tipificación histológica de
tumores odontogénicos en la que definen al quiste como una cavidad patológica el cual
presenta en su interior un contenido fluido, también un material semifluido o gas y que no
está conformado por depósitos de pus. (Rojas Jiménez, Zamora Arce , Vargas Monge, &
Guillén Colombari, 2015)
9
Partsch en 1892, fue uno de los primeros en evidenciar las etapas irritantes crónicas de los
ápices dentarios por medio de estudios clínicos que demostraron como resultado inicial una
inflamación pulpar, también estableció que estos podrían ser el inicio de una activación de
formación de quistes radiculares, este transcurso inflamatorio acontecería en los restos
epiteliales de Malassez. En 1892 presentó en la asamblea inicial de la Sociedad Odontológica
Germana, las alternativas terapéuticas para su tratamiento: El primero denominado
quistectomía o Partsch I, y el segundo en el año de 1910 quistectomía o Partsch II, que son
tratamientos clínicos quirúrgicos que se utilizan para la remoción del quiste y manejados
hasta en la actualidad. (Gonzáles Romero , Quínquer García, & Malmierca Ramírez, Quiste
Periapical: Revisión bibliográfica últimos 3 años., 2009)
A partir del primer ordenamiento clasificatorio de los quistes propuesto en el año 1945 por
Robinson, se realizaron muchas clasificaciones para su ordenamiento secuencial. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992 estableció una clasificación que estaba
valorada de acuerdo a la patogénesis de la lesión quística y en el cual las definió
resumidamente como lesiones del progreso o desarrollo continuo o de tipo inflamatorio. En
el presente trabajo de investigación nos basaremos en los tipos de quistes de desarrollo más
específicamente al quiste periapical que tiene netamente un origen odontológico y que sus
características y sintomatología clínica tienen una afectación en los maxilares. (Vega
Llauradó, y otros, 2012)
Las consideraciones de realización de un tratamiento quirúrgico de los quistes ubicados en
los maxilares están afines con los esquemas clínicos e histológicos que se presentan en cada
una de las lesiones quísticas. El sellado apical en el procedimiento quirúrgico empezó a
ponderar en el año 1771 como un agregado para la cauterización pulpar en el aspecto
endodóntico. John Hunter, en su obra Treatise on the natural history of the teeth, fue el
principal autor en puntualizar el procedimiento retrogrado sobre la pulpa dental, el mismo
que tendría como finalidad un taponamiento apical con un material que tenga
biocompatilidad con los tejidos, el mismo que tenga la finalidad de sellar el ápice dentario
10
para posteriormente tener una base en la conductometría y la obturación convencional de
conducto por segunda intención. (Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)
Rhein y Schamberg emplearon la técnica quirúrgica en diferentes argumentos clínicos
realizados por ellos en cuanto a investigación científica y detallaron la apicectomía en piezas
dentarias multirradiculares y llegaron a una conclusión, que este tipo de intervenciones son
de alto riesgo en cuanto a su ejecución y se podría lesionar el nervio dentario inferior en la
apicectomía de piezas dentarias en la arcada inferior y el riesgo de traspasar la mucosa del
seno maxilar en el caso de ápices en la arcada superior. ( Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)
Sumi y Cols, en 1996, proyectarón el tratamiento quirúrgico de la cirugía periapical como
uno de los procedimientos clínicos poco entendidos y más inadecuadamente ejecutados de la
cirugía bucal. Por dicho motivo, Cohn en 1998, al ilustrarse con los adelantos en esta técnica
quirúrgica, la presentó como un procedimiento previsible cuando la vía ortógrada del
tratamiento convencional de conductos o endodoncia tradicional no funciona o se dificulta
realizarla. (Martí Bowen & Peñarrocha, 2006)
Sumi et al, calculó el éxito de la apicectomía quirúrgica clásica en un 50%. Se trató de una
estimación de valoración rápida, ya que los criterios de recuperación no estaban
implementados para realizar contrastaciones o semejanzas con otros estudios. A finales de la
década de 1990, empezaron a florecer perfeccionamientos de la técnica que optimizaban los
resultados primariamente expuestos. El mismo Sumi, en colaboración con otros ensayistas
como Cohn, encabezó publicaciones de artículos en los cuales notificaban éxitos clínicos en
un 90%. ( Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)
11
2.2 Lesiones Dentales
Las lesiones dentales que presentan algún tipo de trauma son frecuentes y perturban
colectivamente los dientes anteriores cuando estos se encuentran en edad joven o una
dentición primaria, produciendo en algunos casos necrosis pulpar de dichas piezas dentarias,
lo cual merece la aplicación de un tratamiento convencional de conductos con el objetivo de
evitar que se desarrolle una lesión en el periápice que pueda desarrollarse hacia una patología
inflamatoria crónica apical, entre los cuales tenemos, abscesos, granulomas y quistes. (Jerez,
y otros, 2015)
2.2.1 QUISTE RADICULAR QUISTE APICAL O QUISTE PERIAPICAL
El quiste radicular, quiste apical o también conocido como quiste periapical, es una lesión
osteolítica e inflamatoria que afecta a las estructuras óseas maxilares, tienen su punto de
origen a partir de un principio inflamatorio que procede del foramen apical como derivación
de la necrosis y muerte pulpar. Esta lesión también puede ser un desencadenante del
granuloma apical o una complicación o avance patológico del mismo, provocando la
propagación de los restos epiteliales de Malassez, causando posteriormente un quiste apical.
(Figueroa, Contreras, & Alvarez, 2015)
Esta lesión osteolítica está formado por tres estructuras principales que la constituyen: la
primera es una concavidad central, la segunda va a estar formada por un revestimiento de
tejido epitelial de tipo plano estratificado queratinizado o no queratinizado,
peudoestratificado, cilíndrico o cuboidal que contiene material semisólido o líquido,
localizándose íntimamente residuos celulares, queratina y moco, la tercera estructura la
conforma una pared exterior que ampara fibroblastos y vasos sanguíneos. (Gutiérrez Quispe
& Zeballos López , 2012)
12
2.2.2 Epidemiología
Epidemiológicamente tiene su afectación primordialmente en dientes temporarios, el
mismo que marca una incidencia del 2,5% en cuanto a su perjuicio. Cuando perturba a los
dientes permanentes, las piezas que principalmente son afectadas son los incisivos superiores
teniendo su prevalencia del 0,23%, que concuerda con un estudio en Jordania, el cual
muestra una prevalencia en estas piezas de 0,19- 0,22%. (Figueroa, Contreras, & Alvarez,
2015)
La mayoría de las lesiones quísticas el 60%, tienen su incidencia de localización en el
maxilar superior, fundamentalmente entre los incisivos y caninos o alrededor de los mismos.
El quiste apical inflamatorio es la lesión quística odontogena y osteolítica más frecuente en
los maxilares con un 84,5% de incidencia. Se presenta con mayor reiteración en el género
masculino, y su rango de aparición se da entre la segunda y tercera década de vida, suele
delimitarse en la región anterior del maxilar superior y en sus estructuras anexas más
próximas. (Jerez, y otros, 2015)
2.2.3 Etiopatogenia
El origen etiológico de los quistes apicales has estado muy controvertida ya que muchos
autores despliegan un gran número de posibles alternativas a su causa y no se ha encontrado
un esclarecimiento exacto de su comienzo. Ten Cate trabajó en sus comienzos y señalo que
se dan a partir de los restos epiteliales de Malassez que provienen de la vaina epitelial de
Hertwig. La forma de crecimiento de este tipo de células va a estar relacionado de una
manera incitadora por medio de anomalías como degeneración intraepitelial, la cavitación
y sobre todo la actividad inflamatoria del tejido conjuntivo circundante. (Gay Escoda &
Berini Aytés, 2011)
Precisamente al hablar de estos aspectos importantes por los cuales se produciría un quiste
podemos mencionar que estos se dan por una activación enzimática del huésped provocado
13
por microorganismos o células externas que las activan, la disposición a la formación de
estas lesiones particularmente de su activación es la localización anatómica en donde se
desarrollan. (Sierra & Aguilar, 2014)
Su causa etiológica no tiene un origen bien establecido entre los mencionados factores que
pueden influenciar en su origen tenemos: ambientales, traumas, déficit vitamínico,
enfermedades sistémicas, así como también un factor de herencia genética y predisposición
a quistes. (Figueroa, Contreras, & Alvarez, 2015)
Gay Escoda y Berini Aytés describen las teorías sobre el desarrollo y crecimiento de los
quistes apicales y mencionan las siguientes:
2.2.3.1 Teoría de la cavitación intraepitelial
Figura 1. Teoría de la cavitación intraepitelial en la formación de los quistes
radiculares.
Autor: Cosme Gay Escoda Gay, Leonardo Berini Aytés
Fuente: (Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)
14
Una vez establecido el estímulo proliferativo para las células epiteliales, se producen unos
acúmulos o conglomerados de estas células de forma que las más lejanas al tejido conjuntivo
que las nutre quedan sin vascularización y sufren una degeneración y necrosis. Una vez
iniciada esta zona degenerativa central el quiste va creciendo por la exfoliación sucesiva de
los elementos celulares que alcanzan el centro del mismo. La exudación de macromoléculas
al interior del quiste aumenta la presión osmótica del contenido líquido, con incremento del
tamaño por aumento de la presión intraquística, liberación de más moléculas y perpetuación
del proceso. Esta teoría de formación de quistes se denomina "teoría del desarrollo quístico
intraepitelial". (Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)
2.2.3.2 Teoría de la formación de microabscesos
Figura 2.Teoria de la formación de micro abscesos en la formación de los quistes
radiculares
Al contrario de la anterior, el origen de la formación del quiste estaría en la degeneración del
tejido conjuntivo, de tal forma que la formación de un microabsceso en el núcleo del
granuloma, en presencia de células epiteliales estimuladas, con llevaría el crecimiento de
éstas en un intento de revestir o tapizar la cavidad originada. Este proceso podría originarse
Autor: Cosme Gay Escoda Gay, Leonardo Berini Aytés.
Fuente: (Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)
15
en uno o varios focos del granuloma que irían confluyendo hasta formar una verdadera
cavidad quística completamente revestida. En este caso, se pueden observar quistes en
formación cuyo revestimiento no es completo puesto que no se ha podido completar todavía.
Es la denominada "Teoría del desarrollo quístico intraepitelial y extraepitelial simultáneo".
(Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)
2.2.3.3 Teoría de la colonización epitelial
Figura 3. Teoría de la colonización epitelial en la formación de los quistes radiculares
Se corresponde con el tercer tipo descrito por Horch en el que a partir de un absceso periapical
fistulizado a la cavidad bucal, se produce una epitelización del tracto fistuloso que alcanza el
granuloma. Una vez que se cierra la comunicación, las células epiteliales ya han colonizado
todo el absceso epitelizándolo y dando lugar a un quiste radicular. (Gay Escoda & Berini
Aytés, 2011)
Autor: Cosme Gay Escoda Gay, Leonardo Berini
Aytés.
Fuente: (Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)
16
2.3 Características Clínicas
Entre las características clínicas tenemos que estos se presentan de una manera asintomática,
únicamente pueden presentar sintomatología cuando existe una exacerbación inflamatoria
aguda, la movilidad dental de dicha pieza dentaria no siempre se produce, esto va a depender
del tamaño de la lesión y el sitio de afectación que presenta en consideración con la pieza
dental. Cuando este presenta un proceso infeccioso crónico es viable que presenten fistulas
con descarga de exudado fibrino - purulento, enviando clínicamente exacerbaciones visibles
con eritema y edema externamente en la encía o mucosa. (Rojas Jiménez, Zamora Arce ,
Vargas Monge, & Guillén Colombari, 2015)
Tabla 1. Criterios clínicos para el diagnóstico diferencial de las lesiones periapicales
El transcurso de la inflamación incita la dispersión de restos epiteliales de Malassez, en las
lesiones periapicales inflamatorias que se encuentran en el ligamento periodontal y por medio
de este proceso proliferan a la pulpa dental y siguen el sistema de conductos periapicales
hasta llegar al periápice. Los abscesos, los granulomas y los quistes periapicales se convierten
en respuesta al contenido antigénico intracanal, mediado por los mecanismos
Autor: Cosme Gay Escoda Gay, Leonardo Berini Aytés.
Fuente: (Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)
17
inmunopatológico que presenta el paciente. (Vergara Hernández, Ojeda Dancur, & Le Franc
Díaz, 2010)
2.4 Características radiográficas
Dentro de los parámetros manejados para diagnosticar radiográficamente la radiolucidez de
un quiste según Rosenberg están: bordes corticalizados semejantes y bien definidos,
resorción ósea alrededor de los dientes adyacentes, forma ovalada o forma de globo, lumen
con radiolucidez uniforme, perforación de la tabla cortical, desplazamiento de raíces dentales
adyacentes, el tamaño debe considerarse mayor a 20 mm, múltiples dientes involucrados
periapicalmente, asociación de la lesión del ápice del diente involucrado, que se encuentre
en maxila y en área de incisivos y caninos principalmente. Radiográficamente las
características que presentan son parecidas a un granuloma periapical, que es la lesión
considerada como la etiología de la procesión del quiste radicular (Rojas Jiménez, Zamora
Arce , Vargas Monge, & Guillén Colombari, 2015)
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 4. Radiografía periapical del quiste
18
2.5 Histopatología y Diagnóstico diferencial
Gay Escoda y Berini Aytés describen al quiste periapical como un saco de epitelio escamoso
estratificado de desarrollo tardo, el mismo que va a revestir a una cavidad patológica que se
localiza en la porción apical del diente, este va a estar conformado de un contenido de aspecto
viscoso y ambarino el que está compuesto primordialmente por cristales de colesterol, células
de descamación epitelial e infiltrado inflamatorio que son los linfocitos y plasmocitos.
Envolviéndolo, conjuntamente de la capa de tejido conectivo, se localiza una pared de hueso
esclerosado que determina bien la lesión periapical juntamente con sus estructuras anexas.
(Gay Escoda & Berini Aytés, 2011)
Algunos autores nos señalan otra alternativa para la realización de un diagnóstico adecuado
el cual está dado por la inyección de contraste en la rarefacción ósea, o el análisis
electroforético del líquido contenido en el interior de la lesión el cual consiste en el estudio
del líquido obtenido por aspiración trans dentaria con la técnica de electroforesis con gel de
poliacrilamida, cuando se obtiene un color azul claro, se consideran granulomas, pero si el
color conseguido es azul oscuro, intenso o negruzco, debido a las proteínas, generalmente
albúmina y globulina gamma, se identifica como quiste. (Gallego Romero, y otros, 2002)
2.5.1 Roemer estableció en las lesiones periapicales la siguiente diferenciación
2.5.2 Granuloma simple.
El granuloma simple es una masa de tejido derivado de una reacción de granulación que se
forma por medio del tejido conjuntivo como respuesta a una infección crónica, limitado en
torno al ápice radicular. Está compuesto morfológicamente de fibroblastos, macrófagos,
capilares, fibras colágenas y sustancia fundamental. ( Pires Rocha, y otros, 2007)
19
2.5.3 Granuloma epitelial:
Este va a estar compuesto por un tipo de tejido que lo hace diferenciar del granuloma simple
el cual es estructuras epiteliales. En este tipo de lesión el epitelio no está aún bien constituido
y va a estar representado por una transición entre el granuloma simple y el quiste periapical.
( Pires Rocha, y otros, 2007)
2.5.4 Quiste radicular:
Este va a presentar epitelio escamoso estratificado, a veces queratinizado, forma
exclusivamente una cavidad.
Nadal Valldaura divide el permisible paso de granuloma con presencia de proliferación
epitelial a un quiste establecido en dos fases que son:
2.5.4.1 Primera Fase o de formación
Esta fase solo es posible determinarla y analizarla con evidencia microscópica porque
presenta una característica consistente en el cual hay una formación de una microcavidad que
va a estar englobada o limitada de epitelio en el interior del granuloma. Las causas que la
producen y que están relacionadas a su etiología patológica son: Degeneración graso-
colesterínica, Alteraciones intraepitelial, Necrosis y Hemorragias. (Posada Álvarez, 2014)
2.5.4.2 Segunda Fase o de crecimiento
En esta fase se presenta una característica particular la cual esta iniciada por un crecimiento
dado por la expansión de la microcavidad intragranulomatosa contenida exclusivamente de
epitelio, realizada por los siguientes alteraciones que aportan a su etiología patológica de
formación: Exocitosis, Desprendimiento epitelial, Trasudación y Acidez. (Posada Álvarez,
2014)
20
2.6 Diagnóstico de los quistes odontogénicos
Para realizar un correcto diagnóstico de un quiste periapical siempre se inicia por el correcto
llenado de una historia clínica, la realización del examen físico, exámenes complementarios
necesarios de acuerdo a las particularidades del caso clínico, valorar los signos y síntomas
del cuadro clínico entre los que se encuentran: distensión de las corticales óseas de los
maxilares, incremento dimensional del quiste, área fluctuante a la palpación con un dedo a
nivel del surco bucal, pérdida prematura y ausencia de piezas dentales en cavidad oral,
endorizalisis o exorizalisis, desplazamiento dentario patológico. El primer síntoma que se
puede presentar en el paciente son las parestesias por la compresión del paquete
vásculonervioso, discromía y el mal sabor de boca en el caso de que el quiste se infecte y su
contenido sea vertido a la cavidad bucal. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)
2.6.1 Exámenes complementarios
Los exámenes complementarios que se utilizan para un correcto análisis del caso y poder
definir diagnostico lo más certero posible es el estudio radiológico, también estudios previos
a la intervención quirúrgica: hemograma completo, coagulograma, creatinina en suero,
examen general de orina y glicemia. (Villareal Arango , Ramos Manotas, & Díaz Caballero,
2016)
2.6.2 Opciones de tratamiento
Entre las opciones de tratamiento de este tipo de lesiones quísticas encontramos como
tratamiento inicial una endodoncia del sistema de conductos radiculares, con una importancia
significativa en su evolución, los otros procedimientos que se realizan para su método de
eliminación son quirúrgicos, tales como: biopsia, marsupialización, descompresión. Sin
embargo, en algunos casos clínicos la lesión no se resuelve con la endodoncia ni
retratamientos, es ahí cuando ya se realizan procedimientos como enucleaciones y
apicectomía. En situaciones cuando encontramos una patología dental severa con lesión
21
periodontal avanzada, la exodoncia de la pieza dentaria puede llegar a ser necesaria. (Rojas
Jiménez, Zamora Arce , Vargas Monge, & Guillén Colombari, 2015)
Las elecciones de tratamiento para estos casos pueden solo abarcar un tratamiento
endodóntico convencional, cirugía paraendodóntico o la extracción de la pieza dentaria. Si la
endodoncia no es exitosa o no presenta cambios radiográficos que atenúen rasgos importantes
en la regeneración de tejidos en el defecto óseo que se produjo tras su eliminación, se requiere
de otros tratamientos como la Cirugía que consiste en curetaje y resección apical, o simples
técnicas como marsupialización o descompresión de grandes quistes. ( López Betancur,
López Gómez, & Angel Espinosa, 2005)
El tipo de procedimientos que elijamos para tratar este tipo de lesiones va a estar
condicionado por múltiples características que tienen una finalidad integradora tales como:
el tamaño, su localización, su relación con estructuras análogas vecinas, la posible afectación
de estructuras dentales de la lesión, entre otras con menos relevancia en cuanto a su
diagnóstico. El objetivo primordial es saber elegir la modalidad de tratamiento que
contemple el menor riesgo posible en su ejecución, que baje el índice de recidiva y la mínima
morbilidad en el acto clínico, y al mismo tiempo la eliminación de la lesión. (Vega Llauradó,
y otros, 2012)
Entre la terapéutica no quirúrgica de las lesiones quísticas tenemos el tratamiento de conducto
convencional el mismo que es una opción válida, tiene que tener un control post quirúrgico
de larga duración, el cual está caracterizado en tomas radiográficas o tomografías cada 6
meses por 3 o 4 años para valoraciones en la regeneración tisular de los tejidos en el sitio
donde se produjo el defecto óseo. (Velasque, y otros, 2014)
2.7 Maniobras quirúrgicas
En camino a la ejecución de la cirugía, se debe realizar un plan de tratamiento preciso en
función al diagnóstico clínico obtenido inicialmente, la técnica quirúrgica tendrá que ser
22
elegida de acuerdo a las características del caso clínico, con la finalidad de proteger y
preservar las estructuras adyacentes tratando de que el trauma sea mínimo, por lo que se toma
en consideración la edad del paciente y su estado de salud en general. (Gutiérrez Quispe &
Zeballos López , 2012)
Entre las opciones de tratamiento quirúrgico están:
1. El tratamiento quirúrgico realizado en dos tiempos, en el cual primero se efectúa la
marsupialización o descompresión que consiste en la eliminación parcial de la membrana
para luego realizar la enucleación completa del quiste denominada también Partsch I.
(Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)
2. El tratamiento quirúrgico radical realizado en un solo tiempo, donde se procede
inmediatamente con la enucleación que consistirá en la completa eliminación de la membrana
quística y el legrado o curetaje de la cavidad ósea y de la pared quística denominada también
Partsch II (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)
2.7.1 Enucleación (Quistectomía)
El tratamiento habitual que se utiliza para eliminación de los quistes es la Enucleación, esta
técnica quirúrgica consiste en la extirpación de la lesión quística despegándola del hueso y
efectuando el debido curetaje, al eliminar completamente el quiste podemos realizar un
examen histopatológico de la lesión. Muchos autores reportan dificultades en la enucleación
y curetaje de queratoquistes con o sin perforación cortical debido a la adherencia al hueso o
a los tejidos blandos adyacentes. (Vega Llauradó, y otros, 2012)
Para otros autores la única opción de tratamiento es la Enucleación que consiste en eliminar
la lesión confirmando rápidamente el diagnóstico por un reporte de laboratorio, la desventaja,
es el daño pulpar a dientes adyacentes y estructuras anatómicas cercanas. (López Betancur,
López Gomez, & Angel Espinoza, 2005)
23
Existen diferentes circunstancias por las que se puede ver afectado el tratamiento quirúrgico
de la enucleación como por ejemplo: revestimiento epitelial fino y friable, el acceso
quirúrgico, la habilidad y experiencia del cirujano, la posible perforación cortical, y el deseo
de preservar estructuras vitales adyacentes puede llevar a una extirpación incompleta del
KCOT. Además, las lesiones recurrentes aparecen con mayor frecuencia en el área de la
mandíbula y cuando el quiste va asociado a dientes incluidos, debido a la dificultad de acceso
y por lo tanto incompleta remoción de todos los tejidos quísticos. (Vega Llauradó, y otros,
2012)
La Enucleación, llamada también (técnica de Partsch II) es el método más eficaz para la
eliminación y tratamiento del quiste, puesto que permite el despegamiento total del mismo
sin la ruptura de la capsula, disminuyendo de esta manera la posibilidad de recidiva.
Inicialmente el diseño del colgajo se realiza de forma contraria a la marsupialización, la
incisión se ejecuta de forma amplia obteniendo así una buena visibilidad. En pacientes
desdentados, la incisión debe realizársela a lo largo de la cresta ósea, pero en presencia de
piezas dentales, la incisión se realiza alrededor del cuello de los dientes, tanto en la cara bucal
como en la lingual dependiendo de la posición del quiste. (Gutiérrez Quispe & Zeballos
López , 2012)
La realización del levantamiento del colgajo mucoperiostico se efectúa de manera suave, sin
lesionar los márgenes de lo contrario la cicatrización de esa zona será efectuara de manera
irregular, la extirpación del hueso que recubre al quiste por vestibular se realiza con fresa,
cincel o gubia, atendiendo de no lesionar la pared del quiste. Una vez que se tiene al quiste a
través de la ventana ósea, se debe manipular por medio de una cureta de filo delgado para
cortar y escindir la capa de tejido conjuntivo de la pared quística y ósea, debiendo conservar
la faceta cóncava de la cureta en dirección a la cavidad ósea, mientras que el borde de la
superficie convexa efectuará el despegamiento del quiste teniéndose el cuidado de no romper
el mismo, si se conserva la presión intraquística será más factible retraerlo de la cavidad ósea.
(Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)
24
Cuando los quistes son muy grandes y están próximos a estructuras vasculares, los nervios
y vasos suelen estar empujados hacia un lado de la cavidad quística por este motivo debe
evitarse el trauma. Una vez elaborado el procedimiento, la cápsula aproximada en la cavidad
ósea puede ser extirpada de manera suave con elevador de Howarth, otra maniobra indica
empujar una gasa con fórceps progresivamente en intervalos entre la capsula y la pared
cavitaria en su parte más recóndita. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)
El defecto óseo instaurado en seguida de la extirpación de la capsula es ocupado por sangre
que una vez coagulada se constituye para la formación de nuevo hueso. Una vez que se ha
extirpado el quiste se debe examinar la cavidad ósea para descartar la presencia de restos del
mismo, siendo necesario irrigar la cavidad con solución salina estéril, secando la misma con
gasas con el fin de conseguir una buena visualización, para luego poner una gasa impregnada
con una solución antibiótica por un lapso de dos a tres días y finalmente realizar el cierre
primario de la incisión. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)
Ventajas
Entre las primordiales ventajas de este tipo de tratamiento quirúrgico están: la posibilidad de
realizar el examen histopatológico del quiste completo, elaboración de una biopsia,
mantenimiento del contorno óseo, no se lesionar las estructuras contiguas a la mucosa del
quiste, además de que el periodo postoperatorio es más sencillo y el paciente no requerirá
que se le realice la irrigación constante de la cavidad como sucede en la marsupialización.
(Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)
Desventaja
La desventaja es la lesión que se puede producir a nivel de los tejidos no afectados, incluso
con posible fracturas Oseas, desvitalización de piezas dentarias, peligro de exponer al antro
maxilar los nervios o los vasos sanguíneos, se puede presentar abundante dolor en las
primeras horas de la fase del post-operatorio, peligro de fracasos en el caso de poner
25
quirúrgicamente injertos, potencial posibilidad de infección y necesidad de una mayor
destreza quirúrgica por parte del especialista. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)
2.7.2 Marsupialización
Partsch en 1892 planteó la técnica quirúrgica de marsupialización, Partsch I, para poder
aplicar esta técnica sencilla se necesita primero colocar anestesia local y troncular
dependiendo de la extensión del quiste, luego se procede a realizar la punción y posterior
aspiración con una aguja fina. Esta técnica radica en realizar una ventana quirúrgica en la
pared del quiste para poder drenar el contenido, el revestimiento epitelial que queda se deja
in situ. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)
Generalmente una incisión debe realizarse de forma circular de 1cm correspondiente a la
ventana mayor, pero si mediante la presencia del quiste el tejido óseo se expande se realiza
una ventana ósea con una incisión inicial que se disperse hasta la cavidad quística y después
de eso se realizara un estudio histopatológico. El levantamiento del colgajo se debe ejecutar
en el plano subperiostico para almacenar el plano perióstico por su fuerza osteogénica y si el
hueso que recubre la cavidad quística es grueso se debe retirar con cuidado una ventana ósea,
ejecutándose la osteotomía con fresa o cincel, debiendo vaciarse el contenido del quiste para
luego efectuar el examen visual de su recubrimiento residual y la irrigación conveniente de
los fragmentos residuales del mismo. (Gutiérrez Quispe & Zeballos López , 2012)
Una vez realizada la ventana se procede a retirar con una tijera la membrana quística,
posterior a eso se coloca una gasa con benzocaína y un antibiótico el cual deberá permanecer
en la cavidad de 7 a 14 días, para evitar la contaminación de la cavidad expuesta, con esto
podemos eludir que cicatrice la mucosa sobre la pared quística. (Gutiérrez Quispe & Zeballos
López , 2012)
Hay dos tipos para la extracción de quistes, ya sea mediante la apertura quirúrgica del quiste
a la cavidad oral, al seno maxilar o a la cavidad nasal, si existe una mayor destrucción del
26
tejido ósea debido a la lesión quística e invada la cavidad nasal, el acceso es por el aspecto
facial del alveolo. El otro tipo es por medio del antro maxilar adyacente, se realiza un
recubrimiento quístico en continuidad con el antro maxilar y la cavidad nasal. (Gutiérrez
Quispe & Zeballos López , 2012)
El objetivo primordial de la marsupialización es contrarrestar la presión intraquística,
aumentando la contracción del quiste y el relleno óseo. Esta técnica es utilizada en quistes de
mayor tamaño, en quistes que involucren estructuras del macizo facial, quistes ubicados en
zona de difícil acceso entre otros. Esta técnica es conservadora ya que permite mantener las
estructuras adyacentes además que no crea fistulo buco nasal ni buco antral. (Gutiérrez
Quispe & Zeballos López , 2012)
2.7.3 Sección del ápice dentario y realización de cavidad retentiva periapical
La mayoría de las investigaciones acerca de la sección del ápice dentario recalcar que se
deben seccionar 2-3 milímetros de raíz dentaria. Posterior a la sección apical se procede a la
realización de una cavidad retentiva para facilitar la colocación del material de sellado por
medio de una obturación retrograda lo cual posibilita una mayor impermeabilización del
conducto, las características que debe presentar esta cavidad retentiva es en forma de tronco-
cono, con la base orientada hacia la corona dental, y sobre ella se debe depositar el material
obturador retrógrado. (Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)
2.8 Sellado retrógrado periapical
Las investigaciones científicas señalan la importancia de la biocompatibilidad de los
materiales de sellado apical y su disposición post enucleación quirúrgica por medio de una
obturación retrograda del tercio apical del sistema de conductos radiculares. Hay un gran
número de investigaciones de artículos científicos que señalan la importancia de su correcta
elección, pero también existen contraindicaciones entre autores y conclusiones con
similitudes en sus resultados. ( Aguirre Terán, Rosero Cadena, & López Moncayo, 2013)
27
Por lo tanto, los autores rodean a los criterios de revisión observados en la componente de
material y método utilizado y que todos los utilizados implementan resultados viables con
características en recuperación evaluadas con el tiempo de reparación tisular. Entre los
materiales utilizados en la vía retrograda del sellado periapical constan: amalgama de plata,
ionómero de vidrio, materiales basados en composición de óxido de zinc y eugenol, mineral
trióxido agregado MTA, biodentine. (Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)
Tabla 2. Sellado retrogrado periapical
2.9 Fase Post Operatorio
La fase o periodo del post operatorio es muy importante y de larga duración, el cuidado de
pacientes que fueron sometidos a cirugías de lesiones quísticas se realiza por medio de una
examen clínica basado en la observación y el control radiológico pertinente a los 6 y a los
12 meses después de realizado el procedimiento quirúrgico, con la finalidad de poder valorar
y evaluar los cambios producidos en la regeneración tisular en el sitio donde se produce el
defecto óseo, también se evaluarse la cicatrización en los tejidos blandos. (Gutiérrez Quispe
& Zeballos López , 2012)
Fuente: (Gómez Carrillo V. , y otros, 2011)
28
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Diseño y tipo de investigación
La investigación es de tipo cualitativo, su modalidad de estudio es un caso clínico, por
medio del cual se observó las condiciones existentes en la lesión periapical, así como también
un diseño de tipo descriptivo en los cuales se observó los cambios significativos que se
dieron luego del tratamiento tanto en su aspecto clínico como también radiográfico.
Este proyecto de titulación tiene una diseño de tipo bibliográfico, se estructuró luego de la
revisión de diversas fuentes de información tales como libros de cirugía oral, artículos de
revisión científica, donde se puntualizó que el tratamiento ideal al momento de buscar una
opción terapéutica para la eliminación de quistes con fracaso endodóntico, es la enucleación
y apicectomía de la lesión, resaltando la importancia de un buen diagnóstico e indicar la
eficacia que se presenta este procedimiento quirúrgico.
3.2 Métodos, técnicas e instrumentos
El método utilizado en esta investigación es de tipo Analítico por medio del cual se
recolectaba e indagaba información y estudios realizados que tengan relevancia con el tema
a tratar con ilustraciones de pacientes que se les realizó el mismo tratamiento y que
obtuvieron resultados viables con un pronóstico favorable y que se puedan considerar e
integrar a nuestro estudio. El análisis y la síntesis fue muy importante al momento de
corroborar las investigaciones en el estudio realizado, el método inductivo - deductivo me
29
facilito la recopilación de estudios e información que se ajustaban a las necesidades del
tratamiento quirúrgico nombrado como enucleación que establecíamos como el primordial
en la eliminación de quistes periapicales.
La técnica utilizada durante el proceso de investigación, se basa en la recopilación de datos
y la ejecución del acto quirúrgico fue la observación clínica, por medio del cual pude
sintetizar las deducciones, describir la acción clínica y presentar los resultados que obtuve
con su realización.
Instrumentos utilizados fueron: Historia clínica del paciente, modelos de estudio, modelos
fotográficos del paciente, estudios radiográficos: panorámicas y periapicales, biometría
hemática, resultados de interconsultas de otras especialidades como el endodoncista y del
médico general, instrumentación quirúrgica para la cirugía que consistía en la enucleación de
la lesión quística
3.3 Procedimiento de la investigación
El presente trabajo de investigación tiene los siguientes procedimientos utilizados para su
elaboración y la obtención de resultados viables:
1.- Recopilación de datos e información de artículos científicos, libros y revistas.
2.- Se procedió a la realización de la historia clínica del paciente.
3.- Toma de impresiones y confección de modelos de estudio.
4.- Toma de fotografías intraorales y extraorales.
5.- Interpretación y diagnóstico de radiografías panorámicas y periapicales.
6.- Se le envió a realizar pruebas hematológicas para verificar y analizar y la paciente
presentaba algún tipo de valor alterado en su biometría y proceder con el tratamiento.
7.- Valoraciones del endodoncista con relación a la endodoncia de la pieza # 12 y su posible
tratamiento endodóntico luego de la acción quirúrgica (retratamiento).
30
8.- Valoraciones del médico general d el distrito de salud 24D01 en Santa Elena por presentar
obesidad debido a exceso de calorías + E780 Hipercolesterolemia pura, y su consentimiento
para la realización de la cirugía periapical.
9.- Se procede a la realización de la cirugía periapical: enucleación del quiste periapical
ubicado en la zona del periápice de la pieza # 12 en el maxilar, conjuntamente a la apicectomía
del ápice y la desinfección y limpieza de la cavidad con rifocina y suero fisiológico y al
finalizar el procedimiento quirúrgico la colocación de Bencetazil en el defecto óseo y síntesis
de los rebordes.
10.-Se le indica los cuidados y las recomendaciones tanto en la toma de los fármacos como
el los alimentos que puede ingerir en el proceso del post operatorio.
11.- Al séptimo día se realiza el control de la cirugía y el retiro de puntos.
12.- Al día 20 se realiza la toma de una radiografía periapical para ver los resultados de la
intervención quirúrgica específicamente la apicectomía, también se realiza toma de
fotografías.
3.4 Descripción del Caso Clínico
La paciente de 40 años de edad es de sexo femenino. Paciente refiere dolor en la zona anterior
del maxilar producidas por irritantes externos térmicos. Se utiliza una radiografía periapical
de la pieza # 12 y panorámica para el análisis y diagnóstico del quiste. Posteriormente se
realizan exámenes de laboratorio clínico, la paciente ya presentaba un tratamiento de
conducto en la pieza # 12, se procede a la intervención quirúrgica enucleación del quiste,
para realizar la extirpación del mismo y la apicectomía de dicha pieza dentaria.
31
HISTORIA CLÍNICA
Datos personales
Nombre del paciente: Verónica del Carmen Giler Sornoza
Edad: 40 años Sexo: Femenino Procedencia: Santa Elena Ocupación: Ama de casa
Dirección: Carlos Rubira Infante (Santa Elena).
Signos vitales
P/A: 119/ 76 mmHg. Temperatura: 36.8 °C Pulso: 94 pxm.
Motivo de Consulta
“Quiero que me realice la cirugía del quiste”
Anamnesis
Paciente no refiere antecedentes familiares aparentes, en sus antecedentes personales
presenta obesidad debido a exceso de calorías + E780 Hipercolesterolemia pura con un
control subsecuente en el distrito de salud 24D01 en Santa Elena, también ha presentado
herpes labial tipo 1. Los signos vitales se encuentran en los siguientes niveles Presión arterial
119/ 76 mmHg y un pulso de 94 pxm, no ingiere alcohol de ningún tipo, no presenta alergias,
ni consume drogas. Con respecto a la cavidad bucal ha sido sometida a diferentes
tratamientos odontológicos como endodoncia Pz # 12 también presenta extracciones en las
piezas # 18 -28 – 38 – 48 – 34 – 16, restauraciones en las piezas # 36 – 46 – 47 que están
mencionadas y señaladas en el odontograma.
32
Enfermedad o Problema actual
Paciente refiere un tipo de dolor provocado y localizado hace varios meses que aparece de
manera espontánea, soportable al estímulo de la masticación, ubicado en la zona anterior del
maxilar en la zona de los incisivos y premolares producidas por irritantes externos térmicos.
Antecedentes personales y familiares
Paciente no refiere antecedentes familiares aparentes, en sus antecedentes personales ha
presentado herpes labial tipo 1 y presenta obesidad debido a exceso de calorías + E780
Hipercolesterolemia pura, se ha realizado exodoncias en las piezas # 18 -28 – 38 – 48 – 34
– 16.
EXAMEN EXTRAORAL
Paciente no refiere anomalías en las estructuras examinadas en el examen extraoral tanto en
su simetría facial, tercios faciales, articulación temporo mandibular y cuello.
EXAMEN INTRAORAL
Paciente no refiere anomalías en las estructuras examinadas en el examen intraoral tanto en
tejidos blandos como en tejidos duros.
33
ODONTOGRAMA
Figura 5. Odontograma
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
34
Tabla 3. Odontograma
Pieza # 11: Presenta caries en la cara distal. Pieza # 21: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza # 12: Presenta cambio de coloración
en la cara palatina. Refiere endodoncia ya
realizada.
Pieza # 22: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza # 13: Pieza dentaria en estado normal. Pieza # 23: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza # 14: Pieza dentaria en estado normal. Pieza # 24: Presenta caries en la cara oclusal
Pieza # 15: Presenta caries en la cara oclusal
y mesial.
Pieza # 25: Presenta caries en la cara oclusal
Pieza # 16: Ausente. Pieza # 26: Presenta caries en la cara oclusal
Pieza # 17: Presenta caries en la cara oclusal Pieza # 27: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza # 18: Ausente. Pieza # 28: Ausente.
Pieza # 41: Pieza dentaria en estado normal. Pieza # 31: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza # 42: Pieza dentaria en estado normal. Pieza # 32: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza # 43: Pieza dentaria en estado normal. Pieza # 33: Pieza dentaria en estado normal.
Pieza # 44: Pieza dentaria en estado normal. Pieza # 34: Ausente.
Pieza # 45: Presenta caries en la cara oclusal Pieza # 35: Presenta caries en la cara oclusal
Pieza # 46: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Pieza # 36: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Pieza # 47: Presenta restauración en la cara
oclusal.
Pieza # 37: Presenta caries en la cara oclusal
Pieza # 48: Ausente. Pieza # 38: Ausente.
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
35
IMÁGENES DE RX, MODELOS DE ESTUDIO, FOTOS INTRAORALES,
EXTRAORALES
IMAGEN FRONTAL
Figura 6. Imagen frontal
Figura 7. Imagen frontal sonriendo
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Constitución: Pícnica
Biotipo facial: Mesoprosopo
Biotipo craneal: Mesocefálico
Rostro: Redondo
Simetría en sus tercios faciales
El tipo de sonrisa: mona lisa con
predominio de músculos zigomáticos
mayores.
Altura de sonrisa: media
Diastema en incisivos centrales
superiores.
Ligera y significativa desviación de la
mandíbula hacia el lado izquierdo.
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
36
IMAGEN LATERAL
Figura 8. Imagen Lateral Derecha
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Exposición dentaria al
sonreír Comisuras
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Paciente presenta un perfil Recto y
un Angulo naso-labial recto.
Paciente presenta un perfil Recto y
un Angulo naso-labial recto.
Figura 9. Imagen Lateral Izquierda
37
FOTOS INTRAORALES OCLUSALES
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Tipo de Arco: parabólico
Maxilar superior: Clase III de Kennedy
modificación I
Dentición permanente
Ausencia de piezas #16 – 18 - 28
Tipo de Arco: parabólico
Maxilar superior: Clase III de Kennedy
modificación I
Dentición permanente
Ausencia de piezas #34 – 38 - 48
Figura 10. Arcada superior vista palatina
Figura 11. Arcada inferior vista lingual
38
Imagen frontal ambas arcadas en oclusión
Imagen lateral derecha o izquierda:
Figura 14. Arcada en oclusión vista lateral
derecha.
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 12. Imagen frontal ambas arcadas en oclusión
Figura 13. Arcada en oclusión vista lateral
izquierda.
39
Modelos de estudio: (foto frontal, lateral y posterior)
Figura 16. Arcada en oclusión vista lateral
izquierda.
Figura 18. Arcada en oclusión vista frontal
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 15. Arcada en oclusión vista
lateral derecha.
Figura 17. Arcada en oclusión vista
posterior
40
Imágenes radiográficas:
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
En la siguiente imagen radiográfica encontramos
una sombra radiolúcida bien circunscrita y bien
delimitada en el periápice de la Pz # 12 con
aproximación a sus estructuras contralaterales,
observamos que el conducto presenta un
ensanchamiento en el tercio medio apical. La
pieza # 11 presenta una sombra radiolúcida en
apical, ambas piezas con espacio del ligamento
periodontal normal hasta el tercio medio y
perdido en apical, lámina ósea anormal.
En la siguiente imagen radiográfica encontramos
una sombra radiolúcida bien circunscrita y bien
delimitada en el periápice de la Pz # 12 con
aproximación a sus estructuras contralaterales,
observamos que presenta un tratamiento de
conducto en la Pz # 12 sin cambios significativos.
Figura 19. Radiografía periapical
Pz. # 12
Figura 20. Radiografía periapical Pz. #
12 con tratamiento de conducto
41
RADIOGRAFÍAS PANORÁMICAS
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Al estudio radiográfico observamos ausencia de las piezas #18, 16, 28, 38, 34, 48. Se observa
también una sombra radiolúcida bien circunscrita y bien delimitada en el periápice de la Pz
# 12 con aproximación a sus estructuras contralaterales, observamos que el mismo conducto
presenta un ensanchamiento en el tercio medio apical pieza con espacio del ligamento
periodontal normal hasta el tercio medio y perdido en apical, lámina ósea anormal. Se
observa pérdida ósea en las zonas edéntulas, espacio del ligamento periodontal normal,
lámina ósea normal. Presenta restauraciones en las piezas # 36 – 46 – 47
Figura 21. Radiografía panorámica antes del tratamiento de conducto
42
RADIOGRAFÍAS PANORÁMICAS
Figura 22. Radiografía panorámica después del tratamiento de conducto
Al estudio radiográfico observamos ausencia de las piezas #18, 16, 28, 38, 34, 48. Se observa
también una sombra radiolúcida bien circunscrita y bien delimitada en el periápice de la Pz
# 12 con aproximación a sus estructuras contralaterales, observamos que el mismo conducto
se encuentra obturado pero sin cambios significativos de avance de dicha lesión, presenta un
ensanchamiento en el tercio medio apical pieza con espacio del ligamento periodontal normal
hasta el tercio medio y perdido en apical, lámina ósea anormal. Se observa pérdida ósea en
las zonas edéntulas, espacio del ligamento periodontal normal, lámina ósea normal. Presenta
restauraciones en las piezas # 36 – 46 – 47
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
43
DIAGNOSTICO
a) Biotipo craneal: Mesocéfalo.
b) Biotipo facial: Mesoprosopo.
c) Edentulismo parcial.
d) Hábitos: No presenta hábitos.
e) Mordida abierta, profunda, cruzada, mal posición, etc.
f) Pulpitis, abscesos, tratamientos endodónticos defectuosas. Perdida de sellado
coronario.
g) Caries, restauraciones defectuosas, fluorosis, amelogénesis, etc.
Tabla 4. Tabla de Contenidos Diagnósticos
Biotipo craneal: Mesocéfalo
Biotipo facial: Mesoprosopo
Edentulismo: Parcial
Hábitos: No presenta
Tipo de mordida Cruzada
Presenta tratamiento de conducto Pz. # 12-23- 25.
Presenta caries y restauraciones defectuosas.
PLANES DE TRATAMIENTO
Alternativa 1
Tratamiento quirúrgico elaborado en dos tiempos: en la primera sesión descompresión o
marsupialización de la lesión quística conocida también como Partsch I, para luego en una
segunda intervención realizar la Quistectomía, simultáneamente con una apicectomía.
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
44
Alternativa 2
Tratamiento quirúrgico radical elaborado en una sola sesión que es la enucleación quirúrgica
también conocida como Partsch II que radicará en la supresión total de la membrana quística
y el legrado de la cavidad ósea y de la pared del quiste periapical.
PRONOSTICO
Cirugía de enucleación y apicectomía con pronóstico favorable.
PROCESO CLINICO – ENUCLEACION DE QUISTE PERIAPICAL
TRATAMIENTO
Por medio de los análisis y el diagnóstico definitivo para la identificación de esta patología
y su plan de tratamiento o alternativa, los procedimientos a seguir en la enucleación
quirúrgica del quiste serán los siguientes, teniendo claro que el presente trabajo comprenderá
solo la cirugía periapical, con posteriores controles en el proceso de cicatrización del paciente
con muestra radiográfica obtenida al mes de la realización de la cirugía.
Fase pre-operatoria
Realización de la historia clínica.
Análisis e interpretación de las radiografías panorámicas y periapicales.
Acuerdo y explicación con la paciente de las alternativas de tratamiento del quiste,
sus beneficios, y sus posibles complicaciones.
Análisis y pruebas de vitalidad en las piezas 11 y 13 y análisis de la lesión quística.
Análisis de los exámenes de la biometría hemática.
Toma de Signos vitales
45
Fase intra-operatoria
Asepsia extraoral con yodopovidona e intraoral con enjuague bucal encident.
Anestesia infiltrativa con lidocaína al 2% al nervio alveolar anterior superior y por
palatino al nervio nasopalatino.
Incisión de Partsch o semilunar tomando como referencia la pieza # 11 a la 13.
Desprendimiento del colgajo mucoperiostico con el periostotomo.
Ostectomía de la tabla externa en forma circular.
Enucleación y quistectomía de la lesión.
Limpieza de la cavidad con rifosina y suero fisiológico a presión.
Apicectomía de la pieza # 12, compactación y empaquetamiento del material
obturador gutapercha.
Limpieza de los residuos granulomatosos y legrado de la cavidad, cureteado de las
paredes y limpieza con rifosina y suero fisiológico a presión.
Aplicación de Bencetazil en el defecto óseo dentro de la cavidad.
Sutura del área quirúrgica con hilo 3-0 de ácido poliglicólico
Fase post-operatoria
Indicaciones y cuidados postquirúrgicos recomendados:
Evitar las actividades y esfuerzo físico
No ingerir alimento calientes ni condimentados
Colocación de hielo en la zona de la herida para la hinchazón y disminuir la
inflamación.
Dormir a 45º para no provocar presión en el área de la cirugía.
Limpieza de la cavidad bucal con cuidado de manera regular teniendo en cuenta la
zona de la cirugía.
Seguir con la posología farmacológica recomendada.
Toma fotográficas para evaluar la valoración de cicatrización.
Toma de radiográfica periapical Pz 12.
46
PROCESO CLINICO – ENUCLEACION DE QUISTE PERIAPICAL
ACTO QUIRURGICO
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 24. Asepsia extrabucal con yodopovidona e intraoral con enjuague bucal
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
A.- Asepsia extrabucal en el cual se procede a la limpieza y desinfección de la piel peribucal
que están constituidos por labios, mentón, cuello, mejillas, pirámide nasal, se obtiene
disminuir el riesgo de contaminación. B.- Asepsia intrabucal para la limpieza de los tejidos
blandos del interior de la cavidad bucal, el paciente no puede escupir para evitar que el
paciente contamine el campo quirúrgico protector.
Figura 23. Preparación de los instrumentos y materiales quirúrgicos en
las mesas de mayo.
47
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
A.- Se realiza anestesia por contacto, con aplicación de sustancia anestésica tópica
directamente sobre la mucosa, con el objetivo de disminuir la percepción dolorosa de los
tejidos blandos antes de la punción. B.- Se realiza anestesia infiltrativa mucoperióstica por
vestibular del nervio alveolar superior anterior, con el fin de provocar bloqueo regional, se
utiliza anestesia con vasoconstrictor a una concentración de 1:100.000 de adrenalina. C.-
Anestesia de refuerzo palatino, realizando bloqueo regional del nervio nasopalatino, usando
A
C
B
Figura 25. Anestesia
48
anestesia con vasoconstrictor a una concentración de 1:100.000 de adrenalina, con el objetivo
de causar anestesia del paladar blando.
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 26. Incisión de Partsch o Semilunar
Figura 27. Levantamiento del colgajo mucoperiostico
49
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 28. Osteotomía
Figura 29. Enucleación del quiste, exéresis de la lesión
50
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 30. Apicectomía
Figura 31. Se observa la amputación radicular Limpieza de la cavidad
51
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 32. Limpieza de la cavidad
Figura 33. Aplicación de Bencetazil
52
Fuente: Propia de la investigación Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
FOTOGRAFIAS DE LA EVOLUCION
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 34. Síntesis - Suturas
Figura 35. Control post quirúrgico 15 días
53
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 37. Radiografía final Pz. # 12
Fuente: Propia de la investigación
Autor: Erwin Fernando Mazzini Sánchez
Figura 36. Control post quirúrgico 30 días
54
3.5 DISCUSIÓN
La realización del tratamiento quirúrgico como alternativa fundamental en la eliminación de
quistes periapicales cuando fracasa un tratamiento de conductos es muy importante ya que
por medio del cual no solo estaremos eliminando la etiología de la lesión sino también
estamos evitando que esta lesión inflamatoria crezca y destruya más tejidos y llegase a
comprometer estructuras anexas, de igual forma tiene vital importancia al momento de
conservar en la arcada dentaria el diente, que en tiempos anteriores hubiese tenido un
tratamiento más radical como exodoncias.
Puesto que el resultado de la recidiva del quiste y su lesión periapical persistente luego del
tratamiento de conducto se planea el tratamiento quirúrgico: enucleación quirúrgica del
quiste, apicectomía, cureteado y limpieza de la cavidad. También se argumenta la
importancia de la realización de este tipo de intervenciones que por medio de estudios
clínicos se han demostrado su eficacia en prevalencia al momento de su ejecución al
compararlos con tratamientos endodóntico como único procedimiento y su relevancia en los
tratamiento odontológicos. Se expone el interés científico que tiene y su importancia en el
conocimiento así como también sus aportaciones al mismo.
1. Premisas del procedimiento quirúrgico
El procedimiento quirúrgico de la cirugía periapical está indicada como métodos de
eliminación de quistes odontogénicos y una terapéutica conservadora para evitar la
exodoncias de un diente en el cual el tratamiento de conductos ha fracasado o por presentar
anomalías anatómicas que de igual forma hacen fracasar el tratamiento endodóntico por
presentar recidivas.
2. Técnica quirúrgica correcta y buenas habilidades del operador
Los estudios analizados por algunos autores reafirman que realizar un abordaje quirúrgico
correcto y exponer el ápice amplio tienen como resultado beneficios y un mejor éxito en el
55
tratamiento juntamente con procedimientos de limpieza y cureteado de la cavidad ya que
dejan el campo operatorio más accesible.
3. Enucleación de la lesión quística y Sección del ápice (Apicectomía)
La imagen radiolúcida que bordea el ápice está íntimamente implicado en la patogenia del
proceso patológico y no en una reparación fisiológica de los tejidos que la rodean motivo por
el cual radica su importancia en la extirpación minuciosa del contenido quístico. Según las
investigaciones realizadas por diversos autores debe seccionarse 2-3 mm de ápice y realizar
un sellado de ápice.
56
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 Conclusiones
La enucleación quirúrgica como tratamiento ineludible en la eliminación de quistes
periapicales ha demostrado tener resultados muy favorables demostrando su eficacia como
herramienta significativa para resguardar aquellas piezas dentarias que presentan lesiones
periapicales como quistes con características establecidas y un avance patológico continuo
donde el tratamiento convencional de conductos no tuvo beneficios o no produjo cambios
considerables para su eliminación.
En la actualidad los tratamientos quirúrgicos como la cirugía periapical y por ende la
enucleación de lesiones quísticas en conjunto con el tratamiento endodóntico son dos
procedimientos conservadores que tienen como objetivo principal eliminar la lesión que
causa la problemática complementándose la una de la otra para obtener resultados con un
pronóstico favorable evitado la expansión o avance de la patología y que comprometa
estructuras anexas a la lesión.
Todo esto es posible gracias a los avances científicos realizados tanto en el diagnóstico de
este tipo de lesiones así como también avances en la técnica quirúrgica periapical
implementándose nuevos procedimientos, nuevos instrumentales y materiales que hacen el
que tratamiento sea mucho más conservador y que tenga un éxito en su elaboración.
57
4.2 Recomendaciones
Realizar estudios de investigación científica para identificar las características que presenta
un quiste periapical y saber determinar cuando este tipo de patología apical amerita una
enucleación quirúrgica y cuando una endodoncia para evitar fracasos en el mismo y tener
una evolución en el tratamiento y un pronóstico favorable.
Utilizar y manejar los instrumentos y técnicas que nos ofrece la odontología moderna para
la realización de tratamientos para que estos tengan resultados deseados y evitar
complicaciones y recidivas en este tipo de lesiones quísticas.
Efectuar estudios análogos con un mayor número de pacientes que presenten quistes
periapicales, utilizando técnicas y materiales más avanzadas, definiendo otras variables con
la finalidad de conseguir deducciones que testifiquen o aprueben los resultados de la
investigación.
Socializar y ejecutar este tipo de tratamientos quirúrgicos a los estudiantes de pregrado de la
facultad piloto de odontología para la elaboración de habilidades y destrezas en este campo
y así poder fomentar la cirugía periapical como maniobras de excelencia en este tipo de
procedimientos.
58
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60
ANEXOS
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Fecha Actividad Lugar
17 noviembre 2018 Radiografía panorámica y
periapical
Centro Radiológico Dental
Imagen
15 Diciembre 2018 Exámenes de Hemograma
Completo, coagulación, bioquímica
sanguínea y microscópica y
uroanálisis
Laboratorios VIDA. La
Libertad
19 diciembre 2018 Modelos de estudio, fotografías
intraorales, fotografías extraorales
Universidad de Guayaquil
– Clínica integral del adulto
mayor de la Facultad de
Odontología
18 Diciembre 2018 Resultado de Exámenes de
Hemograma Completo,
coagulación, bioquímica sanguínea
y microscópica y uroanálisis
Laboratorios VIDA. La
Libertad
14 enero 2019 Procedimiento quirúrgico –
Enucleación Quirúrgica
Universidad de Guayaquil -
Clínica de cirugía bucal de
la Facultad de Odontología
21 enero 2019 Retiro de sutura y primer control
post-quirúrgico
Universidad de Guayaquil -
Clínica de cirugía bucal de
la Facultad de Odontología
28 Enero 2019 Segundo control post-quirúrgico Universidad de Guayaquil -
Clínica de cirugía bucal de
la Facultad de Odontología
4 Febrero 2018 Tercer control post-quirúrgico.
Toma de fotografías Intraorales y
radiografía periapical.
Universidad de Guayaquil -
Clínica de cirugía bucal de
la Facultad de Odontología
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PRESUPUESTO
Material Costo
Radiografía panorámica $10
Radiografía periapical $5
Material de impresión y yeso piedra $10
Exámenes de Hemograma Completo, coagulación,
bioquímica sanguínea y microscópica y uroanálisis
$5
Examen de sangre y glucosa en ayuna $10
Tubos de anestesia $5
Yodopovidona $7
Suero Fisiológico $3
Jeringa $1
Bencetacyl $5
Rifosina $3
Hilo de sutura vicryl 3.0 $3
Total $107
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
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