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Comuníquese con su equipo dedicado de servicios para miembros888.563.2250 gratis; 711 TTYmedicare.westernhealth.com
©2022 Western Health Advantage; Todos los derechos reservados.
Western Health Advantage es un plan HMO con un contrato Medicare. La inscripción en el plan de salud depende de la renovación del contrato.
medicare.westernhealth.com medicare.westernhealth.com MA1023 H2782_22FRMLY-SPA_C
2022 Lista de Medicamentos Recetados
2022 Lista de Medicamentos Cubiertos
POR FAVOR LEA — Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en nuestros planes Western Health Advantage MyCare (HMO), Western Health Advantage MyCare Plus (HMO), Western Health Advantage MyCare 10/0 (HMO), Western Health Advantage MyCare 0/20/0 (HMO), and Western Health Advantage MyCare 0/0/175 (HMO) plans.
Esta lista de medicamentos está actualizada al
Para información más reciente u otras preguntas sobre los medicamentos recetados, visite mywha.org/MyCareDrugList o llame a Western Health Advantage al 888.563.2250; 711
TTY. Disponible los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hay servicios de traducción y asistencia disponibles.
Formulary ID: 00022050, Version:
Para información más reciente u otras preguntas sobre los medicamentos recetados, visite mywha.org/MyCareDrugList o llame a Western Health Advantage al 888.563.2250; 711 TTY. Disponible los siete días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. Hay servicios de traducción y asistencia disponibles.
Esta lista de medicamentos está actualizada al <1 de enero de 2022>
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ii
Western Health Advantage
Formulario para 2022
(Lista de medicamentos cubiertos)
Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año
pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos
que toma.
Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro”,
hace referencia a Western Health Advantage. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”,
hace referencia a Western Health Advantage MyCare and Western Health Advantage
MyCare Plus.
Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la
cual está en vigencia desde el . Para obtener un formulario actualizado,
comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la
última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada
posterior.
Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de
medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los
copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2023 y periódicamente durante
el año.
MA1046
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06/2022
iii
¿Qué es el Formulario de Western Health Advantage?
Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Western Health
Advantage con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que
representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un
programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Western Health Advantage cubrirá los
medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente
necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Western
Health Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información
sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura.
¿Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?
La mayoría de los cambios en la cobertura de los medicamentos ocurre el 1 de enero,
pero Western Health Advantage podría agregar o quitar medicamentos de la Lista de
medicamentos durante el año, moverlos a diferentes niveles de costo compartido o
agregar nuevas restricciones. Debemos seguir las normas de Medicare al hacer estos
cambios.
Cambios que pueden afectarlo este año: en los casos a continuación, usted se verá
afectado por los cambios de cobertura durante el año:
Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un
medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con
un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo
compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas
restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo medicamento
genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de
medicamentos, pero inmediatamente moverlo a un nivel de costo compartido
diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese
medicamento de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que
realicemos el cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre los
cambios específicos que hemos realizado.
o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden
solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento
de marca para usted. En el aviso que le proporcionamos también se incluirá
información sobre cómo solicitar una excepción, y usted también puede
encontrar información en la sección a continuación titulada “¿Cómo puedo
solicitar que se haga una excepción al Formulario de Western Health
Advantage?”.
Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos
considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante
del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho
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iv
medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman
el medicamento en cuestión.
Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que
actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un
medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un
medicamento de marca que actualmente se encuentre en el Formulario, o agregar
nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo
compartido diferente, o ambas cosas. O bien, podemos hacer cambios en función de
las nuevas pautas clínicas. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario,
agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de
tratamiento escalonado en un medicamento o si pasamos un medicamento a un
nivel superior de costo compartido, debemos notificarles a los miembros afectados
por el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o
cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el
miembro recibirá un suministro de 30 días del medicamento en una farmacia de la
red, o disponibles a través del servicio de pedido por correo, o un suministro de 31
días del medicamento si es residente de un centro de atención a largo plazo.
o Si realizamos estos otros cambios, usted o la persona autorizada a dar recetas
pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el
medicamento de marca para usted. En el aviso que le proporcionamos
también se incluirá información sobre cómo solicitar una excepción, y usted
también puede encontrar información en la sección a continuación titulada
“¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Western
Health Advantage?”.
Cambios que no lo afectarán si actualmente toma el medicamento. En general, si usted
toma un medicamento de nuestro Formulario para 2022 que estaba cubierto al
comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del
medicamento durante el año de cobertura 2022, excepto como se describe
anteriormente. Esto significa que, por el resto del año de cobertura, estos medicamentos
continuarán disponibles al mismo costo compartido y sin nuevas restricciones para
aquellos miembros que estén tomándolos. No recibirá un aviso directo este año sobre
cambios que no lo afectan. Sin embargo, dichos cambios lo afectarían a partir del 1 de
enero del año siguiente, y es importante que verifique la Lista de medicamentos del
nuevo año de beneficios por cualquier cambio en los medicamentos.
El Formulario adjunto es vigente a partir del . Para recibir información actualizada
sobre los medicamentos cubiertos por Western Health Advantage, comuníquese con
nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la
portada posterior. En el evento de que haya un cambio de cobertura durante el año
que no sea a causa del mantenimiento de nuestro Formulario, le notificaremos en su
Explicación de Beneficios (EOB) o en la hoja de erratas para avisarle de los cambios
realizados.
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v
¿Cómo utilizo el Formulario?
Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario:
Afección médica
El Formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este Formulario están
agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los
emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se
enumeran dentro de la categoría “ Cardiovascular Agents ”. Si sabe para qué se utiliza
su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza . Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría.
Listado alfabético
Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el
Índice que comienza en la página . El Índice proporciona una lista alfabética de
todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los
medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su
medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede
encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el
Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Western Health Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los
genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas
y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el
medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos
que los de marca.
¿Hay alguna restricción en mi cobertura?
Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de
cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
Autorización previa: Western Health Advantage exige que usted [o su médico]
obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa
que necesitará contar con la aprobación de Western Health Advantage antes de
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vi
obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible
que Western Health Advantage no cubra el medicamento.
Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, Western Health Advantage limita
la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Western Health
Advantage proporciona 2 tabletas por día por receta para Xtampza ER®. Esto
puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses.
Tratamiento escalonado: en algunos casos, Western Health Advantage requiere que
usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de
que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el
medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que
Western Health Advantage no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe
primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces
Western Health Advantage cubrirá el medicamento B.
Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el
Formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre
las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio
web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de
autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos
una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última
actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada
posterior.
Puede pedirle a Western Health Advantage que haga una excepción a estas
restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que
puedan tratar su afección médica. Consulte la sección “¿Cómo puedo solicitar que se
haga una excepción al Formulario de Western Health Advantage?” en la página (vii)para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción.
¿Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario?
Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos
cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su
medicamento está cubierto.
Si resulta que Western Health Advantage no cubre el medicamento que toma, tiene dos
alternativas:
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vii
Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que
estén cubiertos por Western Health Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela
a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por
Western Health Advantage.
Puede solicitar que Western Health Advantage haga una excepción y cubra su
medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo
solicitar una excepción.
¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de Western
Health Advantage?
Puede solicitarle a Western Health Advantage que haga una excepción a nuestras
normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro
Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo
compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el
medicamento a un nivel de costo compartido menor.
Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo
compartido menor, a menos que el medicamento esté incluido en el nivel de
medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted
debe pagar por su medicamento.
Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su
medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Western Health Advantage
limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un
límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos
una cantidad mayor.
Por lo general, Western Health Advantage solo aprobará su pedido de excepción si los
medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, [el medicamento de
menor costo compartido] o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos
para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos.
Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para
una excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una
excepción al Formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una
declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su
solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la
fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona
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autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su
médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar
gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos
comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber
recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar
recetas.
¿Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los
medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción?
Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando
medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté
tomando un medicamento incluido en el Formulario, pero su capacidad de conseguirlo
sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder
obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe
cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una
excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras
evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos
cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea
miembro de nuestro plan.
Para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en el Formulario, o si su
capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro
temporal para 30 días. Si su receta está indicada para menos días, permitiremos que
realice resurtidos por un máximo de hasta 30 días del medicamento. Después del primer
suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido
miembro del plan durante menos de 90 días.
Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que
no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada,
pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un
suministro de emergencia del medicamento para 31 días mientras solicita la excepción al
formulario.
Cambios en el nivel de atención: si experimenta un cambio en su nivel de atención,
cubriremos un suministro de transición de sus medicamentos del siguiente modo. Un
cambio en el nivel de atención ocurre cuando es dado de alta de un hospital o se muda
a o desde un centro de atención a largo plazo.
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Cambio en el nivel de atención: Días de suministro
Afiliados que son dados de alta de un centro de enfermería
especializada para ir a un centro de atención a largo plazo: Suministro de 31 días
Afiliados que son dados de alta de un centro de enfermería
especializada para volver a sus hogares (Farmacia de la
red): Suministro de 30 días
Afiliados que son dados de alta de un centro de atención a
largo plazo para ir a otro centro de atención a largo plazo: Suministro de 31 días
Afiliados que son dados de alta de un hospital para volver a
sus hogares (Farmacia de la red): Suministro de 30 días
Para obtener más información
Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con
receta de Western Health Advantage, consulte la Evidencia de cobertura y otra
documentación del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre Western Health Advantage, comuníquese con nosotros.
Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del
Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior.
Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de
Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite
http://www.medicare.gov.
Formulario de Western Health Advantage
El formulario que comienza en página 1 proporciona información acerca de la cobertura
de los medicamentos cubiertos por Western Health Advantage. Si tiene alguna dificultad
para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en
la página .
La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los
medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, JANUVIA®), y los
medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, lisinopril).
En la segunda columna de la tabla aparece el Nivel del medicamento. El nombre del
nivel del medicamento indica el costo que usted debe pagar.
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x
Nivel 1 - medicamentos que están disponibles a los costos más bajos del plan, y
usted debe pagar su copago de genéricos preferidos
Nivel 2 - usted debe pagar su copago de medicamentos genéricos
Nivel 3 - usted debe pagar su copago de medicamentos de marca preferidos
Nivel 4 - usted debe pagar su copago de medicamentos no preferidos
Nivel 5 - es el nivel de más alto de costo compartido, y usted debe pagar su
coseguro de especialidad
Nivel 6 – usted tiene un costo compartido de $0 para sus vacunas de la Parte D en
este nivel en la Fase Inicial de Cobertura
Tenga en cuenta que la clasificación de un medicamento genérico o de marca pude ser
diferente durante el período sin cobertura y el período de cobertura catastrófica, y es
decidido por las reglas de La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus
siglas en inglés).
La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si Western Health
Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento.
Las abreviaturas siguientes se encuentran dentro de este documento.
ABREVIATURAS DE NOTAS ACERCA DE LA COBERTURA
Abreviaturas Descripción Explicación
Requisitos o Límites
PA Autorización
previa
Western Health Advantage exige que usted [o su
médico] obtenga una autorización previa para
determinados medicamentos. Esto significa que
necesitará contar con la aprobación de Western
Health Advantage antes de obtener sus
medicamentos con receta. Si no consigue la
autorización, es posible que Western Health
Advantage no cubra el medicamento.
QL Límite de
cantidad
Para ciertos medicamentos, Western Health
Advantage limita la cantidad del medicamento que
cubrirá. Por ejemplo, Western Health Advantage
proporciona 2 tabletas por día por receta para
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xi
Xtampza ER®. Esto puede ser complementario a un
suministro estándar para un mes o tres meses.
ST Tratamiento
escalonado
En algunos casos, Western Health Advantage
requiere que usted primero pruebe ciertos
medicamentos para tratar su afección médica
antes de que cubramos otro medicamento para esa
enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el
medicamento B tratan su afección médica, es
posible que Western Health Advantage no cubra el
medicamento B a menos que usted pruebe primero
el medicamento A. Si el medicamento A no
funciona para usted, entonces Western Health
Advantage cubrirá el medicamento B.
Otros Requisitos Especiales de Cobertura
LA Medicamentos
de acceso
limitado
Estos medicamentos con receta pueden estar
disponibles solo en determinadas farmacias. Para
obtener más información, consulte su Directorio de
Farmacias o llame a Servicios para los Miembros al 888-563-2250, los 7 días de la semana, de 8 a.m. a
las 8 p.m. (a la hora del Pacífico). Los usuarios de TTY
deben llamar al 711.
SI* Cobertura de
insulina
seleccionada
Proporcionamos cobertura adicional de esta insulina
seleccionada durante las etapas de pago del
medicamento de la cobertura inicial y del período
sin cobertura. Consulte nuestra Evidencia de
cobertura para obtener más información sobre esta
cobertura.
AC* Cobertura
adicional
Proporcionamos cobertura adicional de este
medicamento con receta de Nivel 1 en el período
sin cobertura. Consulte nuestra Evidencia de
cobertura para obtener más información sobre esta
cobertura.
*Solo aplica a planes individuales
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
ANALGESICS
NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGSbutalbital/aspirin/caffeine 50-325-40capsule
3-De marcapreferidos
cataflam 3-De marcapreferidos
celecoxib 2-Genéricos
diclofenac potassium 50 mg tablet 3-De marcapreferidos
diclofenac sodium (1 % gel (gram), 1.5% drops, 25 mg tablet dr, 100 mg tab er24h)
4-Medicamentosno preferidos
diclofenac sodium (50 mg tablet dr, 75mg tablet dr)
2-Genéricos
diclofenac sodium/misoprostol 4-Medicamentosno preferidos
diflunisal 3-De marcapreferidos
etodolac (200 mg capsule, 300 mgcapsule, 400 mg tab er 24h, 500 mg taber 24h, 600 mg tab er 24h)
4-Medicamentosno preferidos
etodolac (400 mg tablet, 500 mg tablet) 3-De marcapreferidos
flurbiprofen 3-De marcapreferidos
ibu 2-Genéricos
ibuprofen (100 mg/5ml oral susp, 400mg tablet, 600 mg tablet, 800 mgtablet)
2-Genéricos
indomethacin (25 mg capsule, 50 mgcapsule, 75 mg capsule er)
3-De marcapreferidos
ketoprofen (25 mg capsule, 50 mgcapsule, 75 mg capsule)
4-Medicamentosno preferidos
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviacionesrefiriéndose a las páginas de introducción de este documento.
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesmeloxicam 2-Genéricos
nabumetone 2-Genéricos
naproxen (250 mg tablet, 375 mgtablet, 500 mg tablet)
2-Genéricos
naproxen (375 mg tablet dr, 500 mgtablet dr)
4-Medicamentosno preferidos
naproxen 125 mg/5ml oral susp 5-Especialidad tier
naproxen sodium (275 mg tablet, 550mg tablet)
3-De marcapreferidos
piroxicam 3-De marcapreferidos
sulindac 2-Genéricos
OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTINGBELBUCA 4-Medicamentos
no preferidosPA
buprenorphine 4-Medicamentosno preferidos
PA, QL (4 POR 28 DÍAS)
buprenorphine hcl (75 mcg film, 150mcg film, 300 mcg film, 450 mcg film,600 mcg film, 750 mcg film, 900 mcgfilm)
4-Medicamentosno preferidos
PA
fentanyl (12 mcg/hr patch td72, 25mcg/hr patch td72, 50mcg/hr patchtd72, 75mcg/hr patch td72, 100 mcg/hrpatch td72)
3-De marcapreferidos
PA, QL (15 POR 30 DÍAS)
hydrocodone bitartrate (10 mg cap er12h, 15 mg cap er 12h, 20 mg cap er12h, 30 mg cap er 12h, 40 mg cap er12h, 50 mg cap er 12h)
4-Medicamentosno preferidos
PA, QL (2 POR 1 DÍA)
levorphanol tartrate 2 mg tablet 5-Especialidad tier PA, QL (4 POR 1 DÍA)
methadone hcl (5 mg/5 ml solution, 5mg tablet, 10 mg/5 ml solution, 10 mgtablet)
2-Genéricos PA
morphine sulfate (15 mg tablet er, 30mg tablet er, 60 mg tablet er)
2-Genéricos QL (3 POR 1 DÍA)
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviacionesrefiriéndose a las páginas de introducción de este documento.
2
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesmorphine sulfate 100 mg tablet er 2-Genéricos QL (2 POR 1 DÍA)
tramadol hcl (100 mg tbmp 24hr, 100mg tab er 24h, 200 mg tbmp 24hr, 200mg tab er 24h, 300 mg tab er 24h, 300mg tbmp 24hr)
3-De marcapreferidos
XTAMPZA ER 4-Medicamentosno preferidos
PA, QL (2 POR 1 DÍA)
OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTINGacetaminophen with codeine phosphate(120-12mg/5 solution, 300mg/12.5solution, 300mg-30mg tablet, 300mg-60mg tablet, 300mg-15mg tablet)
2-Genéricos
ascomp with codeine 3-De marcapreferidos
butalbit/acetamin/caff/codeine 50-325-30 capsule
3-De marcapreferidos
butorphanol tartrate 10 mg/ml spray 4-Medicamentosno preferidos
codeinephosphate/butalbital/aspirin/caffeine
3-De marcapreferidos
codeine sulfate 3-De marcapreferidos
endocet (5-325 mg tablet, 7.5-325 mgtablet, 10-325 mg tablet)
2-Genéricos
fentanyl citrate (200 mcg lozenge hd,400 mcg lozenge hd, 600 mcg lozengehd, 800 mcg lozenge hd, 1200 mcglozenge hd, 1600 mcg lozenge hd)
4-Medicamentosno preferidos
PA, QL (4 POR 1 DÍA)
hydrocodone bitartrate/acetaminophen(2.5-108/5 solution, 5-217mg/10solution, 7.5-325/15 solution)
3-De marcapreferidos
hydrocodone bitartrate/acetaminophen(5 mg-325mg tablet, 7.5-325 mg tablet,10mg-325mg tablet)
2-Genéricos
hydrocodone/ibuprofen 7.5-200 mgtablet
3-De marcapreferidos
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviacionesrefiriéndose a las páginas de introducción de este documento.
3
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteshydromorphone hcl (1 mg/ml liquid, 2mg tablet, 4 mg tablet, 8 mg tablet)
3-De marcapreferidos
hydromorphone hcl/pf (10 mg/mlampul, 10 mg/ml vial)
4-Medicamentosno preferidos
morphine sulfate (10 mg/5 ml solution,20 mg/5 ml solution, 100 mg/5mlsolution)
3-De marcapreferidos
morphine sulfate (15 mg tablet, 30 mgtablet)
2-Genéricos
oxycodone hcl (5 mg tablet, 10 mgtablet, 15 mg tablet, 20 mg tablet, 30mg tablet)
2-Genéricos
oxycodone hcl (5 mg/5 ml solution, 5mg capsule, 20 mg/ml oral conc)
4-Medicamentosno preferidos
oxycodone hcl/acetaminophen (2.5-325mg tablet, 5 mg-325mg tablet, 7.5-325mg tablet, 10mg-325mg tablet)
2-Genéricos
oxycodone hcl/aspirin 4-Medicamentosno preferidos
oxymorphone hcl (5 mg tablet, 10 mgtablet)
3-De marcapreferidos
tramadol hcl 50 mg tablet 2-Genéricos
tramadol hcl/acetaminophen 2-Genéricos
ANESTHETICS
LOCAL ANESTHETICSglydo 3-De marca
preferidos
lidocaine 5 % adh. patch 4-Medicamentosno preferidos
PA
lidocaine 5 % oint. (g) 3-De marcapreferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
lidocaine hcl (2 % jelly(ml), 2 % jel/pfapp, 40 mg/ml solution)
3-De marcapreferidos
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviacionesrefiriéndose a las páginas de introducción de este documento.
4
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteslidocaine hcl 2 % solution 2-Genéricos
lidocaine/prilocaine 3-De marcapreferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS
ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVINGacamprosate calcium 3-De marca
preferidos
disulfiram 3-De marcapreferidos
naltrexone hcl 2-Genéricos
OPIOID DEPENDENCEbuprenorphine hcl 2 mg tab subl 2-Genéricos QL (4 POR 1 DÍA)
buprenorphine hcl 8 mg tab subl 2-Genéricos QL (3 POR 1 DÍA)
buprenorphine hcl/naloxone hcl(/naloxone 2 mg-0.5mg film, /naloxone4mg-1mg film, /naloxone 8 mg-2 mgfilm, /naloxone 12 mg-3 mg film)
3-De marcapreferidos
QL (3 POR 1 DÍA)
buprenorphine hcl/naloxone hcl 2 mg-0.5mg tab subl
2-Genéricos QL (4 POR 1 DÍA)
buprenorphine hcl/naloxone hcl 8 mg-2mg tab subl
2-Genéricos QL (3 POR 1 DÍA)
OPIOID REVERSAL AGENTSKLOXXADO 3-De marca
preferidos
naloxone hcl (0.4 mg/ml vial, 0.4 mg/mlcartridge, 1 mg/ml syringe)
1-Genéricospreferidos - AC
naloxone hcl 4 mg spray 3-De marcapreferidos
NARCAN 3-De marcapreferidos
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5
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
SMOKING CESSATION AGENTSbupropion hcl 150 mg tab er 12h 2-Genéricos
NICOTROL 4-Medicamentosno preferidos
NICOTROL NS 4-Medicamentosno preferidos
varenicline tartrate 3-De marcapreferidos
ANTIBACTERIALS
AMINOGLYCOSIDESgentamicin in nacl, iso-osm 100mg/100ml piggyback
4-Medicamentosno preferidos
gentamicin sulfate (0.1 % oint. (g), 0.1% cream (g))
3-De marcapreferidos
gentamicin sulfate 40 mg/ml vial 4-Medicamentosno preferidos
neomycin sulfate 3-De marcapreferidos
paromomycin sulfate 4-Medicamentosno preferidos
streptomycin sulfate 4-Medicamentosno preferidos
tobramycin sulfate (1.2 g vial, 10 mg/mlvial, 40 mg/ml vial)
4-Medicamentosno preferidos
ANTIBACTERIALS, OTHERaztreonam 1 g vial 4-Medicamentos
no preferidos
clindacin etz 4-Medicamentosno preferidos
clindacin p 4-Medicamentosno preferidos
clindamycin hcl (75 mg capsule, 150 mgcapsule, 300 mg capsule)
2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesclindamycin palmitate hcl 4-Medicamentos
no preferidos
clindamycin phosphate (1 % med. swab,2 % cream/appl, 150 mg/ml vial)
4-Medicamentosno preferidos
clindamycin phosphate/dextrose 5 % inwater
4-Medicamentosno preferidos
colistin (as colistimethate sodium) 4-Medicamentosno preferidos
daptomycin 5-Especialidad tier
FIRVANQ 25 MG/ML SOLUTION 4-Medicamentosno preferidos
fosfomycin tromethamine 4-Medicamentosno preferidos
linezolid (100 mg/5ml susp recon, 600mg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
linezolid in dextrose 5 % in water 4-Medicamentosno preferidos
methenamine hippurate 3-De marcapreferidos
metronidazole (0.75 % gel (gram), 250mg tablet, 500 mg tablet)
2-Genéricos
metronidazole (0.75 % gel w/appl, 0.75% lotion, 1 % gel w/pump, 1 % gel(gram))
4-Medicamentosno preferidos
metronidazole 0.75 % cream (g) 3-De marcapreferidos
metronidazole in sodium chloride 4-Medicamentosno preferidos
nitrofurantoin 4-Medicamentosno preferidos
nitrofurantoin macrocrystal (50 mgcapsule, 100 mg capsule)
3-De marcapreferidos
nitrofurantoinmonohydrate/macrocrystals
3-De marcapreferidos
polymyxin b sulfate 4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesSIVEXTRO 200 MG TABLET 5-Especialidad tier QL (6 POR 30 DÍAS)
tigecycline 4-Medicamentosno preferidos
tinidazole 3-De marcapreferidos
trimethoprim 2-Genéricos
vancomycin hcl (1 g vial, 1 g vial port,10 g vial, 125 mg capsule, 250 mgcapsule, 250 mg vial, 500 mg vial, 500mg vial port, 750 mg vial port, 750 mgvial)
4-Medicamentosno preferidos
BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINScefaclor (125 mg/5ml susp recon, 250mg/5ml susp recon, 375 mg/5ml susprecon)
4-Medicamentosno preferidos
cefaclor (250 mg capsule, 500 mgcapsule)
3-De marcapreferidos
cefadroxil (1 g tablet, 500 mg capsule) 3-De marcapreferidos
cefadroxil (250 mg/5ml susp recon, 500mg/5ml susp recon)
4-Medicamentosno preferidos
cefazolin sodium 4-Medicamentosno preferidos
cefdinir (125 mg/5ml susp recon, 250mg/5ml susp recon, 300 mg capsule)
3-De marcapreferidos
cefepime hcl (1 g vial, 2 g vial) 4-Medicamentosno preferidos
cefixime (100 mg/5ml susp recon, 200mg/5ml susp recon, 400 mg capsule)
4-Medicamentosno preferidos
cefotetan disodium (1 g vial, 2 g vial) 4-Medicamentosno preferidos
cefoxitin sodium 4-Medicamentosno preferidos
cefpodoxime proxetil (50 mg/5 ml susprecon, 100 mg tablet, 100 mg/5ml susprecon, 200 mg tablet)
3-De marcapreferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitescefprozil (125 mg/5ml susp recon, 250mg tablet, 250 mg/5ml susp recon, 500mg tablet)
3-De marcapreferidos
ceftazidime 4-Medicamentosno preferidos
ceftriaxone sodium 4-Medicamentosno preferidos
cefuroxime axetil 2-Genéricos
cefuroxime sodium 4-Medicamentosno preferidos
cephalexin (125 mg/5ml susp recon,250 mg capsule, 250 mg/5ml susprecon, 500 mg capsule)
2-Genéricos
cephalexin 750 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos
suprax (100 mg tablet, 200 mg tablet) 4-Medicamentosno preferidos
tazicef 4-Medicamentosno preferidos
TEFLARO 5-Especialidad tier
ZERBAXA 5-Especialidad tier
BETA-LACTAM, PENICILLINSamoxicillin (125 mg tab chew, 125mg/5ml susp recon, 200 mg/5ml susprecon, 250 mg capsule, 250 mg tabchew, 250 mg/5ml susp recon, 400mg/5ml susp recon, 500 mg tablet, 500mg capsule, 875 mg tablet)
2-Genéricos
amoxicillin/potassium clavulanate (200-28.5/5 susp recon, 250-62.5/5 susprecon, 400-57mg/5 susp recon, 500-125mg tablet, 600-42.9/5 susp recon, 875-125 mg tablet)
2-Genéricos
amoxicillin/potassium clavulanate (200-28.5mg tab chew, 250-125 mg tablet,400-57mg tab chew, 1000-62.5 tab er12h)
4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesampicillin sodium (1 g vial, 1 g vial port,10 g vial, 125 mg vial)
4-Medicamentosno preferidos
ampicillin sodium/sulbactam sodium 4-Medicamentosno preferidos
ampicillin trihydrate 3-De marcapreferidos
BICILLIN C-R 4-Medicamentosno preferidos
BICILLIN L-A 4-Medicamentosno preferidos
dicloxacillin sodium 3-De marcapreferidos
nafcillin sodium (1 g vial, 1 g vial port, 2g vial, 10 g vial)
4-Medicamentosno preferidos
oxacillin sodium 4-Medicamentosno preferidos
OXACILLIN SODIUM IN ISO-OSMOTICDEXTROSE
4-Medicamentosno preferidos
penicillin g potassium 4-Medicamentosno preferidos
penicillin g procaine 1.2mm/2 mlsyringe
4-Medicamentosno preferidos
penicillin g sodium 4-Medicamentosno preferidos
penicillin v potassium (125 mg/5ml solnrecon, 250 mg/5ml soln recon)
3-De marcapreferidos
penicillin v potassium (250 mg tablet,500 mg tablet)
2-Genéricos
piperacillin sodium/tazobactam sodium 4-Medicamentosno preferidos
CARBAPENEMSertapenem sodium 4-Medicamentos
no preferidos
imipenem/cilastatin sodium 4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesmeropenem 4-Medicamentos
no preferidos
MACROLIDESazithromycin (100 mg/5ml susp recon,200 mg/5ml susp recon)
3-De marcapreferidos
azithromycin (250 mg tablet, 500 mgtablet, 600 mg tablet)
2-Genéricos
azithromycin (500 mg vial port, 500 mgvial)
4-Medicamentosno preferidos
clarithromycin (125 mg/5ml susp recon,250 mg/5ml susp recon, 500 mg tab er24h)
4-Medicamentosno preferidos
clarithromycin (250 mg tablet, 500 mgtablet)
3-De marcapreferidos
DIFICID (40 MG/ML SUSPENSION, 200MG TABLET)
5-Especialidad tier
erythrocin lactobionate (lact 500 mgvial, 500 mg addvan vial)
4-Medicamentosno preferidos
erythrocin stearate 4-Medicamentosno preferidos
erythromycin base (250 mg tablet, 250mg capsule dr, 250 mg tablet dr, 333mg tablet dr, 500 mg tablet, 500 mgtablet dr)
4-Medicamentosno preferidos
erythromycin ethylsuccinate (200mg/5ml susp recon, 400 mg tablet, 400mg/5ml susp recon)
4-Medicamentosno preferidos
QUINOLONESciprofloxacin hcl (0.3 % drops, 250 mgtablet, 500 mg tablet, 750 mg tablet)
2-Genéricos
ciprofloxacin in 5 % dextrose200mg/100 ml piggyback
4-Medicamentosno preferidos
levofloxacin (25 mg/ml vial,250mg/10ml solution)
4-Medicamentosno preferidos
levofloxacin (250 mg tablet, 500 mgtablet, 750 mg tablet)
2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteslevofloxacin/dextrose 5 % in water (in 5% 500mg/100 ml piggyback, in 5 %750mg/.15l piggyback)
4-Medicamentosno preferidos
moxifloxacin hcl 400 mg tablet 3-De marcapreferidos
MOXIFLOXACIN HCL IN SODIUMACETATE AND SULFATE,WATER,ISO-OSM
4-Medicamentosno preferidos
moxifloxacin hcl in sodium chloride, iso-osmotic
4-Medicamentosno preferidos
ofloxacin (300 mg tablet, 400 mgtablet)
4-Medicamentosno preferidos
SULFONAMIDESsulfacetamide sodium 10 % suspension 4-Medicamentos
no preferidos
sulfadiazine 4-Medicamentosno preferidos
sulfamethoxazole/trimethoprim (200-40mg/5 oral susp, 800-160/20 oralsusp)
3-De marcapreferidos
sulfamethoxazole/trimethoprim(400mg-80mg tablet, 800-160 mgtablet)
2-Genéricos
TETRACYCLINESavidoxy 2-Genéricos
demeclocycline hcl 4-Medicamentosno preferidos
doxy 100 4-Medicamentosno preferidos
doxycycline hyclate (20 mg tablet, 50mg capsule, 100 mg capsule, 100 mgtablet)
2-Genéricos
doxycycline monohydrate (50 mgcapsule, 50 mg tablet, 75 mg tablet,100 mg tablet, 100 mg capsule)
2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesdoxycycline monohydrate 25 mg/5 mlsusp recon
3-De marcapreferidos
minocycline hcl (50 mg capsule, 75 mgcapsule, 100 mg capsule)
2-Genéricos
minocycline hcl (50 mg tablet, 75 mgtablet, 100 mg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
mondoxyne nl 100 mg capsule 2-Genéricos
morgidox 2-Genéricos
tetracycline hcl 4-Medicamentosno preferidos
ANTICONVULSANTS
ANTICONVULSANTS, OTHERBRIVIACT (10 MG/ML ORAL SOLN, 10MG TABLET, 25 MG TABLET, 50 MGTABLET, 75 MG TABLET, 100 MGTABLET)
5-Especialidad tier ST
DIACOMIT 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
divalproex sodium (125 mg tablet dr,125 mg cap dr spr, 250 mg tab er 24h,250 mg tablet dr, 500 mg tablet dr, 500mg tab er 24h)
2-Genéricos
EPIDIOLEX 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
EPRONTIA 4-Medicamentosno preferidos
felbamate (400 mg tablet, 600 mgtablet, 600 mg/5ml oral susp)
4-Medicamentosno preferidos
FINTEPLA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
FYCOMPA (0.5 MG/ML ORAL SUSP, 2MG TABLET, 4 MG TABLET, 6 MGTABLET, 8 MG TABLET, 10 MG TABLET,12 MG TABLET)
5-Especialidad tier ST
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteslamotrigine (25 mg tab er 24, 50 mg taber 24, 100 mg tab er 24, 200 mg tab er24, 250 mg tab er 24, 300 mg tab er 24)
4-Medicamentosno preferidos
lamotrigine (25 mg tablet, 100 mgtablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet)
2-Genéricos
lamotrigine (5 mg tb chw dsp, 25 mg tbchw dsp)
3-De marcapreferidos
levetiracetam (100 mg/ml solution, 250mg tablet, 500 mg tab er 24h, 500mg/5ml solution, 500 mg tablet, 750mg tab er 24h, 750 mg tablet, 1000 mgtablet)
2-Genéricos
roweepra 2-Genéricos
roweepra xr 2-Genéricos
SPRITAM 4-Medicamentosno preferidos
ST
topiramate (15 mg cap sprink, 25 mgcap sprink, 25 mg tablet, 50 mg tablet,100 mg tablet, 200 mg tablet)
2-Genéricos
topiramate (25 mg cap spr 24, 50 mgcap spr 24, 100 mg cap spr 24, 150 mgcap spr 24, 200 mg cap spr 24)
4-Medicamentosno preferidos
PA Solamente para los nuevoscomienzos
valproic acid 2-Genéricos
valproic acid (as sodium salt) (valproatesodium) (salt) 250 mg/5ml solution,salt) 500mg/10ml solution)
2-Genéricos
XCOPRI (50 MG TABLET, 50-100 MGTITRATION PAK, 100 MG TABLET, 150-200 MG TITRATION PK, 150 MG TABLET,200 MG TABLET, 250 MG DAILY DOSEPACK, 350 MG DAILY DOSE PACK)
5-Especialidad tier ST
XCOPRI 12.5-25 MG TITRATION PK 4-Medicamentosno preferidos
ST
CALCIUM CHANNEL MODIFYING AGENTSCELONTIN 4-Medicamentos
no preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesethosuximide (250 mg/5ml solution,250 mg capsule)
3-De marcapreferidos
GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTSclobazam (10 mg tablet, 20 mg tablet) 2-Genéricos
clobazam 2.5 mg/ml oral susp 4-Medicamentosno preferidos
DIAZEPAM (2.5 MG KIT, 5-7.5-10MGKIT, 12.5-15-20 KIT)
4-Medicamentosno preferidos
gabapentin (100 mg capsule, 300 mgcapsule, 400 mg capsule, 600 mg tablet,800 mg tablet)
2-Genéricos
gabapentin (250 mg/5ml solution, 300mg/6ml solution)
4-Medicamentosno preferidos
phenobarbital (15 mg tablet, 16.2 mgtablet, 20 mg/5 ml elixir, 30 mg tablet,32.4 mg tablet, 60 mg tablet, 64.8 mgtablet, 97.2mg tablet, 100 mg tablet)
3-De marcapreferidos
primidone 2-Genéricos
SYMPAZAN 5-Especialidad tier ST
tiagabine hcl 4-Medicamentosno preferidos
VALTOCO 4-Medicamentosno preferidos
PA Solamente para los nuevoscomienzos
vigabatrin 5-Especialidad tier ST, LA
vigadrone 5-Especialidad tier ST, LA
SODIUM CHANNEL AGENTSAPTIOM 5-Especialidad tier ST
carbamazepine (100 mg tab er 12h, 100mg cpmp 12hr, 100 mg/5ml oral susp,200mg/10ml oral susp, 200 mg tab er12h, 200 mg cpmp 12hr, 300 mg cpmp12hr, 400 mg tab er 12h)
4-Medicamentosno preferidos
carbamazepine 100 mg tab chew 3-De marcapreferidos
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviacionesrefiriéndose a las páginas de introducción de este documento.
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitescarbamazepine 200 mg tablet 2-Genéricos
dilantin 30 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos
epitol 2-Genéricos
lacosamide (50 mg tablet, 100 mgtablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
ST
oxcarbazepine (150 mg tablet, 300 mgtablet, 600 mg tablet)
2-Genéricos
oxcarbazepine 300 mg/5ml oral susp 3-De marcapreferidos
phenytoin (50 mg tab chew, 100mg/4ml oral susp, 125 mg/5ml oralsusp)
2-Genéricos
phenytoin sodium extended 2-Genéricos
rufinamide (40 mg/ml oral susp, 200 mgtablet, 400 mg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
ST
VIMPAT 10 MG/ML SOLUTION 5-Especialidad tier ST
zonisamide 2-Genéricos
ANTICONVULSANTS, OTHER
ANTICONVULSANTSNAYZILAM 4-Medicamentos
no preferidosPA Solamente para los nuevoscomienzos, QL (10 POR 30 DÍAS)
ANTIDEMENTIA AGENTS
CHOLINESTERASE INHIBITORSdonepezil hcl 2-Genéricos
galantamine hbr (4 mg tablet, 4 mg/mlsolution, 8 mg cap24h pel, 8 mg tablet,12 mg tablet, 16 mg cap24h pel, 24 mgcap24h pel)
3-De marcapreferidos
rivastigmine 4-Medicamentosno preferidos
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviacionesrefiriéndose a las páginas de introducción de este documento.
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesrivastigmine tartrate 3-De marca
preferidos
N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONISTmemantine hcl (2 mg/ml solution, 5 mg-10 mg tab ds pk, 7 mg cap spr 24, 14mg cap spr 24, 21 mg cap spr 24, 28 mgcap spr 24)
4-Medicamentosno preferidos
memantine hcl (5 mg tablet, 10 mgtablet)
2-Genéricos
ANTIDEPRESSANTS
ANTIDEPRESSANTS, OTHERbupropion hcl (75 mg tablet, 100 mgtab sr 12h, 100 mg tablet, 150 mg taber 24h, 150 mg tab sr 12h, 200 mg tabsr 12h, 300 mg tab er 24h)
2-Genéricos
LYBALVI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
maprotiline hcl 4-Medicamentosno preferidos
mirtazapine (15 mg tablet, 15 mg tabrapdis, 30 mg tablet, 30 mg tab rapdis,45 mg tablet, 45 mg tab rapdis)
2-Genéricos
mirtazapine 7.5 mg tablet 3-De marcapreferidos
MONOAMINE OXIDASE INHIBITORSEMSAM 5-Especialidad tier
MARPLAN 4-Medicamentosno preferidos
phenelzine sulfate 3-De marcapreferidos
tranylcypromine sulfate 4-Medicamentosno preferidos
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviacionesrefiriéndose a las páginas de introducción de este documento.
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
SSRIS/SNRIS (SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR/SEROTONIN ANDNOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITOR)
citalopram hydrobromide (10 mg tablet,20 mg tablet, 40 mg tablet)
1-Genéricospreferidos - AC
citalopram hydrobromide (10 mg/5 mlsolution, 20 mg/10ml solution)
3-De marcapreferidos
desvenlafaxine succinate 3-De marcapreferidos
escitalopram oxalate (5 mg tablet, 10mg tablet, 20 mg tablet)
1-Genéricospreferidos - AC
escitalopram oxalate 5 mg/5 mlsolution
3-De marcapreferidos
FETZIMA 4-Medicamentosno preferidos
ST
fluoxetine hcl (10 mg capsule, 20 mgcapsule, 40 mg capsule)
1-Genéricospreferidos - AC
fluoxetine hcl (10 mg tablet, 20 mgtablet, 60 mg tablet, 90 mg capsule dr)
4-Medicamentosno preferidos
fluoxetine hcl 20 mg/5 ml solution 2-Genéricos
fluvoxamine maleate (25 mg tablet, 50mg tablet, 100 mg tablet)
3-De marcapreferidos
nefazodone hcl 4-Medicamentosno preferidos
paroxetine hcl (10 mg tablet, 20 mgtablet, 30 mg tablet, 40 mg tablet)
2-Genéricos
paroxetine hcl (10 mg/5 ml oral susp,12.5 mg tab er 24h, 25 mg tab er 24h,37.5 mg tab er 24h)
4-Medicamentosno preferidos
sertraline hcl (25 mg tablet, 50 mgtablet, 100 mg tablet)
1-Genéricospreferidos - AC
sertraline hcl 20 mg/ml oral conc 3-De marcapreferidos
trazodone hcl 2-Genéricos
TRINTELLIX 4-Medicamentosno preferidos
ST
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesvenlafaxine hcl (25 mg tablet, 37.5 mgcap er 24h, 37.5 mg tablet, 50 mgtablet, 75 mg cap er 24h, 75 mg tablet,100 mg tablet, 150 mg cap er 24h)
2-Genéricos
VIIBRYD 4-Medicamentosno preferidos
ST
TRICYCLICSamitriptyline hcl 3-De marca
preferidos
amoxapine 2-Genéricos
clomipramine hcl 4-Medicamentosno preferidos
desipramine hcl 4-Medicamentosno preferidos
doxepin hcl (10 mg/ml oral conc, 10 mgcapsule, 25 mg capsule, 50 mg capsule,75 mg capsule, 100 mg capsule, 150 mgcapsule)
3-De marcapreferidos
imipramine hcl 2-Genéricos
imipramine pamoate 4-Medicamentosno preferidos
nortriptyline hcl (10 mg capsule, 25 mgcapsule, 50 mg capsule, 75 mg capsule)
2-Genéricos
nortriptyline hcl 10 mg/5 ml solution 3-De marcapreferidos
protriptyline hcl 4-Medicamentosno preferidos
trimipramine maleate 4-Medicamentosno preferidos
ANTIEMETICS
ANTIEMETICS, OTHERcompro 4-Medicamentos
no preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesmeclizine hcl (12.5 mg tablet, 25 mgtablet)
2-Genéricos
metoclopramide hcl (5 mg tablet, 5mg/5 ml solution, 10 mg tablet, 10mg/10ml solution)
2-Genéricos
perphenazine 4-Medicamentosno preferidos
prochlorperazine 4-Medicamentosno preferidos
prochlorperazine edisylate 4-Medicamentosno preferidos
prochlorperazine maleate 2-Genéricos
promethazine hcl (12.5 mg supp.rect,25 mg supp.rect)
4-Medicamentosno preferidos
promethazine hcl 50 mg tablet 3-De marcapreferidos
EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTSAKYNZEO 300-0.5 MG CAPSULE 4-Medicamentos
no preferidosQL (4 POR 28 DÍAS)
aprepitant 125 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos
QL (2 POR 30 DÍAS)
aprepitant 125mg-80mg cap ds pk 4-Medicamentosno preferidos
QL (6 POR 30 DÍAS)
aprepitant 40 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos
QL (8 POR 30 DÍAS)
aprepitant 80 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos
QL (4 POR 30 DÍAS)
dronabinol 4-Medicamentosno preferidos
EMEND 125 MG POWDER PACKET 4-Medicamentosno preferidos
QL (2 POR 30 DÍAS)
granisetron hcl 1 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos
QL (2 POR 1 DÍA)
ondansetron hcl (2 mg/ml vial, 4 mg/5ml solution)
4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesondansetron hcl (4 mg tablet, 8 mgtablet, 24 mg tablet)
2-Genéricos
ondansetron hcl/pf 4-Medicamentosno preferidos
ondansetron odt (4 mg tablet, 8 mgtablet)
3-De marcapreferidos
ANTIFUNGALS
ANTIFUNGALSABELCET 4-Medicamentos
no preferidosPA Para confirmar la cobertura de laParte D
AMBISOME 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D
amphotericin b 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
amphotericin b liposome 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D
caspofungin acetate 50 mg vial 5-Especialidad tier
caspofungin acetate 70 mg vial 4-Medicamentosno preferidos
clotrimazole (1 % solution, 10 mgtroche)
3-De marcapreferidos
clotrimazole 1 % cream (g) 2-Genéricos
CRESEMBA 186 MG CAPSULE 5-Especialidad tier PA
econazole nitrate 3-De marcapreferidos
ERAXIS(WATER DIL) 100 MG VIAL 5-Especialidad tier
fluconazole (10 mg/ml susp recon, 40mg/ml susp recon)
3-De marcapreferidos
fluconazole (50 mg tablet, 100 mgtablet, 150 mg tablet, 200 mg tablet)
2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfluconazole in sodium chloride, iso-osmotic (in 200mg/100 ml pggybk btl,in 200mg/100 ml piggyback, in400mg/0.2l pggybk btl, in 400mg/0.2lpiggyback)
4-Medicamentosno preferidos
flucytosine 5-Especialidad tier
griseofulvin ultramicrosize 4-Medicamentosno preferidos
griseofulvin, microsize (125 mg/5ml oralsusp, 500 mg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
itraconazole 10 mg/ml solution 5-Especialidad tier PA
itraconazole 100 mg capsule 3-De marcapreferidos
ketoconazole 2 % cream (g) 3-De marcapreferidos
ketoconazole 2 % shampoo 2-Genéricos
ketoconazole 200 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos
micafungin sodium 5-Especialidad tier
miconazole nitrate 200 mg supp.vag 3-De marcapreferidos
naftifine hcl (1 % gel (gram), 1 % cream(g))
4-Medicamentosno preferidos
NOXAFIL 40 MG/ML SUSPENSION 5-Especialidad tier PA
nyamyc 2-Genéricos
nystatin (100000/ml oral susp,100000/g powder, 100000/g cream (g),100000/g oint. (g))
2-Genéricos
nystatin 500k unit tablet 3-De marcapreferidos
nystop 2-Genéricos
posaconazole 5-Especialidad tier PA
terbinafine hcl 250 mg tablet 2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesterconazole (0.4 % cream/appl, 0.8 %cream/appl)
3-De marcapreferidos
terconazole 80 mg supp.vag 4-Medicamentosno preferidos
voriconazole (50 mg tablet, 200 mgtablet, 200 mg vial)
4-Medicamentosno preferidos
PA
voriconazole 200 mg/5ml susp recon 5-Especialidad tier PA
ANTIGOUT AGENTS
ANTIGOUT AGENTSallopurinol 2-Genéricos
colchicine 3-De marcapreferidos
febuxostat 4-Medicamentosno preferidos
probenecid 2-Genéricos
probenecid/colchicine 2-Genéricos
ANTIMIGRAINE AGENTS
ERGOT ALKALOIDScafergot 3-De marca
preferidosQL (40 POR 28 DÍAS)
dihydroergotamine mesylate0.5mg/spry spray/pump
5-Especialidad tier QL (8 ML POR 30 DÍAS)
ergotamine tartrate/caffeine 3-De marcapreferidos
QL (40 POR 28 DÍAS)
migergot 4-Medicamentosno preferidos
QL (20 POR 28 DÍAS)
PROPHYLACTICaimovig autoinjector 3-De marca
preferidosPA
emgality pen 3-De marcapreferidos
PA
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesemgality syringe 3-De marca
preferidosPA
SEROTONIN (5-HT) RECEPTOR AGONISTeletriptan hydrobromide 3-De marca
preferidosST, QL (12 POR 30 DÍAS)
naratriptan hcl 3-De marcapreferidos
ST, QL (9 POR 30 DÍAS)
rizatriptan benzoate 2-Genéricos QL (12 POR 30 DÍAS)
sumatriptan succinate (25 mg tablet, 50mg tablet, 100 mg tablet)
2-Genéricos QL (9 POR 30 DÍAS)
sumatriptan succinate (4 mg/0.5ml peninjctr, 4 mg/0.5ml cartridge, 6mg/0.5ml pen injctr, 6 mg/0.5mlsyringe, 6 mg/0.5ml cartridge, 6mg/0.5ml vial)
4-Medicamentosno preferidos
QL (4 ML POR 30 DÍAS)
zolmitriptan (2.5 mg tab rapdis, 2.5 mgtablet, 5 mg tab rapdis, 5 mg tablet)
3-De marcapreferidos
ST, QL (9 POR 30 DÍAS)
ANTIMYASTHENIC AGENTS
PARASYMPATHOMIMETICSGUANIDINE HCL 2-Genéricos
pyridostigmine bromide (60 mg/5 mlsolution, 180 mg tablet er)
4-Medicamentosno preferidos
pyridostigmine bromide 60 mg tablet 3-De marcapreferidos
ANTIMYCOBACTERIALS
ANTIMYCOBACTERIALS, OTHERdapsone (25 mg tablet, 100 mg tablet) 3-De marca
preferidos
rifabutin 4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
ANTITUBERCULARSethambutol hcl 3-De marca
preferidos
isoniazid (50 mg/5 ml solution, 100 mgtablet, 300 mg tablet)
2-Genéricos
paser 4-Medicamentosno preferidos
PRIFTIN 4-Medicamentosno preferidos
pyrazinamide 4-Medicamentosno preferidos
rifampin (150 mg capsule, 300 mgcapsule)
3-De marcapreferidos
rifampin 600 mg vial 4-Medicamentosno preferidos
SIRTURO 5-Especialidad tier LA
TRECATOR 4-Medicamentosno preferidos
ANTINEOPLASTICS
ALKYLATING AGENTScyclophosphamide (25 mg tablet, 25 mgcapsule, 50 mg tablet, 50 mg capsule)
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
LEUKERAN 3-De marcapreferidos
MATULANE 5-Especialidad tier LA
VALCHLOR 5-Especialidad tier LA
ANTIANDROGENSabiraterone acetate (250 mg tablet, 500mg tablet)
5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
bicalutamide 2-Genéricos
ERLEADA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesflutamide 3-De marca
preferidos
nilutamide 5-Especialidad tier
NUBEQA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
toremifene citrate 5-Especialidad tier
XTANDI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
YONSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
ANTIANGIOGENIC AGENTSlenalidomide 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos
comienzos
POMALYST 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
REVLIMID 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
THALOMID 5-Especialidad tier LA
ANTIESTROGENS/MODIFIERSEMCYT 5-Especialidad tier
SOLTAMOX 5-Especialidad tier
tamoxifen citrate 2-Genéricos
ANTIMETABOLITESDROXIA 3-De marca
preferidos
hydroxyurea 2-Genéricos
INQOVI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
mercaptopurine 3-De marcapreferidos
PURIXAN 4-Medicamentosno preferidos
LA
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesTABLOID 4-Medicamentos
no preferidos
ANTINEOPLASTICS, OTHERAYVAKIT 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos
comienzos, LA
besremi 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
BRUKINSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
EXKIVITY 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
IDHIFA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA, QL (1 POR 1 DÍA)
INREBIC 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
KISQALI FEMARA CO-PACK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
KOSELUGO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
leucovorin calcium (5 mg tablet, 10 mgtablet, 15 mg tablet, 25 mg tablet)
2-Genéricos
LONSURF 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
NINLARO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
ONUREG 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
QINLOCK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
SYNRIBO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
TAZVERIK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
UKONIQ 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviacionesrefiriéndose a las páginas de introducción de este documento.
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesWELIREG 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos
comienzos, LA
XPOVIO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
ZOLINZA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
AROMATASE INHIBITORS, 3RD GENERATIONanastrozole 2-Genéricos
exemestane 4-Medicamentosno preferidos
letrozole 2-Genéricos
MOLECULAR TARGET INHIBITORSALECENSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos
comienzos, LA
ALUNBRIG 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
BALVERSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
BOSULIF 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
BRAFTOVI 75 MG CAPSULE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
CABOMETYX 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
CALQUENCE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
CAPRELSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
COMETRIQ 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
COPIKTRA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
COTELLIC 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA, QL (63 POR 28 DÍAS)
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesDAURISMO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos
comienzos
ERIVEDGE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
erlotinib hcl 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
everolimus (2 mg tab susp, 2.5 mgtablet, 3 mg tab susp, 5 mg tab susp, 5mg tablet, 7.5 mg tablet, 10 mg tablet)
5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
FARYDAK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, QL (6 POR 21 DÍAS)
FOTIVDA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
GAVRETO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
GILOTRIF 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
IBRANCE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
ICLUSIG 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
imatinib mesylate 4-Medicamentosno preferidos
PA Solamente para los nuevoscomienzos
IMBRUVICA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
INLYTA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
IRESSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA, QL (1 POR 1 DÍA)
JAKAFI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
KISQALI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
lapatinib ditosylate 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
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29
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesLENVIMA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos
comienzos, LA
LORBRENA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
LUMAKRAS 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
LYNPARZA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
MEKINIST 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
MEKTOVI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
NERLYNX 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
NEXAVAR 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
ODOMZO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
PEMAZYRE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
PIQRAY 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
RETEVMO 40 MG CAPSULE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, QL (2 POR 1 DÍAS)
RETEVMO 80 MG CAPSULE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
ROZLYTREK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
RUBRACA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
RYDAPT 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
SCEMBLIX 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
SPRYCEL 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
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30
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesSTIVARGA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos
comienzos, LA
sunitinib malate 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
TABRECTA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
TAFINLAR 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
TAGRISSO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
TALZENNA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
TASIGNA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
TEPMETKO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
TIBSOVO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
TRUSELTIQ 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
TUKYSA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
TURALIO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
VENCLEXTA (10 MG TABLET, 10 MG TAB(10MG X 2), 50 MG TABLET)
3-De marcapreferidos
PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
VENCLEXTA 100 MG TABLET 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
VENCLEXTA STARTING PACK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
VERZENIO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
VITRAKVI (20 MG/ML SOLUTION, 25MG CAPSULE, 100 MG CAPSULE)
5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
VIZIMPRO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesVOTRIENT 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos
comienzos, LA
XALKORI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
XOSPATA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
ZEJULA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
ZELBORAF 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
ZYDELIG 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA, QL (2 POR 1 DÍA)
ZYKADIA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA
RETINOIDSbexarotene 75 mg capsule 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos
comienzos
PANRETIN 5-Especialidad tier
TARGRETIN 1% GEL 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
tretinoin 10 mg capsule 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
TREATMENT ADJUNCTSMESNEX 400 MG TABLET 5-Especialidad tier
ANTIPARASITICS
ANTHELMINTHICSalbendazole 4-Medicamentos
no preferidosPA
emverm 5-Especialidad tier PA
ivermectin 3 mg tablet 3-De marcapreferidos
PA
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
ANTIPROTOZOALSatovaquone 4-Medicamentos
no preferidos
atovaquone/proguanil hcl (62.5-25 mgtablet, 250-100 mg tablet)
3-De marcapreferidos
BENZNIDAZOLE 3-De marcapreferidos
LA
chloroquine phosphate 4-Medicamentosno preferidos
COARTEM 4-Medicamentosno preferidos
hydroxychloroquine sulfate 2-Genéricos
mefloquine hcl 2-Genéricos
nitazoxanide 5-Especialidad tier QL (6 POR 30 DÍAS)
pentamidine isethionate 300 mg vial 4-Medicamentosno preferidos
pentamidine isethionate 300 mg vial-neb
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
primaquine phosphate 3-De marcapreferidos
pyrimethamine 5-Especialidad tier
ANTIPARKINSON AGENTS
ANTICHOLINERGICSbenztropine mesylate (0.5 mg tablet, 1mg tablet, 2 mg tablet)
2-Genéricos
trihexyphenidyl hcl (2 mg tablet, 2 mg/5ml solution, 5 mg tablet)
2-Genéricos
ANTIPARKINSON AGENTS, OTHERamantadine hcl 100 mg capsule 2-Genéricos
amantadine hcl 100 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesamantadine hcl 50 mg/5 ml solution 3-De marca
preferidos
carbidopa/levodopa/entacapone 4-Medicamentosno preferidos
entacapone 4-Medicamentosno preferidos
NOURIANZ 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)
ONGENTYS 4-Medicamentosno preferidos
ST
DOPAMINE AGONISTSapomorphine hcl 5-Especialidad tier
bromocriptine mesylate 4-Medicamentosno preferidos
KYNMOBI 5-Especialidad tier
NEUPRO (1 MG/24 HR PATCH, 2 MG/24HR PATCH, 3 MG/24 HR PATCH, 6MG/24 HR PATCH, 8 MG/24 HR PATCH)
4-Medicamentosno preferidos
QL (1 POR 1 DÍA)
NEUPRO 4 MG/24 HR PATCH 4-Medicamentosno preferidos
QL (1 POR 1 DÍAS)
pramipexole di-hcl (0.125 mg tablet,0.25 mg tablet, 0.5 mg tablet, 0.75 mgtablet, 1 mg tablet, 1.5 mg tablet)
2-Genéricos
ropinirole hcl (0.25 mg tablet, 0.5 mgtablet, 1 mg tablet, 2 mg tablet, 3 mgtablet, 4 mg tablet, 5 mg tablet)
2-Genéricos
ropinirole hcl (2 mg tab er 24h, 4 mgtab er 24h, 6 mg tab er 24h, 8 mg tab er24h, 12 mg tab er 24h)
3-De marcapreferidos
DOPAMINE PRECURSORS AND/OR L-AMINO ACID DECARBOXYLASE INHIBITORScarbidopa 4-Medicamentos
no preferidos
carbidopa/levodopa (10mg-100mg tabrapdis, 25mg-250mg tab rapdis, 25mg-100mg tab rapdis)
4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitescarbidopa/levodopa (10mg-100mgtablet, 25mg-250mg tablet, 25mg-100mg tablet er, 25mg-100mg tablet,50mg-200mg tablet er)
2-Genéricos
INBRIJA 5-Especialidad tier LA
MONOAMINE OXIDASE B (MAO-B) INHIBITORSrasagiline mesylate 4-Medicamentos
no preferidos
selegiline hcl 3-De marcapreferidos
ANTIPSYCHOTICS
1ST GENERATION/TYPICALchlorpromazine hcl (10 mg tablet, 25mg tablet, 30 mg/ml oral conc, 50 mgtablet, 100 mg tablet, 100 mg/ml oralconc, 200 mg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
fluphenazine decanoate 4-Medicamentosno preferidos
fluphenazine hcl (1 mg tablet, 2.5mg/5ml elixir, 2.5 mg tablet, 5 mgtablet, 10 mg tablet)
3-De marcapreferidos
fluphenazine hcl (2.5 mg/ml vial, 5mg/ml oral conc)
4-Medicamentosno preferidos
haloperidol 2-Genéricos
haloperidol decanoate (50 mg/ml vial,50 mg/ml ampul, 100 mg/ml ampul,100 mg/ml vial)
4-Medicamentosno preferidos
haloperidol lactate (5 mg/ml vial, 5mg/ml ampul)
4-Medicamentosno preferidos
haloperidol lactate 2 mg/ml oral conc 2-Genéricos
loxapine succinate 3-De marcapreferidos
molindone hcl 4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitespimozide 3-De marca
preferidos
thioridazine hcl 3-De marcapreferidos
thiothixene 4-Medicamentosno preferidos
trifluoperazine hcl (1 mg tablet, 5 mgtablet, 10 mg tablet)
3-De marcapreferidos
trifluoperazine hcl 2 mg tablet 2-Genéricos
2ND GENERATION/ATYPICALABILIFY MAINTENA 5-Especialidad tier
ABILIFY MYCITE 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
aripiprazole (1 mg/ml solution, 10 mgtab rapdis, 15 mg tab rapdis)
4-Medicamentosno preferidos
aripiprazole (2 mg tablet, 5 mg tablet,10 mg tablet, 15 mg tablet, 20 mgtablet, 30 mg tablet)
2-Genéricos
ARISTADA 5-Especialidad tier
ARISTADA INITIO 5-Especialidad tier
asenapine maleate 4-Medicamentosno preferidos
PA Solamente para los nuevoscomienzos
caplyta 4-Medicamentosno preferidos
PA Solamente para los nuevoscomienzos
FANAPT (1 MG TABLET, 2 MG TABLET, 4MG TABLET, 6 MG TABLET, 8 MGTABLET, 10 MG TABLET, 12 MG TABLET)
5-Especialidad tier
FANAPT TITRATION PACK 4-Medicamentosno preferidos
INVEGA HAFYERA 5-Especialidad tier
INVEGA SUSTENNA 117 MG/0.75 ML 5-Especialidad tier QL (0.75 ML POR 28 DÍAS)
INVEGA SUSTENNA 156 MG/ML SYRG 5-Especialidad tier QL (1 ML POR 28 DÍAS)
INVEGA SUSTENNA 234 MG/1.5 ML 5-Especialidad tier QL (1.5 ML POR 28 DÍAS)
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesINVEGA SUSTENNA 39 MG/0.25 ML 4-Medicamentos
no preferidosQL (0.25 ML POR 28 DÍAS)
INVEGA SUSTENNA 78 MG/0.5 ML 5-Especialidad tier QL (0.5 ML POR 28 DÍAS)
INVEGA TRINZA 5-Especialidad tier
LATUDA 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, QL (1 POR 1 DÍA)
NUPLAZID 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, LA, QL (1 POR 1 DÍA)
olanzapine (2.5 mg tablet, 5 mg tablet,7.5 mg tablet, 10 mg tablet, 15 mgtablet, 20 mg tablet)
2-Genéricos
olanzapine (5 mg tab rapdis, 10 mg tabrapdis, 15 mg tab rapdis, 20 mg tabrapdis)
3-De marcapreferidos
olanzapine 10 mg vial 4-Medicamentosno preferidos
paliperidone 4-Medicamentosno preferidos
PERSERIS 5-Especialidad tier
quetiapine fumarate (25 mg tablet, 50mg tablet, 100 mg tablet, 200 mgtablet, 300 mg tablet, 400 mg tablet)
2-Genéricos
quetiapine fumarate (50 mg tab er 24h,150 mg tab er 24h, 200 mg tab er 24h,300 mg tab er 24h, 400 mg tab er 24h)
3-De marcapreferidos
REXULTI 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
RISPERDAL CONSTA (25 MG VIAL, 37.5MG VIAL, 50 MG VIAL)
5-Especialidad tier
RISPERDAL CONSTA 12.5 MG VIAL 4-Medicamentosno preferidos
risperidone (0.25 mg tab rapdis, 0.5 mgtab rapdis, 1 mg tab rapdis, 2 mg tabrapdis, 3 mg tab rapdis, 4 mg tabrapdis)
4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesrisperidone (0.25 mg tablet, 0.5 mgtablet, 1 mg/ml solution, 1 mg tablet, 2mg tablet, 3 mg tablet, 4 mg tablet)
2-Genéricos
SECUADO 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
VRAYLAR (1.5 MG CAPSULE, 3 MGCAPSULE, 4.5 MG CAPSULE, 6 MGCAPSULE)
5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
VRAYLAR 1.5 MG-3 MG PACK 4-Medicamentosno preferidos
PA Solamente para los nuevoscomienzos
ziprasidone hcl 3-De marcapreferidos
ziprasidone mesylate 4-Medicamentosno preferidos
TREATMENT-RESISTANTclozapine (12.5 mg tab rapdis, 25 mgtab rapdis, 100 mg tab rapdis, 150 mgtab rapdis, 200 mg tab rapdis)
4-Medicamentosno preferidos
clozapine (25 mg tablet, 50 mg tablet,100 mg tablet, 200 mg tablet)
2-Genéricos
VERSACLOZ 5-Especialidad tier
ANTISPASTICITY AGENTS
ANTISPASTICITY AGENTSbaclofen (5 mg tablet, 10 mg tablet, 20mg tablet)
2-Genéricos
dantrolene sodium (25 mg capsule, 50mg capsule, 100 mg capsule)
3-De marcapreferidos
tizanidine hcl (2 mg capsule, 4 mgcapsule, 6 mg capsule)
4-Medicamentosno preferidos
tizanidine hcl (2 mg tablet, 4 mg tablet) 2-Genéricos
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38
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
ANTIVIRALS
ANTI-CYTOMEGALOVIRUS (CMV) AGENTSPREVYMIS (240 MG TABLET, 480 MGTABLET)
5-Especialidad tier PA, QL (1 POR 1 DÍA)
valganciclovir hcl 450 mg tablet 3-De marcapreferidos
valganciclovir hcl 50 mg/ml soln recon 5-Especialidad tier
ANTI-HEPATITIS B (HBV) AGENTSadefovir dipivoxil 4-Medicamentos
no preferidos
BARACLUDE 0.05 MG/ML SOLUTION 5-Especialidad tier
entecavir 4-Medicamentosno preferidos
EPIVIR HBV 25 MG/5 ML SOLN 4-Medicamentosno preferidos
lamivudine 100 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos
VEMLIDY 5-Especialidad tier
ANTI-HEPATITIS C (HCV) AGENTSLEDIPASVIR/SOFOSBUVIR 5-Especialidad tier PA
ribavirin (200 mg capsule, 200 mgtablet)
3-De marcapreferidos
SOFOSBUVIR/VELPATASVIR 5-Especialidad tier PA
VOSEVI 5-Especialidad tier PA
ANTI-HIV AGENTS, INTEGRASE INHIBITORS (INSTI)BIKTARVY 5-Especialidad tier
DOVATO 5-Especialidad tier
GENVOYA 5-Especialidad tier
ISENTRESS (100 MG TABLET CHEW, 400MG TABLET)
5-Especialidad tier
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39
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesISENTRESS (25 MG TABLET CHEW, 100MG POWDER PACKET)
3-De marcapreferidos
ISENTRESS HD 5-Especialidad tier
JULUCA 5-Especialidad tier
STRIBILD 5-Especialidad tier
TIVICAY (25 MG TABLET, 50 MGTABLET)
5-Especialidad tier
TIVICAY 10 MG TABLET 3-De marcapreferidos
TIVICAY PD 4-Medicamentosno preferidos
ANTI-HIV AGENTS, NON-NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS (NNRTI)COMPLERA 5-Especialidad tier
DELSTRIGO 5-Especialidad tier
EDURANT 5-Especialidad tier
efavirenz 3-De marcapreferidos
efavirenz/emtricitabine/tenofovirdisoproxil fumarate
5-Especialidad tier
efavirenz/lamivudine/tenofovirdisoproxil fumarate
5-Especialidad tier
etravirine 4-Medicamentosno preferidos
INTELENCE 25 MG TABLET 3-De marcapreferidos
nevirapine (50 mg/5 ml oral susp, 100mg tab er 24h, 400 mg tab er 24h)
4-Medicamentosno preferidos
nevirapine 200 mg tablet 2-Genéricos
ODEFSEY 5-Especialidad tier
PIFELTRO 5-Especialidad tier
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40
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
ANTI-HIV AGENTS, NUCLEOSIDE AND NUCLEOTIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITORS(NRTI)
abacavir sulfate (20 mg/ml solution,300 mg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
abacavir sulfate/lamivudine 4-Medicamentosno preferidos
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 5-Especialidad tier
CIMDUO 4-Medicamentosno preferidos
DESCOVY 5-Especialidad tier
emtricitabine 2-Genéricos
emtricitabine/tenofovir disoproxilfumarate
5-Especialidad tier
EMTRIVA 10 MG/ML SOLUTION 3-De marcapreferidos
lamivudine (10 mg/ml solution, 150 mgtablet, 300 mg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
lamivudine/zidovudine 4-Medicamentosno preferidos
RETROVIR 200 MG/20 ML VIAL 4-Medicamentosno preferidos
TEMIXYS 4-Medicamentosno preferidos
tenofovir disoproxil fumarate 3-De marcapreferidos
TRIUMEQ 5-Especialidad tier
TRIUMEQ PD 5-Especialidad tier
VIREAD (150 MG TABLET, 200 MGTABLET, 250 MG TABLET, POWDER)
5-Especialidad tier
zidovudine (10 mg/ml syrup, 100 mgcapsule, 300 mg tablet)
2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
ANTI-HIV AGENTS, OTHERFUZEON 5-Especialidad tier
maraviroc 5-Especialidad tier
RUKOBIA 5-Especialidad tier
SELZENTRY (20 MG/ML ORAL SOLN, 75MG TABLET)
5-Especialidad tier
SELZENTRY 25 MG TABLET 3-De marcapreferidos
TYBOST 3-De marcapreferidos
ANTI-HIV AGENTS, PROTEASE INHIBITORS (PI)APTIVUS (100 MG/ML SOLUTION, 250MG CAPSULE)
5-Especialidad tier
atazanavir sulfate 4-Medicamentosno preferidos
CRIXIVAN 200 MG CAPSULE 3-De marcapreferidos
EVOTAZ 5-Especialidad tier
fosamprenavir calcium 5-Especialidad tier
INVIRASE 5-Especialidad tier
LEXIVA 50 MG/ML SUSPENSION 3-De marcapreferidos
lopinavir/ritonavir (200mg-50mg tablet,400-100/5 solution)
4-Medicamentosno preferidos
lopinavir/ritonavir 100mg-25mg tablet 3-De marcapreferidos
NORVIR (80 MG/ML SOLUTION, 100 MGPOWDER PACKET)
3-De marcapreferidos
PREZCOBIX 5-Especialidad tier
PREZISTA (100 MG/ML SUSPENSION,600 MG TABLET, 800 MG TABLET)
5-Especialidad tier
PREZISTA (75 MG TABLET, 150 MGTABLET)
3-De marcapreferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesREYATAZ 50 MG POWDER PACKET 5-Especialidad tier
ritonavir 3-De marcapreferidos
SYMTUZA 5-Especialidad tier
VIRACEPT 3-De marcapreferidos
ANTI-INFLUENZA AGENTSoseltamivir phosphate (6 mg/ml susprecon, 30 mg capsule, 45 mg capsule,75 mg capsule)
3-De marcapreferidos
RELENZA 3-De marcapreferidos
rimantadine hcl 3-De marcapreferidos
XOFLUZA 4-Medicamentosno preferidos
ANTIHERPETIC AGENTSacyclovir (200 mg capsule, 400 mgtablet, 800 mg tablet)
2-Genéricos
acyclovir 200 mg/5ml oral susp 4-Medicamentosno preferidos
acyclovir sodium 50 mg/ml vial 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
famciclovir 3-De marcapreferidos
valacyclovir hcl 2-Genéricos
ANXIOLYTICS
ANXIOLYTICS, OTHERbuspirone hcl 2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
BENZODIAZEPINESalprazolam (0.25 mg tablet, 0.5 mgtablet, 1 mg tablet, 2 mg tablet)
3-De marcapreferidos
clonazepam (0.125 mg tab rapdis, 0.25mg tab rapdis, 0.5 mg tab rapdis, 1 mgtab rapdis, 2 mg tab rapdis)
3-De marcapreferidos
clonazepam (0.5 mg tablet, 1 mg tablet,2 mg tablet)
2-Genéricos
clorazepate dipotassium 4-Medicamentosno preferidos
diazepam (2 mg tablet, 5 mg/5 mlsolution, 5 mg tablet, 5 mg/ml oralconc, 10 mg tablet)
2-Genéricos
lorazepam (0.5 mg tablet, 1 mg tablet,2 mg tablet, 2 mg/ml oral conc)
2-Genéricos
lorazepam intensol 2-Genéricos
BIPOLAR AGENTS
MOOD STABILIZERSlithium carbonate (150 mg capsule, 300mg tablet er, 300 mg tablet, 300 mgcapsule, 450 mg tablet er, 600 mgcapsule)
2-Genéricos
LITHIUM CITRATE 4-Medicamentosno preferidos
BLOOD GLUCOSE REGULATORS
ANTIDIABETIC AGENTSacarbose 2-Genéricos
ALOGLIPTIN BENZOATE 4-Medicamentosno preferidos
PA
ALOGLIPTIN BENZOATE/METFORMINHCL
4-Medicamentosno preferidos
PA
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesALOGLIPTIN BENZOATE/PIOGLITAZONEHCL
4-Medicamentosno preferidos
PA
BYDUREON BCISE 3-De marcapreferidos
CYCLOSET 4-Medicamentosno preferidos
FARXIGA 4-Medicamentosno preferidos
ST
glimepiride 1-Genéricospreferidos - AC
glipizide (2.5 mg tab er 24, 5 mg tab er24, 10 mg tab er 24)
2-Genéricos
glipizide (5 mg tablet, 10 mg tablet) 1-Genéricospreferidos - AC
glipizide/metformin hcl 2-Genéricos
GLYXAMBI 4-Medicamentosno preferidos
PA
INVOKAMET 4-Medicamentosno preferidos
ST
INVOKAMET XR 4-Medicamentosno preferidos
ST
INVOKANA 4-Medicamentosno preferidos
ST
JANUMET 3-De marcapreferidos
JANUMET XR 3-De marcapreferidos
JANUVIA 3-De marcapreferidos
JARDIANCE 3-De marcapreferidos
JENTADUETO 4-Medicamentosno preferidos
PA
JENTADUETO XR 4-Medicamentosno preferidos
PA
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45
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesKOMBIGLYZE XR 4-Medicamentos
no preferidosPA
metformin hcl (500 mg osm tablet er24h, 1000 mg osm tablet er 24h)
4-Medicamentosno preferidos
metformin hcl (500 mg tablet er 24h,750 mg tablet er 24h)
1-Genéricospreferidos - AC
metformin hcl (500 mg tablet, 850 mgtablet, 1000 mg tablet)
1-Genéricospreferidos - AC
metformin hcl 500 mg/5ml solution 4-Medicamentosno preferidos
miglitol 4-Medicamentosno preferidos
nateglinide 2-Genéricos
ONGLYZA 4-Medicamentosno preferidos
PA
OZEMPIC 3-De marcapreferidos
pioglitazone hcl 1-Genéricospreferidos - AC
PIOGLITAZONE HCL/GLIMEPIRIDE 4-Medicamentosno preferidos
pioglitazone hcl/metformin hcl 3-De marcapreferidos
repaglinide 2-Genéricos
RYBELSUS 3-De marcapreferidos
SEGLUROMET 4-Medicamentosno preferidos
ST
STEGLATRO 4-Medicamentosno preferidos
ST
STEGLUJAN 4-Medicamentosno preferidos
PA
SYNJARDY 3-De marcapreferidos
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46
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesSYNJARDY XR 3-De marca
preferidos
TRADJENTA 4-Medicamentosno preferidos
PA
trulicity 3-De marcapreferidos
VICTOZA 2-PAK 3-De marcapreferidos
VICTOZA 3-PAK 3-De marcapreferidos
XIGDUO XR 4-Medicamentosno preferidos
ST
GLYCEMIC AGENTSBAQSIMI 3-De marca
preferidos
diazoxide 4-Medicamentosno preferidos
GLUCAGEN 3-De marcapreferidos
glucagon emergency kit 3-De marcapreferidos
GVOKE 3-De marcapreferidos
GVOKE HYPOPEN 1-PACK 3-De marcapreferidos
GVOKE HYPOPEN 2-PACK 3-De marcapreferidos
GVOKE PFS 1-PACK SYRINGE 3-De marcapreferidos
GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE 3-De marcapreferidos
INSULINShumalog 3-De marca
preferidos - SI
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47
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteshumalog junior kwikpen 3-De marca
preferidos - SI
humalog kwikpen u-100 3-De marcapreferidos - SI
humalog kwikpen u-200 3-De marcapreferidos - SI
humalog mix 50-50 3-De marcapreferidos - SI
humalog mix 50-50 kwikpen 3-De marcapreferidos - SI
humalog mix 75-25 3-De marcapreferidos - SI
humalog mix 75-25 kwikpen 3-De marcapreferidos - SI
humulin 70-30 2-Genéricos - SI
humulin 70/30 kwikpen 3-De marcapreferidos - SI
humulin n 2-Genéricos - SI
humulin n kwikpen 3-De marcapreferidos - SI
humulin r 2-Genéricos - SI
humulin r u-500 3-De marcapreferidos - SI
humulin r u-500 kwikpen 3-De marcapreferidos - SI
lantus 3-De marcapreferidos - SI
lantus solostar 3-De marcapreferidos - SI
toujeo max solostar 3-De marcapreferidos - SI
toujeo solostar 3-De marcapreferidos - SI
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
BLOOD PRODUCTS AND MODIFIERS
ANTICOAGULANTSELIQUIS 3-De marca
preferidos
enoxaparin sodium (30mg/0.3mlsyringe, 40mg/0.4ml syringe,60mg/0.6ml syringe, 80mg/0.8mlsyringe, 100 mg/ml syringe,120mg/.8ml syringe, 150 mg/mlsyringe)
4-Medicamentosno preferidos
fondaparinux sodium (5mg/0.4mlsyringe, 7.5mg/0.6 syringe, 10mg/0.8mlsyringe)
5-Especialidad tier
fondaparinux sodium 2.5 mg/0.5syringe
4-Medicamentosno preferidos
FRAGMIN (2,500 UNIT/0.2 ML SYR,5,000 UNIT/0.2 ML SYR)
4-Medicamentosno preferidos
FRAGMIN (7,500 UNIT/0.3 ML SYR,10,000 UNIT/ML SYRINGE, 12,500UNIT/0.5 ML SYR, 15,000 UNIT/0.6 MLSYR, 18,000 UNIT/0.72 ML, 95,000UNIT/3.8 ML VL)
5-Especialidad tier
heparin sodium,porcine (5000/ml vial,10000/ml vial, 20000/ml vial)
3-De marcapreferidos
jantoven 2-Genéricos
PRADAXA 4-Medicamentosno preferidos
SAVAYSA 4-Medicamentosno preferidos
warfarin sodium 2-Genéricos
XARELTO (1 MG/ML SUSPENSION, 2.5MG TABLET, 10 MG TABLET, 15 MGTABLET, 20 MG TABLET, DVT-PE TREATSTART 30D)
3-De marcapreferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
BLOOD PRODUCTS AND MODIFIERS, OTHERanagrelide hcl 3-De marca
preferidos
aranesp (10 mcg/0.4 ml syringe, 25mcg/0.42 ml syring, 25 mcg/ml vial, 40mcg/ml vial, 40 mcg/0.4 ml syringe, 60mcg/0.3 ml syringe, 60 mcg/ml vial, 100mcg/0.5 ml syringe)
4-Medicamentosno preferidos
PA
aranesp (100 mcg/ml vial, 150 mcg/0.3ml syringe, 200 mcg/0.4 ml syringe, 200mcg/ml vial, 300 mcg/0.6 ml syringe,300 mcg/ml vial, 500 mcg/1 ml syringe)
5-Especialidad tier PA
epogen (2,000 units/ml vial, 3,000units/ml vial, 4,000 units/ml vial, 10,000units/ml vial, 20,000 units/2 ml vial)
4-Medicamentosno preferidos
PA
epogen 20,000 units/ml vial 5-Especialidad tier PA
fulphila 5-Especialidad tier
granix 5-Especialidad tier
leukine 5-Especialidad tier
MOZOBIL 5-Especialidad tier
neulasta 5-Especialidad tier
neulasta onpro 5-Especialidad tier
neupogen 5-Especialidad tier
nivestym 5-Especialidad tier
nyvepria 5-Especialidad tier
procrit (2,000 vial, 3,000 vial, 4,000 vial,10,000 vial)
4-Medicamentosno preferidos
PA
procrit (20,000 vial, 40,000 vial) 5-Especialidad tier PA
PROMACTA 5-Especialidad tier PA, LA
releuko 5-Especialidad tier
retacrit (2,000 unit/ml vial, 3,000unit/ml vial, 4,000 unit/ml vial, 10,000unit/ml vial, 20,000 unit/2 ml vial,20,000 unit/ml vial)
4-Medicamentosno preferidos
PA
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50
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesretacrit 40,000 unit/ml vial 5-Especialidad tier PA
udenyca 5-Especialidad tier
zarxio 5-Especialidad tier
ziextenzo 5-Especialidad tier
HEMOSTASIS AGENTStranexamic acid 650 mg tablet 3-De marca
preferidos
PLATELET MODIFYING AGENTSaspirin/dipyridamole 4-Medicamentos
no preferidos
BRILINTA 3-De marcapreferidos
cablivi 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)
cilostazol 2-Genéricos
clopidogrel bisulfate 75 mg tablet 1-Genéricospreferidos - AC
DOPTELET 5-Especialidad tier PA, LA
prasugrel hcl 3-De marcapreferidos
TAVALISSE 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)
CARDIOVASCULAR AGENTS
ALPHA-ADRENERGIC AGONISTSclonidine (0.1 mg/day patch, 0.2mg/day patch, 0.3 mg/day patch)
4-Medicamentosno preferidos
clonidine hcl (0.1 mg tablet, 0.2 mgtablet, 0.3 mg tablet)
1-Genéricospreferidos - AC
droxidopa 5-Especialidad tier PA
midodrine hcl 4-Medicamentosno preferidos
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51
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
ALPHA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTSdoxazosin mesylate 2-Genéricos
phenoxybenzamine hcl 5-Especialidad tier
prazosin hcl 3-De marcapreferidos
terazosin hcl 2-Genéricos
ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTScandesartan cilexetil 3-De marca
preferidos
irbesartan 2-Genéricos
losartan potassium 1-Genéricospreferidos - AC
olmesartan medoxomil (5 mg tablet, 20mg tablet, 40 mg tablet)
1-Genéricospreferidos - AC
telmisartan 2-Genéricos
valsartan (40 mg tablet, 80 mg tablet,160 mg tablet, 320 mg tablet)
2-Genéricos
ANGIOTENSIN-CONVERTING ENZYME (ACE) INHIBITORSbenazepril hcl 1-Genéricos
preferidos - AC
captopril 3-De marcapreferidos
enalapril maleate (2.5 mg tablet, 5 mgtablet, 10 mg tablet, 20 mg tablet)
2-Genéricos
fosinopril sodium 2-Genéricos
lisinopril 1-Genéricospreferidos - AC
moexipril hcl 2-Genéricos
perindopril erbumine 2-Genéricos
quinapril hcl 1-Genéricospreferidos - AC
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52
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesramipril 1-Genéricos
preferidos - AC
trandolapril 2-Genéricos
ANTIARRHYTHMICSamiodarone hcl (100 mg tablet, 400 mgtablet)
4-Medicamentosno preferidos
amiodarone hcl 200 mg tablet 2-Genéricos
disopyramide phosphate 4-Medicamentosno preferidos
dofetilide 3-De marcapreferidos
flecainide acetate 2-Genéricos
mexiletine hcl 4-Medicamentosno preferidos
MULTAQ 4-Medicamentosno preferidos
NORPACE CR 4-Medicamentosno preferidos
propafenone hcl (150 mg tablet, 225mg tablet, 300 mg tablet)
2-Genéricos
propafenone hcl (225 mg cap er 12h,325 mg cap er 12h, 425 mg cap er 12h)
4-Medicamentosno preferidos
quinidine gluconate 4-Medicamentosno preferidos
quinidine sulfate 4-Medicamentosno preferidos
sorine 2-Genéricos
sotalol af 2-Genéricos
sotalol hcl 2-Genéricos
BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTSacebutolol hcl 3-De marca
preferidos
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53
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesatenolol 1-Genéricos
preferidos - AC
betaxolol hcl (10 mg tablet, 20 mgtablet)
3-De marcapreferidos
bisoprolol fumarate 2-Genéricos
carvedilol 1-Genéricospreferidos - AC
labetalol hcl (100 mg tablet, 200 mgtablet, 300 mg tablet)
2-Genéricos
metoprolol succinate 2-Genéricos
metoprolol tartrate (25 mg tablet, 50mg tablet, 100 mg tablet)
1-Genéricospreferidos - AC
nadolol 3-De marcapreferidos
nebivolol hcl 3-De marcapreferidos
pindolol 3-De marcapreferidos
propranolol hcl (10 mg tablet, 20 mg/5ml solution, 20 mg tablet, 40 mg tablet,40mg/5ml solution, 60 mg cap sa 24h,60 mg tablet, 80 mg tablet, 80 mg capsa 24h, 120 mg cap sa 24h, 160 mg capsa 24h)
2-Genéricos
timolol maleate (5 mg tablet, 10 mgtablet, 20 mg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
CALCIUM CHANNEL BLOCKING AGENTS, DIHYDROPYRIDINESamlodipine besylate 1-Genéricos
preferidos - AC
felodipine 2-Genéricos
isradipine 4-Medicamentosno preferidos
nicardipine hcl (20 mg capsule, 30 mgcapsule)
4-Medicamentosno preferidos
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54
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesnifedipine (10 mg capsule, 20 mgcapsule, 30 mg tab er 24, 30 mg tableter, 60 mg tablet er, 60 mg tab er 24, 90mg tab er 24, 90 mg tablet er)
2-Genéricos
nimodipine 4-Medicamentosno preferidos
CALCIUM CHANNEL BLOCKING AGENTS, NONDIHYDROPYRIDINESCARDIZEM LA 120 MG TABLET 4-Medicamentos
no preferidos
cartia xt 2-Genéricos
dilt-xr 2-Genéricos
diltiazem hcl (30 mg tablet, 60 mgtablet, 90 mg tablet, 120 mg cap sa24h, 120 mg cap er 24h, 120 mg cap erdeg, 120 mg tablet, 180 mg cap er 24h,180 mg cap sa 24h, 180 mg cap er deg,240 mg cap sa 24h, 240 mg cap er deg,240 mg cap er 24h, 300 mg cap sa 24h,300 mg cap er 24h, 360 mg cap er 24h,360 mg cap sa 24h, 420 mg cap sa 24h)
2-Genéricos
diltiazem hcl (60 mg cap er 12h, 90 mgcap er 12h, 120 mg cap er 12h, 180 mgtab er 24h, 240 mg tab er 24h, 300 mgtab er 24h, 360 mg tab er 24h, 420 mgtab er 24h)
4-Medicamentosno preferidos
matzim la 4-Medicamentosno preferidos
taztia xt 2-Genéricos
tiadylt er 2-Genéricos
verapamil hcl (100 mg cap24h pct, 200mg cap24h pct, 300 mg cap24h pct, 360mg cap24h pel)
4-Medicamentosno preferidos
verapamil hcl (120 mg cap24h pel, 180mg cap24h pel, 240 mg cap24h pel)
3-De marcapreferidos
verapamil hcl (40 mg tablet, 80 mgtablet, 120 mg tablet, 120 mg tablet er,180 mg tablet er, 240 mg tablet er)
2-Genéricos
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55
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
CARDIOVASCULAR AGENTS, OTHERacetazolamide (125 mg tablet, 250 mgtablet)
4-Medicamentosno preferidos
acetazolamide 500 mg capsule er 3-De marcapreferidos
aliskiren hemifumarate 4-Medicamentosno preferidos
amiloride hcl/hydrochlorothiazide 2-Genéricos
amlodipine besylate/benazepril hcl 2-Genéricos
amlodipine besylate/olmesartanmedoxomil
2-Genéricos
amlodipine besylate/valsartan 2-Genéricos
amlodipinebesylate/valsartan/hydrochlorothiazide
3-De marcapreferidos
atenolol/chlorthalidone 2-Genéricos
benazepril hcl/hydrochlorothiazide (5-6.25mg tablet, 10-12.5mg tablet, 20-12.5 mg tablet, 20 mg-25mg tablet)
2-Genéricos
bisoprololfumarate/hydrochlorothiazide
2-Genéricos
candesartancilexetil/hydrochlorothiazide
4-Medicamentosno preferidos
captopril/hydrochlorothiazide 4-Medicamentosno preferidos
CORLANOR (5 MG/5 ML ORAL SOLN, 5MG TABLET, 7.5 MG TABLET)
4-Medicamentosno preferidos
PA
digitek 2-Genéricos
digox 2-Genéricos
digoxin (50 mcg/ml solution, 125 mcgtablet, 250 mcg tablet)
2-Genéricos
enalapril maleate/hydrochlorothiazide 2-Genéricos
ENTRESTO 3-De marcapreferidos
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56
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfosinopril sodium/hydrochlorothiazide 2-Genéricos
irbesartan/hydrochlorothiazide 2-Genéricos
lisinopril/hydrochlorothiazide 1-Genéricospreferidos - AC
losartan potassium/hydrochlorothiazide 2-Genéricos
metoprololtartrate/hydrochlorothiazide
3-De marcapreferidos
NEXLETOL 4-Medicamentosno preferidos
PA
olmesartan medoxomil/amlodipinebesylate/hydrochlorothiazide
4-Medicamentosno preferidos
olmesartanmedoxomil/hydrochlorothiazide
2-Genéricos
pentoxifylline 2-Genéricos
propranolol hcl/hydrochlorothiazide 2-Genéricos
quinapril hcl/hydrochlorothiazide 2-Genéricos
ranolazine 3-De marcapreferidos
spironolactone/hydrochlorothiazide 2-Genéricos
telmisartan/amlodipine besylate 4-Medicamentosno preferidos
telmisartan/hydrochlorothiazide 4-Medicamentosno preferidos
trandolapril/verapamil hcl (1mg-240mg tab bp 24h, 2 mg-180mg tab bp24h, 2mg-240 mg tab bp 24h, 4mg-240mg tab bp 24h)
4-Medicamentosno preferidos
triamterene/hydrochlorothiazide 2-Genéricos
valsartan/hydrochlorothiazide 2-Genéricos
verquvo 4-Medicamentosno preferidos
PA
VYNDAMAX 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
DIURETICS, LOOPbumetanide (0.5 mg tablet, 1 mg tablet,2 mg tablet)
3-De marcapreferidos
ethacrynic acid 4-Medicamentosno preferidos
furosemide (10 mg/ml solution,40mg/5ml solution)
2-Genéricos
furosemide (10 mg/ml syringe, 10mg/ml vial)
4-Medicamentosno preferidos
furosemide (20 mg tablet, 40 mg tablet,80 mg tablet)
1-Genéricospreferidos - AC
torsemide 2-Genéricos
DIURETICS, POTASSIUM-SPARINGamiloride hcl 2-Genéricos
eplerenone 3-De marcapreferidos
KERENDIA 4-Medicamentosno preferidos
PA, QL (1 POR 1 DÍAS)
spironolactone 2-Genéricos
DIURETICS, THIAZIDEchlorthalidone 2-Genéricos
hydrochlorothiazide (12.5 mg capsule,12.5 mg tablet, 25 mg tablet, 50 mgtablet)
2-Genéricos
indapamide 2-Genéricos
metolazone 3-De marcapreferidos
DYSLIPIDEMICS, FIBRIC ACID DERIVATIVESfenofibrate (54 mg tablet, 160 mgtablet)
2-Genéricos
fenofibrate nanocrystallized 2-Genéricos
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58
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfenofibrate,micronized (67 mg capsule,134 mg capsule, 200 mg capsule)
2-Genéricos
FENOFIBRIC ACID 3-De marcapreferidos
fenofibric acid (choline) 3-De marcapreferidos
gemfibrozil 2-Genéricos
DYSLIPIDEMICS, HMG COA REDUCTASE INHIBITORSatorvastatin calcium 1-Genéricos
preferidos - AC
fluvastatin sodium 4-Medicamentosno preferidos
lovastatin 1-Genéricospreferidos - AC
pravastatin sodium 2-Genéricos
rosuvastatin calcium 1-Genéricospreferidos - AC
simvastatin (5 mg tablet, 10 mg tablet,20 mg tablet, 40 mg tablet)
1-Genéricospreferidos - AC
simvastatin 80 mg tablet 2-Genéricos
DYSLIPIDEMICS, OTHERcholestyramine (with sugar) (sugar) 4 gpowder, sugar) 4 g powd pack)
4-Medicamentosno preferidos
cholestyramine/aspartame (4 g powdpack, 4 g powder)
4-Medicamentosno preferidos
colesevelam hcl 4-Medicamentosno preferidos
colestipol hcl (1 g tablet, 5 g packet, 5 ggranules)
4-Medicamentosno preferidos
ezetimibe 2-Genéricos
ezetimibe/simvastatin 3-De marcapreferidos
icosapent ethyl 3-De marcapreferidos
PA
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59
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesJUXTAPID 5-Especialidad tier PA, LA
NEXLIZET 4-Medicamentosno preferidos
PA
niacin (500 mg tab er 24h, 750 mg taber 24h, 1000 mg tab er 24h)
3-De marcapreferidos
omega-3 acid ethyl esters 2-Genéricos
prevalite (packet, powder) 4-Medicamentosno preferidos
repatha pushtronex 3-De marcapreferidos
PA
repatha sureclick 3-De marcapreferidos
PA
repatha syringe 3-De marcapreferidos
PA
VASCEPA 0.5 GM CAPSULE 3-De marcapreferidos
PA
VASODILATORS, DIRECT-ACTING ARTERIALhydralazine hcl (10 mg tablet, 25 mgtablet, 50 mg tablet, 100 mg tablet)
2-Genéricos
minoxidil (2.5 mg tablet, 10 mg tablet) 2-Genéricos
VASODILATORS, DIRECT-ACTING ARTERIAL/VENOUSisosorbide dinitrate (5 mg tablet, 10 mgtablet, 20 mg tablet, 30 mg tablet)
3-De marcapreferidos
isosorbide mononitrate (10 mg tablet,20 mg tablet, 30 mg tab er 24h, 60 mgtab er 24h, 120 mg tab er 24h)
2-Genéricos
minitran 2-Genéricos
NITRO-DUR (0.3 PATCH, 0.8 PATCH) 4-Medicamentosno preferidos
nitroglycerin (0.1mg/hr patch td24,0.2mg/hr patch td24, 0.3 mg tab subl,0.4 mg tab subl, 0.4mg/hr patch td24,0.6mg/hr patch td24, 0.6 mg tab subl)
2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesRECTIV 4-Medicamentos
no preferidos
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER AGENTS, AMPHETAMINESdextroamphetamine sulf-saccharate/amphetamine sulf-aspartate (5 mg cap er 24h, 10 mg caper 24h, 15 mg cap er 24h, 25 mg cap er24h, 30 mg cap er 24h)
3-De marcapreferidos
QL (1 POR 1 DÍA)
dextroamphetamine sulf-saccharate/amphetamine sulf-aspartate (5 mg tablet, 7.5 mg tablet,10 mg tablet, 12.5 mg tablet, 15 mgtablet, 20 mg tablet, 30 mg tablet)
2-Genéricos
dextroamphetamine sulfate (5 mgtablet, 5 mg capsule er, 10 mg tablet,10 mg capsule er, 15 mg capsule er)
4-Medicamentosno preferidos
dextroamphetamine/amphetamine 20mg cap er 24h
3-De marcapreferidos
QL (2 POR 1 DÍA)
VYVANSE 4-Medicamentosno preferidos
QL (1 POR 1 DÍA)
zenzedi (5 mg tablet, 10 mg tablet) 4-Medicamentosno preferidos
ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER AGENTS, NON-AMPHETAMINESatomoxetine hcl 4-Medicamentos
no preferidos
clonidine hcl 0.1 mg tab er 12h 4-Medicamentosno preferidos
dexmethylphenidate hcl (2.5 mg tablet,5 mg tablet, 10 mg tablet)
2-Genéricos
dexmethylphenidate hcl (5 mg cpbp 50-50, 10 mg cpbp 50-50, 15 mg cpbp 50-50, 20 mg cpbp 50-50, 25 mg cpbp 50-50, 30 mg cpbp 50-50, 35 mg cpbp 50-50, 40 mg cpbp 50-50)
4-Medicamentosno preferidos
QL (1 POR 1 DÍA)
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesguanfacine hcl (1 mg tab er 24h, 2 mgtab er 24h, 3 mg tab er 24h, 4 mg tab er24h)
2-Genéricos
metadate er 4-Medicamentosno preferidos
methylphenidate hcl (10 mg tablet er,10 mg cpbp 30-70, 18 mg tab er 24, 20mg cpbp 30-70, 20 mg cpbp 50-50, 27mg tab er 24, 30 mg cpbp 50-50, 30 mgcpbp 30-70, 40 mg cpbp 30-70, 40 mgcpbp 50-50, 50 mg cpbp 30-70, 54 mgtab er 24, 60 mg cpbp 30-70, 60 mgcpbp 50-50)
4-Medicamentosno preferidos
QL (1 POR 1 DÍA)
methylphenidate hcl (5 mg tablet, 10mg tablet, 20 mg tablet)
2-Genéricos
methylphenidate hcl 10 mg cpbp 50-50 4-Medicamentosno preferidos
QL (6 POR 1 DÍA)
methylphenidate hcl 20 mg tablet er 4-Medicamentosno preferidos
methylphenidate hcl 36 mg tab er 24 4-Medicamentosno preferidos
QL (2 POR 1 DÍA)
CENTRAL NERVOUS SYSTEM, OTHERAUSTEDO 5-Especialidad tier PA
butalb-acetamin-caff 50-325-40 (tablet) 3-De marcapreferidos
FIRDAPSE 5-Especialidad tier PA, LA
INGREZZA (40 MG CAPSULE, 80 MGCAPSULE)
5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)
INGREZZA 60 MG CAPSULE 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍAS)
INGREZZA INITIATION PACK 5-Especialidad tier PA, LA
NUEDEXTA 5-Especialidad tier PA, QL (2 POR 1 DÍA)
RADICAVA 5-Especialidad tier PA, LA
riluzole 3-De marcapreferidos
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62
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesRUZURGI 5-Especialidad tier PA, LA
tetrabenazine 5-Especialidad tier PA
FIBROMYALGIA AGENTSDRIZALMA SPRINKLE 4-Medicamentos
no preferidos
duloxetine hcl (20 mg capsule dr, 30 mgcapsule dr, 60 mg capsule dr)
2-Genéricos
pregabalin (25 mg capsule, 50 mgcapsule, 75 mg capsule, 100 mgcapsule, 150 mg capsule, 200 mgcapsule, 225 mg capsule, 300 mgcapsule)
2-Genéricos
pregabalin 20 mg/ml solution 4-Medicamentosno preferidos
SAVELLA (12.5 MG TABLET, 25 MGTABLET, 50 MG TABLET, 100 MGTABLET)
4-Medicamentosno preferidos
QL (2 POR 1 DÍA)
SAVELLA TITRATION PACK 4-Medicamentosno preferidos
QL (55 POR 28 DÍAS)
MULTIPLE SCLEROSIS AGENTSAUBAGIO 5-Especialidad tier LA
avonex 5-Especialidad tier
avonex pen 5-Especialidad tier
betaseron 5-Especialidad tier
COPAXONE 5-Especialidad tier
dalfampridine 3-De marcapreferidos
QL (2 POR 1 DÍA)
dimethyl fumarate (120 mg capsule dr,120-240 mg capsule dr, 240 mg capsuledr)
5-Especialidad tier
GILENYA 5-Especialidad tier
glatiramer acetate 5-Especialidad tier
glatopa 5-Especialidad tier
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63
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteskesimpta pen 5-Especialidad tier
MAYZENT (0.25MG START-2MG MAINT,0.25MG START-1MG MAINT, 2 MGTABLET)
5-Especialidad tier LA
MAYZENT 0.25 MG TABLET 5-Especialidad tier LA, QL (4 POR 1 DÍA)
MAYZENT 1 MG TABLET 5-Especialidad tier LA, QL (1 POR 1 DÍAS)
plegridy 125 mcg/0.5 ml pen 5-Especialidad tier
plegridy 125 mcg/0.5 ml syring 5-Especialidad tier
DENTAL AND ORAL AGENTS
DENTAL AND ORAL AGENTSchlorhexidine gluconate 0.12 %mouthwash
2-Genéricos
paroex 2-Genéricos
periogard 2-Genéricos
pilocarpine hcl (5 mg tablet, 7.5 mgtablet)
4-Medicamentosno preferidos
triamcinolone acetonide 0.1 % paste (g) 3-De marcapreferidos
DERMATOLOGICAL AGENTS
ACNE AND ROSACEA AGENTSaccutane 4-Medicamentos
no preferidos
acitretin (10 mg capsule, 17.5 mgcapsule, 25 mg capsule)
4-Medicamentosno preferidos
adapalene 0.1 % cream (g) 4-Medicamentosno preferidos
ALTRENO 4-Medicamentosno preferidos
amnesteem 4-Medicamentosno preferidos
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64
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesAVITA 0.025% CREAM 4-Medicamentos
no preferidos
azelaic acid 3-De marcapreferidos
claravis 4-Medicamentosno preferidos
clindamycin phosphate/benzoylperoxide (1 %-5 % gel (gram), 1 %-5 %gel w/pump)
4-Medicamentosno preferidos
erythromycin base/benzoyl peroxide 4-Medicamentosno preferidos
FINACEA 15% FOAM 4-Medicamentosno preferidos
isotretinoin (10 mg capsule, 20 mgcapsule, 30 mg capsule, 40 mg capsule)
4-Medicamentosno preferidos
myorisan 4-Medicamentosno preferidos
tazarotene 0.1 % cream (g) 4-Medicamentosno preferidos
TAZORAC (0.05% CREAM, 0.05% GEL,0.1% GEL)
4-Medicamentosno preferidos
tretinoin (0.01 % gel (gram), 0.025 %gel (gram), 0.05 % gel (gram), 0.1 %cream (g))
4-Medicamentosno preferidos
tretinoin (0.025 % cream (g), 0.05 %cream (g))
3-De marcapreferidos
tretinoin microspheres 4-Medicamentosno preferidos
zenatane 4-Medicamentosno preferidos
DERMATITIS AND PRURITUS AGENTSalclometasone dipropionate 3-De marca
preferidos
ammonium lactate 2-Genéricos
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65
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesanusol-hc 3-De marca
preferidos
betamethasone dipropionate (0.05 %lotion, 0.05 % gel (gram), 0.05 % cream(g))
3-De marcapreferidos
betamethasone dipropionate 0.05 %oint. (g)
4-Medicamentosno preferidos
betamethasone dipropionate/propyleneglycol (0.05 % oint. (g), 0.05 % lotion)
4-Medicamentosno preferidos
betamethasone valerate (0.1 % cream(g), 0.1 % lotion, 0.1 % oint. (g))
3-De marcapreferidos
betamethasone/propylene glyc 0.05 %cream (g)
2-Genéricos
clobetasol propionate (0.05 % lotion,0.05 % shampoo, 0.05 % foam, 0.05 %oint. (g), 0.05 % gel (gram))
4-Medicamentosno preferidos
clobetasol propionate (0.05 % solution,0.05 % cream (g))
3-De marcapreferidos
clobetasol propionate/emoll 0.05 %cream (g)
4-Medicamentosno preferidos
clodan 4-Medicamentosno preferidos
desonide (0.05 % cream (g), 0.05 % oint.(g))
3-De marcapreferidos
desonide 0.05 % lotion 4-Medicamentosno preferidos
desoximetasone (0.25 % oint. (g), 0.25% cream (g))
3-De marcapreferidos
fluocinolone 0.01% scalp oil 3-De marcapreferidos
fluocinolone acetonide (0.01 % cream(g), 0.01 % oil, 0.01 % solution, 0.025 %oint. (g))
3-De marcapreferidos
fluocinonide (0.05 % gel (gram), 0.05 %solution, 0.05 % cream (g), 0.05 % oint.(g))
3-De marcapreferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfluocinonide 0.1 % cream (g) 2-Genéricos
fluocinonide/emollient base 3-De marcapreferidos
fluticasone propionate (0.005 % oint.(g), 0.05 % cream (g))
2-Genéricos
halobetasol propionate (0.05 % oint.(g), 0.05 % cream (g))
4-Medicamentosno preferidos
hydrocortisone (1 % oint. (g), 1 % cream(g), 1 % crm/pe app, 2.5 % oint. (g))
2-Genéricos
hydrocortisone (2.5 % lotion, 2.5 %cream (g), 2.5 % crm/pe app)
3-De marcapreferidos
hydrocortisone butyrate (0.1 % oint. (g),0.1 % solution, 0.1 % cream (g))
4-Medicamentosno preferidos
hydrocortisone butyrate/emollient base 4-Medicamentosno preferidos
hydrocortisone valerate 4-Medicamentosno preferidos
mometasone furoate (0.1 % cream (g),0.1 % oint. (g), 0.1 % solution)
2-Genéricos
pimecrolimus 4-Medicamentosno preferidos
ST
PREDNICARBATE 0.1 % CREAM (G) 4-Medicamentosno preferidos
procto-med hc 3-De marcapreferidos
proctosol-hc 3-De marcapreferidos
proctozone-hc 3-De marcapreferidos
selenium sulfide 2.5 % lotion 2-Genéricos
tacrolimus (0.03 % oint. (g), 0.1 % oint.(g))
3-De marcapreferidos
triamcinolone acetonide (0.025 %cream (g), 0.025 % oint. (g), 0.1 % oint.(g), 0.1 % cream (g), 0.5 % oint. (g), 0.5% cream (g))
2-Genéricos
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67
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitestriamcinolone acetonide (0.025 %lotion, 0.1 % lotion)
3-De marcapreferidos
triderm 2-Genéricos
DERMATOLOGICAL AGENTS, OTHERcalcipotriene (0.005 % cream (g), 0.005% oint. (g))
4-Medicamentosno preferidos
calcipotriene 0.005 % solution 3-De marcapreferidos
CALCITRIOL 3 MCG/G OINT. (G) 4-Medicamentosno preferidos
clotrimazole/betamethasone dip 1 %-0.05 % cream (g)
2-Genéricos
clotrimazole/betamethasone dip 1 %-0.05 % lotion
4-Medicamentosno preferidos
diclofenac sodium 3 % gel (gram) 2-Genéricos
epifoam 4-Medicamentosno preferidos
fluorouracil (2 % solution, 5 % solution,5 % cream (g))
4-Medicamentosno preferidos
fluorouracil 0.5 % cream (g) 5-Especialidad tier PA
imiquimod 5 % cream pack 2-Genéricos
KLISYRI 5-Especialidad tier PA
methoxsalen 5-Especialidad tier
nystatin/triamcinolone acetonide 3-De marcapreferidos
OTEZLA (28 DAY STARTER PACK, 30 MGTABLET)
5-Especialidad tier PA
PICATO 5-Especialidad tier PA
podofilox 3-De marcapreferidos
proctofoam-hc 4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesregranex 5-Especialidad tier PA
rosadan 0.75% cream 3-De marcapreferidos
rosadan 0.75% gel 2-Genéricos
santyl 4-Medicamentosno preferidos
QL (30 GM POR 30 DÍAS)
SILVADENE 2-Genéricos
SILVER SULFADIAZINE 2-Genéricos
SSD 2-Genéricos
PEDICULICIDES/SCABICIDESivermectin 1 % cream (g) 4-Medicamentos
no preferidosST
lindane 4-Medicamentosno preferidos
permethrin 3-De marcapreferidos
TOPICAL ANTI-INFECTIVESacyclovir 5 % oint. (g) 3-De marca
preferidos
ciclodan (0.77% cream, 8% solution) 2-Genéricos
ciclopirox (0.77 % gel (gram), 1 %shampoo)
3-De marcapreferidos
ciclopirox 8 % solution 2-Genéricos
ciclopirox olamine 0.77 % cream (g) 2-Genéricos
ciclopirox olamine 0.77 % suspension 3-De marcapreferidos
clindamycin phosphate (1 % foam, 1 %lotion, 1 % gel (gram), 1 % solution)
4-Medicamentosno preferidos
ery 4-Medicamentosno preferidos
erythromycin base in ethanol 2 % gel(gram)
4-Medicamentosno preferidos
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69
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteserythromycin base in ethanol 2 %solution
3-De marcapreferidos
mupirocin 2% ointment 2-Genéricos
SULFAMYLON 8.5% CREAM 4-Medicamentosno preferidos
ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS
ELECTROLYTE/MINERAL REPLACEMENT0.9 % sodium chloride (0.9 % 0.9 % ivsoln, 0.9 % pggybk prt, 0.9 % pgy vlprt)
4-Medicamentosno preferidos
AMINOSYN II 15% IV SOLUTION 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
carglumic acid 5-Especialidad tier PA, LA
CLINOLIPID 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
INTRALIPID 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
K-TAB ER (8 MEG TABLET, 10 MEQTABLET)
2-Genéricos
KLOR-CON 10 2-Genéricos
KLOR-CON 8 2-Genéricos
klor-con m10 2-Genéricos
klor-con m15 2-Genéricos
klor-con m20 2-Genéricos
LEVOCARNITINE 330 MG TABLET 3-De marcapreferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
magnesium sulfate 4 meq/ml vial 4-Medicamentosno preferidos
NUTRILIPID 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
OMEGAVEN 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
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70
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitespotassium chloride (2 meq/ml vial, 2meq/ml ampul, 2 meq/ml iv soln,20meq/15ml liquid, 40meq/15ml liquid)
4-Medicamentosno preferidos
potassium chloride (8 capsule er, 8tablet er, 10 tab er prt, 10 tablet er, 10capsule er, 15 tab er prt, 20 tablet er, 20tab er prt)
2-Genéricos
POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 5% AND 0.9 % SODIUM CHLORIDE
4-Medicamentosno preferidos
POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 5%-0.45 % SODIUM CHLORIDE(CHLORIDE/D5-0.45NACL 10 IV SOLN,CHLORIDE/D5-0.45NACL 20 IV SOLN,CHLORIDE/D5-0.45NACL 30 IV SOLN)
4-Medicamentosno preferidos
POTASSIUM CHLORIDE IN LR-D5 20MEQ/L IV SOLN
4-Medicamentosno preferidos
potassium chloride in water forinjection, sterile (in 10meq/100 mlpiggyback, in 20meq/100 ml piggyback,in 40meq/100 ml piggyback)
4-Medicamentosno preferidos
POTASSIUM CHLORIDE/D5-0.2%NACL20 MEQ/L IV SOLN
4-Medicamentosno preferidos
potassium citrate (5 tablet er, 10 tableter, 15 tablet er)
4-Medicamentosno preferidos
SMOFLIPID 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
sodium chloride 0.45 % 4-Medicamentosno preferidos
ELECTROLYTE/MINERAL/METAL MODIFIERSCHEMET 5-Especialidad tier
clovique 5-Especialidad tier PA
deferasirox 5-Especialidad tier
JYNARQUE 5-Especialidad tier PA, LA
tolvaptan 5-Especialidad tier PA
trientine hcl 5-Especialidad tier PA
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71
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
PHOSPHATE BINDERSAURYXIA 4-Medicamentos
no preferidos
calcium acetate (667 mg capsule, 667mg tablet)
3-De marcapreferidos
FOSRENOL (750 MG POWDER PACKET,1,000 MG POWDER PACK)
5-Especialidad tier
lanthanum carbonate 4-Medicamentosno preferidos
PHOSLYRA 4-Medicamentosno preferidos
sevelamer carbonate (0.8 g powd pack,2.4 g powd pack)
5-Especialidad tier
sevelamer carbonate 800 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos
POTASSIUM BINDERSkionex 2-Genéricos
sodium polystyrene sulfonate (15 g/60ml oral susp, powder)
2-Genéricos
sps 15 gm/60 ml suspension 2-Genéricos
VELTASSA 3-De marcapreferidos
VITAMINSdextrose 10 % in water 4-Medicamentos
no preferidos
dextrose 2.5 % and 0.45 % sodiumchloride
4-Medicamentosno preferidos
dextrose 5 % and 0.2 % sodium chloride 4-Medicamentosno preferidos
dextrose 5 % and 0.45 % sodiumchloride
4-Medicamentosno preferidos
dextrose 5 % and 0.9 % sodium chloride 4-Medicamentosno preferidos
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72
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesdextrose 5 % in water 4-Medicamentos
no preferidos
fluocinolone acetonide 0.025 % cream(g)
3-De marcapreferidos
levocarnitine (with sugar) 3-De marcapreferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
multi-mac 2-Genéricos
prenatal plus vitamin-mineral 2-Genéricos
prenatal vitamins (no dha) 2-Genéricos
TPN ELECTROLYTES 4-Medicamentosno preferidos
wesnate dha 2-Genéricos
ziphex 2-Genéricos
GASTROINTESTINAL AGENTS
ANTI-CONSTIPATION AGENTSAMITIZA 3-De marca
preferidos
constulose 2-Genéricos
enulose 2-Genéricos
generlac 2-Genéricos
lactulose (10 g/15 ml solution, 20 g/30ml solution)
2-Genéricos
LINZESS 3-De marcapreferidos
LUBIPROSTONE 3-De marcapreferidos
MOVANTIK 4-Medicamentosno preferidos
RELISTOR (8 MG/0.4 ML SYRINGE, 150MG TABLET)
5-Especialidad tier PA
RELISTOR 12 MG/0.6 ML (KIT, SYRINGE,VIAL)
5-Especialidad tier PA
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73
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesSYMPROIC 4-Medicamentos
no preferidos
ANTI-DIARRHEAL AGENTSAEMCOLO 4-Medicamentos
no preferidosPA, QL (12 POR 28 DÍAS)
alosetron hcl 4-Medicamentosno preferidos
diphenoxylate hcl/atropine 2.5-.025mgtablet
2-Genéricos
loperamide hcl 2 mg capsule 2-Genéricos
MYTESI 4-Medicamentosno preferidos
VIBERZI 5-Especialidad tier PA
XERMELO 5-Especialidad tier PA, LA
XIFAXAN 5-Especialidad tier PA, QL (3 POR 1 DÍA)
ANTISPASMODICS, GASTROINTESTINALdicyclomine hcl (10 mg capsule, 20 mgtablet)
2-Genéricos
glycopyrrolate (1 mg tablet, 2 mgtablet)
2-Genéricos
methscopolamine bromide 4-Medicamentosno preferidos
GASTROINTESTINAL AGENTS, OTHERchenodal 5-Especialidad tier PA, LA
GATTEX 5-Especialidad tier PA, LA
gavilyte-c 2-Genéricos
gavilyte-g 2-Genéricos
gavilyte-n 2-Genéricos
lansoprazole/amoxicillintrihydrate/clarithromycin
4-Medicamentosno preferidos
myalept 5-Especialidad tier PA, LA
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74
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesOCALIVA 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)
opium tincture 4-Medicamentosno preferidos
peg 3350/sod sulf/sod bicarb/sodchloride/potassium chloride
2-Genéricos
peg 3350/sodium sulfate/sodchloride/kcl/ascorbate sod/vit c
4-Medicamentosno preferidos
PLENVU 4-Medicamentosno preferidos
PYLERA 5-Especialidad tier
sodium chloride/sodiumbicarbonate/potassium chloride/peg
2-Genéricos
SUPREP 4-Medicamentosno preferidos
SUTAB 4-Medicamentosno preferidos
TALICIA 4-Medicamentosno preferidos
trilyte with flavor packets 2-Genéricos
ursodiol (250 mg tablet, 300 mgcapsule, 500 mg tablet)
3-De marcapreferidos
HISTAMINE2 (H2) RECEPTOR ANTAGONISTScimetidine 3-De marca
preferidos
cimetidine hcl 3-De marcapreferidos
famotidine (20 mg tablet, 40 mg tablet) 2-Genéricos
famotidine 40mg/5ml susp recon 4-Medicamentosno preferidos
famotidine/pf 4-Medicamentosno preferidos
nizatidine (150mg/10ml solution, 150mg capsule, 300 mg capsule)
2-Genéricos
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75
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
PROTECTANTSmisoprostol 3-De marca
preferidos
sucralfate 1 g tablet 2-Genéricos
sucralfate 1 g/10 ml oral susp 4-Medicamentosno preferidos
PROTON PUMP INHIBITORSDEXILANT 4-Medicamentos
no preferidosST
DEXLANSOPRAZOLE 4-Medicamentosno preferidos
ST
esomeprazole magnesium (10 mgsuspdr pkt, 20 mg suspdr pkt, 40 mgsuspdr pkt)
4-Medicamentosno preferidos
ST
esomeprazole magnesium (20 mgcapsule dr, 40 mg capsule dr)
2-Genéricos
lansoprazole (15 mg capsule dr, 30 mgcapsule dr)
2-Genéricos
NEXIUM (DR 2.5 MG PACKET, DR 5 MGPACKET)
4-Medicamentosno preferidos
ST
omeprazole (10 mg capsule dr, 20 mgcapsule dr, 40 mg capsule dr)
2-Genéricos
pantoprazole sodium (20 mg tablet dr,40 mg tablet dr)
2-Genéricos
pantoprazole sodium (40 mg granpktdr, 40 mg vial)
4-Medicamentosno preferidos
rabeprazole sodium 20 mg tablet dr 3-De marcapreferidos
GENETIC OR ENZYME OR PROTEIN DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT
GENETIC OR ENZYME OR PROTEIN DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENTaralast np 5-Especialidad tier PA, LA
betaine 5-Especialidad tier
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesCERDELGA 5-Especialidad tier PA
CHOLBAM 5-Especialidad tier PA
creon 3-De marcapreferidos
cromolyn sodium 20 mg/ml oral conc 4-Medicamentosno preferidos
cystadane 5-Especialidad tier LA
CYSTADROPS 5-Especialidad tier QL (20 ML POR 28 DÍAS)
CYSTAGON 4-Medicamentosno preferidos
LA
CYSTARAN 5-Especialidad tier LA, QL (60 ML POR 30 DÍAS)
EVRYSDI 5-Especialidad tier PA
GALAFOLD 5-Especialidad tier PA, LA, QL (0.5 POR 1 DÍA)
glassia 5-Especialidad tier PA, LA
miglustat 5-Especialidad tier PA, LA
nitisinone 5-Especialidad tier
NITYR 5-Especialidad tier LA
ORFADIN (4 MG/ML SUSPENSION, 20MG CAPSULE)
5-Especialidad tier LA
palynziq 10 mg/0.5 ml syringe 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 ML POR 1 DÍA)
palynziq 2.5 mg/0.5 ml syringe 5-Especialidad tier PA, LA, QL (8 ML POR 28 DÍAS)
palynziq 20 mg/ml syringe 5-Especialidad tier PA, LA
plenamine 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
PROCYSBI (DR 75 MG GRANULE PKT, DR300 MG GRANULE PKT)
5-Especialidad tier PA, LA
prolastin c 5-Especialidad tier PA, LA
RAVICTI 5-Especialidad tier PA, LA
sapropterin dihydrochloride 5-Especialidad tier PA
sodium phenylbutyrate (0.94 g/gpowder, 500 mg tablet)
5-Especialidad tier PA
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77
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitessucraid 5-Especialidad tier LA
TEGSEDI 5-Especialidad tier PA, LA, QL (6 ML POR 28 DÍAS)
VYNDAQEL 5-Especialidad tier PA, LA, QL (4 POR 1 DÍA)
zemaira 5-Especialidad tier PA, LA
zenpep 3-De marcapreferidos
GENITOURINARY AGENTS
ANTISPASMODICS, URINARYflavoxate hcl 3-De marca
preferidos
MYRBETRIQ (ER 8 MG/ML SUSP, ER 25MG TABLET, ER 50 MG TABLET)
3-De marcapreferidos
oxybutynin chloride (5 mg tablet, 5 mgtab er 24, 10 mg tab er 24, 15 mg tab er24)
2-Genéricos
solifenacin succinate 2-Genéricos
tolterodine tartrate 3-De marcapreferidos
trospium chloride 20 mg tablet 2-Genéricos
trospium chloride 60 mg cap er 24h 4-Medicamentosno preferidos
BENIGN PROSTATIC HYPERTROPHY AGENTSalfuzosin hcl 2-Genéricos
dutasteride 2-Genéricos
finasteride 2-Genéricos
silodosin 3-De marcapreferidos
tadalafil (2.5 mg tablet, 5 mg tablet) 2-Genéricos PA, QL (1 POR 1 DÍA)
tamsulosin hcl 2-Genéricos
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78
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
GENITOURINARY AGENTS, OTHERbethanechol chloride 2-Genéricos
ELMIRON 5-Especialidad tier QL (3 POR 1 DÍA)
penicillamine 250 mg tablet 5-Especialidad tier
RENACIDIN 4-Medicamentosno preferidos
THIOLA EC 5-Especialidad tier PA, LA
tiopronin 5-Especialidad tier PA
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL)decadron 2-Genéricos
dexamethasone (0.5 mg tablet, 0.5mg/5ml elixir, 0.5 mg/5ml solution, 0.75mg tablet, 1 mg tablet, 1.5 mg tablet, 2mg tablet, 4 mg tablet, 6 mg tablet)
2-Genéricos
EMFLAZA (22.75 MG/ML ORAL SUSP, 30MG TABLET, 36 MG TABLET)
5-Especialidad tier PA, LA
EMFLAZA 18 MG TABLET 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)
EMFLAZA 6 MG TABLET 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)
fludrocortisone acetate 2-Genéricos
ISTURISA 5-Especialidad tier PA
KORLYM 5-Especialidad tier PA, LA
methylprednisolone 2-Genéricos
methylprednisolone acetate 4-Medicamentosno preferidos
methylprednisolone sodium succinate 4-Medicamentosno preferidos
prednisolone 2-Genéricos
prednisolone sodium phosphate (10 mgtab rapdis, 15 mg tab rapdis)
4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesprednisolone sodium phosphate (5mg/5 ml solution, 15 mg/5 ml solution,25 mg/5 ml solution)
2-Genéricos
prednisone (1 mg tablet, 2.5 mg tablet,5 mg tablet, 5 mg/5 ml solution, 5 mgtab ds pk, 10 mg tablet, 10 mg tab dspk, 20 mg tablet, 50 mg tablet)
2-Genéricos
prednisone intensol 4-Medicamentosno preferidos
SOLU-CORTEF (100 MG ACT-O-VIAL,250 MG ACT-O-VIAL, 500 MG ACT-O-VIAL, 1,000 MG ACT-O-VL)
4-Medicamentosno preferidos
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY)
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY)desmopressin acetate (0.1 mg tablet,0.2 mg tablet)
2-Genéricos
desmopressin acetate (non-refrigerated)
4-Medicamentosno preferidos
desmopressin acetate 10/sprayspray/pump
4-Medicamentosno preferidos
egrifta sv 5-Especialidad tier PA, LA
increlex 5-Especialidad tier PA, LA
omnitrope (5 mg/1.5 ml crtg, 5.8 mgvial, 10 mg/1.5 ml crtg)
5-Especialidad tier PA
ORIAHNN 4-Medicamentosno preferidos
PA
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEXHORMONES/MODIFIERS)
ANABOLIC STEROIDSoxandrolone 10 mg tablet 4-Medicamentos
no preferidos
oxandrolone 2.5 mg tablet 3-De marcapreferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
ANDROGENSANDRODERM 4-Medicamentos
no preferidosST
danazol 3-De marcapreferidos
testosterone (1.25g-1.62 gel packet,2.5g-1.62% gel packet)
4-Medicamentosno preferidos
ST
testosterone (12.5/1.25g gel md pmp,20.25/1.25 gel md pmp, 25mg(1%) gelpacket, 50 mg (1%) gel (gram), 50 mg(1%) gel packet)
4-Medicamentosno preferidos
testosterone cypionate 4-Medicamentosno preferidos
testosterone enanthate 4-Medicamentosno preferidos
ESTROGENSaltavera 3-De marca
preferidos
alyacen 1-35 28 tablet 3-De marcapreferidos
amethyst 3-De marcapreferidos
apri 3-De marcapreferidos
aranelle 3-De marcapreferidos
aubra 3-De marcapreferidos
aubra eq 3-De marcapreferidos
aurovela 3-De marcapreferidos
aurovela 24 fe 3-De marcapreferidos
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81
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesaurovela fe 3-De marca
preferidos
aviane 3-De marcapreferidos
ayuna 3-De marcapreferidos
azurette 3-De marcapreferidos
balziva 3-De marcapreferidos
bekyree 3-De marcapreferidos
blisovi 24 fe 3-De marcapreferidos
blisovi fe 3-De marcapreferidos
briellyn 3-De marcapreferidos
caziant 3-De marcapreferidos
charlotte 24 fe 4-Medicamentosno preferidos
chateal 3-De marcapreferidos
chateal eq 3-De marcapreferidos
cryselle 3-De marcapreferidos
cyclafem 3-De marcapreferidos
cyred 3-De marcapreferidos
cyred eq 3-De marcapreferidos
dasetta 3-De marcapreferidos
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82
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesdesogestrel-ethinyl estradiol 3-De marca
preferidos
desogestrel-ethinyl estradiol/ethinylestradiol
3-De marcapreferidos
dolishale 3-De marcapreferidos
dotti 4-Medicamentosno preferidos
elinest 3-De marcapreferidos
eluryng 4-Medicamentosno preferidos
emoquette 3-De marcapreferidos
enpresse 3-De marcapreferidos
enskyce 3-De marcapreferidos
estarylla 3-De marcapreferidos
estradiol (.025mg/24h patch tdsw,.0375mg/24 patch tdsw, 0.05mg/24hpatch tdsw, .075mg/24h patch tdsw,0.1mg/24hr patch tdsw, 10 mcg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
estradiol (0.01 % cream/appl,.025mg/24h patch tdwk, .0375mg/24patch tdwk, 0.05mg/24h patch tdwk,0.06mg/24h patch tdwk, .075mg/24hpatch tdwk, 0.1mg/24hr patch tdwk)
3-De marcapreferidos
estradiol (0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 2mg tablet)
2-Genéricos
estradiol valerate 4-Medicamentosno preferidos
ESTRING 3-De marcapreferidos
ethinyl estradiol/drospirenone 3-De marcapreferidos
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83
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesethynodiol diacetate-ethinyl estradiol 3-De marca
preferidos
etonogestrel/ethinyl estradiol 4-Medicamentosno preferidos
falmina 3-De marcapreferidos
FEMRING 4-Medicamentosno preferidos
femynor 3-De marcapreferidos
fyavolv 4-Medicamentosno preferidos
gemmily 4-Medicamentosno preferidos
GIANVI 3-De marcapreferidos
hailey 3-De marcapreferidos
hailey 24 fe 3-De marcapreferidos
hailey fe 3-De marcapreferidos
iclevia 3-De marcapreferidos
introvale 3-De marcapreferidos
isibloom 3-De marcapreferidos
jasmiel 3-De marcapreferidos
jinteli 4-Medicamentosno preferidos
JOLESSA 3-De marcapreferidos
juleber 3-De marcapreferidos
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84
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesjunel 3-De marca
preferidos
junel fe 3-De marcapreferidos
junel fe 24 3-De marcapreferidos
kaitlib fe 4-Medicamentosno preferidos
kalliga 3-De marcapreferidos
kariva 3-De marcapreferidos
kelnor 1-35 3-De marcapreferidos
kelnor 1-50 3-De marcapreferidos
kurvelo 3-De marcapreferidos
larin 3-De marcapreferidos
larin 24 fe 3-De marcapreferidos
larin fe 3-De marcapreferidos
larissia 3-De marcapreferidos
LEENA 3-De marcapreferidos
lessina 3-De marcapreferidos
levonest 3-De marcapreferidos
levonorgestrel/ethinyl estradiol 3-De marcapreferidos
levora-28 3-De marcapreferidos
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85
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteslillow 3-De marca
preferidos
lo-zumandimine 3-De marcapreferidos
loryna 3-De marcapreferidos
low-ogestrel 3-De marcapreferidos
lutera 3-De marcapreferidos
lyllana 4-Medicamentosno preferidos
marlissa 3-De marcapreferidos
melodetta 24 fe 4-Medicamentosno preferidos
menest 4-Medicamentosno preferidos
merzee 4-Medicamentosno preferidos
mibelas 24 fe 4-Medicamentosno preferidos
microgestin 3-De marcapreferidos
microgestin 24 fe 3-De marcapreferidos
microgestin fe 3-De marcapreferidos
mili 3-De marcapreferidos
mono-linyah 3-De marcapreferidos
necon 3-De marcapreferidos
nikki 3-De marcapreferidos
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86
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesnoreth-ethinyl estradiol/iron 0.8-25(24)tab chew
4-Medicamentosno preferidos
norethindrone acetate-ethinyl estradiol(0.5mg-2.5 tablet, 1mg-5mcg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
norethindrone acetate-ethinyl estradiol(1mg-20mcg tablet, 1.5-0.03mg tablet)
3-De marcapreferidos
norethindrone acetate-ethinylestradiol/ferrous fumarate (1mg-20(21)tablet, 1.5-30(21) tablet)
3-De marcapreferidos
norethindrone acetate-ethinylestradiol/ferrous fumarate (1mg-20(24)capsule, 1mg-20(24) tab chew)
4-Medicamentosno preferidos
norgestimate-ethinyl estradiol 3-De marcapreferidos
nortrel 3-De marcapreferidos
nylia 3-De marcapreferidos
nymyo 3-De marcapreferidos
OCELLA 3-De marcapreferidos
orsythia 3-De marcapreferidos
philith 3-De marcapreferidos
pimtrea 3-De marcapreferidos
pirmella 3-De marcapreferidos
portia 3-De marcapreferidos
PREMARIN (0.3 MG TABLET, 0.45 MGTABLET, 0.625 MG TABLET, 0.9 MGTABLET, 1.25 MG TABLET, VAGINALCREAM-APPL)
3-De marcapreferidos
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87
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesPREMPHASE 4-Medicamentos
no preferidos
PREMPRO 4-Medicamentosno preferidos
previfem 3-De marcapreferidos
reclipsen 3-De marcapreferidos
setlakin 3-De marcapreferidos
simliya 3-De marcapreferidos
sprintec 3-De marcapreferidos
sronyx 3-De marcapreferidos
syeda 3-De marcapreferidos
tarina 24 fe 3-De marcapreferidos
tarina fe 3-De marcapreferidos
tarina fe 1-20 eq 3-De marcapreferidos
taysofy 4-Medicamentosno preferidos
tilia fe 3-De marcapreferidos
tri femynor 3-De marcapreferidos
tri-estarylla 3-De marcapreferidos
tri-legest fe 3-De marcapreferidos
tri-linyah 3-De marcapreferidos
Puede encontrar información sobre qué significan los símbolos y abreviacionesrefiriéndose a las páginas de introducción de este documento.
88
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitestri-lo-estarylla 3-De marca
preferidos
tri-lo-marzia 3-De marcapreferidos
tri-lo-mili 3-De marcapreferidos
tri-lo-sprintec 3-De marcapreferidos
tri-mili 3-De marcapreferidos
tri-nymyo 3-De marcapreferidos
tri-previfem 3-De marcapreferidos
tri-sprintec 3-De marcapreferidos
tri-vylibra 3-De marcapreferidos
tri-vylibra lo 3-De marcapreferidos
trivora-28 3-De marcapreferidos
velivet 3-De marcapreferidos
vestura 3-De marcapreferidos
vienva 3-De marcapreferidos
viorele 3-De marcapreferidos
volnea 3-De marcapreferidos
vyfemla 3-De marcapreferidos
vylibra 3-De marcapreferidos
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89
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteswera 3-De marca
preferidos
xulane 4-Medicamentosno preferidos
yuvafem 4-Medicamentosno preferidos
zafemy 4-Medicamentosno preferidos
zarah 3-De marcapreferidos
zovia 1-35 3-De marcapreferidos
zovia 1-35e 3-De marcapreferidos
zumandimine 3-De marcapreferidos
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEXHORMONES/MODIFIERS), OTHER
amabelz 4-Medicamentosno preferidos
CLIMARA PRO 4-Medicamentosno preferidos
COMBIPATCH 4-Medicamentosno preferidos
estradiol/norethindrone acetate 4-Medicamentosno preferidos
mimvey 4-Medicamentosno preferidos
PROGESTINScamila 2-Genéricos
deblitane 2-Genéricos
DEPO-SUBQ PROVERA 104 4-Medicamentosno preferidos
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90
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesELLA 4-Medicamentos
no preferidos
errin 2-Genéricos
heather 2-Genéricos
incassia 2-Genéricos
jencycla 2-Genéricos
lyleq 2-Genéricos
lyza 2-Genéricos
medroxyprogesterone acetate (150mg/ml vial, 150 mg/ml syringe)
4-Medicamentosno preferidos
medroxyprogesterone acetate (2.5 mgtablet, 5 mg tablet, 10 mg tablet)
2-Genéricos
megestrol acetate (20 mg tablet, 40 mgtablet, 400mg/10ml oral susp)
2-Genéricos
megestrol acetate 625mg/5ml oral susp 4-Medicamentosno preferidos
NORA-BE 2-Genéricos
norethindrone 2-Genéricos
norethindrone acetate 2-Genéricos
norlyda 2-Genéricos
progesterone, micronized 2-Genéricos
sharobel 2-Genéricos
tulana 2-Genéricos
SELECTIVE ESTROGEN RECEPTOR MODIFYING AGENTSDUAVEE 4-Medicamentos
no preferidos
raloxifene hcl 2-Genéricos
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91
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID)
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID)armour thyroid 4-Medicamentos
no preferidos
EUTHYROX 3-De marcapreferidos
LEVO-T 3-De marcapreferidos
levothyroxine sodium (25 mcg tablet, 50mcg tablet, 75 mcg tablet, 88 mcgtablet, 100 mcg tablet, 112 mcg tablet,125 mcg tablet, 137 mcg tablet, 150mcg tablet, 175 mcg tablet, 200 mcgtablet, 300 mcg tablet)
2-Genéricos
LEVOXYL 3-De marcapreferidos
liothyronine sodium (5 mcg tablet, 25mcg tablet, 50 mcg tablet)
2-Genéricos
np thyroid 3-De marcapreferidos
SYNTHROID 3-De marcapreferidos
UNITHROID 3-De marcapreferidos
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL)
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL)LYSODREN 3-De marca
preferidos
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92
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY)
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY)cabergoline 2-Genéricos
ELIGARD 4-Medicamentosno preferidos
FIRMAGON 4-Medicamentosno preferidos
leuprolide acetate 4-Medicamentosno preferidos
LUPANETA PACK 5-Especialidad tier
LUPRON DEPOT 5-Especialidad tier
LUPRON DEPOT-PED (7.5 MG KIT, 11.25MG 3MO)
5-Especialidad tier
MYCAPSSA 4-Medicamentosno preferidos
PA
octreotide acetate 4-Medicamentosno preferidos
ORGOVYX 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos
ORILISSA 4-Medicamentosno preferidos
PA
SANDOSTATIN LAR DEPOT 5-Especialidad tier PA
SIGNIFOR 5-Especialidad tier PA, LA
somavert (10 mg vial, 15 mg vial, 20 mgvial, 25 mg vial, 30 mg vial)
5-Especialidad tier PA, LA
SYNAREL 5-Especialidad tier PA
trelstar 5-Especialidad tier
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93
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID)
ANTITHYROID AGENTSmethimazole 2-Genéricos
propylthiouracil 3-De marcapreferidos
IMMUNOLOGICAL AGENTS
ANGIOEDEMA AGENTScinryze 5-Especialidad tier PA, LA
haegarda 5-Especialidad tier PA, LA
icatibant acetate 5-Especialidad tier PA, QL (18 ML POR 30 DÍAS)
ORLADEYO 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍAS)
sajazir 5-Especialidad tier PA, QL (18 ML POR 30 DÍAS)
takhzyro 5-Especialidad tier PA, LA, QL (4 ML POR 28 DÍAS)
IMMUNOGLOBULINSbivigam 5-Especialidad tier PA
flebogamma dif 5-Especialidad tier PA
gammagard liquid 5-Especialidad tier PA
gammagard s-d 5-Especialidad tier PA
gammaked 5-Especialidad tier PA
gammaplex 5-Especialidad tier PA
gamunex-c 5-Especialidad tier PA
octagam 5-Especialidad tier PA
panzyga 5-Especialidad tier PA
privigen 5-Especialidad tier PA
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94
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
IMMUNOLOGICAL AGENTS, OTHERarcalyst 5-Especialidad tier PA, LA
benlysta (200 mg/ml syringe, 200mg/ml autoinject)
5-Especialidad tier PA, LA, QL (4 ML POR 28 DÍAS)
cosentyx (2 syringes) 5-Especialidad tier PA, LA
cosentyx 150 mg/ml syringe 5-Especialidad tier PA, LA
cosentyx 75 mg/0.5 ml syringe 5-Especialidad tier PA
cosentyx pen 5-Especialidad tier PA, LA
cosentyx pen (2 pens) 5-Especialidad tier PA, LA
dupixent pen 5-Especialidad tier PA
dupixent syringe 5-Especialidad tier PA
enspryng 5-Especialidad tier PA
orencia (50 mg/0.4 ml syringe, 87.5mg/0.7 ml syringe, 125 mg/ml syringe)
5-Especialidad tier PA
orencia clickject 5-Especialidad tier PA
rinvoq (er 15 mg tablet, er 30 mg tablet,er 45 mg tablet)
5-Especialidad tier PA
skyrizi (2 syringes) kit 5-Especialidad tier PA
skyrizi 150 mg/ml syringe 5-Especialidad tier PA
skyrizi pen 5-Especialidad tier PA
stelara (45 mg/0.5 ml vial, 45 mg/0.5ml syringe, 90 mg/ml syringe)
5-Especialidad tier PA
tremfya 5-Especialidad tier PA
XELJANZ (1 MG/ML SOLUTION, 5 MGTABLET, 10 MG TABLET)
5-Especialidad tier PA
XELJANZ XR 5-Especialidad tier PA
xolair (75 mg/0.5 ml syringe, 150mg/ml syringe)
5-Especialidad tier PA, LA
xolair 150 mg/1.2 ml powder vl 5-Especialidad tier PA, LA
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
IMMUNOSTIMULANTSactimmune 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevos
comienzos, LA
intron a (10 million units vil, 18 millionunit/3 ml, 18 million units vil, 25 millionunit/2.5ml, 50 million units vil)
5-Especialidad tier LA
pegasys 5-Especialidad tier
IMMUNOSUPPRESSANTSASTAGRAF XL 4-Medicamentos
no preferidosPA Para confirmar la cobertura de laParte D
azathioprine 50 mg tablet 2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de laParte D
cyclosporine (25 mg capsule, 100 mgcapsule)
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
cyclosporine, modified (25 mg capsule,50 mg capsule, 100 mg/ml solution, 100mg capsule)
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
enbrel (25 mg/0.5 ml vial, 25 mg kit, 25mg/0.5 ml syringe, 50 mg/ml syringe)
5-Especialidad tier PA
enbrel mini 5-Especialidad tier PA
enbrel sureclick 5-Especialidad tier PA
everolimus (0.5 mg tablet, 0.75 mgtablet)
5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D, QL (2 POR 1 DÍA)
everolimus 0.25 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D, QL (2 POR 1 DÍA)
everolimus 1 mg tablet 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D, QL (2 POR 1 DÍAS)
gengraf (25 mg capsule, 100 mg/mlsolution, 100 mg capsule)
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
humira 5-Especialidad tier PA
humira pen 5-Especialidad tier PA
humira pen crohn's-uc-hs 5-Especialidad tier PA
humira pen psor-uveits-adol hs 5-Especialidad tier PA
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96
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límiteshumira(cf) 5-Especialidad tier PA
humira(cf) pediatric crohn's 5-Especialidad tier PA
humira(cf) pen 5-Especialidad tier PA
humira(cf) pen crohn's-uc-hs 5-Especialidad tier PA
humira(cf) pen pediatric uc 5-Especialidad tier PA
humira(cf) pen psor-uv-adol hs 5-Especialidad tier PA
leflunomide 3-De marcapreferidos
LUPKYNIS 5-Especialidad tier PA
methotrexate sodium (2.5 mg tablet, 25mg/ml vial)
2-Genéricos
methotrexate sodium/pf 25 mg/ml vial 2-Genéricos
mycophenolate mofetil (250 mgcapsule, 500 mg tablet)
2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de laParte D
mycophenolate mofetil 200 mg/ml susprecon
5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D
mycophenolate sodium 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
PROGRAF 0.2 MG GRANULE PACKET 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
PROGRAF 1 MG GRANULE PACKET 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D
REZUROCK 5-Especialidad tier PA Solamente para los nuevoscomienzos, QL (1 POR 1 DÍAS)
sirolimus (0.5 mg tablet, 1 mg tablet, 2mg tablet)
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
sirolimus 1 mg/ml solution 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D
tacrolimus (0.5 mg capsule, 1 mgcapsule)
2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de laParte D
tacrolimus 5 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
trexall 4-Medicamentosno preferidos
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97
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesXATMEP 4-Medicamentos
no preferidos
VACCINESacthib 6-vaccines
adacel tdap 3-De marcapreferidos
bcg vaccine, live/pf 3-De marcapreferidos
bexsero 6-vaccines
boostrix tdap 3-De marcapreferidos
daptacel dtap 3-De marcapreferidos
engerix-b adult 6-vaccines PA Para confirmar la cobertura de laParte D
engerix-b pediatric-adolescent 6-vaccines PA Para confirmar la cobertura de laParte D
gardasil 9 3-De marcapreferidos
havrix 6-vaccines
hiberix 6-vaccines
imovax rabies vaccine 3-De marcapreferidos
infanrix dtap 3-De marcapreferidos
ipol 3-De marcapreferidos
ixiaro 6-vaccines
kinrix 3-De marcapreferidos
m-m-r ii vaccine 3-De marcapreferidos
menactra 6-vaccines
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98
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesmenquadfi 6-vaccines
menveo a-c-y-w-135-dip 6-vaccines
pediarix 6-vaccines
pedvaxhib 6-vaccines
pentacel acthib component 3-De marcapreferidos
pentacel dtap-ipv component 3-De marcapreferidos
proquad 3-De marcapreferidos
quadracel dtap-ipv 3-De marcapreferidos
rabavert 3-De marcapreferidos
recombivax hb 6-vaccines PA Para confirmar la cobertura de laParte D
rotarix 3-De marcapreferidos
rotateq 3-De marcapreferidos
shingrix 6-vaccines
tenivac 3-De marcapreferidos
tetanus and diphtheria toxoids, adult 3-De marcapreferidos
tetanus,diphtheria toxoid ped/pf 3-De marcapreferidos
trumenba 6-vaccines
twinrix 6-vaccines
typhim vi 6-vaccines
vaqta 6-vaccines
varivax vaccine 3-De marcapreferidos
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99
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesyf-vax 3-De marca
preferidos
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS
AMINOSALICYLATESbalsalazide disodium 3-De marca
preferidos
DIPENTUM 5-Especialidad tier
mesalamine (1.2 g tablet dr, 4 g/60 mlenema, 400 mg cap(drtab), 800 mgtablet dr, 1000 mg supp.rect)
4-Medicamentosno preferidos
mesalamine 0.375g cap er 24h 3-De marcapreferidos
mesalamine 500 mg capsule er 5-Especialidad tier
mesalamine with cleansing wipes 4-Medicamentosno preferidos
PENTASA 250 MG CAPSULE 4-Medicamentosno preferidos
PENTASA 500 MG CAPSULE 5-Especialidad tier
sulfasalazine 500 mg tablet 2-Genéricos
sulfasalazine 500 mg tablet dr 3-De marcapreferidos
GLUCOCORTICOIDSbudesonide 3 mg capdr - er 4-Medicamentos
no preferidos
budesonide 9 mg tabdr - er 5-Especialidad tier PA
hydrocortisone (5 mg tablet, 10 mgtablet, 20 mg tablet)
2-Genéricos
hydrocortisone 100mg/60ml enema 4-Medicamentosno preferidos
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100
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS
METABOLIC BONE DISEASE AGENTSalendronate sodium (10 mg tablet, 35mg tablet, 70 mg tablet)
1-Genéricospreferidos - AC
alendronate sodium 70 mg/75mlsolution
4-Medicamentosno preferidos
BINOSTO 4-Medicamentosno preferidos
calcitonin,salmon,synthetic 200/sprayspray/pump
3-De marcapreferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
calcitriol (0.25 mcg capsule, 0.5 mcgcapsule, 1 mcg/ml solution)
2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de laParte D
cinacalcet hcl (30 mg tablet, 60 mgtablet)
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D, QL (2 POR 1 DÍA)
cinacalcet hcl 90 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D, QL (4 POR 1 DÍA)
doxercalciferol (0.5 mcg capsule, 1 mcgcapsule, 2.5 mcg capsule)
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D, ST
ibandronate sodium 150 mg tablet 2-Genéricos
natpara 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 28 DÍAS)
paricalcitol (1 mcg capsule, 2 mcgcapsule, 4 mcg capsule)
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D, ST
prolia 4-Medicamentosno preferidos
risedronate sodium (35 mg tablet, 150mg tablet)
2-Genéricos
risedronate sodium (5 mg tablet, 30 mgtablet, 35 mg tablet dr)
4-Medicamentosno preferidos
TERIPARATIDE 5-Especialidad tier PA
TYMLOS 5-Especialidad tier PA
xgeva 5-Especialidad tier
zoledronic acid in mannitol and waterfor injection (5 mg/100ml pggybk btl, 5mg/100ml piggyback)
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTSalcohol antiseptic pads 2-Genéricos
gauze bandage 2" x 2" bandage 2-Genéricos
insulin pen needles 2-Genéricos
insulin pump cartridge, subcutautomated dosing, bluetooth
4-Medicamentosno preferidos
PA, QL (10 POR 30 DÍAS)
insulin pump cartridge,automateddosing,bt with controller
4-Medicamentosno preferidos
PA, QL (1 POR 365 DÍAS)
insulin pump cartridge,continuousinfusion,bt and controller
4-Medicamentosno preferidos
PA, QL (1 POR 365 DÍAS)
insulin pump cartridge,continuoussubcut infusion,bluetooth
4-Medicamentosno preferidos
PA, QL (10 POR 30 DÍAS)
insulin syringes 2-Genéricos
methergine 4-Medicamentosno preferidos
methylergonovine maleate 0.2 mgtablet
4-Medicamentosno preferidos
pen needle, diabetic (pen 29 g x1/2" disneedle, pen 31 g x1/4" dis needle, pen31 gx3/16" dis needle, pen 31gx15/64"dis needle, pen 31g x5/32" dis needle,pen 31 gx5/16" dis needle, pen 32gx5/16" dis needle, pen 32 gx3/16" disneedle, pen 32 gx 1/4" dis needle, pen32gx 5/32" dis needle, pen 33 g x1/4"dis needle, pen 33 gx5/32" dis needle,pen 33 gx3/16" dis needle)
2-Genéricos
pen needle, diabetic, remover anddisposal unit
2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitespen needle, diabetic, safety (pen 29gx5/16" dis needle, pen 30 gx5/16" disneedle, pen 30 gx3/16" dis needle, pen30 g x1/4" dis needle, pen 31 gx3/16"dis needle, pen 31 g x1/4" dis needle,pen 32gx 5/32" dis needle)
2-Genéricos
SODIUM CHLORIDE IRRIGATINGSOLUTION
2-Genéricos
syringe with needle, insulin,1 ml andsharps container
2-Genéricos
syringe with needle,disposable,insulin 1ml (syringe needle,insulin,1ml 30gx5/16" disp syrin, syringeneedle,insulin,1ml 32 gx5/16" dispsyrin, syringe needle,insulin,1ml27gx5/8" disp syrin, syringeneedle,insulin,1ml 30gx1/2" disp syrin,syringe needle,insulin,1ml 29 g x1/2"disp syrin, syringe needle,insulin,1ml27gx1/2" disp syrin, syringeneedle,insulin,1ml 31 gx5/16" dispsyrin, syringe needle,insulin,1ml28gx1/2" disp syrin)
2-Genéricos
syringe without needle,insulindisposible, 1 ml
2-Genéricos
syringe, insulin u-500 with needle,disposable, 0.5 ml
2-Genéricos
syringe-needle,insulin,0.5ml/container,empty
2-Genéricos
OPHTHALMIC AGENTS
OPHTHALMIC AGENTS, OTHERak-poly-bac 2-Genéricos
atropine sulfate 1 % drops 3-De marcapreferidos
bacitracin/polymyxin b sulfate 2-Genéricos
BLEPHAMIDE 4-Medicamentosno preferidos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesblephamide s.o.p. 4-Medicamentos
no preferidos
brimonidine tartrate/timolol maleate 4-Medicamentosno preferidos
COMBIGAN 4-Medicamentosno preferidos
dorzolamide hcl/timolol maleate 2-Genéricos
dorzolamide hcl/timolol maleate/pf 4-Medicamentosno preferidos
LACRISERT 4-Medicamentosno preferidos
neo-polycin 3-De marcapreferidos
neo-polycin hc 3-De marcapreferidos
neomycin sulfate/bacitracinzinc/polymyxin b/hydrocortisone
3-De marcapreferidos
neomycin sulfate/bacitracin/polymyxinb
3-De marcapreferidos
neomycin sulfate/polymyxin bsulfate/gramicidin d
3-De marcapreferidos
neomycin/polymyxin bsulfate/dexamethasone (0.1 % dropssusp, 3.5-10k-.1 oint. (g))
2-Genéricos
neomycin/polymyxin b/hydrocort 3.5-10k-10 drops susp
4-Medicamentosno preferidos
oxervate 5-Especialidad tier PA, QL (1 ML POR 1 DÍA)
polycin 2-Genéricos
RESTASIS 2-Genéricos QL (2 POR 1 DÍA)
RESTASIS MULTIDOSE 3-De marcapreferidos
ROCKLATAN 3-De marcapreferidos
ST
sulfacetamide sodium/prednisolonesodium phosphate
2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesTOBRADEX EYE OINTMENT 4-Medicamentos
no preferidos
tobramycin/dexamethasone 4-Medicamentosno preferidos
ZYLET 4-Medicamentosno preferidos
OPHTHALMIC ANTI-ALLERGY AGENTSALOMIDE 4-Medicamentos
no preferidos
azelastine hcl 0.05 % drops 2-Genéricos
cromolyn sodium 4 % drops 2-Genéricos
epinastine hcl 3-De marcapreferidos
olopatadine hcl (0.1 % drops, 0.2 %drops)
4-Medicamentosno preferidos
OPHTHALMIC ANTI-INFECTIVESAZASITE 4-Medicamentos
no preferidos
bacitracin 500 unit/g oint. (g) 4-Medicamentosno preferidos
erythromycin base 5 mg/gram oint. (g) 2-Genéricos
gatifloxacin 3-De marcapreferidos
gentak 2-Genéricos
gentamicin sulfate 0.3 % drops 2-Genéricos
levofloxacin (0.5 % drops, 1.5 % drops) 4-Medicamentosno preferidos
moxifloxacin hcl 0.5 % drops 3-De marcapreferidos
NATACYN 4-Medicamentosno preferidos
ofloxacin 0.3 % drops 2-Genéricos
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WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitespolymyxin b sulfate/trimethoprim 2-Genéricos
sulfacetamide sodium (10 % drops, 10 %oint. (g))
3-De marcapreferidos
tobramycin 0.3 % drops 2-Genéricos
TOBREX 0.3% EYE OINTMENT 4-Medicamentosno preferidos
trifluridine 3-De marcapreferidos
ZIRGAN 4-Medicamentosno preferidos
OPHTHALMIC ANTI-INFLAMMATORIESALREX 3-De marca
preferidos
bromfenac sodium 4-Medicamentosno preferidos
dexamethasone sodium phosphate 0.1% drops
3-De marcapreferidos
diclofenac sodium 0.1 % drops 2-Genéricos
difluprednate 4-Medicamentosno preferidos
EYSUVIS 3-De marcapreferidos
FLAREX 3-De marcapreferidos
FLUOROMETHOLONE 3-De marcapreferidos
flurbiprofen sodium 2-Genéricos
FML FORTE 3-De marcapreferidos
FML S.O.P. 3-De marcapreferidos
ILEVRO 3-De marcapreferidos
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106
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesINVELTYS 3-De marca
preferidos
ketorolac tromethamine 0.4 % drops 3-De marcapreferidos
ketorolac tromethamine 0.5 % drops 2-Genéricos
LOTEMAX 0.5% EYE OINTMENT 4-Medicamentosno preferidos
loteprednol etabonate 0.5 % drops gel 4-Medicamentosno preferidos
loteprednol etabonate 0.5 % drops susp 3-De marcapreferidos
PRED MILD 4-Medicamentosno preferidos
PREDNISOLONE ACETATE 3-De marcapreferidos
prednisolone sodium phosphate 1 %drops
3-De marcapreferidos
PROLENSA 4-Medicamentosno preferidos
OPHTHALMIC BETA-ADRENERGIC BLOCKING AGENTSbetaxolol hcl 0.5 % drops 3-De marca
preferidos
BETIMOL 4-Medicamentosno preferidos
carteolol hcl 2-Genéricos
levobunolol hcl 2-Genéricos
timolol maleate (0.25 % drops, 0.5 %drops)
2-Genéricos
timolol maleate (0.25 % sol-gel, 0.5 %sol-gel)
3-De marcapreferidos
OPHTHALMIC INTRAOCULAR PRESSURE LOWERING AGENTS, OTHERALPHAGAN P 0.1% DROPS 3-De marca
preferidos
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107
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesapraclonidine hcl 3-De marca
preferidos
brimonidine tartrate 0.15 % drops 4-Medicamentosno preferidos
brimonidine tartrate 0.2 % drops 2-Genéricos
brinzolamide 4-Medicamentosno preferidos
dorzolamide hcl 2-Genéricos
methazolamide 4-Medicamentosno preferidos
PHOSPHOLINE IODIDE 4-Medicamentosno preferidos
pilocarpine hcl (1 % drops, 2 % drops, 4% drops)
3-De marcapreferidos
RHOPRESSA 3-De marcapreferidos
ST
SIMBRINZA 3-De marcapreferidos
VUITY 4-Medicamentosno preferidos
QL (2.5 ML POR 25 DÍAS)
OPHTHALMIC PROSTAGLANDIN AND PROSTAMIDE ANALOGSbimatoprost 3-De marca
preferidos
latanoprost 2-Genéricos
LUMIGAN 3-De marcapreferidos
travoprost 3-De marcapreferidos
VYZULTA 4-Medicamentosno preferidos
ST
XELPROS 4-Medicamentosno preferidos
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108
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
OTIC AGENTS
OTIC AGENTSacetic acid 2 % solution 2-Genéricos
CIPROFLOXACIN HCL 0.2 %DROPERETTE
4-Medicamentosno preferidos
ciprofloxacin hcl/dexamethasone 4-Medicamentosno preferidos
fluocinolone acetonide oil 3-De marcapreferidos
hydrocortisone/acetic acid 3-De marcapreferidos
neomycin sulfate/polymyxin bsulfate/hydrocortisone (3.5-10k-1 dropssusp, 3.5-10k-1 solution)
3-De marcapreferidos
RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS
ANTI-INFLAMMATORIES, INHALED CORTICOSTEROIDSARNUITY ELLIPTA 3-De marca
preferidos
ASMANEX (TWISTHALER 110 MCG #30,TWISTHALER 220 MCG #60,TWISTHALER 220 MCG #30, TWISTHALR220 MCG #120)
3-De marcapreferidos
ASMANEX HFA 3-De marcapreferidos
budesonide (0.25mg/2ml ampul-neb,0.5 mg/2ml ampul-neb, 1 mg/2 mlampul-neb)
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
FLOVENT DISKUS 3-De marcapreferidos
FLOVENT HFA 3-De marcapreferidos
flunisolide 3-De marcapreferidos
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109
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfluticasone propionate 50 mcg spraysusp
2-Genéricos
mometasone furoate 50 mcgspray/pump
3-De marcapreferidos
QVAR REDIHALER 3-De marcapreferidos
ANTIHISTAMINESazelastine hcl 137 mcg spray/pump 2-Genéricos
azelastine hcl 205.5 mcg spray/pump 3-De marcapreferidos
clemastine fumarate 2.68 mg tablet 4-Medicamentosno preferidos
cyproheptadine hcl (2 mg/5 ml syrup, 4mg/10 ml syrup, 4 mg tablet)
2-Genéricos
diphenhydramine hcl 50 mg/ml vial 4-Medicamentosno preferidos
hydroxyzine hcl (10 mg tablet, 25 mgtablet, 50 mg tablet)
3-De marcapreferidos
hydroxyzine pamoate (25 mg capsule,50 mg capsule)
3-De marcapreferidos
levocetirizine dihydrochloride 2.5mg/5ml solution
4-Medicamentosno preferidos
levocetirizine dihydrochloride 5 mgtablet
2-Genéricos
olopatadine hcl 0.6 % spray/pump 3-De marcapreferidos
promethazine hcl (12.5 mg tablet, 25mg tablet)
3-De marcapreferidos
ANTILEUKOTRIENESmontelukast sodium 2-Genéricos
zafirlukast 4-Medicamentosno preferidos
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110
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
BRONCHODILATORS, ANTICHOLINERGICATROVENT HFA 3-De marca
preferidos
INCRUSE ELLIPTA 3-De marcapreferidos
ipratropium bromide (21 mcg spray, 42mcg spray)
2-Genéricos
ipratropium bromide 0.2 mg/mlsolution
2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de laParte D
SPIRIVA 3-De marcapreferidos
SPIRIVA RESPIMAT 3-De marcapreferidos
BRONCHODILATORS, SYMPATHOMIMETICalbuterol sulfate (0.63mg/3ml vial-neb,1.25mg/3ml vial-neb, 2.5 mg/3ml vial-neb, 2.5 mg/0.5 vial-neb, 5 mg/mlsolution)
3-De marcapreferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
albuterol sulfate (2 mg tablet, 4 mg taber 12h, 4 mg tablet, 8 mg tab er 12h)
4-Medicamentosno preferidos
albuterol sulfate 2 mg/5 ml syrup 2-Genéricos
albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic forproair)
2-Genéricos QL (17 GM POR 30 DÍAS)
albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic forproventil)
2-Genéricos QL (13.4 GM POR 30 DÍAS)
albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic forventolin)
2-Genéricos QL (36 GM POR 30 DÍAS)
AUVI-Q 0.1 MG AUTO-INJECTOR 4-Medicamentosno preferidos
epinephrine (0.15mg/0.3 auto injct,0.15/0.15 auto injct, 0.3mg/0.3 autoinjct)
2-Genéricos
formoterol fumarate 5-Especialidad tier
levalbuterol hcl (0.31mg/3ml vial-neb,0.63mg/3ml vial-neb, 1.25mg/0.5 vial-neb, 1.25mg/3ml vial-neb)
4-Medicamentosno preferidos
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111
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/LímitesLEVALBUTEROL TARTRATE 4-Medicamentos
no preferidos
SEREVENT DISKUS 3-De marcapreferidos
terbutaline sulfate (2.5 mg tablet, 5 mgtablet)
4-Medicamentosno preferidos
CYSTIC FIBROSIS AGENTSCAYSTON 5-Especialidad tier LA
KALYDECO 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)
ORKAMBI (100 MG-125 MG TABLET,200 MG-125 MG TABLET)
5-Especialidad tier PA, LA, QL (4 POR 1 DÍA)
ORKAMBI (100-125 MG GRANULE PKT,150-188 MG GRANULE PKT)
5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)
pulmozyme 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D
SYMDEKO 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)
TOBI PODHALER 5-Especialidad tier LA
tobramycin in 0.225 % sodium chloride 5-Especialidad tier PA Para confirmar la cobertura de laParte D
TRIKAFTA 100-50-75 MG/150 MG 5-Especialidad tier PA, LA, QL (3 POR 1 DÍA)
TRIKAFTA 50-25-37.5 MG/75 MG 5-Especialidad tier PA, LA, QL (3 POR 1 DÍAS)
MAST CELL STABILIZERScromolyn sodium 20 mg/2 ml ampul-neb
4-Medicamentosno preferidos
PA Para confirmar la cobertura de laParte D
PHOSPHODIESTERASE INHIBITORS, AIRWAYS DISEASEDALIRESP 4-Medicamentos
no preferidosPA
theophylline anhydrous (300 mg tab er12h, 400 mg tab er 24h, 450 mg tab er12h, 600 mg tab er 24h)
2-Genéricos
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112
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
PULMONARY ANTIHYPERTENSIVESADEMPAS 5-Especialidad tier PA, LA
alyq 2-Genéricos PA, QL (2 POR 1 DÍA)
ambrisentan 5-Especialidad tier PA, LA
bosentan 5-Especialidad tier PA, LA
OPSUMIT 5-Especialidad tier PA, LA
sildenafil citrate 20 mg tablet 2-Genéricos PA
tadalafil 20 mg tablet 2-Genéricos PA, QL (2 POR 1 DÍA)
TRACLEER 32 MG TABLET FOR SUSP 5-Especialidad tier PA, LA
UPTRAVI (200 MCG TABLET, 200-800TITRATION PACK, 400 MCG TABLET, 600MCG TABLET, 800 MCG TABLET, 1,000MCG TABLET, 1,200 MCG TABLET, 1,400MCG TABLET, 1,600 MCG TABLET)
5-Especialidad tier PA, LA
PULMONARY FIBROSIS AGENTSESBRIET 5-Especialidad tier PA, LA
OFEV 5-Especialidad tier PA, LA
pirfenidone 5-Especialidad tier PA
RESPIRATORY TRACT AGENTS, OTHERacetylcysteine 2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de la
Parte D
ADVAIR DISKUS 2-Genéricos
ADVAIR HFA 3-De marcapreferidos
ANORO ELLIPTA 3-De marcapreferidos
BREO ELLIPTA 3-De marcapreferidos
COMBIVENT RESPIMAT 3-De marcapreferidos
QL (8 GM POR 30 DÍAS)
DULERA 3-De marcapreferidos
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113
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límitesfasenra pen 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 ML POR 28 DÍAS)
FLUTICASONEPROPIONATE/SALMETEROL XINAFOATE(55-14 MCG AER POW BA, 113-14 MCGAER POW BA, 232-14 MCG AER POWBA)
2-Genéricos
grastek 4-Medicamentosno preferidos
PA
ipratropium bromide/albuterol sulfate 2-Genéricos PA Para confirmar la cobertura de laParte D
nucala (100 mg/ml powder vial, 100mg/ml auto-injector, 100 mg/mlsyringe)
5-Especialidad tier PA, LA, QL (3 ML POR 28 DÍAS)
odactra 4-Medicamentosno preferidos
PA
oralair 4-Medicamentosno preferidos
PA, LA
ragwitek 4-Medicamentosno preferidos
PA
STIOLTO RESPIMAT 3-De marcapreferidos
SYMBICORT 3-De marcapreferidos
TRELEGY ELLIPTA 3-De marcapreferidos
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS
SKELETAL MUSCLE RELAXANTScyclobenzaprine hcl (5 mg tablet, 7.5mg tablet, 10 mg tablet)
2-Genéricos
methocarbamol (500 mg tablet, 750 mgtablet)
2-Genéricos
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114
WESTERN HEALTH ADVANTAGE 2022 FORMULARY (Lista de los MedicamentosCubiertos)
Nombre del Medicamento Nivel Requisitos/Límites
SLEEP DISORDER AGENTS
SLEEP PROMOTING AGENTSeszopiclone 2-Genéricos
HETLIOZ 5-Especialidad tier PA, LA, QL (1 POR 1 DÍA)
HETLIOZ LQ 5-Especialidad tier PA, LA, QL (5 ML POR 1 DÍAS)
temazepam (15 mg capsule, 30 mgcapsule)
2-Genéricos
temazepam 7.5 mg capsule 4-Medicamentosno preferidos
zaleplon 2-Genéricos
zolpidem tartrate (5 mg tablet, 10 mgtablet)
2-Genéricos
WAKEFULNESS PROMOTING AGENTSarmodafinil 3-De marca
preferidos
modafinil 3-De marcapreferidos
SUNOSI 4-Medicamentosno preferidos
PA, QL (1 POR 1 DÍA)
WAKIX 5-Especialidad tier PA, LA, QL (2 POR 1 DÍA)
XYREM 5-Especialidad tier PA, LA, QL (18 ML POR 1 DÍA)
XYWAV 5-Especialidad tier PA, LA, QL (18 ML POR 1 DÍAS)
MISCELLANEOUS
Diabetes Testing Suppliesaccu chek (meters & test strips) part b benefit QL (150 STRIPS PER 30 DÍAS)
lifescan (meters & test strips) part b benefit QL (150 STRIPS PER 30 DÍAS)
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115
Listado Alfabético
00.9 % sodium chloride 70
Aabacavir sulfate 41
abacavir sulfate/lamivudine 41
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine 41
ABELCET 21
ABILIFY MAINTENA 36
ABILIFY MYCITE 36
abiraterone acetate 25
acamprosate calcium 5
acarbose 44
accutane 64
acebutolol hcl 53
acetaminophen with codeine phosphate 3
acetazolamide 56
acetic acid 109
acetylcysteine 113
acitretin 64
acthib 98
actimmune 96
acyclovir 43
acyclovir sodium 43
adacel tdap 98
adapalene 64
adefovir dipivoxil 39
ADEMPAS 113
ADVAIR DISKUS 113
ADVAIR HFA 113
AEMCOLO 74
aimovig autoinjector 23
ak-poly-bac 103
AKYNZEO 20
albendazole 32
albuterol sulfate 111
albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic for proair) 111
albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic for proventil) 111
albuterol sulfate 90 mcg hfa (generic for ventolin) 111
alclometasone dipropionate 65
alcohol antiseptic pads 102
ALECENSA 28
alendronate sodium 101
alfuzosin hcl 78
aliskiren hemifumarate 56
allopurinol 23
ALOGLIPTIN BENZOATE 44
ALOGLIPTIN BENZOATE/METFORMIN HCL 44
ALOGLIPTIN BENZOATE/PIOGLITAZONE HCL 45
ALOMIDE 105
alosetron hcl 74
ALPHAGAN P 107
alprazolam 44
ALREX 106
altavera 81
ALTRENO 64
ALUNBRIG 28
alyacen 81
alyq 113
amabelz 90
amantadine hcl 33
AMBISOME 21
ambrisentan 113
amethyst 81
amiloride hcl 58
amiloride hcl/hydrochlorothiazide 56
AMINOSYN II 70
amiodarone hcl 53
AMITIZA 73
amitriptyline hcl 19
amlodipine besylate 54
amlodipine besylate/benazepril hcl 56
amlodipine besylate/olmesartan medoxomil 56
amlodipine besylate/valsartan 56
amlodipine besylate/valsartan/hydrochlorothiazide 56
ammonium lactate 65
amnesteem 64
amoxapine 19
amoxicillin 9
amoxicillin/potassium clavulanate 9
amphotericin b 21
116
amphotericin b liposome 21
ampicillin sodium 10
ampicillin sodium/sulbactam sodium 10
ampicillin trihydrate 10
anagrelide hcl 50
anastrozole 28
ANDRODERM 81
ANORO ELLIPTA 113
anusol-hc 66
apomorphine hcl 34
apraclonidine hcl 108
aprepitant 20
apri 81
APTIOM 15
APTIVUS 42
aralast np 76
aranelle 81
aranesp 50
arcalyst 95
aripiprazole 36
ARISTADA 36
ARISTADA INITIO 36
armodafinil 115
armour thyroid 92
ARNUITY ELLIPTA 109
ascomp with codeine 3
asenapine maleate 36
ASMANEX 109
ASMANEX HFA 109
aspirin/dipyridamole 51
ASTAGRAF XL 96
atazanavir sulfate 42
atenolol 54
atenolol/chlorthalidone 56
atomoxetine hcl 61
atorvastatin calcium 59
atovaquone 33
atovaquone/proguanil hcl 33
atropine sulfate 103
ATROVENT HFA 111
AUBAGIO 63
aubra 81
aubra eq 81
aurovela 81
aurovela 24 fe 81
aurovela fe 82
AURYXIA 72
AUSTEDO 62
AUVI-Q 111
aviane 82
avidoxy 12
AVITA 65
avonex 63
avonex pen 63
ayuna 82
AYVAKIT 27
AZASITE 105
azathioprine 96
azelaic acid 65
azelastine hcl 105
azithromycin 11
aztreonam 6
azurette 82
Bbacitracin 105
bacitracin/polymyxin b sulfate 103
baclofen 38
balsalazide disodium 100
BALVERSA 28
balziva 82
BAQSIMI 47
BARACLUDE 39
bcg vaccine, live/pf 98
bekyree 82
BELBUCA 2
benazepril hcl 52
benazepril hcl/hydrochlorothiazide 56
benlysta 95
BENZNIDAZOLE 33
benztropine mesylate 33
besremi 27
117
betaine 76
betamethasone dipropionate 66
betamethasone dipropionate/propylene glycol 66
betamethasone valerate 66
betaseron 63
betaxolol hcl 54
bethanechol chloride 79
BETIMOL 107
bexarotene 32
bexsero 98
bicalutamide 25
BICILLIN C-R 10
BICILLIN L-A 10
BIKTARVY 39
bimatoprost 108
BINOSTO 101
bisoprolol fumarate 54
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide 56
bivigam 94
BLEPHAMIDE 103
blephamide s.o.p. 104
blisovi 24 fe 82
blisovi fe 82
blood sugar diagnostic 115
boostrix tdap 98
bosentan 113
BOSULIF 28
BRAFTOVI 28
BREO ELLIPTA 113
briellyn 82
BRILINTA 51
brimonidine tartrate 108
brimonidine tartrate/timolol maleate 104
brinzolamide 108
BRIVIACT 13
bromfenac sodium 106
bromocriptine mesylate 34
BRUKINSA 27
budesonide 100
bumetanide 58
buprenorphine 2
buprenorphine hcl 2
buprenorphine hcl/naloxone hcl 5
bupropion hcl 6
buspirone hcl 43
butalb-acetamin-caff 50-325-40 (tablet) 62
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine phosphate 3
butalbital/aspirin/caffeine 1
butorphanol tartrate 3
BYDUREON BCISE 45
Ccabergoline 93
cablivi 51
CABOMETYX 28
cafergot 23
calcipotriene 68
calcitonin,salmon,synthetic 101
CALCITRIOL 68
calcitriol 101
calcium acetate 72
CALQUENCE 28
camila 90
candesartan cilexetil 52
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide 56
caplyta 36
CAPRELSA 28
captopril 52
captopril/hydrochlorothiazide 56
carbamazepine 15
carbidopa 34
carbidopa/levodopa 34
carbidopa/levodopa/entacapone 34
CARDIZEM LA 55
carglumic acid 70
carteolol hcl 107
cartia xt 55
carvedilol 54
caspofungin acetate 21
cataflam 1
CAYSTON 112
caziant 82
118
cefaclor 8
cefadroxil 8
cefazolin sodium 8
cefdinir 8
cefepime hcl 8
cefixime 8
cefotetan disodium 8
cefoxitin sodium 8
cefpodoxime proxetil 8
cefprozil 9
ceftazidime 9
ceftriaxone sodium 9
cefuroxime axetil 9
cefuroxime sodium 9
celecoxib 1
CELONTIN 14
cephalexin 9
CERDELGA 77
charlotte 24 fe 82
chateal 82
chateal eq 82
CHEMET 71
chenodal 74
chlorhexidine gluconate 64
chloroquine phosphate 33
chlorpromazine hcl 35
chlorthalidone 58
CHOLBAM 77
cholestyramine (with sugar) 59
cholestyramine/aspartame 59
ciclodan 69
ciclopirox 69
ciclopirox olamine 69
cilostazol 51
CIMDUO 41
cimetidine 75
cimetidine hcl 75
cinacalcet hcl 101
cinryze 94
ciprofloxacin hcl 11
CIPROFLOXACIN HCL 109
ciprofloxacin hcl/dexamethasone 109
ciprofloxacin lactate/dextrose 5 % in water 11
citalopram hydrobromide 18
claravis 65
clarithromycin 11
clemastine fumarate 110
CLIMARA PRO 90
clindacin etz 6
clindacin p 6
clindamycin hcl 6
clindamycin palmitate hcl 7
clindamycin phosphate 7
clindamycin phosphate/benzoyl peroxide 65
clindamycin phosphate/dextrose 5 % in water 7
CLINOLIPID 70
clobazam 15
clobetasol propionate 66
clobetasol propionate/emollient base 66
clodan 66
clomipramine hcl 19
clonazepam 44
clonidine (0.1 mg/day patch, 0.2 mg/day patch, 0.3
mg/day patch) 51
clonidine hcl 51
clopidogrel bisulfate 51
clorazepate dipotassium 44
clotrimazole 21
clotrimazole/betamethasone dipropionate 68
clovique 71
clozapine 38
COARTEM 33
codeine phosphate/butalbital/aspirin/caffeine 3
codeine sulfate 3
colchicine 23
colesevelam hcl 59
colestipol hcl 59
colistin (as colistimethate sodium) 7
COMBIGAN 104
COMBIPATCH 90
COMBIVENT RESPIMAT 113
COMETRIQ 28
119
COMPLERA 40
compro 19
constulose 73
COPAXONE 63
COPIKTRA 28
CORLANOR 56
cosentyx (2 syringes) 95
cosentyx pen 95
cosentyx pen (2 pens) 95
cosentyx syringe 95
COTELLIC 28
creon 77
CRESEMBA 21
CRIXIVAN 42
cromolyn sodium 77
cryselle 82
cyclafem 82
cyclobenzaprine hcl 114
cyclophosphamide 25
CYCLOSET 45
cyclosporine 96
cyclosporine, modified 96
cyproheptadine hcl 110
cyred 82
cyred eq 82
cystadane 77
CYSTADROPS 77
CYSTAGON 77
CYSTARAN 77
Ddalfampridine 63
DALIRESP 112
danazol 81
dantrolene sodium 38
dapsone 24
daptacel dtap 98
daptomycin 7
dasetta 82
DAURISMO 29
deblitane 90
decadron 79
deferasirox 71
DELSTRIGO 40
demeclocycline hcl 12
DEPO-SUBQ PROVERA 104 90
DESCOVY 41
desipramine hcl 19
desmopressin acetate 80
desmopressin acetate (non-refrigerated) 80
desogestrel-ethinyl estradiol 83
desogestrel-ethinyl estradiol/ethinyl estradiol 83
desonide 66
desoximetasone 66
desvenlafaxine succinate 18
dexamethasone 79
dexamethasone sodium phosphate 106
DEXILANT 76
DEXLANSOPRAZOLE 76
dexmethylphenidate hcl 61
dextroamphetamine sulf-saccharate/amphetamine sulf-
aspartate 61
dextroamphetamine sulfate 61
dextrose 10 % in water 72
dextrose 2.5 % and 0.45 % sodium chloride 72
dextrose 5 % and 0.2 % sodium chloride 72
dextrose 5 % and 0.45 % sodium chloride 72
dextrose 5 % and 0.9 % sodium chloride 72
dextrose 5 % in water 73
DIACOMIT 13
DIAZEPAM 15
diazepam 44
diazoxide 47
diclofenac potassium 1
diclofenac sodium 1
diclofenac sodium/misoprostol 1
dicloxacillin sodium 10
dicyclomine hcl 74
DIFICID 11
diflunisal 1
difluprednate 106
digitek 56
120
digox 56
digoxin 56
dihydroergotamine mesylate 23
dilantin 16
dilt-xr 55
diltiazem hcl 55
dimethyl fumarate 63
DIPENTUM 100
diphenhydramine hcl 110
diphenoxylate hcl/atropine sulfate 74
disopyramide phosphate 53
disulfiram 5
divalproex sodium 13
dofetilide 53
dolishale 83
donepezil hcl 16
DOPTELET 51
dorzolamide hcl 108
dorzolamide hcl/timolol maleate 104
dorzolamide hcl/timolol maleate/pf 104
dotti 83
DOVATO 39
doxazosin mesylate 52
doxepin hcl 19
doxercalciferol 101
doxy 100 12
doxycycline hyclate 12
doxycycline monohydrate 12
DRIZALMA SPRINKLE 63
dronabinol 20
DROXIA 26
droxidopa 51
DUAVEE 91
DULERA 113
duloxetine hcl 63
dupixent pen 95
dupixent syringe 95
dutasteride 78
Eeconazole nitrate 21
EDURANT 40
efavirenz 40
efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate 40
efavirenz/lamivudine/tenofovir disoproxil fumarate 40
egrifta sv 80
eletriptan hydrobromide 24
ELIGARD 93
elinest 83
ELIQUIS 49
ELLA 91
ELMIRON 79
eluryng 83
EMCYT 26
EMEND 20
EMFLAZA 79
emgality pen 23
emgality syringe 24
emoquette 83
EMSAM 17
emtricitabine 41
emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate 41
EMTRIVA 41
emverm 32
enalapril maleate 52
enalapril maleate/hydrochlorothiazide 56
enbrel 96
enbrel mini 96
enbrel sureclick 96
endocet 3
engerix-b adult 98
engerix-b pediatric-adolescent 98
enoxaparin sodium 49
enpresse 83
enskyce 83
enspryng 95
entacapone 34
entecavir 39
ENTRESTO 56
enulose 73
EPIDIOLEX 13
epifoam 68
121
epinastine hcl 105
epinephrine 111
epitol 16
EPIVIR HBV 39
eplerenone 58
epogen 50
EPRONTIA 13
ERAXIS (WATER DILUENT) 21
ergotamine tartrate/caffeine 23
ERIVEDGE 29
ERLEADA 25
erlotinib hcl 29
errin 91
ertapenem sodium 10
ery 69
erythrocin lactobionate 11
erythrocin stearate 11
erythromycin base 11
erythromycin base in ethanol 69
erythromycin base/benzoyl peroxide 65
erythromycin ethylsuccinate 11
ESBRIET 113
escitalopram oxalate 18
esomeprazole magnesium 76
estarylla 83
estradiol 83
estradiol valerate 83
estradiol/norethindrone acetate 90
ESTRING 83
eszopiclone 115
ethacrynic acid 58
ethambutol hcl 25
ethinyl estradiol/drospirenone 83
ethosuximide 15
ethynodiol diacetate-ethinyl estradiol 84
etodolac 1
etonogestrel/ethinyl estradiol 84
etravirine 40
EUTHYROX 92
everolimus 29
EVOTAZ 42
EVRYSDI 77
exemestane 28
EXKIVITY 27
EYSUVIS 106
ezetimibe 59
ezetimibe/simvastatin 59
Ffalmina 84
famciclovir 43
famotidine 75
famotidine/pf 75
FANAPT 36
FARXIGA 45
FARYDAK 29
fasenra pen 114
febuxostat 23
felbamate 13
felodipine 54
FEMRING 84
femynor 84
fenofibrate 58
fenofibrate nanocrystallized 58
fenofibrate,micronized 59
FENOFIBRIC ACID 59
fenofibric acid (choline) 59
fentanyl 2
fentanyl citrate 3
FETZIMA 18
FINACEA 65
finasteride 78
FINTEPLA 13
FIRDAPSE 62
FIRMAGON 93
FIRVANQ 7
FLAREX 106
flavoxate hcl 78
flebogamma dif 94
flecainide acetate 53
FLOVENT DISKUS 109
FLOVENT HFA 109
122
fluconazole 21
fluconazole in sodium chloride, iso-osmotic 22
flucytosine 22
fludrocortisone acetate 79
flunisolide 109
fluocinolone 0.01% scalp oil 66
fluocinolone acetonide 66
fluocinolone acetonide oil 109
fluocinonide 66
fluocinonide/emollient base 67
FLUOROMETHOLONE 106
fluorouracil 68
fluoxetine hcl 18
fluphenazine decanoate 35
fluphenazine hcl 35
flurbiprofen 1
flurbiprofen sodium 106
flutamide 26
fluticasone propionate 67
FLUTICASONE PROPIONATE/SALMETEROL
XINAFOATE 114
fluvastatin sodium 59
fluvoxamine maleate 18
FML FORTE 106
FML S.O.P. 106
fondaparinux sodium 49
formoterol fumarate 111
fosamprenavir calcium 42
fosfomycin tromethamine 7
fosinopril sodium 52
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide 57
FOSRENOL 72
FOTIVDA 29
FRAGMIN 49
fulphila 50
furosemide 58
FUZEON 42
fyavolv 84
FYCOMPA 13
Ggabapentin 15
GALAFOLD 77
galantamine hbr 16
gammagard liquid 94
gammagard s-d 94
gammaked 94
gammaplex 94
gamunex-c 94
gardasil 9 98
gatifloxacin 105
GATTEX 74
gauze bandage 102
gavilyte-c 74
gavilyte-g 74
gavilyte-n 74
GAVRETO 29
gemfibrozil 59
gemmily 84
generlac 73
gengraf 96
gentak 105
gentamicin sulfate 6
gentamicin sulfate in sodium chloride, iso-osmotic 6
GENVOYA 39
GIANVI 84
GILENYA 63
GILOTRIF 29
glassia 77
glatiramer acetate 63
glatopa 63
glimepiride 45
glipizide 45
glipizide/metformin hcl 45
GLUCAGEN 47
glucagon emergency kit 47
glycopyrrolate 74
glydo 4
GLYXAMBI 45
granisetron hcl 20
123
granix 50
grastek 114
griseofulvin ultramicrosize 22
griseofulvin, microsize 22
guanfacine hcl 62
GUANIDINE HCL 24
GVOKE 47
GVOKE HYPOPEN 1-PACK 47
GVOKE HYPOPEN 2-PACK 47
GVOKE PFS 1-PACK SYRINGE 47
GVOKE PFS 2-PACK SYRINGE 47
Hhaegarda 94
hailey 84
hailey 24 fe 84
hailey fe 84
halobetasol propionate 67
haloperidol 35
haloperidol decanoate 35
haloperidol lactate 35
havrix 98
heather 91
heparin sodium,porcine 49
HETLIOZ 115
HETLIOZ LQ 115
hiberix 98
humalog 47
humalog junior kwikpen 48
humalog kwikpen u-100 48
humalog kwikpen u-200 48
humalog mix 50-50 48
humalog mix 50-50 kwikpen 48
humalog mix 75-25 48
humalog mix 75-25 kwikpen 48
humira 96
humira pen 96
humira pen crohn's-uc-hs 96
humira pen psor-uveits-adol hs 96
humira(cf) 97
humira(cf) pediatric crohn's 97
humira(cf) pen 97
humira(cf) pen crohn's-uc-hs 97
humira(cf) pen pediatric uc 97
humira(cf) pen psor-uv-adol hs 97
humulin 70-30 48
humulin 70/30 kwikpen 48
humulin n 48
humulin n kwikpen 48
humulin r 48
humulin r u-500 48
humulin r u-500 kwikpen 48
hydralazine hcl 60
hydrochlorothiazide 58
hydrocodone bitartrate 2
hydrocodone bitartrate/acetaminophen 3
hydrocodone/ibuprofen 3
hydrocortisone 67
hydrocortisone butyrate 67
hydrocortisone butyrate/emollient base 67
hydrocortisone valerate 67
hydrocortisone/acetic acid 109
hydromorphone hcl 4
hydromorphone hcl/pf 4
hydroxychloroquine sulfate 33
hydroxyurea 26
hydroxyzine hcl 110
hydroxyzine pamoate 110
Iibandronate sodium 101
IBRANCE 29
ibu 1
ibuprofen 1
icatibant acetate 94
iclevia 84
ICLUSIG 29
icosapent ethyl 59
IDHIFA 27
ILEVRO 106
imatinib mesylate 29
IMBRUVICA 29
124
imipenem/cilastatin sodium 10
imipramine hcl 19
imipramine pamoate 19
imiquimod 68
imovax rabies vaccine 98
INBRIJA 35
incassia 91
increlex 80
INCRUSE ELLIPTA 111
indapamide 58
indomethacin 1
infanrix dtap 98
INGREZZA 62
INGREZZA INITIATION PACK 62
INLYTA 29
INQOVI 26
INREBIC 27
insulin pen needles 102
insulin pump cartridge, subcut automated dosing,
bluetooth 102
insulin pump cartridge,automated dosing,bt with
controller 102
insulin pump cartridge,continuous infusion,bt and
controller 102
insulin pump cartridge,continuous subcut
infusion,bluetooth 102
insulin syringes 102
INTELENCE 40
INTRALIPID 70
intron a 96
introvale 84
INVEGA HAFYERA 36
INVEGA SUSTENNA 36
INVEGA TRINZA 37
INVELTYS 107
INVIRASE 42
INVOKAMET 45
INVOKAMET XR 45
INVOKANA 45
ipol 98
ipratropium bromide 111
ipratropium bromide/albuterol sulfate 114
irbesartan 52
irbesartan/hydrochlorothiazide 57
IRESSA 29
ISENTRESS 39
ISENTRESS HD 40
isibloom 84
isoniazid 25
isosorbide dinitrate 60
isosorbide mononitrate 60
isotretinoin 65
isradipine 54
ISTURISA 79
itraconazole 22
ivermectin 32
ixiaro 98
JJAKAFI 29
jantoven 49
JANUMET 45
JANUMET XR 45
JANUVIA 45
JARDIANCE 45
jasmiel 84
jencycla 91
JENTADUETO 45
JENTADUETO XR 45
jinteli 84
JOLESSA 84
juleber 84
JULUCA 40
junel 85
junel fe 85
junel fe 24 85
JUXTAPID 60
JYNARQUE 71
KK-TAB ER (8 MEG TABLET, 10 MEQ TABLET) 70
kaitlib fe 85
125
kalliga 85
KALYDECO 112
kariva 85
kelnor 1-35 85
kelnor 1-50 85
KERENDIA 58
kesimpta pen 64
ketoconazole 22
ketoprofen 1
ketorolac tromethamine 107
kinrix 98
kionex 72
KISQALI 29
KISQALI FEMARA CO-PACK 27
KLISYRI 68
KLOR-CON 10 70
KLOR-CON 8 70
klor-con m10 70
klor-con m15 70
klor-con m20 70
KLOXXADO 5
KOMBIGLYZE XR 46
KORLYM 79
KOSELUGO 27
kurvelo 85
KYNMOBI 34
Llabetalol hcl 54
lacosamide 16
LACRISERT 104
lactulose 73
lamivudine 39
lamivudine/zidovudine 41
lamotrigine 14
lansoprazole 76
lansoprazole/amoxicillin trihydrate/clarithromycin 74
lanthanum carbonate 72
lantus 48
lantus solostar 48
lapatinib ditosylate 29
larin 85
larin 24 fe 85
larin fe 85
larissia 85
latanoprost 108
LATUDA 37
LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR 39
LEENA 85
leflunomide 97
lenalidomide 26
LENVIMA 30
lessina 85
letrozole 28
leucovorin calcium 27
LEUKERAN 25
leukine 50
leuprolide acetate 93
levalbuterol hcl 111
LEVALBUTEROL TARTRATE 112
levetiracetam 14
LEVO-T 92
levobunolol hcl 107
LEVOCARNITINE 70
levocarnitine (with sugar) 73
levocetirizine dihydrochloride 110
levofloxacin 11
levofloxacin/dextrose 5 % in water 12
levonest 85
levonorgestrel/ethinyl estradiol 85
levora-28 85
levorphanol tartrate 2
levothyroxine sodium 92
LEVOXYL 92
LEXIVA 42
lidocaine 4
lidocaine hcl 4
lidocaine/prilocaine 5
lillow 86
lindane 69
linezolid 7
linezolid in dextrose 5 % in water 7
126
LINZESS 73
liothyronine sodium 92
lisinopril 52
lisinopril/hydrochlorothiazide 57
lithium carbonate 44
LITHIUM CITRATE 44
lo-zumandimine 86
LONSURF 27
loperamide hcl 74
lopinavir/ritonavir 42
lorazepam 44
lorazepam intensol 44
LORBRENA 30
loryna 86
losartan potassium 52
losartan potassium/hydrochlorothiazide 57
LOTEMAX 107
loteprednol etabonate 107
lovastatin 59
low-ogestrel 86
loxapine succinate 35
LUBIPROSTONE 73
LUMAKRAS 30
LUMIGAN 108
LUPANETA PACK 93
LUPKYNIS 97
LUPRON DEPOT 93
LUPRON DEPOT-PED 93
lutera 86
LYBALVI 17
lyleq 91
lyllana 86
LYNPARZA 30
LYSODREN 92
lyza 91
Mm-m-r ii vaccine 98
magnesium sulfate 70
maprotiline hcl 17
maraviroc 42
marlissa 86
MARPLAN 17
MATULANE 25
matzim la 55
MAYZENT 64
meclizine hcl 20
medroxyprogesterone acetate 91
mefloquine hcl 33
megestrol acetate 91
MEKINIST 30
MEKTOVI 30
melodetta 24 fe 86
meloxicam 2
memantine hcl 17
menactra 98
menest 86
menquadfi 99
menveo a-c-y-w-135-dip 99
mercaptopurine 26
meropenem 11
merzee 86
mesalamine 100
mesalamine with cleansing wipes 100
MESNEX 32
metadate er 62
metformin hcl 46
metformin hcl (500 mg osm tablet er 24h, 1000 mg
osm tablet er 24h) 46
metformin hcl (500 mg tablet er 24h, 750 mg tablet er
24h) 46
methadone hcl 2
methazolamide 108
methenamine hippurate 7
methergine 102
methimazole 94
methocarbamol 114
methotrexate sodium 97
methotrexate sodium/pf 97
methoxsalen 68
methscopolamine bromide 74
methylergonovine maleate 102
127
methylphenidate hcl 62
methylprednisolone 79
methylprednisolone acetate 79
methylprednisolone sodium succinate 79
metoclopramide hcl 20
metolazone 58
metoprolol succinate 54
metoprolol tartrate 54
metoprolol tartrate/hydrochlorothiazide 57
metronidazole 7
metronidazole in sodium chloride 7
mexiletine hcl 53
mibelas 24 fe 86
micafungin sodium 22
miconazole nitrate 22
microgestin 86
microgestin 24 fe 86
microgestin fe 86
midodrine hcl 51
migergot 23
miglitol 46
miglustat 77
mili 86
mimvey 90
minitran 60
minocycline hcl 13
minoxidil 60
mirtazapine 17
misoprostol 76
modafinil 115
moexipril hcl 52
molindone hcl 35
mometasone furoate 67
mondoxyne nl 13
mono-linyah 86
montelukast sodium 110
morgidox 13
morphine sulfate 2
MOVANTIK 73
moxifloxacin hcl 12
MOXIFLOXACIN HCL IN SODIUM ACETATE AND
SULFATE,WATER,ISO-OSM 12
moxifloxacin hcl in sodium chloride, iso-osmotic 12
MOZOBIL 50
MULTAQ 53
multi-mac 73
mupirocin 2% ointment 70
myalept 74
MYCAPSSA 93
mycophenolate mofetil 97
mycophenolate sodium 97
myorisan 65
MYRBETRIQ 78
MYTESI 74
Nnabumetone 2
nadolol 54
nafcillin sodium 10
naftifine hcl 22
naloxone hcl 5
naltrexone hcl 5
naproxen 2
naproxen sodium 2
naratriptan hcl 24
NARCAN 5
NATACYN 105
nateglinide 46
natpara 101
NAYZILAM 16
nebivolol hcl 54
necon 86
nefazodone hcl 18
neo-polycin 104
neo-polycin hc 104
neomycin sulfate 6
neomycin sulfate/bacitracin zinc/polymyxin
b/hydrocortisone 104
neomycin sulfate/bacitracin/polymyxin b 104
neomycin sulfate/polymyxin b sulfate/gramicidin d 104
128
neomycin sulfate/polymyxin b
sulfate/hydrocortisone 104
neomycin/polymyxin b sulfate/dexamethasone 104
NERLYNX 30
neulasta 50
neulasta onpro 50
neupogen 50
NEUPRO 34
nevirapine 40
NEXAVAR 30
NEXIUM 76
NEXLETOL 57
NEXLIZET 60
niacin 60
nicardipine hcl 54
NICOTROL 6
NICOTROL NS 6
nifedipine 55
nikki 86
nilutamide 26
nimodipine 55
NINLARO 27
nitazoxanide 33
nitisinone 77
NITRO-DUR 60
nitrofurantoin 7
nitrofurantoin macrocrystal 7
nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals 7
nitroglycerin 60
NITYR 77
nivestym 50
nizatidine 75
NORA-BE 91
norethindrone 91
norethindrone acetate 91
norethindrone acetate-ethinyl estradiol 87
norethindrone acetate-ethinyl estradiol/ferrous
fumarate 87
norethindrone-ethinyl estradiol/ferrous fumarate 87
norgestimate-ethinyl estradiol 87
norlyda 91
NORPACE CR 53
nortrel 87
nortriptyline hcl 19
NORVIR 42
NOURIANZ 34
NOXAFIL 22
np thyroid 92
NUBEQA 26
nucala 114
NUEDEXTA 62
NUPLAZID 37
NUTRILIPID 70
nyamyc 22
nylia 87
nymyo 87
nystatin 22
nystatin/triamcinolone acetonide 68
nystop 22
nyvepria 50
OOCALIVA 75
OCELLA 87
octagam 94
octreotide acetate 93
odactra 114
ODEFSEY 40
ODOMZO 30
OFEV 113
ofloxacin 12
olanzapine 37
olmesartan medoxomil 52
olmesartan medoxomil/amlodipine
besylate/hydrochlorothiazide 57
olmesartan medoxomil/hydrochlorothiazide 57
olopatadine hcl 105
omega-3 acid ethyl esters 60
OMEGAVEN 70
omeprazole 76
omnitrope 80
ondansetron hcl 20
129
ondansetron hcl/pf 21
ondansetron odt (4 mg tablet, 8 mg tablet) 21
ONGENTYS 34
ONGLYZA 46
ONUREG 27
opium tincture 75
OPSUMIT 113
oralair 114
orencia 95
orencia clickject 95
ORFADIN 77
ORGOVYX 93
ORIAHNN 80
ORILISSA 93
ORKAMBI 112
ORLADEYO 94
orsythia 87
oseltamivir phosphate 43
OTEZLA 68
oxacillin sodium 10
OXACILLIN SODIUM IN ISO-OSMOTIC
DEXTROSE 10
oxandrolone 80
oxcarbazepine 16
oxervate 104
oxybutynin chloride 78
oxycodone hcl 4
oxycodone hcl/acetaminophen 4
oxycodone hcl/aspirin 4
oxymorphone hcl 4
OZEMPIC 46
Ppaliperidone 37
palynziq 77
PANRETIN 32
pantoprazole sodium 76
panzyga 94
paricalcitol 101
paroex 64
paromomycin sulfate 6
paroxetine hcl 18
paser 25
pediarix 99
pedvaxhib 99
peg 3350/sod sulf/sod bicarb/sod chloride/potassium
chloride 75
peg 3350/sodium sulfate/sod chloride/kcl/ascorbate
sod/vit c 75
pegasys 96
PEMAZYRE 30
pen needle, diabetic 102
pen needle, diabetic, remover and disposal unit 102
pen needle, diabetic, safety 103
penicillamine 79
penicillin g potassium 10
penicillin g procaine 10
penicillin g sodium 10
penicillin v potassium 10
pentacel acthib component 99
pentacel dtap-ipv component 99
pentamidine isethionate 33
PENTASA 100
pentoxifylline 57
perindopril erbumine 52
periogard 64
permethrin 69
perphenazine 20
PERSERIS 37
phenelzine sulfate 17
phenobarbital 15
phenoxybenzamine hcl 52
phenytoin 16
phenytoin sodium extended 16
philith 87
PHOSLYRA 72
PHOSPHOLINE IODIDE 108
PICATO 68
PIFELTRO 40
pilocarpine hcl 64
pimecrolimus 67
pimozide 36
130
pimtrea 87
pindolol 54
pioglitazone hcl 46
PIOGLITAZONE HCL/GLIMEPIRIDE 46
pioglitazone hcl/metformin hcl 46
piperacillin sodium/tazobactam sodium 10
PIQRAY 30
pirfenidone 113
pirmella 87
piroxicam 2
plegridy 64
plegridy pen 64
plenamine 77
PLENVU 75
podofilox 68
polycin 104
polymyxin b sulfate 7
polymyxin b sulfate/trimethoprim 106
POMALYST 26
portia 87
posaconazole 22
potassium chloride 71
POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 5 % AND 0.9
% SODIUM CHLORIDE 71
POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 5 %-0.2 %
SODIUM CHLORIDE 71
POTASSIUM CHLORIDE IN DEXTROSE 5 %-0.45 %
SODIUM CHLORIDE 71
POTASSIUM CHLORIDE IN LACTATED RINGERS
AND 5 % DEXTROSE 71
potassium chloride in water for injection, sterile 71
potassium citrate 71
PRADAXA 49
pramipexole di-hcl 34
prasugrel hcl 51
pravastatin sodium 59
prazosin hcl 52
PRED MILD 107
PREDNICARBATE 67
prednisolone 79
PREDNISOLONE ACETATE 107
prednisolone sodium phosphate 79
prednisone 80
prednisone intensol 80
pregabalin 63
PREMARIN 87
PREMPHASE 88
PREMPRO 88
prenatal plus vitamin-mineral 73
prenatal vitamins (no dha) 73
prevalite 60
previfem 88
PREVYMIS 39
PREZCOBIX 42
PREZISTA 42
PRIFTIN 25
primaquine phosphate 33
primidone 15
privigen 94
probenecid 23
probenecid/colchicine 23
prochlorperazine 20
prochlorperazine edisylate 20
prochlorperazine maleate 20
procrit 50
procto-med hc 67
proctofoam-hc 68
proctosol-hc 67
proctozone-hc 67
PROCYSBI 77
progesterone, micronized 91
PROGRAF 97
prolastin c 77
PROLENSA 107
prolia 101
PROMACTA 50
promethazine hcl 20
propafenone hcl 53
propranolol hcl 54
propranolol hcl/hydrochlorothiazide 57
propylthiouracil 94
proquad 99
131
protriptyline hcl 19
pulmozyme 112
PURIXAN 26
PYLERA 75
pyrazinamide 25
pyridostigmine bromide 24
pyrimethamine 33
QQINLOCK 27
quadracel dtap-ipv 99
quetiapine fumarate 37
quinapril hcl 52
quinapril hcl/hydrochlorothiazide 57
quinidine gluconate 53
quinidine sulfate 53
QVAR REDIHALER 110
Rrabavert 99
rabeprazole sodium 76
RADICAVA 62
ragwitek 114
raloxifene hcl 91
ramipril 53
ranolazine 57
rasagiline mesylate 35
RAVICTI 77
reclipsen 88
recombivax hb 99
RECTIV 61
regranex 69
RELENZA 43
releuko 50
RELISTOR 73
RELISTOR 12 MG/0.6 ML (KIT, SYRINGE, VIAL) 73
RENACIDIN 79
repaglinide 46
repatha pushtronex 60
repatha sureclick 60
repatha syringe 60
RESTASIS 104
RESTASIS MULTIDOSE 104
retacrit 50
RETEVMO 30
RETROVIR 41
REVLIMID 26
REXULTI 37
REYATAZ 43
REZUROCK 97
RHOPRESSA 108
ribavirin 39
rifabutin 24
rifampin 25
riluzole 62
rimantadine hcl 43
rinvoq 95
risedronate sodium 101
RISPERDAL CONSTA 37
risperidone 37
ritonavir 43
rivastigmine 16
rivastigmine tartrate 17
rizatriptan benzoate 24
ROCKLATAN 104
ropinirole hcl 34
rosadan 69
rosuvastatin calcium 59
rotarix 99
rotateq 99
roweepra 14
roweepra xr 14
ROZLYTREK 30
RUBRACA 30
rufinamide 16
RUKOBIA 42
RUZURGI 63
RYBELSUS 46
RYDAPT 30
Ssajazir 94
132
SANDOSTATIN LAR DEPOT 93
santyl 69
sapropterin dihydrochloride 77
SAVAYSA 49
SAVELLA 63
SCEMBLIX 30
SECUADO 38
SEGLUROMET 46
selegiline hcl 35
selenium sulfide 67
SELZENTRY 42
SEREVENT DISKUS 112
sertraline hcl 18
setlakin 88
sevelamer carbonate 72
sharobel 91
shingrix 99
SIGNIFOR 93
sildenafil citrate 113
silodosin 78
SILVADENE 69
SILVER SULFADIAZINE 69
SIMBRINZA 108
simliya 88
simvastatin 59
sirolimus 97
SIRTURO 25
SIVEXTRO 8
skyrizi 95
skyrizi (2 syringes) kit 95
skyrizi pen 95
SMOFLIPID 71
sodium chloride 0.45 % 71
SODIUM CHLORIDE IRRIGATING SOLUTION 103
sodium chloride/sodium bicarbonate/potassium
chloride/peg 75
sodium phenylbutyrate 77
sodium polystyrene sulfonate 72
SOFOSBUVIR/VELPATASVIR 39
solifenacin succinate 78
SOLTAMOX 26
SOLU-CORTEF 80
somavert 93
sorine 53
sotalol af 53
sotalol hcl 53
SPIRIVA 111
SPIRIVA RESPIMAT 111
spironolactone 58
spironolactone/hydrochlorothiazide 57
sprintec 88
SPRITAM 14
SPRYCEL 30
sps 72
sronyx 88
SSD 69
STEGLATRO 46
STEGLUJAN 46
stelara 95
STIOLTO RESPIMAT 114
STIVARGA 31
streptomycin sulfate 6
STRIBILD 40
sucraid 78
sucralfate 76
sulfacetamide sodium 12
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium
phosphate 104
sulfadiazine 12
sulfamethoxazole/trimethoprim 12
SULFAMYLON 70
sulfasalazine 100
sulindac 2
sumatriptan succinate 24
sunitinib malate 31
SUNOSI 115
suprax 9
SUPREP 75
SUTAB 75
syeda 88
SYMBICORT 114
SYMDEKO 112
133
SYMPAZAN 15
SYMPROIC 74
SYMTUZA 43
SYNAREL 93
SYNJARDY 46
SYNJARDY XR 47
SYNRIBO 27
SYNTHROID 92
syringe with needle, insulin,1 ml and sharps
container 103
syringe with needle,disposable,insulin 1 ml 103
syringe without needle,insulin disposible, 1 ml 103
syringe, insulin u-500 with needle, disposable, 0.5
ml 103
syringe-needle,insulin,0.5 ml/container,empty 103
TTABLOID 27
TABRECTA 31
tacrolimus 67
tadalafil 78
TAFINLAR 31
TAGRISSO 31
takhzyro 94
TALICIA 75
TALZENNA 31
tamoxifen citrate 26
tamsulosin hcl 78
TARGRETIN 32
tarina 24 fe 88
tarina fe 88
tarina fe 1-20 eq 88
TASIGNA 31
TAVALISSE 51
taysofy 88
tazarotene 65
tazicef 9
TAZORAC 65
taztia xt 55
TAZVERIK 27
TEFLARO 9
TEGSEDI 78
telmisartan 52
telmisartan/amlodipine besylate 57
telmisartan/hydrochlorothiazide 57
temazepam 115
TEMIXYS 41
tenivac 99
tenofovir disoproxil fumarate 41
TEPMETKO 31
terazosin hcl 52
terbinafine hcl 22
terbutaline sulfate 112
terconazole 23
TERIPARATIDE 101
testosterone 81
testosterone cypionate 81
testosterone enanthate 81
tetanus and diphtheria toxoids, adult 99
tetanus,diphtheria toxoid ped/pf 99
tetrabenazine 63
tetracycline hcl 13
THALOMID 26
theophylline anhydrous 112
THIOLA EC 79
thioridazine hcl 36
thiothixene 36
tiadylt er 55
tiagabine hcl 15
TIBSOVO 31
tigecycline 8
tilia fe 88
timolol maleate 54
tinidazole 8
tiopronin 79
TIVICAY 40
TIVICAY PD 40
tizanidine hcl 38
TOBI PODHALER 112
TOBRADEX 105
tobramycin 106
tobramycin in 0.225 % sodium chloride 112
134
tobramycin sulfate 6
tobramycin/dexamethasone 105
TOBREX 106
tolterodine tartrate 78
tolvaptan 71
topiramate 14
toremifene citrate 26
torsemide 58
toujeo max solostar 48
toujeo solostar 48
TPN ELECTROLYTES 73
TRACLEER 113
TRADJENTA 47
tramadol hcl 3
tramadol hcl/acetaminophen 4
trandolapril 53
trandolapril/verapamil hcl 57
tranexamic acid 51
tranylcypromine sulfate 17
travoprost 108
trazodone hcl 18
TRECATOR 25
TRELEGY ELLIPTA 114
trelstar 93
tremfya 95
tretinoin 32
tretinoin microspheres 65
trexall 97
tri femynor 88
tri-estarylla 88
tri-legest fe 88
tri-linyah 88
tri-lo-estarylla 89
tri-lo-marzia 89
tri-lo-mili 89
tri-lo-sprintec 89
tri-mili 89
tri-nymyo 89
tri-previfem 89
tri-sprintec 89
tri-vylibra 89
tri-vylibra lo 89
triamcinolone acetonide 64
triamterene/hydrochlorothiazide 57
triderm 68
trientine hcl 71
trifluoperazine hcl 36
trifluridine 106
trihexyphenidyl hcl 33
TRIKAFTA 112
trilyte with flavor packets 75
trimethoprim 8
trimipramine maleate 19
TRINTELLIX 18
TRIUMEQ 41
TRIUMEQ PD 41
trivora-28 89
trospium chloride 78
trulicity 47
trumenba 99
TRUSELTIQ 31
TUKYSA 31
tulana 91
TURALIO 31
twinrix 99
TYBOST 42
TYMLOS 101
typhim vi 99
Uudenyca 51
UKONIQ 27
UNITHROID 92
UPTRAVI 113
ursodiol 75
Vvalacyclovir hcl 43
VALCHLOR 25
valganciclovir hcl 39
valproic acid 14
valproic acid (as sodium salt) (valproate sodium) 14
135
valsartan 52
valsartan/hydrochlorothiazide 57
VALTOCO 15
vancomycin hcl 8
vaqta 99
varenicline tartrate 6
varivax vaccine 99
VASCEPA 60
velivet 89
VELTASSA 72
VEMLIDY 39
VENCLEXTA 31
VENCLEXTA STARTING PACK 31
venlafaxine hcl 19
verapamil hcl 55
verquvo 57
VERSACLOZ 38
VERZENIO 31
vestura 89
VIBERZI 74
VICTOZA 2-PAK 47
VICTOZA 3-PAK 47
vienva 89
vigabatrin 15
vigadrone 15
VIIBRYD 19
VIMPAT 16
viorele 89
VIRACEPT 43
VIREAD 41
VITRAKVI 31
VIZIMPRO 31
volnea 89
voriconazole 23
VOSEVI 39
VOTRIENT 32
VRAYLAR 38
VUITY 108
vyfemla 89
vylibra 89
VYNDAMAX 57
VYNDAQEL 78
VYVANSE 61
VYZULTA 108
WWAKIX 115
warfarin sodium 49
WELIREG 28
wera 90
wesnate dha 73
XXALKORI 32
XARELTO 49
XATMEP 98
XCOPRI 14
XELJANZ 95
XELJANZ XR 95
XELPROS 108
XERMELO 74
xgeva 101
XIFAXAN 74
XIGDUO XR 47
XOFLUZA 43
xolair 95
XOSPATA 32
XPOVIO 28
XTAMPZA ER 3
XTANDI 26
xulane 90
XYREM 115
XYWAV 115
Yyf-vax 100
YONSA 26
yuvafem 90
Zzafemy 90
zafirlukast 110
136
zaleplon 115
zarah 90
zarxio 51
ZEJULA 32
ZELBORAF 32
zemaira 78
zenatane 65
zenpep 78
zenzedi 61
ZERBAXA 9
zidovudine 41
ziextenzo 51
ziphex 73
ziprasidone hcl 38
ziprasidone mesylate 38
ZIRGAN 106
zoledronic acid in mannitol and water for injection 101
ZOLINZA 28
zolmitriptan 24
zolpidem tartrate 115
zonisamide 16
zovia 1-35 90
zovia 1-35e 90
zumandimine 90
ZYDELIG 32
ZYKADIA 32
ZYLET 105
137
Listado CategoríaANALGESICS 1
ANESTHETICS 4
ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS 5
ANTIBACTERIALS 6
ANTICONVULSANTS 13
ANTICONVULSANTS, OTHER 16
ANTIDEMENTIA AGENTS 16
ANTIDEPRESSANTS 17
ANTIEMETICS 19
ANTIFUNGALS 21
ANTIGOUT AGENTS 23
ANTIMIGRAINE AGENTS 23
ANTIMYASTHENIC AGENTS 24
ANTIMYCOBACTERIALS 24
ANTINEOPLASTICS 25
ANTIPARASITICS 32
ANTIPARKINSON AGENTS 33
ANTIPSYCHOTICS 35
ANTISPASTICITY AGENTS 38
ANTIVIRALS 39
ANXIOLYTICS 43
BIPOLAR AGENTS 44
BLOOD GLUCOSE REGULATORS 44
BLOOD PRODUCTS AND MODIFIERS 49
CARDIOVASCULAR AGENTS 51
CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS 61
DENTAL AND ORAL AGENTS 64
DERMATOLOGICAL AGENTS 64
ELECTROLYTES/MINERALS/METALS/VITAMINS 70
GASTROINTESTINAL AGENTS 73
GENETIC OR ENZYME OR PROTEIN DISORDER: REPLACEMENT, MODIFIERS, TREATMENT 76
GENITOURINARY AGENTS 78
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (ADRENAL) 79
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (PITUITARY) 80
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) 80
HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT/MODIFYING (THYROID) 92
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) 92
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) 93
HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) 94
IMMUNOLOGICAL AGENTS 94
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS 100
METABOLIC BONE DISEASE AGENTS 101
MISCELLANEOUS 115
MISCELLANEOUS THERAPEUTIC AGENTS 102
OPHTHALMIC AGENTS 103
138
OTIC AGENTS 109
RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS 109
SKELETAL MUSCLE RELAXANTS 114
SLEEP DISORDER AGENTS 115
139
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06/21/2022
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