(22-03-2012) Hematuria trabajo 2012. ppt

HEMATURIA EN ATENCION PRIMARIA

TRABAJO EN GRUPO :

HEMATURIA EN ATENCION PRIMARIA

SANDRA M. GUIO H.

PEDRO R. ROMANOS

RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO MF Y C

Fecha: 22 de Marzo de 2.012

INDICE

● Introducción...…………………………………………………………… 3

● Definición………………………………………………………………… 3

● Epidemiología…………………………………………………………… 3

● Generalidades…………………………………………………………… 4

● Etiología………………………………………………………………….. 6

● Diagnostico………………………………………………………………. 8

● Tratamiento........................................................................................ 12

● Bibliografía……………………………………………………………….. 18

INTRODUCCION

INTRODUCCION● La hematuria, emisión simultanea de sangre y orina durante la micción, sugiere la presencia de un proceso patológico renal (o de las vías urinarias). Presencia de más de 3 hematíes /campo ,en orina centrifugada, en 2-3 muestras, recogidas en intervalo de 10 días.

● En hematuria es preciso que el paso de sangre a la orina se produzca por encima del esfínter estriado de la uretra, en uretrorragia se produce por debajo de éste y es independiente de la micción.

● Es uno de los principales motivos de consulta urológica en urgencias (10%).

● En varones mayores de 50 años, debido a un proceso tumoral, en el 35%.

● Es motivo de consulta del 30% de los tumores renales, del 60% de los tumores piélicos/uretrales y del 84% de los vesicales.

● Su importancia depende de la causa que la origina.

EPIDEMILOGIA

• Prevalencia: del 1-14%, en la comunidad.

• En cualquier grupo etario.

• La hematuria presente entre los 15-40 años, es transitoria en el 40% de los casos.

• La hematuria es importante tanto para el paciente, como para el médico, la causa más común en varones de 40 a 60 años es el tumor vesical, seguido de litiasis e infección del tracto urinario; en las mujeres, la causa más frecuente es la infección urinaria la litiasis y los tumores vesicales. En ambos sexos después de los 60 años la causa más común es el tumor vesical.

CAUSAS DE PSEUDOHEMATURIA

• Hemorragia vaginal.

• Facticia: Sd de Munchausen.

Drogadicción.

• Alimentos: Remolachas, setas, moras

• Fármacos: Fenoftaleína, ibuprofeno, citostáticos, L-dopa, metildopa, fenotiacina, nitrofurantoína, rifampicina, sulfamidas, antipalúdicos, metronidazol, azatioprina.

• Pigmentos endógenos: Mioglobina, hemoglobina, porfiarías, bilirrubina, uratos

CLASIFICACION

La hematuria puede clasificarse:

1.Según su visibilidad.

2.Según su relación con la micción.

3.Según su origen.

4.Según su duración.

5.Según su estabilidad hemodinámica.

1. Según su visibilidad:

- Microhematuria: presencia de más de 2-3 hematíes

por campo en orina aparentemente normal. No

obstante, aproximadamente un 3% de las

personas presentan microhematuria sin ninguna

significación clínica.

- Macrohematuria: presencia de más de 100

hematíes por campo en orina con coloración

oscura

2. Según su relación con la micción:

- Hematuria inicial: aparece al inicio de la micción y sugiere patología uretral o de la región más distal del sistema genitourinario.

- Hematuria final: aparece al final de la micción y está en relación con patología vesical, prostática o cervicoprostática.

- Hematuria total: tiene lugar durante toda la micción e indica un origen intravesical o por encima de la vejiga.

3. Según su origen:

- Glomerular: orina oscura, sin coágulos, asocia

hematíes dismórficos , cilindruria y

proteinuria.

- No glomerular/urológica: orina rojo brillante,

con coágulos, hematíes isomórficos, no

cilindruria ni proteinuria.

4. Según su duración:

- Transitoria: aparece durante un corto período

de tiempo. Es frecuente en varones jóvenes,

mujeres postmenopáusicas y pacientes

anticoagulados. En la mayoría de los casos no

se relaciona con patología nefrourológica.

- Persistente: se manifiesta de manera

reiterada. Es más frecuente su asociación con

patología neoplásica, sobre todo en varones

mayores de 50 años.

5. Según su estabilidad hemodinámica:

- Ligera: No produce repercusión analítica ni

hemodinámica.

- Moderada. Descenso de los valores analíticos,

requiriendo transfusiones de menos de 6

unidades de concentrados de hematíes para

su normalidad hemodinámica.

- Grave. Requiere transfusión de seis o más

unidades de concentrados de hematíes para

su control hemodinámico

ETIOLOGIA

1. Causas renales:

- Glomerulares: glomerulonefritis primarias,

secundarias, síndrome de Alport.

- No glomerulares: enfermedades metabólicas,

enfermedades inflamatorias, enfermedades

vasculares, litiasis, tumores, hidronefrosis,

poliquistosis, quistes.

2. Causas extrarrenales:

- Ureterales: litiasis, traumatismos, neoplasias.

- Vesicales: infecciones, traumatismos, tumores,

litiasis.

- Prostáticas: hipertrofia benigna de próstata,

prostatitis, tumores, infecciones.

- Uretrales: infección, traumatismo, litiasis, cuerpos

extraños, neoplasia.

3. Secundaria a fármacos: anticoagulantes,

ciclofosfamida.

4. Secundaria a enfermedades hematológicas:

drepanocitosis, alteraciones de la coagulación.

5. Hematuria de estrés: en deportistas.

6. Hematuria esencial.

7. Hematuria “ex vacuo” : rotura de los capilares por

descompresión brusca en la vejiga que, llena de

líquido, que se ha vaciado rápidamente.

Enfermedad Clínica

Enfermedades *Hematológicas

*Defectos plaquetarios:

PTI. TromboasteniaEnf. Médula ósea*Déficit de proteínas

de la coagulación:Hemofilia Anticoagulantes orales *Hemoglobinopatías: Anemia de cél.

falciformes.*Otras: EscorbutoTelangiectasias

hereditarias

* Síntomas y signos propios de la enf.: equimosis, hematomas.

Entre un 60-80% de los pacientes anticoagulados, con hematuria macroscópica pueden tener una lesión urológica importante.

Causas de hematuria. Clínica acompañante

Causas de hematuria. Clínica acompañante

(continuación)

Nefropatías

Primarias:- Nefropatía Ig A (E. de

Berger) (la más frecuente).- Nefritis hereditaria (S.Alport)- GN post-estreptocócica.- Hematuria familiar benigna.- GN rápidamente progresiva.- GN membrano-proliferativa.- GN proliferativa mesangial.- GN focal y segmentaría.Secundarias:- LES.- Púrpura Schonlein- Henoch.- Vasculitis.- Endocarditis y sepsis.- Amiloidosis, otras...

* Poco frecuentes* En la fase aguda suele

ser macroscópica sin coágulos, en fases de remisión suele quedar una microhematuria persistente.

* HTA, edemas, artritis, eritemas, hemoptisis, antecedentes de infección respiratoria o cutánea, enfermedad multisistémica, etc.

* Asocian intensa proteinuria (> 1gr/24h), cilindros hemáticos, dismorfia eritrocitaria (>80% de hematíes dismórficos).

Causas de hematuria. Clínica acompañante

(continuación)

Urológicas

-Tumores:parénquima renaluroteliales (TUS/vesicales)prostáticos (HBP/cáncer)uretrales (neoplasias/carúncula)-Litiasis urinaria-Infecciones urinarias:-Inespecíficas o específicas (TBC)-Cistopatías:cistitis intersticial, eosinofílica, rádica, pos-QT (ciclofosfamida)-Patología quística-Cuerpos extraños-Hematuria ex-vacuo-Traumatismos(post-esfuerzo)-Hematuria post-cir. urológica-Hematuria post-litotricia

* Es la más frecuente.* Las neoplasias del tracto urinario suponen el 15%, es total, espontánea, caprichosa e indolora. Las renales se pueden asociar a dolor lumbar sordo y coágulos alargados, en las vesicales suele ser monosintomática o sd. miccional irritativo, las de origen prostático o uretral se acompañan de sd. obstructivo y hematuria inicial.* Las litiasis suponen el 20%, dolor agudo, cólico en fosa renal, flanco o fosa iliaca, a veces es monosintomática. monosintomática.

Urológicas

* Las cistitis hemorrágicas suponen el 25% suelen ser infecciosas y se acompañan de sd. Miccional.* En las ITUs se acompaña de fiebre, dolor lumbar, sd. Miccional y piuria.* Es frec. la hematuria tardía tras una resección transuretral de vejiga o próstata.

Causas de hematuria. Clínica acompañante

(continuación)

Otras

* Metabólicas: Hipercalciuria Hiperuricosuria* Origen vascular: Angiomas renales Fístulas arterio-venosasTrombosis /embolia Art.

RenalTrombosis vena renalNecrosis papilar focal* Fármacos: Analgésicos (AINE) Ciclofosfamida Rifampicina Anfotericina B Anticoagulante

* Microhematuria aislada* Pacientes con

valvulopatías, endocarditis, manipulación vasos renales (arteriografía)

* Dolor lumbar súbito y agudo

* Eco Doppler color es diagnóstico y la embolización selectiva del vaso es el tratamiento de elección

Causas de hematuria. Clínica acompañante

(continuación)

EVALUACION DEL PACIENTE

ANAMMESIS

1. Antecedentes familiares: poliquistosis renal, litiasis,

hematuria familiar, anemias, enfermedad de Alport.

2. Antecedentes personales:

-Urológicos y ginecológicos.

-Episodios similares previos.

-Traumatismos.

-Litiasis urinaria.

-Radioterapia pélvica.

-Ingesta de fármacos:

-Viaje o residencia en países africanos o de Oriente

Próximo.

-Factores de riesgo de cáncer urológico: hábito

tabáquico, varones mayores de 50 años, abuso de

analgésicos, exposición laboral a colorantes y

compuestos de goma.

3. Características de la hematuria:

- Tiempo de la micción en que se produce: inicial, final o total.

- Tiempo de evolución (transitoria o persistente) y forma de inicio.

- Presencia o no de coágulos, indicarán hematuria no glomerular.

4. Síntomas acompañantes:

-Dolor abdominal suprapúbico o flancos, disuria, polaquiuria y fiebre sugieren infección del tracto urinario.

-Dolor lumbar, fiebre y vómitos: pielonefritis aguda.

-Dolor perineal, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y fiebre: prostatitis aguda.

-Síndrome constitucional: neoplasias.

-Relacionado con menstruación : endometriosis.

-Edemas periféricos e hipertensión arterial:

glomerulonefritis.

-Infección respiratoria superior reciente

glomerulonefritis postinfecciosa o nefropatía por IgA.

1. Constantes vitales: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca.

2. Palpación abdominal: dolor suprapúbico cistitis, el dolor en el ángulo costovertebral con fiebre infección de vías urinarias altas. Existencia de globo vesical, masas vesicales.

3. Palpación de las fosas renales agrandamiento del tamaño de los riñones o masas.

4. Puñopercusión renal que, de ser positiva, sugiere patología litiásica o pielonefritis.

EXOPLORACION FISICA

5. Exploración de piel y mucosas petequias o adenopatías.

6. Exploración de genitales externos y uretra en mujeres: patología genital o uretral.

7. Exploración de genitales externos y uretra en varones: lesiones o cuerpos extraños.

8.Tacto rectal: patología prostática.

EXOPLORACION FISICA

Análisis de orina con tira reactiva, es positiva cuando existen

más de 5 hematíes por campo.

La correspondencia de la tira reactiva con el sedimento:

EXOPLORACION COMPLEMENTARIAS

Tira reactiva Secimento

- <5 hematíes/campo microhematuria

+ 5-10 hematíes/campo microhematuria

++ 10-25 hematíes/campo microhematuria

+++ 25-50 hematíes/campo microhematuria

++++ >100 hematíes/campo macrohematuria

Morfología de hematíes en orina: Con microscopio, isomórficos o

dismórficos. Presencia de acantocitos.

Proteinuria: Significativa si más de 300 mg en orina 24 horas.

Causa renal.

● Análisis de sangre: realizar hematimetria completa y bioquímica sanguínea, tiempos de coagulación, valorar repercusión sobre el estado general. Importante conocer la función renal del paciente y si hay alteraciones de la coagulación.

● Radiografía de tórax y abdomen. Presencia de borramientos de la línea del psoas, siluetas renales deformadas, imágenes litiásicas en el trayecto urinario, neumoluminograma renoureteral.

● Ecografía , mas resolutiva que la rx, podemos llegar la diagnóstico en el 90% de los casos, técnica inocua, rápida, muy útil para el diagnóstico de tumoraciones renales y vesicales, uropatías obstructivas ,valoración prostática, hematomas o colecciones líquidas perirenales o perivesicales.

● TAC: Útil en traumatismos graves o grandes masas. Litiasis renal, lesiones renales y peri renales.

. TAC UROLOGICO (Uro TAC):Si sospecha de enf. urológica maligna. Inconveniente ,utilización de contraste.

Urografía de eliminación :Valoración tracto urinario.

.Cistoscopia:Util en carcinoma de vejiga.

.Citología de orina:Alta especificidad ,en carcinomas de alta malignidad.

1. Menstruación y patología ginecológica.

2. Pseudohematurias: orina de color rojizo por elementos distintos a los hematíes. Por ingesta de fármacos o alimentos.

3. Mioglobinuria: traumatismos, esfuerzos o aplastamiento.

4. Hemoglobinuria: en síndromes hemolíticos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Valores interpretación tira reactiva de orina en el diagnóstico diferencial

Sangre tira reactiva

Hematíes sedimento

Hematuria. + +

Hemoglobinuria + -

Mioglobinuria + -

Pseudohematuria - -

1. Evaluación y mantenimiento de la estabilidad hemodinámica.

2. Intento de evaluación etiológica y detectar criterios de remisión hospitalaria.

3. Determinar la necesidad de sonda urinaria.

MANEJO DE LAS URGENCIAS DE ATENCION PRIMARIA

1. Hematuria postraumática.

2. Signos clínicos de anemia aguda.

3. Repercusión hemodinámica.

4. Retención aguda de orina por coágulos.

5. Hematuria incoercible.

6. Patología intercurrente que requiera ingreso hospitalario.

7. Anticoagulación oral.

CRITERIOS DE DERIVACION HOSPITALARIA URGENTE.

Dependerá de la causa que lo origine. Si repercusión hemodinámica reposición de la volemia antes del traslado al hospital.

1. Hematuria con elementos sugestivos de afección vía urinaria:

-Hematuria ligera, sin coágulos y sin repercusión hemodinámica: forzar diuresis ingesta abundante de líquidos. tratar la causa.

-Hematuria franca, con coágulos, retención aguda de orina: sondaje vesical con sonda de doble corriente y lavado vesical. Si existen coágulos, sonda Couvelaire o Foley y lavado vesical manual hasta extracción de los coágulos.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS ATENCION PRIMARIA

2. Hematuria con elementos sugestivos de nefropatía médica: dependerá de la causa.

3. Hematuria con elementos sugestivos de coagulopatía o toma de anticoagulantes orales: derivación hospitalaria. Deberá evitarse el sondaje vesical.

En el ámbito de urgencias, el tratamiento de la hematuria será el siguiente:

• Tratamiento de las hematurias macroscópicas del tracto urinario alto.

• Tratamiento de las hematurias macroscópicas procedentes del aparato urinario inferior.

TRATAMIENTO EN URGENCIAS ATENCION PRIMARIA

1. Tratamiento de las hematurias macroscópicas del tracto urinario alto:

a) Hematuria ligera:

Reposo relativo.

Forzar diuresis con ingestión de líquidos.

Lavado vesical con suero fisiológico para evitar coágulos y retención; sondaje vesical de 3 vías.

Estudio posterior ambulatorio.

b) Hematuria moderada y grave:

Reposo absoluto.

Canalizar la vía venosa periférica, suero cristaloide y/o para indicación de transfusión de serie roja.

Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.

Sondaje vesical con sonda antihematúrica de 3

Lavado vesical continuo para evitar coágulos.

Diagnóstico etiológico mediante hospitalización.

2. Tratamiento de las hematurias macroscópicas procedentes del aparato urinario inferior:

a) Hematuria ligera:

Reposo relativo.

Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.

Lavado vesical; con sondaje vesical de 3 vías.

Estudio posterior ambulatorio.

b) Hematuria moderada o grave:

Reposo absoluto.

Canalizar vía venosa periférica, suero cristaloide y/o para indicación de transfusión de concentrado de hematíes si lo requiere.

Forzar diuresis con abundante ingestión de líquidos.

Sondaje vesical con sonda antihematúrica de 3 vías.

Clínica Exploración-Tratamiento Tira reactiva y/o sedimento

(-) FALSA HEMATURIA (+) Bacteriuria Microhematuria Macrohematuria /leucocituria

ITU Rx abdomen leve/moderada grave Hemograma

(-) (+) NO OBSTRUCTIVA OBSTRUCTIVA

estudio htíes

CAUSA UROLÓGICA COLOCAR SONDA VESICAL NEFROPATÍA INGESTA HIDRICA 2 VÍAS, LAVADO CONTINUO

ESTUDIO AMBULATORIO INGRESO HOSPITALARIO

CRITERIOS DE DERIVACION AMBULATORIA

● Si no existen criterios de derivación hospitalaria debe forzarse la ingesta de líquidos y añadir antiséptico urinario en casos de infección de orina o sondaje vesical.

● Toda hematuria macroscópica precisa un estudio que iniciará el médico de Atención Primaria y derivará al urólogo, en caso de hematuria de las vías urinarias, o al nefrólogo, en casos de sospecha de patología glomerular no filiada.

● La hematuria microscópica no es nunca una urgencia. Debe estudiarse, sobre todo en varones mayores de 50 años, pues la causa puede ser una enfermedad maligna.

Caso clínico:

Varón de 16 años de edad sin antecedentes familiares de interés. Embarazo y parto normales. PRN: 3400 g. Inmunizaciones correctas. No enfermedades anteriores.

Enfermedad actual: seis días antes presenta cuadro faringoamigdalar febril asociado a adenopatías laterocervicales acompañantes. Se realiza faringo test y Paul Bunell que son negativos, diagnosticándose como amigdalitis vírica y dándose tratamiento con paracetamol. Al 6º día, persiste síndrome febril y se aprecia emisión de orinas oscuras sin otros síntomas acompañantes.

En la exploración física destaca: peso 57 kg; TA 127/65; regular estado general; palidez cutánea; auscultación cardiopulmonar normal; abdomen normal; ORL: amígdalas congestivas sin exudado. Discretas adenias laterocervicales.

Analítica inicial: Hemograma: hematíes 3.900.000, Hto 29, Hb 9,9.

Plaquetas 376.000; leucocitos 28.600 (5 C/87 S/4 L/3 M); Na: 137, K:

4,8. Urea mg/dl, creat: 0,78 mg/dl. Pruebas de coagulación normales.

PCR: 67. Orina: Labstix: (+++) sangre, (+++) proteinuria, resto

negativo. Sedimento de orina: 25-50 leuc/c, 50-100 hem/c.

Faringotest: negativo.

Otros exámenes realizados posteriormente: Ig G: 21.789 (4.540-

12.000), Ig A 2.948 (271-1470), C3 < 110 mg/L (860-1.660), C4: 46

mg/L (120-320) AS- LO: 2.224 (< 200).

Proteinuria 24 horas: 472 mg/día (26 mg/m2/hora).

Serología Ebstein Barr, HBs Ag, VHC,

CMV y toxoplasma negativos.

Detección del Ag estreptococo pyogenes amigdalar: negativo. Frotis faríngeo: negativo.ECO renal: parénquima hiperecogénico. Líquido libre en pelvis. Estudio cardiológico normal.Evolución: dos días después, persiste el cuadro febril, leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda, añadiéndose HTA, proteinuria en aumento (1,4 g/24 horas) y oliguria. Se inicia tratamiento antibiótico y antihipertensivo con furosemida, con mejoría del estado general, con normalización de la tensión arterial y remisión de la fiebre en 48 horas. Ha seguido tratamiento ambula- torio con penicilina benzatina.Control a los dos meses: normotenso. Función renal normal. ASLO: 376. C3:Normal.1.122. Labstix: proteinuria (-) hematuria(++). Proteinuria 24 horas. 126 mg/día.

Diagnóstico:

Glomerulonefritis aguda post estreptocócica.

Bibliografía:

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