25. diagnostico de osteoporosis version final

DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS Noemí CasasClínica Riesgo de Fractura S.A. - Cayre

Declaración de conflictos de interés

He recibido honorarios de Merck Sharp & Dohme, Novartis de Colombia, Eli Lilly Interamérica, Sanofi Aventis, Pfizer, Roche, Servier, por actividades de investigación clínica, consultoría y conferencias. No existe vinculación laboral con alguna de ellas.

El contenido de la presente conferencia es responsabilidad del autor.

IMPACTO DE LA OSTEOPOROSIS EN LATINOAMERICA

Prevalencia de baja masa ósea en Latinoamérica Osteopenia vertebral en mujeres mayores

de 50 años es de 45.5% a 49.6% Osteoporosis vertebral de 12.1 % a 17.6% Osteopenia en cuello femoral de 46% a

57% Osteoprosis en cuello femoral de 7.9% a

22 %

X Congreso SIBOMM, MADRID 2011

Edad

LAVOS

LAVOS Argentin

a

LAVOSBrazil

LAVOSColombia

LAVOS México

LAVOSPuerto

Rico

LAVOSVenezuel

a

50-59

(6.9) 10.4

6.7 3.6 7.7 5.3 14.73

60-69

(10.2) 13.7 7.6 7.9 13.8 8.2 11.71

70-79

(18.0) 16.8 17.7 22.0 18.0 16.8 17.14

≥ 80

(27.8) 24.4 25.0 _ 38.1 21.5 14.28

TOTAL 11.7%n=1902 mujeres edad promedio=68.4 años

P.Clark et al. Osteoporos Int (2009) 20:275–282

Prevalencia de fracturas vertebrales en países latinoamericanos

Prevalencia de baja masa ósea en Latinoamérica

Se proyecta un incremento de fracturas de fémur del 400% desde 1990 al 2050 en hombres y mujeres de 50 a 64 años y para mayores de 65 años del 700%

IX Congreso SIBOMM – Madrid 2011

Costo inmediato de fractura de cadera en Colombia• Urgencias 312.400 (U$ 179)• Hosp / Qx 7.980.100 (U$ 4560)• Rehabilitación 1.401.000 (U$ 801) • Subtotal Cadera 9.693.500 (U$ 5539) por

caso

Panel Delphi, 2011

EL DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS NO ES UN SINÓNIMO DE T-SCORE.

Definición de Osteopenia

La definición es densitométrica (OMS)

Osteoporosis

Osteopenia

Normal

-3 -2.5 -2.4 -1.1-

1.0 0 +2

Kanis et al. Perspective: The Diagnosis of Osteoporosis. J Bone Miner Res1994;9(8):1137-1141)

Tasa de fracturas por osteoporosis Vs. DMO

05

10

15

20

25

30

35

40

45

50

> 1.0

1.0 to 0.5

0.5 to 0.0

0.0 to -0.5

-0.5 to -1.0

-1.0 to -1.5

-1.5 to -2.0

-2.0 to -2.5

-2.5 to -3.0

-3.0 to -3.5

< -3.5BMD T-scores

050

1015202530354045

Frac

tura

s po

r 100

0 pe

rson

as

años

# M

ujer

es c

on

Frac

tura

s

Tasa de Fracturas# Mujeres con Fracturas

Siris, et al, 2004

Diagnóstico de Osteoporosis

Dos formas:Por densitometría ósea (DXA)Presencia de fractura

Normal Osteoporosis

Una enfermedad del esqueleto caracterizada por un compromiso en la resistencia del hueso que predispone a una persona a un incremento en el riesgo de fracturas. La resistencia del hueso refleja la integración de densidad y calidad óseas.

NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA. 2001;285:785-95

Definición actual de Osteoporosis

o

RESISTENCIA OSEA

Microarquitectura Macroarquitectura(Geometría yMasa mineral)

Propiedades Tisulares• Mineralización• Colágeno-

estructuray enlaces cruzados)

• Microdaño

REMODELADO ÓSEO

Determinantes de la resistencia ósea

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO TEMPRANOPara identificar pacientes de alto y bajo riesgo

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo

Historia de fracturas• Personales• Familiares • Tipo de fractura,

número, severidad

Historia ginecológica• Menarquia temprana• Amenorrea• Oligomenorrea• Menopausia

temprana

Factores de riesgo asociados con el estilo de vida• Ingesta baja de

calcio• Sedentarismo• Consumo protéico

elevado• Consumo de

cafeína• Consumo de

alcohol y cigarrillo

Factores de riesgo

Patológicos• Insuficiencia,

deficiencia de vitamina D

• Artritis reumatoide• Depresión• Enfermedad celiaca• Nefrolitiasis con

hipercalciuria• Hiperparatiroidismo.• Intolerancia a la

lactosa• Inmovilización

prolongada• Trastornos

alimenticios

Medicamentos• Glucocorticoides • Heparina• Fenitoínas• Antiácidos con

aluminio• Fenobarbital• Otros

Factores de riesgo en hombres

• Historia de fractura• Osteopenia radiológica• Glucocorticoides• Hipogonadismo - CA próstata• Hiperparatiroidismo

LABORATORIOIDENTIFICAR ENFERMEDADES SUBYACENTES Ó CAUSAS SECUNDARIAS, MONITORIZAR Y EVITAR TRATAMIENTOS INADECUADOS

Estudios de laboratorio

Calcio total sérico

Medir PTH intacta

Con fósforo bajo o albúmina baja: desnutrición

Calciuria en 24 horas

Pérdida tubular renalHipercalciuria absorptivaResorción elevada: malignidad,

hiperparatiroidismo, Paget.

Deficiencia de vitamina DOsteomalaciaMalabsorción intestinal

Estudios de Laboratorio

Vitamina D, Ferritina

Acs antigliadina yAntiendomisiales

Mala absorción – enfermedad hepática

Enfermedad celiaca y enteropatía por gluten

T4 libre TSH Hipertiroidismo

PTH intactaOtras Osteoporosis en el hombre

Estudios de Laboratorio

Anemia, VSG elevada

Dolor óseo, fracturas

Electroforesis de proteínas

Considerar diagnóstico de

Mieloma Múltiple

MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL RECAMBIO ÓSEO

Marcadores bioquímicos del remodelado óseoComponentes o enzimas de la matriz ósea

que son liberados por las células o la matriz durante la resorción y formación.

Reflejan pero no regulan la dinámica del remodelado.

Marcadores de resorción osea

Suero• Fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP)• Telopéptidos N del colágeno tipo I ( NTX)• β- crossLaps (β CTX)

Orina• Piridinolina y deoxipiridinolina libres• Telopéptidos C terminal del colágeno tipo

I• β- crossLaps (β CTX)

Telopéptidos N del colágeno tipo I ( NTX) β- crossLaps (β CTX)

• Relacionados con pérdida ósea acelerada • Predictores de alto riesgo de fractura• Monitoreo y eficacia de tratamiento• Menor variabilidad diurna • Adherencia del paciente

Marcadores de formación ósea - suero

• Osteocalcina (OC)• Fosfatasa alcalina ósea (FAO)• Fosfatasa alcalina total• Propéptidos C y N terminal del

procolágeno tipo I (PICP, PINP)

Nuevos marcadores bioquímicos del metabolismo por categoría

Proteínas no colágenas de la matriz ósea y fragmentos

Enzimas osteoclásticas

Reguladores de la diferenciación/actividad osteoclástica -osteoblástica

Marcadores de las propiedades de la matriz ósea

Sialoproteína ósea TRACP5b OPG/RANKL (osteoclasto)

Modificaciones del colágeno mediadas por glicación no enzimática (pentosidina, vesperlisina, GOLD, MOLD, CML)

Ostoepentina Catepsina K Moléculas de señalización del Wnt (Dkk1 /sFRP)

Isomerización C-Telopéptido colágeno Tipo 1

Periostina Esclerostina (osteoblasto)

Modificaciones post translacionales de las proteínas no colágenas

Fragmentos urinarios de osteocalcina

DIAGNÓSTICO TECNOLOGÍA DISPONIBLERadiología convencional

Radiografia convencional

• Signos en osteoporosis• Osteopenia • Fracturas

• Osteopenia• Dependiente de la

técnica• Subjetiva• Requiere pérdida del

30%• Aumento de la

trabeculacion vertical • Evaluar otras patologias

Evaluación Visual Normal Fractura

Utilidad de la Radiologia convencional

• Diagnóstico y seguimiento de la fractura• Identifica pacientes para densitometría• Ayuda en el diagnóstico diferencial, Mieloma

Múltiple, metástasis, etc.• Identifica otras patologías benignas en columna

que pueden interferir en la interpretación de la DXA.

DIAGNÓSTICO TECNOLOGÍA DISPONIBLEMorfometría vertebral por Rx

Morfometría Vertebral

DEFINICIÓN• Es el método cuantitativo para identificar

fracturas vertebrales osteoporóticas basadas en la medida de la altura del cuerpo vertebral.

• Se compara la diferencia de la altura anterior,

media y posterior de la vértebra o con la vértebra adyacente

Combina las ventajas de un método cuantitativo con la evaluación visual

Grados y severidad de las fracturas

Análisis semicuantitativo de Genant

Fractura incidental

• -Visualmente se determina el cambio de un grado en la evaluación SQ.

• -Morfometría cuantitativa: >4 mm y/o >15-20% de la progresión de la deformidad en la altura anterior, media o posterior.

-Se debe comparar con una Rx previa, para buscar los cambios sutiles en el platillo que sugieran una nueva fractura.

Basal 6-meses de seguimiento con terapia con corticoides

Fractura vertebral incidental

DIAGNÓSTICO TECNOLOGÍA DISPONIBLEMorfometría vertebral por DXA

Aún en Rx las fracturas vertebrales a menudo no son diagnosticadas

Gehlbach SH et al, Osteoporos Int 2000;11:577-582

934 mujeres de 60 años o más, hospitalizadas por diferentes razones. Los Rx de tórax fueron evaluados para fracturas

0

20

40

6080

100

120

140

FracturaN=132 (14%)

Reportadas en el informe

52%

Reportadas en epicrisis

23%

Osteoporosis en la HC

17%

Con tratamiento

7%

Número de pacientes

Evaluación fractura vertebral (VFA)

Diagnóstico de fractura vertebral por DXA Técnica visual diferente a la DXA para medir BMD Permite al clínico integrar la DMO y la

información sobre fracturas vertebrales. Dosis de radiación de 42 µSv (Rx : 500 µSv) Tiempo de adquisición 15 minutos Columna vertebral toraco-lumbar de T4 a L4 en

imagen única

Indicaciones por VFA

• Considerar VFA cuando los resultados puedan beneficiar el manejo clínico

• Pérdida de la estatura de >2cm documentados o historia de pérdida de estatura >4 cm

• Fractura después de los 50 años • Uso de glucocorticoides por largo tiempo • Historia o hallazgos sugestivos de fractura

vertebral no documentados en estudios previos de RX

Sensibilidad y especificidad de la detección de fractura por VFA comparada con RxSensibilidad: • Para el grado 2 y grado 3 del 90 al 94% son

correctamente identificadas • Para el grado 1 el 50% son identificadasEspecificidad:• Valor predictivo negativo mayor del 95% para Fx

moderadas a severas

Evaluación de la fractura

Fx T12Se determina que hay

fractura en T12 y los demás cuerpos vertebrales son normales

Morfometría por DXA

• Reporte de fractura

• Presencia de fractura: si – no y nivel• Grado de la fractura y severidad • Altura del cuerpo vertebral comprometido • T-score de la vértebra con fractura

Conclusiones……

Osteoporosis no es sinónimo de T-score Hay fractura en osteopenia Con el cambio en la dinámica demográfica se

aumentó el riesgo de Fx Evaluar y seguir siempre con Rx y/o

Morfometria por Dxa para Fx incidentales y empeoramiento

Insuficiencia de vit D

GRACIAS