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25. GESTACIÓN GEMELAR
MONOCORIAL (I)Eduard Gratacós
Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic
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PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN
1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico
2. Aproximación general a la fisiopatología
3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo
SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES
1. Transfusión feto-fetal
2. TAPS
3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)
4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos
5. TRAP y malformación discordante
6. Muerte de un gemelo
Pre
sen
taci
ón
2P
rese
nta
ció
n 1
Gestación gemelar monocorial
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PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN
1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico
2. Aproximación general a la fisiopatología
3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo
SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES
1. Transfusión feto-fetal
2. TAPS
3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)
4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos
5. TRAP y malformación discordante
6. Muerte de un gemelo
Pre
sen
taci
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2P
rese
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ció
n 1
Gestación gemelar monocorial
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4/5 BICORIAL
12-16/1000 (según repr. asist)
4/5 BICORIAL
12-16/1000 (según repr. asist)
1/5 MONOCORIAL
4/1000
1/5 MONOCORIAL
4/1000
2/3 DIZIGOTICOS2/3 DIZIGOTICOS 1/3 MONOZIGOTICOS1/3 MONOZIGOTICOS
GESTACIÓN GEMELAR(prevalencia 16/1000)
GESTACIÓN GEMELAR(prevalencia 16/1000)
2/3 MONOCORIAL2/3 MONOCORIAL1/3 DC1/3 DC
BICORIALBICORIAL
splitting
3d
9 d
Monocorial
Biamniótico
Monocorial Monoamniótico
(1% de todos los MC)
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4/5 Bicorial
12/1000
1/5 Monocorial
4/1000
Placentación en la gestación gemelar
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AA
AV
AV
VA
VA
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Gestación gemelar y corionicidad
Bicorialsigno Lambda
Bicorialsigno Lambda
Monocorial:signo-
Monocorial:signo-
Diagnóstico corionicidad: ecografía < 14 sg
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PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN
1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico
2. Aproximación general a la fisiopatología
3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo
SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES
1. Transfusión feto-fetal
2. TAPS
3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)
4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos
5. TRAP y malformación discordante
6. Muerte de un gemelo
Pre
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n 1
Gestación gemelar monocorial
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TWIN PREGNANCYTWIN PREGNANCY
4/5DC twins
4/5DC twins
1/5MC twins
1/5MC twins
IUGRIUGRMalformation
TTS -TAPS sIUGR
MalformationTTS -TAPS
sIUGR
-Dizygotic-Mono (early split)
Independent placenta
Isolated systems
-Dizygotic-Mono (early split)
Independent placenta
Isolated systems
Monozygotic(late split)
Shared placenta
Vascular-connected systems
Monozygotic(late split)
Shared placenta
Vascular-connected systems
MC: neurologic morbidity x4-5
Complication rate: 1 in 3 Acosta 2008, Lewi 2009
11
transfusion bilateral equilibrada
Transfusión desequilibrada crónica• Transfusión feto-fetal (TFF)
• Twin anemia polycytemia syndrome (TAPS)
COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL
Discordancia de territorio placentario• CIR selectivo (CIRs)
Transfusión unidireccional aguda• Muerte fetal única• Caída de presión en un feto
Alto
riesgo
Alto riesgo
Malformación discordante
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EMBARAZO GEMELAR MONOCORIALANASTOMOSIS INTERFETALES
Discordancia en flujo AV/VA
Transfusión desequilibrada crónica/subaguda
TFF
TAPS
Discordancia en territorio placentario
CIRs
Discordancia en defecto fetal
Transfusión feto-fetal aguda
Alto riesgo de accidente hemodinámico
Alto riesgo de muerte fetal
+
+
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PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN
1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico
2. Aproximación general a la fisiopatología
3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo
SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES
1. Transfusión feto-fetal
2. TAPS
3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)
4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos
5. TRAP y malformación discordante
6. Muerte de un gemelo
Pre
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n 1
Gestación gemelar monocorial
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12
14a
28
30+
DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD – EVALUACIÓN RIESGO(NT + DV + CA + folding, marcadores muy débiles)
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE COMPLICACIONES GRAVESTRATAMIENTO TERAPIA FETAL
TFFCIRs precoz
DIAGNÓSTICO PRECOZ COMPLICACIONES TARDÍASTRATAMIENTO: FINALIZACIÓN
TFF - CIRs tardíosTAPS
BIOMETRIA + DOPPLER
12
20
28
141618
222426
32
30
CA + VALORACION LA
finalización electiva 36-37s
3436
Control de la gestación gemelar monocorial
3 fases
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PRIMERA PARTE: DIAGNÓSTICO Y CONTROL GESTACIÓN
1. Embriología y epidemiología. Diagnóstico
2. Aproximación general a la fisiopatología
3. Control de la gestación de acuerdo al riesgo
SEGUNDA PARTE: COMPLICACIONES
1. Transfusión feto-fetal
2. TAPS
3. Crecimiento intrauterino restringido selectivo (CIRs)
4. Diagnóstico diferencial de casos inespecíficos
5. TRAP y malformación discordante
6. Muerte de un gemelo
Pre
sen
taci
ón
2P
rese
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ció
n 1
Gestación gemelar monocorial
Transfusión desequilibrada• Transfusión feto-fetal
(Síndrome Polihidramnios-Oligohidramnios)
TFF≈10-15 % de monocoriales
(1/2000 gestaciones)
COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL
monochorionic pregnancy‘Rationale’ of TTS
Chronic unbalanced transfusionDONOR
oliguriaoligohydramniosstuck twin
Renal failure (tub. dysplasia)Hypoxia
RECIPIENT
polyuriaPolyhydramnios
Hydrops
HypertensionHypertrophic cardiopathy
Cardiac failureSEVERITY
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MORTALIDAD PERINATAL DE LA TFF
<20 s: 100 %
21-26 s: 80 %
Secuelas neurológicas 40-80 %
POLIHIDRAMNIOS + VEJIGA AUMENTADA(>8 cm <20w - >10 cm <26w)
OLIGO-ANHIDRAMNIOS + VEJIGA COLAPSADA(<2 cm)
Criterios diagnósticos de TFF grave (Eurofoetus)Eurofoetus, Curr Opin Obstet Gynecol 1999 - WAPM. J Perinat Med 2011
Stuck Twin
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A staging system for TFFQuintero R et al, J Perinatol 2000
I: Bladder donor visible
II: Bladder non-visible
III: Abnormal Dopplera- recipient DV abnormalb- donor UA with AREDF
IV: Hydrops
V: Death one fetus
ESTUDIO DOPPLER y función cardíaca
NO cambia indicación de hacer o no tratamiento
PUEDE condicionar:- urgencia (extrema o no)- tipo tratamiento
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Tratamiento laser de anastomosis placentariasSenat et al. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion
syndrome.. NEJM 2003.
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FETOSCOPIA: INSTRUMENTACION
V
Laser en TFF (15 a 28 semanas)
A
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TFF: láser de anastomosis placentarias - SUPERVIVENCIAWAPM guidelines, 2011
60-65%
20-25%
10-15 %
22
11
00
Supervivencia al menos uno
≈90 %
Secuelas graves ≈10%
(relacionadas con prematuridad)
Laser Amniodrenaje
EG parto 35 30
Superv. 1 90 % 50 %
Secuelas 10 % 25-40 %
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TFF: amniodrenaje en casos excepcionales
• Aguja 18 Ga (anest. local)
• Extraplacentaria siempre q sea posible
• Lado contrario al donante
• Aspiración con vacío, lo + rápido posible
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Control posterior a coagulación láser:
-semanal inicialmente, quincenal después
-siempre controlar líquidos amnióticos, vejigas y Doppler de arteria cerebral media
Riesgos:
-Recidiva: <1%
-TAPS: 3-6%
Parto:
-según evolución, puede dejarse llegar a término.
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