27-Hepatitis Aguda Viral

Temario Temario HepatologíaHepatología

27.- Hepatitis agudas virales. Estudio clínico.27.- Hepatitis agudas virales. Estudio clínico.28.- Hepatitis crónica. Concepto y clasificación. Estudio 28.- Hepatitis crónica. Concepto y clasificación. Estudio clínico clínico 29.- Hepatitis crónica. Pronóstico y tratamiento de los 29.- Hepatitis crónica. Pronóstico y tratamiento de los distintos tipos.distintos tipos.30.- Concepto de la cirrosis hepática. Clínica y diagnóstico. 30.- Concepto de la cirrosis hepática. Clínica y diagnóstico. Complicaciones.Complicaciones.31.- Tratamiento de la cirrosis hepática y sus 31.- Tratamiento de la cirrosis hepática y sus complicaciones. Cirrosis biliar primaria.complicaciones. Cirrosis biliar primaria.32.- Hepatopatia alcohólica. Su estudio clínico.32.- Hepatopatia alcohólica. Su estudio clínico.33.- Tumores hepáticos. Estudio especial del 33.- Tumores hepáticos. Estudio especial del Hepatocarcinoma.Hepatocarcinoma.34.- Litiasis biliar. Estudio clínico. Tumores de las vías 34.- Litiasis biliar. Estudio clínico. Tumores de las vías biliares.biliares.

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

Etiología hepatitis agudas1.1. CAUSAS FRECUENTES:CAUSAS FRECUENTES:

VIRUS A,B,C,D,EVIRUS A,B,C,D,E AlcoholAlcohol Fármacos, drogas recreativas.Fármacos, drogas recreativas.

2.2. OTRAS CAUSAS:OTRAS CAUSAS: CMV,VEB,VHS CMV,VEB,VHS GOLPE DE CALORGOLPE DE CALOR Amanita phalloides.Amanita phalloides. Tóxicos industriales: CCL4.Tóxicos industriales: CCL4. coledocolitiasis /colangitiscoledocolitiasis /colangitis

3.3. HEPATITIS CRÓNICA:HEPATITIS CRÓNICA: Sd BUDD-CHIARISd BUDD-CHIARI HAIHAI Enfermedad de Wilson.Enfermedad de Wilson.

HEPATITIS AGUDA VIRALHEPATITIS AGUDA VIRAL

VHA

VHB

VHCVHD

VHE

VHG

VTT

CMV

VEB

VHS

Sen-V

VIRUS DE LA HEPATITIS AVIRUS DE LA HEPATITIS A

cápsidecápside

RNA monocatenarioRNA monocatenario

IgMVHAIgMVHA

IgGVHAIgGVHA Aislado: inmunidadAislado: inmunidad

Infección activaInfección activaMarcadores Marcadores serológicosserológicos

00 11 22 33 44 55 66 77

INFECCIONINFECCION

MARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS AMARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS A

CLINICACLINICA

IgG anti VHAIgG anti VHA

IgM anti VHAIgM anti VHA

MESESMESES

VIRUS DE LA HEPATITIS BVIRUS DE LA HEPATITIS BHBsAgHBsAg

NucleocápsideNucleocápsideHBcAgHBcAg

DNADNAdoble cadenadoble cadena

HBeAgHBeAg

microesferasmicroesferas

microfilamentosmicrofilamentos

MARCADORES SEROLÓGICOSMARCADORES SEROLÓGICOSDEL VIRUS DE LA HEPATITIS BDEL VIRUS DE LA HEPATITIS B

HBsAgHBsAg anti HBsanti HBs

HBcAgHBcAg

HBeAgHBeAg

antiHBcantiHBc

antiHBeantiHBe

DNA VHBDNA VHB

IgMantiHBcIgMantiHBcIgGantiHBcIgGantiHBc

0 1 2 3 4 5 6 7

INFECCION

MARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS B DE CURSO FAVORABLE

CLINICA

anti HBc IgG

MESES

anti HBc IgM

HBsAg anti HBs

MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS BDE LA HEPATITIS B

HBsAgHBsAg anti HBsanti HBs

HBcAgHBcAg

HBeAgHBeAg

antiHBc-IgGantiHBc-IgG

antiHBeantiHBe

DNA VHBDNA VHB

Presencia de la infección aguda ó crónica

Replicación viral activa

CuraciónCuración

No replicaciónNo replicaciónoo

Mutación precoreMutación precore

Aislado:Aislado:contacto anterior contacto anterior

con el viruscon el virusInmunidadInmunidad

antiHBc-IgMantiHBc-IgMHepatitis agudaHepatitis aguda

VIRUS DE LA HEPATITIS DVIRUS DE LA HEPATITIS DHBsAgHBsAg

HDAg (antígeno delta)HDAg (antígeno delta)

RNA VHDRNA VHD

HDAgHDAgRNA-VHD RNA-VHD antiVHDantiVHD

Marcadores Marcadores serológicosserológicos

Infección activaInfección activa

Infección activa oInfección activa opasadapasada

0 1 2 3 4 5 6 7

INFECCIONMARCADORES SEROLOGICOS EN LA COINFECCION B y D

CLINICA

anti HBc IgG

MESES

anti HBc IgM

AbHBe anti HBe

HBsAg anti HBs

AgD anti HD

0 1 2 3 4 5 6 7

INFECCIONMARCADORES SEROLOGICOS EN LA SOBREINFECCION B y D

CLINICA

anti HBc IgG

MESES

AgD anti HD

HBsAg

anti HBe

región hipervariable

cápsida

proteínaenvuelta

proteasa/helicasa

RNA- polimerasa RNA dependiente

c22

5’

core

E1 E2 NS2

NS3

33c

NS4

c-100

NS5

3’

Proteínas estructurales Proteínas no estructurales

VIRUS HEPATITIS C

Flavivirus. RNA lineal 9400 nt.

6 genotipos: 1-6

Envoltura lipídica

Envoltura glicoproteica I

Envoltura glicoproteica II

Genoma RNA

Cápside

0 1 2 3 4 5 6 7

INFECCIONMARCADORES SEROLOGICOS EN LA HEPATITIS C

CLINICA

anti VHC

MESES

RNA VHC

MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS MARCADORES SEROLÓGICOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS CDE LA HEPATITIS C

anti VHCanti VHC

RNA VHCRNA VHC qualitativoqualitativo

quantitativoquantitativo

Genotipos VHCGenotipos VHC

InfecciónInfecciónactivaactiva

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS VIRALES

VHA44%

VHD1%

VHB46%

VHC 9%

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento Fallo hepático fuminanteFallo hepático fuminante

Características de los virus

CARACTERISTICAS VHA VHB VHC VHD VHE

AGENTE (-VIRUS) HEPARNA HEPADNA FLAVI SATÉLITE CALICI

GENOMA ARN ADN ARN ARN ARN

Transmisión FECAL ORAL

PARENT SEXUAL TV

PARENT SEXUAL TV

PARENT SEXUAL TV

FECAL ORAL

INCUBACIÓN 15-30 30-180 15-180 30-180 15-45

CRONICIDAD NO SI SI SI NO

HEPATITIS A:HEPATITIS A:. Transmisión fecal-oral: . Transmisión fecal-oral:

. persona-persona: niños, hábitos higiénicos insuf.. persona-persona: niños, hábitos higiénicos insuf.

. agua, alimentos: brotes epidémicos. agua, alimentos: brotes epidémicos

INFECCIONINFECCION SINTOMASSINTOMAS

INCUBACION: 15-45 díasINCUBACION: 15-45 días

INFECTIVIDADINFECTIVIDAD

. No portadores crónicos. No portadores crónicos

. Alta prevalencia (en disminución). Alta prevalencia (en disminución)

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

HEPATITIS E (VHE)HEPATITIS E (VHE)

Epidemias transmitidas por aguaEpidemias transmitidas por aguaCasos esporádicos en individuos procedente de zonas endémicasCasos esporádicos en individuos procedente de zonas endémicas

ÍndicoÍndico Sudeste asiáticoSudeste asiático Africa norte, oriental y occidentalAfrica norte, oriental y occidental MéxicoMéxico

Período incubación: 6 semanasPeríodo incubación: 6 semanasAfecta jóvenes y adultos de 15-40 añosAfecta jóvenes y adultos de 15-40 añosMortalidad en mujeres embarazadas (20%)Mortalidad en mujeres embarazadas (20%)

Anti VHEAnti VHE

No cronificaciónNo cronificaciónNo tratamientoNo tratamiento

HEPATITIS B:HEPATITIS B:. Transmisión fundamentalmente vía parenteral. Transmisión fundamentalmente vía parenteral. Penetración virus mucosas: . Penetración virus mucosas: sangre, semen y flujo vaginalsangre, semen y flujo vaginal. Neonatal: Transmisión vertical. Neonatal: Transmisión vertical

INFECCIONINFECCION SINTOMASSINTOMAS

INCUBACION: 40-180 días; x = 90INCUBACION: 40-180 días; x = 90

INFECTIVIDADINFECTIVIDAD. Baja prevalencia. Baja prevalencia. Portador crónico: HBsAg + (sano o enfermo). Portador crónico: HBsAg + (sano o enfermo)

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

HEPATITIS B: HEPATITIS B: GRUPOS DE RIESGOGRUPOS DE RIESGO. ADVP. ADVP. Personal sanitario. Personal sanitario. Hemodialisis. Hemodialisis. Promiscuos sexuales. Promiscuos sexuales. Convivencia con portadores. Convivencia con portadores. Transfusiones y hemoderivados (infrecuente). Transfusiones y hemoderivados (infrecuente). Hijos de madres portadores. Hijos de madres portadores

* En relación con nivel de infectividad (HBeAg)* En relación con nivel de infectividad (HBeAg)HEPATITIS D: HEPATITIS D: Igual que el virus BIgual que el virus B

. Reservorio fundamental: pacientes con . Reservorio fundamental: pacientes con infección D crónica (ADVP)infección D crónica (ADVP)

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

HEPATITIS C:HEPATITIS C:. Transmisión fundamentalmente . Transmisión fundamentalmente parenteralparenteral: :

Transfusiones sangre y hemoderivados, Agujas no Transfusiones sangre y hemoderivados, Agujas no estériles o compartidas (ADVP), Tatuajes, Inoculaciónestériles o compartidas (ADVP), Tatuajes, Inoculaciónaccidental (3-10%).accidental (3-10%).

. Perinatal o vertical (< 10%). Perinatal o vertical (< 10%)

. Sexual: muy improbable. Sexual: muy improbable

. Contactos cerrados. Contactos cerradosINFECCIONINFECCION SINTOMASSINTOMAS

INCUBACION: 15-160 díasINCUBACION: 15-160 días

INFECTIVIDADINFECTIVIDAD

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

HEPATITIS C:HEPATITIS C:. Incidencia: baja (3 – 4 casos /100.000 hab/año). Incidencia: baja (3 – 4 casos /100.000 hab/año)

GRUPOS DE RIESGO:GRUPOS DE RIESGO:. Receptores sangre o hemoderivados (a extinguir). Receptores sangre o hemoderivados (a extinguir). ADVP. ADVP. Hemodialisis. Hemodialisis. Hijos madres portadoras. Hijos madres portadoras. Trabajadores sanitarios. Trabajadores sanitarios. Contactos cerrados (no sexuales). Contactos cerrados (no sexuales)

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA HEPATITIS AGUDAHEPATITIS AGUDA

MACROSCOPIA:MACROSCOPIA:. Aumento de tamaño, consistencia blanda, superficie lisa. Aumento de tamaño, consistencia blanda, superficie lisa. Coloración en función del grado de colestasis. Coloración en función del grado de colestasis

MICROSCOPIA:MICROSCOPIA:. Cambios degenerativos hepatocitos (dispersos). Cambios degenerativos hepatocitos (dispersos). Necrosis celular (focales o confluentes). Necrosis celular (focales o confluentes). Reacción inflamatoria (esp.porta, sinusoides, zonas de necrosis). Reacción inflamatoria (esp.porta, sinusoides, zonas de necrosis). Fenómenos de regeneración celular. Fenómenos de regeneración celular** existen pequeñas diferencias entre los diferentes tipos de virus existen pequeñas diferencias entre los diferentes tipos de virus

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

Patogenia de las hepatitis Patogenia de las hepatitis viralesvirales

LB

NKHLA-II

CD4 HL

A-I

CD8

YY Y

Y

Th1

TNFa,IL2,IF

Ng

Th2

IL4,

IL8

TCR

TCR Perforinasgranzimas

FasLTNFa

Hepatocitoinfectado

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

Manifestaciones Manifestaciones clínicasclínicas

Periodo de incubaciónPeriodo de incubación 15 a 180 días15 a 180 días

Periodo prodrómicoPeriodo prodrómico 3 a 5 días3 a 5 días

(síntomas preictericia)(síntomas preictericia) Periodo de estadoPeriodo de estado 2 a 6 semanas2 a 6 semanas

(ictericia, anorexia, dolor en hipocondrio (ictericia, anorexia, dolor en hipocondrio dcho, fiebre, prurito)dcho, fiebre, prurito)

ConvalecenciaConvalecencia VariableVariable

COLESTÁSICA PROLONGADA

FORMAS CLÍNICAS

FULMINANTEEncefalopatía hepática

TP<40%2/1000 hepatitis ictéricas

VHA 0.5% adultosVHC muy raroVHB (antiHBe B+D)VHE (embarazadas)

ANICTERICA (+ freq)

CLÍNICA

HEPATITIS A:HEPATITIS A: Síndrome posthepatitis (VHA).Síndrome posthepatitis (VHA). Anemia aplásicaAnemia aplásicaHEPATITIS BHEPATITIS B (mediada por inmunocomplejos): (mediada por inmunocomplejos): artritis,artritis, artralgias y exantema cutáneo artralgias y exantema cutáneo

urticariforme.urticariforme. PAN (VHB).PAN (VHB). Acrodermatitis de Gianotti (VHB).Acrodermatitis de Gianotti (VHB).HEPATITIS C:HEPATITIS C: Raras (artralgia, rash).Raras (artralgia, rash). Glomerulonefritis.Glomerulonefritis. CrioglobulinemiaCrioglobulinemia

Mayoría anictéricas y asintomáticas.

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

DiagnósticoDiagnóstico

Historia clínica:Historia clínica: Viajes, Guarderias, MariscosViajes, Guarderias, Mariscos VHAVHA Promiscuidad sexualPromiscuidad sexual VHB-DVHB-D ADVP, TatuajesADVP, Tatuajes VHCVHC--VHB-DVHB-D

Elevación AST / ALT x 20-40 vvnElevación AST / ALT x 20-40 vvn Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico

Diagnóstico etiológicoDiagnóstico etiológico antiVHA-IgMantiVHA-IgM antiHBc-IgMantiHBc-IgM

antiHBc-IgM + antiHBc-IgM + antiHDantiHD

ARNVHC +ARNVHC +antiVHC –antiVHC –

antiVHE-IgMantiVHE-IgM

Hepatitis AHepatitis B

Coinfección B+D

Hepatitis C

Hepatitis E

HEPATITIS AGUDA HEPATITIS AGUDA

EtiologíaEtiología EpidemiologíaEpidemiología Anatomía patológica.Anatomía patológica. PatogeniaPatogenia Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas DiagnósticoDiagnóstico TratamientoTratamiento

TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA A:TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA A:

ESPECIFICO: ESPECIFICO: NONO

Hospitalización:Hospitalización: Unicamente: TP < 30 %Unicamente: TP < 30 %

EncefalopatíaEncefalopatíaAislamiento:Aislamiento: Medidas higiénicas mínimasMedidas higiénicas mínimasReposo:Reposo: Evitar la fatigaEvitar la fatigaDieta:Dieta: Equilibrada ≈ 3000 caloríasEquilibrada ≈ 3000 calorías

Según toleranciaSegún toleranciaAbstinencia alcohol Abstinencia alcohol

Evitar:Evitar: Protectores hepáticosProtectores hepáticosCorticoidesCorticoides

PROFILAXIS HEPATITIS AGUDA:PROFILAXIS HEPATITIS AGUDA:

NORMAS HIGIENICO-SANITARIASNORMAS HIGIENICO-SANITARIAS.. Contactos persona-persona Contactos persona-persona. Alimentos y aguas contaminadas. Alimentos y aguas contaminadas

INMUNIZACIONINMUNIZACION. Pasiva = . Pasiva = Inmunoglobulina inespecíficaInmunoglobulina inespecífica. Activa = . Activa = VACUNAVACUNA Hepatitis A, B. Hepatitis A, B.

Tratamiento y profilaxis Tratamiento y profilaxis tras exposicitras exposicióónn

Hepatitis AHepatitis A Vacuna 2 dosis.Vacuna 2 dosis.

(Virus inactivos)(Virus inactivos) Igs (2 sem)Igs (2 sem) Hepatitis BHepatitis B Vacuna 3 dosisVacuna 3 dosis

(Recombinante)(Recombinante) IgHBIgHB

Hepatitis CHepatitis C IFN diario IFN diario

(Curación > (Curación > 90%)90%)

TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA TRATAMIENTO HEPATITIS AGUDA CC

5 M/d 4 semanas5 M/tvs 20 semanas

IFN 2b

RESPUESTA MANTENIDA98 %

Jaeckel E. N Engl J Med, 2001

44 pacientesG1: 61%

Tiempo medio de infección a tto89 d (30 – 112)

Laboratoriobilirrubina total 9,8 mg/dl

bilirrubina conjugada 7,8 mg/dlAST/ALT 1536/2587gamma GT 124; FA 250TP 87 %

Paciente de 28 años sin antecedentes tóxicos.Desde hace 10 días astenia, adinamia, anorexia y sensación febril. Hace 5 días ictericia piel y mucosas con orinas coloreadas y Heces blanquecinas. Exploración

ictericia piel y mucosashepatomegalia blandaesplenomegalia

Referencias Referencias bibliográficasbibliográficas

• Sola R,Sola R, et al P et al Prevalencrevalencia de la hepatits B y C en ia de la hepatits B y C en diferentes regiones de Cataluña. diferentes regiones de Cataluña. Med Clin (Barc). Med Clin (Barc). 2002 Jun 22;119(3):90-5.2002 Jun 22;119(3):90-5.

• Rezende G et al. Viral and clinical factors Rezende G et al. Viral and clinical factors associated with the fulminant course of hepatitis A associated with the fulminant course of hepatitis A infection. Hepatology 2003; 38:613.infection. Hepatology 2003; 38:613.

• Stapleton JT. Passive inmunization against Stapleton JT. Passive inmunization against hepatitis A. Vaccine 1992: 10 (suppl 1): S45.hepatitis A. Vaccine 1992: 10 (suppl 1): S45.

• Maynard JEMaynard JE.. Hepatitis B: Global importance and Hepatitis B: Global importance and need for control. Vaccine 1990; 8 (suppl): S18need for control. Vaccine 1990; 8 (suppl): S18. .

• NIH consensus conference. Hepatitis C. NIH consensus conference. Hepatitis C. Hepatology 2002; 36:1-3.Hepatology 2002; 36:1-3.