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• 42 años. Gesta 2 para 2. Amamantó.
• Hace un mes sintió un bulto en la mama derecha.
• Menciona que desde hace una semana observa
retracción del pezón.
• Menarquia a los 12 años.
• No hay antecedentes de cáncer en la familia.
Historia Clínica
• Cambio en el tamaño o forma del seno.• Hoyuelos en la piel.• Inversión reciente del pezón o cambios en la piel de la
aréola.• Secreción por un conducto, en especial si es
sanguinolenta.• Nódulo en la axila.
Cáncer de MamaFactores de riesgo
• Edad:
Es raro en mujeres menores de 25 años, aumenta con la edad, meseta en los 50-55 años.
La edad es el factor de mayor riesgo.
• Genética:
La historia familiar es un factor de riesgo. El riesgo es hasta de 4 veces mayor si la madre y la hermana están afectadas.
° Dos o más familiares con cáncer de mama o de ovario
° Cáncer de mama en familiares menores de 50 años
° Familiares con cáncer de mama y ovario
Cáncer de MamaFactores de riesgo
° Uno o más familiares con 2 cánceres (mama u ovario o …….dos cánceres de mama independientes)
° Cáncer de mama en uno o más familiares hombres.
- Descendientes de Ashkenazi Jewish, riesgo aumentado 2 veces.
- Mujeres Japonesas y Taiwanesas 1/5 del riesgo al comparar con
mujeres de USA.
- Mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2 se asocian a mayor
riesgo.
- Ataxia telangiectasia heterocigótiga, 4 veces mayor riesgo.
Cáncer de MamaFactores de riesgo
• Otras patologías:
El riesgo aumenta con antecedentes de: cáncer de mama
previo, de ovario, de endometrio, en carcinoma ductal in situ,
hiperplasia (a menos que sea moderada), fibroadenoma
complejo, cicatriz radial, papilomatosis, adenosis esclerosa y
adenosis microglandular.
Menor en cáncer del cuello del útero.
Cáncer de MamaFactores de riesgo
• Años de menstruación:
° Los factores que incrementan el número de ciclos
menstruales aumentan el riesgo, probablemente debido a la
mayor exposición a los estrógenos endógenos.
° Esto incluye nuliparidad, primer embarazo a término después
de los 30 años, menarquia antes de los 13 años, menopausia
después de los 50 años y no amamantar.
Cáncer de MamaFactores de riesgo
• Obesidad:
Probablemente debido a la conversión adiposa de andrógenos
a estrógenos.
• Socio economía:
Incidencia aumentada en países de alto nivel socio económico.
Cáncer de MamaFactores de riesgo
• Factores exógenos:
° Terapia de reemplazo hormonal > riesgo ( por 5 o más años de
uso aumenta 1.35 veces, se normaliza al descontinuar 5 años).
° El uso de píldoras anticonceptivas > riesgo ( por 10 años de uso
aumenta 1.24 veces. Se normaliza a los 10 años de d/c). La
píldora de sólo progesterona no se asocia a un riesgo mayor.
° El uso de dietilestilbestrol aumenta el riesgo.
Evaluación del Cáncer de Mama. Hemant Singhal, MD, MBBS, FRCSE, FRCS Dic 17, 2009
• Factores exógenos:
° El consumo de alcohol se asocia a > riesgo, probablemente a
través del aumento de los niveles de estrógeno.
° La irradiación, sobre todo en la primera década de la vida, se
asocia con > riesgo de cáncer de mama.
° La exposición a diclorodifenildicloroetileno, un metabolito del
DDT, > riesgo de cáncer de mama.
° Exposición a algunos factores virales.
Cáncer de MamaFactores de riesgo
Cáncer de MamaFactores de riesgo
• Factores dietéticos, culturales y/o influencias geográficas.
° Mayor riesgo en América del Norte y norte de Europa.
° Menor riesgo en Japón y Hawai. Los que migran a USA …
aumentan riesgo.
•42 años. Gesta 2 para 2.
•Hace un mes sintió un bulto en la mama
derecha.
•Menciona que desde hace una semana
observa retracción del pezón.
•Menarquia a los 12 años.
•No hay antecedentes de cáncer en la
familia.
• 72 años. Gesta 4 para 4. Primer embarazo a los 22 años
de edad, amamantó. Menarquia a los 13 años.
• No ha tomado hormonas.
• Antecedentes negativos de malignidad.
• Hace una semana sintió un bulto en la mama derecha.
• Primer estudio de imagen.
• 62 a. Gesta 4 para 4.• Antecedentes de condición fibroquística.• Escrutinio. Primer estudio de imagen. Examen físico,
mamas nodulares.
Carcinoma ductal invasivo
• Grupo mayor de los tumores malignos de la mama (65 al 80%).
• Mamografía: densidad circunscrita o mayormente irregular, contorno no bien definido.
• Cánceres menores de 10mm., tiempo relativo sin cambios 14%.
• Mientras más pequeño más difícil su detección y tipificación.
Carcinoma ductal invasivo
• Densidades pequeñas, pobremente delimitadas, a menudo se ven solo en una vista.
• Compresión selectiva y magnificación pueden permitir mejor evaluación en una segunda vista.
• Márgenes, contorno, espiculación, bordes en cepillo.
• Ultrasonido de alta resolución.
• Histología.
Carcinoma ductal invasivo
• Carcinomas invasivos pequeños o carcinomas
lobulillares con reacción desmoplástica pueden aparecer
como cicatrices radiales.
• Localización, marcaje y biopsia abierta se recomienda.
• Hiperplasia ductal atípica es una lesión de alto riesgo.
Algunos la definen como ductal insitu, no comedo.
• Mayor riesgo en los 10 años siguientes después de este
diagnóstico.
Hiperplasia ductal atípica.
• La HDA se combina con micro calcificaciones pero
también puede producir densidades.
• En HDA no hay micros patognomónicas.
Pacientes de alto riesgo
• Búsqueda intencionada, quimio prevención?,
mastectomía profiláctica?
• Mamografía y US. Mamografía y RM. Mamografía, US,
RM, otros métodos de imagen.
• Genética, laboratorio.
• Biopsias invasivas mínimas para la detección temprana.
Escrutinio. Cáncer de Mama.Baja incidencia en mujeres ‹ 30ª. Aumenta de 30 a 69ª. disminuye
después de los 79ª.
Tailored Supplemental Screening for Breast Cancer: What Now and What Next?Wendie A. Berg1 AJR 2009; 192:390-399
Escrutinio. Cáncer de Mama.
• Mamografía permanece como el mejor instrumento para
escrutinio por cáncer de mama.
• Mamografía digital en mama densa cuando sea posible.
• Paciente de alto riesgo, en especial en mama densa, se
recomienda adicionar RM.
• Escrutinio complementario (personal calificado) con
ultrasonido es una opción cuando no se tolera RM.
Resumen de estudios de imagen en pacientes de alto riesgo.
Modalidad % del total de cánceres
Mamografía 36%
Ultrasonido 40%
Mamografía + Ultrasonido 52%
RM 81%
Mamografía + RM 93%
Tailored Supplemental Screening for Breast Cancer: What Now and What Next?Wendie A. Berg1 AJR 2009; 192:390-399
• La detección del cáncer de mama invasivo temprano es
importante.
• Si el cáncer es de 2cm o más pequeño la sobrevivencia
es mayor.
• El cáncer de mama invasivo en mamografía se
manifiesta típicamente como una asimetría focal o una
masa.
Finding Early Invasive Breast Cancers: A Practical Approach Jennifer A. Harvey, MD, Brandi T. Nicholson, MD and Michael A. Cohen, MDJuly 2008 Radiology, 248, 61-76
Hallazgos Sospechosos: Ultrasonido
Mamografía. Nódulo Sólido – Us.
Masa. Sombra.
Nódulo. Hipogenicidad.
Espiculación. Espiculación.
Margen Irregular. Márgenes Angulares.
Margen Indistinto. Halo grueso hiperecóico.
A. Thomas Stavros MD, et al. Hard and Soft Sonographic Finding of Malignancy RSNA 2005.
Hallazgos Sospechosos: Ultrasonido
Mamografía.Mamografía. Nódulo Sólido – Us.Nódulo Sólido – Us.
Microlobulación.Microlobulación. Microlobulación.Microlobulación.
Distorsión de la Arquitectura.Distorsión de la Arquitectura. Más alto que ancho.Más alto que ancho.
Asimetría Focal.Asimetría Focal. Extensión ductal.Extensión ductal.
Desarrollo de Asimetría.Desarrollo de Asimetría. Patrón en rama.Patrón en rama.
Calcificaciones.Calcificaciones. Calcificaciones.Calcificaciones.
A. Thomas Stavros MD, et al. Hard and Soft Sonographic Finding of Malignancy RSNA 2005.
Extensión Ductal. Microlobulación.Calcificación.Patrón en Rama.
A. Thomas Stavros MD, et al. Hard and Soft Sonographic Finding of Malignancy RSNA 2005.
Espiculado. Halo Grueso Ecogénico.
Margen Angular. Sombra Retrotumoral.
Espiculación.
Calcificaciones.
• Típicamente benignas.
• Indeterminadas.
• Alta probabilidad de malignidad.
• M.L.O., C.C., compresión puntual con magnificación ( C.C. y Lat.).
Valerie Jackson MD. Diagnostic Mammography. Radiology Clinics Nom 42 (2004) 853-870.
Calcificaciones.
• Redondas. Puntiformes.
• Amorfas o Indistintas.
• Heterogéneas o pleomórficas.
• Lineales. En rama. En molde.
Calcificaciones.
• Forma: redondas o lineales; gruesas o finas; monomórficas o pleomórficas en un grupo.
• Tamaño: grandes o pequeñas; en el mismo grupo, son del mismo tamaño?.
• Densidad: alta o baja; en el mismo grupo, densidad similar?.
Gilda Cardenosa MD. Breast Calcifictions. RSNA 2005.
Calcificaciones.
• Distribución: unilateral o bilateral; un grupo o multifocal; difusas; regionales; segmentarias; lineales.
• Manifestación más común del Ca. Ductal in situ: calcificaciones demostradas en mamografía de escrutinio en paciente asintomático.
• En programas de mamografía de escrutinio Ca. Ductal in situ se reporta en el 22 al 45% de los exámenes efectuados.
Gilda Cardenosa MD. Breast Calcifictions. RSNA 2005.
Ca ductal infiltrante
Mamografía:
• Márgenes espiculados.
• Forma irregular.
• Alta densidad.
Us:
• Márgenes pobremente definidos.
• Hipoecoica.
• Sombra acústica posterior.
• Forma irregular.
Hashimoto, B. 2003.
Ca ductal infiltrante
• El carcinoma ductal infiltrante es el tipo histológico más común del
Cáncer de Mama. Representa entre el 47 y 79% de todos los
cánceres invasivos de mama.
• Dos tercios de éstos cánceres aparecen como una masa irregular
en la mamografía.
• La espiculación es producto de una combinación de fibrosis y tumor
infiltrante.
Hashimoto, B. 2003.
Ca ductal infiltrante con microcalcificaciones
• Procesos celulares proliferantes.
• Secreciones intraductales. Residuos celulares necróticos.
• Lesión macrolobulada o espiculada.
• Tamaño y extensión del tumor.
• Mamografía, U.S. y R.M.
Cardenosa G. 2005.Shaw de Paredes E. 2005.
Carcinoma Ductal in Situ
• Calcificaciones en Ca Ductal in Situ con comedo necrosis, ocurre
usualmente en el centro necrótico del tumor entre los ductos. Como
resultado el patrón mamográfico de las calcificaciones es
comunmente lineal fino o en rama.
• Hay una considerable combinación entre los diferentes subtipos
histológicos que hacen difícil la predicción mamográfica.
Cardenosa, G. 2005.
• F. 56 años, gesta 5 para 5.• Nódulo palpable, tres meses.• Biopsia: Carcinoma Ductal Invasivo.• BIRADS 6.
Carcinoma Ductal Infiltrante
Mamografía:
• Márgenes espiculados.
• Forma irregular.
• Alta densidad.
Us:
• Márgenes pobremente definidos.
• Hipoecoica.
• Sombra acústica posterior.
• Forma irregular.
Lesión espiculada maligna. Tipo histológico.
Lobular Invasivo.
21%Ductal
Invasivo.65%
Tubular9%
Otros5%
Tabar L. Tot T. Dean PB. Breast cancer: the art and science of early detection with mammography. Stuttgard, Germany: Thierne Verlag. 2005.
Malignidad en la Imagen Mamográfica
Tumor espiculado o circular sin calcificaciones (64 %).
Tumor con calcificaciones (17 %).
Calcificaciones sin tumor (<20 %).
19%
17%
64%
Tabar L. Tot T. Dean PB. Breast cancer: the art and science of early detection with mammography. Stuttgard, Germany: Thierne Verlag. 2005.
°F. 70 años. °Asimetría. Palpa engrosa-
miento superior externo, mama derecha.
°El Carcinoma Lobular Invasivo es difícil de diag- nosticar por mamografía.
°Rx. Masa espiculada o de bordes mal definidos (44 al 65%), redondos o circunscritos (1 al 3%).
°Microcalcificaciones menos comunes que en CDI.
°En US masa irregular o angular, hipoecóica, heterogénea, poco definida o espiculada, con sombra acústica (54 a 61 %).
°RM puede cambiar el manejo clínico o quirúrgico
Lopez J K , Bassett L W Radiographics 2009;29:165-176
• F. 44 años. Gesta 0.
• Historia de Carcinoma Ductal Invasivo en madre y hermana,
diagnosticadas a los 50 años y 44 años.
• Imagenología desde hace 4 años con mamografía y ultrasonido
anuales. Examen físico: mamas nodulares (Ginecología).
• Última mamografía y ultrasonido, 9 meses. Cambios de condición
fibroquística.
• Dos semanas previas, nódulo palpable a las 12, mama derecha.
Las microcalcificaciones, significado, demostración, descripción.
La Mama Densa.
Mamografía, Ultrasonido, Resonancia Magnética.
Malignidad en la imagen mamográfica.
Tumor espiculado o circular sin calcificaciones (64 %).
Tumor con calcificaciones (17 %).
Calcificaciones sin tumor (<20 %).
19%
17%
64%
Tabar L. Tot T. Dean PB. Breast cancer: the art and science of early detection with mammography. Stuttgard, Germany: Thierne Verlag. 2005.
Frecuencia relativa de la ocurrencia de calcificación.Distribución de todas las calcificaciones de tipo maligno
verificadas histológicamente.
• 29% tipo ramificado
48% tipo piedra triturada (pleomórfica)
23% tipo pulverización (mota de algodón)
Tabár, Tot, Dean. Cáncer de Mama. Detección temprana mediante mamografía. AMOLCA 2009.
Carcinoma Ductal Invasivo
• 52 estudios epidemiológicos que incluyeron a 58,209
mujeres con cáncer de mama y 101,986 mujeres sin la
enfermedad mostraron que:
• El número de familiares de primer grado está asociado
con un aumento del riesgo, a mayor número de
familiares con cáncer de mama el riesgo es mayor.
Lancet 2001, 358: 1389-1399
Carcinoma Ductal Invasivo
• Densidad identificada. Determinar si es una masa.
• Una masa es una densidad que tiene forma consistente
en las diferentes proyecciones. (Forma)
• Características de la masa: circunscrita, irregular.
(Márgenes)
• Arquitectura circundante. Microcalcificaciones.
• Ultrasonografía.
• La mama es de densidad heterogénea, predominio del tejido adiposo
• La masa pobremente definida en sus bordes, densa, sin microcalcificaciones.
• El Ultrasonido la demuestra de bordes irregulares, hipoecoica, halo hiper ecogénico.
• Vascularidad anormal.
Carcinoma Ductal Insitu
• Grupo heterogéneo de proliferación neoplásica no invasiva, de
morfología diversa y riesgo subsecuente de recurrencia y
transformación invasiva.
• Inicia principalmente en la unidad ducto lobular terminal pero puede
involucrar también conductos extra lobulares.
The Breast: Kirby I.Bland, Edward M. Copeland lll
• Mamografía con microcalcificaciones
tipo pleomórfico, heterogéneo (piedra
molida).
• Agrupadas.
• CDIS: grado nuclear alto, cribiforme
con necrosis del tipo comedo
carcinoma con micros.
• 75% de los casos de carcinoma ductal insitu aparecen en mamografía como microcalcificaciones.
• En el 10%, microcalcificaciones y masa se identifican en la mamografía.
• 10% solo como una masa.• En el 5% el CDIS es descubierto incidentalmente
adyacente a una lesión mamográfica benigna.
Breast Imaging a Correlative Atlas. Bevery Hashimoto, Donald Bauermeister. 2003 Thieme.
I n t e r v e n c i ó n.
Lesión Espiculada
Por Mamografía
Us.Aspiración con Aguja
Fina.
Biopsia de Corte.
Biopsia Quirúrgica.
Distorsión de la
Arquitectura.
+ - - +
Cicatriz Radial. - - - +
Necrosis Grasa. - - + -
Ca. Invasivo - + - + +
Tabar L. Tot T. Dean PB. Breast cancer: the art and science of early detection with mammography. Stuttgard, Germany: Thierne Verlag. 2005.
RM Mama: Indicaciones
• Preoperatorio en pacientes con cáncer.
– CDIS & Cáncer Lobular
• Ganglios axilares positivos en cáncer mamario oculto.
• Respuesta a la quimioterapia.
• Márgenes quirúrgicos positivos. Seguridad.
RM Mama: Indicaciones
• Mama post-quirúrgica;
Cicatriz vs tumor recurrente
Evaluación post-op del tejido de reconstrucción.
Remodelación mamaria.
• Escrutinio: Alto riesgo.
Kuhl, C. K. Radiology 2007;244:672-691
Masa en cuadrante superior con
microcalcificaciones
Femenina 35 años. Ca. mama derecha con adenopatía axilar ipsilateral. Monitoreo de quimioterapia neoadyuvante primaria.
Kuhl, C. K. Radiology 2007;244:672-691
Ca ductal invasivo grado III.
Antes de epirubicina, ciclofosfamida y taxane
Post tratamiento.
RM Mama: Indicaciones
• En pacientes con diagnóstico reciente de Ca. de mama la RM puede detectar enfermedad no sospechada en la mama ipsilateral y 3% en la mama contralateral. Cambios en el tratamiento.
• Changes in the surgical management of patients with breast cancer based on preoperative MRI. Cancer 2003:98: 468-473.
– Braun M., Polcher M., Schrading S.,et al.Influence of preoperative MRI on the surgical management of patients with operable breast cancer. Breast Cancer Res treat. 2007 Sept 29.
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