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DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESDOCUMENTO
“Toda representación material destinada e idónea para reproducir una cierta manifestación del pensamiento”
CHIOVENDA
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESDocumentación en la práctica médica:
Certificados médicosHistoria Clínica Informes: periciales, de especialistas y exámenes
complementariosSolicitud de estudiosRecetasRecibo por cobro de honorariosHoja de guardiaLibros registroFichas de atención de consultorio institucional o privado
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESCERTIFICADOS MEDICOS
Certificado deriva etimologicamente certificatio “seguro”. “indubitable”, “cierto”.
Testimonio escrito, realizado por quien ha intervenido, comprobado o realizado el hecho que describe.
ES UNA CONSTANCIA ESCRITA DE UN HECHO PRESENTE UN HECHO PRESENTE UN HECHO PRESENTE
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESEl certificado médico es la constatación escrita, que
hace el médico acerca de un hecho, presente , en el que personalmente ha participado al realizar actos propios de la profesión.
Datan del siglo XII de la iglesia, en el Vaticano.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESClasificación de los certificados médicos
Ordinarios Privados y extendidos a pedido del propio paciente o de
familiares.
Ofiiciales Deben ser extendidos a raíz de disposiciones legales, sean estas
códigos de fondo o de procedimiento, leyes nacioanles, provinciales y disposiciones municipales
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESCertificados Médicos
Oficiales
Matrimonio in
Traslado al exterior de incapaces
Discapacidad
Nacimiento
Defunción
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES
Certificados Medicos Legales
Defunción Fetal
Cremación
Prenupcial
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESCremación
Reducción a cenizas de un cadáver mediante la acción del calor, en alguna de sus formas.
Forma más antigua de reducción de cadávares.
Se conoce hace milenios así como sus beneficios como protección ecológica y como bioseguridad para esa época, incluso ignorando los motivos científicos.
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Falsificación de Instrumento Público
Ausencia con Presunción de Fallecimiento
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESHISTORIA CLINICA
“Historia” es la descripción de los hechos pasados”
“Clinica” es una palabra que significa “al lado o junto a la cama”
“La narración escrita de los hechos sucedidos junto a la cama del enfermo”.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESEl antecedente historico
data de la antigua China, que datan de unos 2500 años a. C.
En ella se describe un listado de personas relacionados con patologías y su fecha de registro.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESPor el mismo tiempo, hay registros de nombres de
personas, antecedente de la enfermedad que padecía, su descripción y el tratamiento realizado.
Si bien los dicho anteriormente resulta primitivo y elemental, es llamativo su similitud con los conceptos modernos.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES
Según Vázquez Ferreyra la historia clinica es
“La relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”.
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Es un instrumento de carácter privado aunque, en principio, un documento de este carácter se transforma en instrumento público al incorporarse al proceso por las partes en litigio, sino se formulan observaciones que se opongan a ello.
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Para el Derecho, la historia clinica constituye un documento.
Para el Derecho Procesal, una prueba Documental.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESDesde la óptica
medicolegal Es uno de los elementos
que, junto con otras pruebas, acreditan la responsabilidad civil, o sea, la obligación de reparación por daños y perjuicios ocasionados por una mala praxis que pueda imputarse a un médico.
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No solo es un elemento de estudio de aquel, de su evolución y de su respuesta al tratamiento, sino tambien un elemento de colaboración, orientación y comunicación entre colegas.
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Es la muestra de la calidad en la atención médica, y por ende, de la correcta asistencia
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES
Es un elemento insustituible para la investigación clinica aplicada.
Denota las necesidades de la asistencia sanitaria de la población.
Es la prueba que acredita al accionar profesional.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESElementos Constitutivos de la Historia Clinica
Obligatoriedad
Contenido
Confección
Firma
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESObligatoriedad
Surge de las prescripciones conte3nidas en la Ley de Ejercicio de la Medicina.
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Contenido
Será correcta cuando incluya la información registrada, en forma secuencial, desde el ingreso hasta el egreso del paciente.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESDebe contener
Datos personales del pacientePersona a quien comunicarFecha de ingreso o reingresoEstado clinicoDiagnostico presuntivoAntecedentes heredofamiliaresAntecedentes personalesEstado actualExamen físicoExámenes complementarios
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESEvolución y tratamientos diarios, y horarios
Hojas de consulta con especialistas
Partes quirúrgicas y de anestesia
Espacios u hojas destinados al consentimiento informado
Epicrisis
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Confección y RedacciónRedactada por el médico, en forma personal, ordenada y
legible, evitando el uso de abreviaturas.
FirmaDebe ser firmada y fechada, en cada intervención médica,
con aclaración de nombre y matrícula, en forma manuscrita y legible o mejor con un sello aclaratorio.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESH. C. y Código Penal
La modificación intencional de los datos contenidos en la HC podría configurar un delito.
Los datos merecen confidencialidad, por lo que revelar su contenido en forma imprudente rompe el secreto profesional del médico.
La conducta médica debe encuadrarse en las prescripciones legales referidas al secreto profesional.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESEl Acceso a la HC
Al egreso de un establecimiento asistencial, se entregará al paciente el resumen de su HC, donde conste: Nombre y apellido Datos de filación Diagnóstico Procedimientos aplicados Tratamiento y motivo o causa de la derivación, di la hubiere Firma del profesional interveniente, certificada por la máxima
autoridad del establecimiento.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESPlazo de la Conservación de la HC. Archivo.
Las historias deberán conservarse por 10 años, ya que ese es el plazo de prescripción para las acciones por responsabilidad contractual.
La HC y la Responsabilidad ProfesionalMuchas veces, el resultado adverso de un juicio por mala
praxis es consecuencia del desconocimiento de la incidencia probatoria de la HC por parte de quienes deben confecconarla, que ignoran que su realización es un acto médico y no un mero accionar administrativo.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESPara la justicia, es un documento que sirve para
evaluar la conducta y actuación profesional.
Una HC imperfecta por su redacción, poco legible o carente de criterios cientificos que evaluen la conducta desplegada por el médico, o simplemente, la ausencia de la historia, hacen que la carga de la prueba se invierta o se convierta en una prueba en su contra.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES La HC realizada en Sistemas
Informáticos
La informática médica es la disciplina que trata la aplicación de la tecnología informática y las técnicas de las telecomunicaciones en la adquisición, procesamiento y difución de los datos biomédicos, como también del conocimiento médico general.
Nada impide, legalmente, realizar una HC utilizando sistemas informáticos.
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Uno de los problemas que presenta el registro electrónico de la historia es la firma; este es un signo personal, indispensable para la confirmación de un documento.
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HC y Etica
El código de ética para el equipo de salud contiene disposiciones relativas a la historia clínica de importancia práctica-asistencial y también médico-legal.
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Extravío de la HC
Puede constituir una falta administrativa sino hay un reclamo judicial que pese obre ella.
De detectarse el extravío es factible apelar a la redacción de la denominada “HC reconstruida”.
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JurisprudenciaHC. Eficacia probatoria
“El hecho de que ciertos datos no figuren en la historia clínica no es suficiente para demostrar que el mpedico ha incurrido en mala práctica”
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESOmisiones en la
Redacción de la HC.
La culpa por omisión en la redacción de la HC resulta indicativa de la existencia de un ineficiente desempeño médico ya sea por ocultamiento del percance quirúrgico, lo que resultaría indicativo de que el profesional no guardo todos los cuidado que una buena praxis quirúrgica le exige”
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES0Extravío de HC
Los médicos e institutos asistenciales deben prestar una amplia colaboración en la dilucidación de los hechos, aportando todos los elementos a su alcance, para demostrar su no culpa.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALESResponsabilidad del
Médico de Guardia e HC
La HC o la hoja de guardia son elementos útiles para juzgar la conducta de los profesionales de la medicina, en la medida que la confección éste encomendada a los mismos autores de los actos luego juzgados y sus contenidos posean, un principio, mayor inmediatez que otros medios de prueba.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES
“Las omisiones, ambiguedades, discontinuidades, claros y enmiendas que presente la HC dan lugar a presunciones hominis, desfavorables al galeno, a quien incumbe aportar las pruebas tendientes a desvirtuarlas”
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Valor de la HC
Es la mejor fuente de información para evaluar la calidad de la atención médica brindada al paciente, siendo un derecho de este que se deje constancia en el mismo de todo lo que se realiza.
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES
La prueba que el médico aporta para desvirtuar la presunción desfavorable que implican las omisiones, ambiguedades, claros o enmiendas que presente la HC, deben apreciarse con criterios riguroso.
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