4 fracturas cervicales

Fracturas de la Columna Cervical

• Fractura del atlas• Fractura del axis• Dislocación C1-C2• Fracturas de los pedículos de C2• Fracturas de C3 a C7

Frente, con “boca abierta” Perfil

Radiografías normales C1-C2

Radiografías normales C1-C7

Tomografía C1-C2-C3

Radiografías de C1 a C7

Fractura del Atlas

Fractura de Jefferson

- Traumatismo por compresión vertical

- Fractura “estable”

- En ausencia de desplazamiento : yeso minerva

- En caso de desplazamiento : tracción por estribo y luego minerva

¿Cuál es la radiografía que se debe solicitar si se sospecha una fractura

del atlas, y qué se observa en caso de fractura?

• Radiografía de frente "boca abierta" que muestra la separación de las masas laterales del atlas.

Estribos de tracción

Estribo de Crutchfield

“Halo" de tracción

Minerva

Las fracturas separación del atlas:

A- Resultan de un traumatismo en flexión

B- Son visibles sobre una radiografía de perfil

C- Necesitan una incidencia radiológica especial

D- Los signos neurológicos son raros

E- La consolidación es difícil a obtener

Las fracturas separación del atlas:

B- Son visibles sobre una radiografía de perfil

E- La consolidación es difícil a obtener

Fractura de la Apófisis Odontoides

• Fracturas apicales

• Fracturas horizontales (60%)

• Fracturas OBAV (oblicuas de abajo hacia adelante)

• Fractures OBAR (oblicuas de abajo hacia atrás)

¿Sobre que criterios del interrogatorio y clínicos podemos sospechar de una fractura de

la apófisis odontoides del axis?

Fractura de la apófisis Odontoides

• Hombre joven (o mujer adulta)

• Dolores sub-occipitales (disfagia)

• Traumatismo en flexión o extension

• Trastornos neurológicos:– Descargas eléctricas a la flexión de la

cabeza– Síndrome de Brown Sequard (hemiplejia+

hemianestesia opuesta)– Neuralgias de Arnold– Tetraplejía + trastornos respiratorios

Yeso de Minerva

Fractura no desplazada: tratamiento ortopédico

Fracturas desplazadas en flexión

• Riesgo medular ++• Tracción o halo de tracción• Posible desplazamiento• Control radiográfico• Minerva durante 8 semanas• Tomografía

• El desplazamiento posterior es menos inestable

• Tracción en ligera flexión durante 8 semanas de inmovilización

• Minerva

Fracturas desplazadas en extensión

El desplazamiento hacia atrás es menos inestable

• Tracción en ligera flexión durante 8 semanas

• Minerva

Fract en extension + lésion du disque sous-jacent

Tratamiento de las fracturas de la odontoides

Osteosíntesis

atornillado directo

Cerclaje metálico posterior

En una fractura de la apófisis odontoides: ¿Cuáles son los elementos que pueden producir

una pseudoartrosis?

A- El trazo oblicuo de inferior hacia anterior

B- La existencia de un desplazamiento

C- El trazo a nivel de la base

D- El trazo a nivel del cuello

E- El trazo oblicuo de inferior a posterior

En una fractura de la apófisis odontoides: ¿Cuáles son los elementos que pueden producir

una pseudoartrosis?

A- El trazo oblicuo de inferior hacia anterior

B- La existencia de un desplazamiento

C- El trazo a nivel de la base

D- El trazo a nivel del cuello

E- El trazo oblicuo de inferior a posterior

¿Cuáles son los riesgos en la evolución de una fractura de la odontoides?

Evolución de las fracturas de la odontoides

• Frecuencia de pseudoartrosis

• Complicaciones neurológicas tardías– Parestesias en las manos– Fatiga de los miembros inferiores– Tetraparesias asimétricas

Pseudoartrosis

Dislocación Atlas - Axis

Membrana atlanto-occipital anterior

Ligamento transverso

Ligamento occipito-axoideo

Fijación C1-C2

Cerclaje metálico + injerto posterior

Fijación C1-C2

Artrodesis C1-C2 por “avivamiento” de las articulaciones y atornillado

¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico habitual y las lesiones de las dislocaciones traumáticas de la

articulación atlas-axis?

• Traumatismo en hiperflexión brusca

• Ruptura de los ligamentos que unen las masas laterales del atlas y del axis

• Sobre todo ruptura del ligamento transverso que une al atlas con la apófisis odontoides

Fracturas de los pedículos de C2

Tratamiento quirúrgico

Artrodesis anterior C2-C3

+ osteosíntesis por placa

Mecanismo posible de hiperflexión

Fracturas de los pedículos de C2

Mecanismo posible en hiperextensión, aquí con fractura del arco posterior de C2

Tratamiento quirúrgico

Atornillado de los pedículos desde atrás

Fracturas de la columna cervical de C3 a C7

¿Qué radiografías se deben efectuar en un primer y en un segundo tiempo, en caso de un

traumatismo cervical importante?

• Radiografía simple F+P (de toda la columna cervical) • Radiografía de frente "boca abierta"• Radiografías dinámicas (en flexión y extension).• Radiografías oblicuas• Radiografía de cráneo F+P en caso de traumatismo de

cráneo asociado

Traumatismos en compresión

Fract. hundimiento anterior. Fractura conminuta. Fract. en “tear drop”

• Lesión estable (la pared posterior se encuentra intacta)

• Minerva en lordosis

Fracturas Conminutas• No siempre son inestables

• Los fragmentos óseos pueden producir lesiones nerviosas (50 %)

• RMN - TAC

• Tratamiento ortopédico en algunos casos

• En caso de trastornos neurológicos : descompresión + estabilización quirúrgica: osteosíntesis posterior o anterior.

Fracturas conminutivas

Fijación por placas de Roy Camille

Lesiones neurológicas

Por compresión

Por distensión

En un paciente con una tetraplejia traumática a nivel de C7, una de las siguientes frases es incorrecta:

A- Parálisis de los músculos intercostales.

B- Parálisis de los músculos abdominales.

C- Parálisis diafragmática.

D- Presencia de hipotensión por vasoplejía generalizada en la fase inicial.

E- La dilatación gástrica aguda y el íleo paralítico son constantes en la fase inicial.

En un paciente con una tetraplejia traumática a nivel de C7, una de las siguientes frases es incorrecta:

A- Parálisis de los músculos intercostales.

B- Parálisis de los músculos abdominales.

C- Parálisis diafragmática.

D- Presencia de hipotensión por vasoplejía generalizada en la fase inicial.

E- La dilatación gástrica aguda y el íleo paralítico son constantes en la fase inicial.

Fracturas en ‘tear drop”

Fractura del ángulo inferior por compresión de la columna en flexión

• Protrusión del muro posterior

• Lesión del disco

• Lesión del ligamento IVCP

• Lesiones posteriores: ligamentos articulares e inter espinosos

• Estabilización quirúrgica: artrodesis

En una lesión en "tear drop" de la vértebra C5:

A- El disco de C4-C5 se encuentra lesionado

B- La evolución espontánea es hacia la cifosis localizada a nivel de la lesión

C- Existe una mayor separación inter espinosa entre C5 y C6

D- El examen neurológico puede ser normal al momento del traumatismo

E- La lesión ósea compromete el ángulo antero-superior de C5

En una lesión en "tear drop" de la vértebra C5:

A- El disco de C4-C5 se encuentra lesionado

B- La evolución espontánea es hacia la cifosis localizada a nivel de la lesión

C- Existe una mayor separación inter espinosa entre C5 y C6

D- El examen neurológico puede ser normal al momento del traumatismo

E- La lesión ósea compromete el ángulo antero-superior de C5

Lesiones en flexión-extension-distracción

Esguinces. Esguinces graves. Fracturas-luxaciones biarticulares.

¿Cuál es la conducta habitual frente a un traumatismo tipo “latigazo” cuando hemos descartado toda fractura

mediante las radiografías?

• Realizar radiografías dinámicas para eliminar un esguince grave (ruptura ligamentaria)

• Inmovilización con collar cervical, durante 3 semanas por los menos

• Miorrelajantes + antiálgicos

Esguinces moderados

• Realizar radiografías dinámicas para evaluar y confirmar la estabilidad

• Tratamiento por medio de un collar cervical

Esguinces cervicales graves

• Riesgo neurológico importante• Las lesiones discales y ligamentarias son irreversibles• Estabilización por medio de una artrodesis intervertebral

Flexión

Esguinces cervicales graves

• Riesgo neurológico importante• Las lesiones discales y ligamentarias son irreversibles• Estabilización por medio de una artrodesis intervertebral

Extensión

Inestabilidad

Fractura asociada del arco posterior. Subluxación.

Esguince “benigno”. Luego de 1 mes de collar. Radiografía en flexión.

La inestabilidad justifica una artrodesis

Artrodesis intersomática anterior

Osteosíntesis con placa anterior

Realizando una radiografía de perfil de la columna cervical, podemos exigir ver en la

placa:

B- El disco C7-D1

C- D1 entero

D- Para obtener ese resultado, ¿debemos traccionar sobre el cráneo?

E- Para obtener ese resultado, ¿debemos traccionar sobre los brazos?

placa:

B- El disco C7-D1

C- D1 entero

Fracturas-luxaciones Bi-articulares

• Desplazamiento > 30%• Lesiones medulares (50%)• Reducción urgente• Estabilización quirúrgica

¿Qué precauciones se deben tomar para realizar correctamente una radiografía de perfil

cervical?

• Evitar la interposición de los hombros, realizando una tracción de los brazos hacia abajo y fijación de la cabeza

• No se debe traccionar de la cabeza!

¿Cuáles son los criterios anatómicos que permiten afirmar la estabilidad de una lesión de la columna

vertebral?

• El arco posterior• Las facetas articulares y• El ligamento posterior

se encuentran intactos

Fracturas-luxaciones Bi-articulares

• Reducción por medio de un estribo de Crutchfield

• Tracción provisoria, por unos días

• Estabilización quirúrgica

Lesiones en rotación

Fractura uni-articular. Fract. separación del macizo artic. Luxación uni-articular

Fractura uni-articular

• Faceta superior o inferior• TAC• Inestabilidad• Estabilización quirúrgica

Fractura-separación del macizo articular

• Doble trazo que aísla un macizo articular

• TAC• Rotación ++• Trastornos radiculares

(40%)• Artrodesis

Luxación uni-articular

- Inclinación y rotación de la cabeza del lado opuesto a la faceta luxada

- Enganche y bloqueo de las facetas

(radiografías, tomografías)

Facetas articulares,comparación entre el lado de la articulación luxada y

el lado no luxado

¿Cuál es la conducta a seguir en caso de una luxación unilateral con bloqueo de la faceta articular de una

vértebra cervical?

- Reducción bajo anestesia general

(tracción en la dirección de la inclinación de la cabeza)

- Radiografía de control de la reducción

- Collar cervical durante 6 semanas

- Radiografía de control, 8 días después

- Luego de 6 semanas de inmovilización: radiografías de control simples y dinámicas en flexión

- En caso de subluxacion secundaria o tardía, se debe realizar una estabilización quirúrgica por medio de una artrodesis

• Reducción bajo anestesia general

• Tracción manual con apoyo a nivel maxilar y occipital, en el mismo sentido de la inclinación de la cabeza

• Radiografía de control

• Collar cervical 6 semanas

• Radiografía dinámica de control

Artrosis cervical difusa

¿Cuáles son las radiografías a efectuar sistemáticamente en un primer tiempo o en un segundo tiempo, ante un

traumatismo cervical importante?

• Radiografía estándar de frente y perfil (de toda la columna cervical)

• Radiografía de frente (boca abierta)

• Radiografía dinámica (sobre todo en flexión). No se aplica a todos los traumatismos

• Eventualmente placa de ¾ (oblicua)

• Si existe trauma craneal asociado: radiografías de frente y perfil del cráneo

Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros superiores.La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las apófisis de C5-C6 del lado izquierdo.

1- ¿El mecanismo del trauma es?1- ¿El mecanismo del trauma es?

A- Una flexión aisladaB- Una flexión rotaciónC- Una rotaciónD- Una hiperextensiónE- Una compresión

Un sujeto joven sufre un violento traumatismo cervical y presenta dolores cervicales y trastornos sensitivos en uno de los miembros

superiores.La radiografía muestra una luxación unilateral y enganche de las

apófisis de C5-C6 del lado izquierdo.

2- ¿Qué incidencia radiográfica es útil para evidenciar la lesión?2- ¿Qué incidencia radiográfica es útil para evidenciar la lesión?

A- Radiografía simple de perfilB- Radiografía dinámica en hiperextensiónC- Radiografía dinámica en hiperflexiónD- Radiografía simple de frenteE- Radiografía “boca abierta”

3- El sujeto presenta la siguiente deformación:

A- Una inclinación de la cabeza hacia el lado derecho y una rotación hacia el lado izquierdo

B- Una inclinación de la cabeza hacia el lado derecho y una rotación hacia el lado derecho

C- Una inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo y una rotación hacia el lado derecho

D- Una inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo y una rotación hacia el lado izquierdo

E- Ningún de las proposiciones es correcta

A- Una inclinación de la cabeza hacia el lado derecho y una rotación hacia el lado izquierdo

B- Una inclinación de la cabeza hacia el lado derecho y una rotación hacia el lado derecho

C- Una inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo y una rotación hacia el lado derecho

D- Una inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo y una rotación hacia el lado izquierdo

E- Ningún de las proposiciones es correcta

4- Los trastornos sensitivos de su miembro superior se explican por 4- Los trastornos sensitivos de su miembro superior se explican por una compresión a nivel de:una compresión a nivel de:

A- De la raíz C5 izquierda

B- De la raíz C6 izquierda

C- De la raíz C5 derecha

D- De la raíz C6 derecha

E- De la médula espinal

A- De la raíz C5 izquierda

B- De la raíz C6 izquierda

C- De la raíz C5 derecha

D- De la raíz C6 derecha

E- De la médula espinal

5- ¿Qué se debe realizar luego de la reducción ortopédica?5- ¿Qué se debe realizar luego de la reducción ortopédica?

A- Inmovilización con yeso minerva 10 semanas

B- Inmovilización con collar cervical 6 semanas

C- Inmovilización con collar cervical 3 semanas

D- Tracción con un estribo de Crutchfield

E- Estabilización quirúrgica por artrodesis

A- Inmovilización con yeso minerva 10 semanas

B- Inmovilización con collar cervical 6 semanas

C- Inmovilización con collar cervical 3 semanas

D- Tracción con un estribo de Crutchfield

E- Estabilización quirúrgica por artrodesis

Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2,5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello.

1- ¿Qué radiografías se deben realizar?1- ¿Qué radiografías se deben realizar?

• Radiografía de cráneo de frente y de perfil• Radiografía de la columna cervical de frente y de perfil• Radiografía de frente “boca abierta”

Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2,5 metros y que presenta pérdida de conocimiento brevemente. El examen

clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la movilización del cuello.

2- ¿Cuáles son los signos radiográficos, en favor de una fractura de la apófisis odontoides?

• La herida en el mentón sugiere un traumatismo en hiperextensión

• Se debe buscar un trazo de fractura en la base o el cuello de la apófisis odontoides

• Puede existir un desplazamiento en sentido posterior de la apófisis, cuyo eje no estará alineado con Axis

3- ¿Cuál es el tratamiento que usted propone?3- ¿Cuál es el tratamiento que usted propone?

• Debido a la edad del paciente, se realiza un tratamiento ortopédico

• Tracción con un estribo de Crutchfield durante 8 semanas y confección de una minerva en caso de fracturas en flexión inestables

• En caso de una fractura en extensión, sin desplazamiento: collar cervical o una minerva durante 6 semanas.

• En caso de desplazamiento: tracción y minerva.• Controlar la consolidación mediante tomografías o radiografías

(3 meses).

Un hombre de 70 años sufre una caída desde una altura de 2,5 metros y que presenta pérdida de conocimiento

brevemente. El examen clínico es normal, pero existe una herida en el mentón, acompañada de dolor a la

movilización del cuello.

4- ¿Cuáles son las complicaciones inmediatas y tardías de una fractura de la apófisis del odontoides?

• Complicaciones inmediatas: – trastornos neurológicos con tetraplejía– o síndrome de Brown Sequard

• Complicación tardía: – pseudoartrosis

Un paciente de 40 años, obrero, presenta una fractura desplazada en la base de la apófisis odontoides. De todas las terapéuticas propuestas, ¿cuál le parece la apropiada?

A- Tracción por estribo craneano de Crutchfield durante 2 meses

B- Minerva (para inmovilizar la cabeza y el cuello)C- Collar cervical simpleD- Cerclaje entre los arcos C1-C2 + injerto óseo

intercaladoE- Cerclaje entre los arcos C2-C3 + injerto óseo

intercalado

Un paciente de 40 años, obrero, presenta una fractura desplazada en la base de la apófisis odontoides. De todas las terapéuticas propuestas, ¿cuál le parece la apropiada?

A- Tracción por estribo craneano de Crutchfield durante 2 meses

B- Minerva (para inmovilizar la cabeza y el cuello)C- Collar cervical simpleD- Cerclaje entre los arcos C1-C2 + injerto óseo

intercaladoE- Cerclaje entre los arcos C2-C3 + injerto óseo

intercalado

¿Cuál es la característica esencial de las fracturas de las apófisis articulares y qué tipo de tratamiento es

necesario?

• La inestabilidad

• De allí la necesidad de una estabilización quirúrgica

¿Cuáles son las 2 grandes etiologías de las luxaciones progresivas de la articulación atlas-axis?

• Poliartritis Reumatoidea

• Infección

¿Cuál es el signo revelado por la radiografía de perfil en caso de luxación traumática del Atlas-Axis?

Un aumento del espacio entre el arco anterior del atlas

y la apófisis odontoides

¿Cuáles son las lesiones que producen inestabilidad en caso de una fractura cervical?

• Ruptura del ligamento inter espinoso • Fractura de la apófisis espinosa • Fractura de la faceta articular • Fractura de un pedículo • Fractura conminuta del cuerpo vertebral

¿Cuáles son las dos actitudes terapéuticas no quirúrgicas posibles frente a una fractura estable por hundimiento anterior

de L2 inferior al 20 %? ¿Ventajas?

• 1- Reposo en el lecho, con una almohada para crear lordosis– Analgésicos, descontracturantes musculares– Levantarse del lecho progresivamente luego de 3 o 4 semanas– Reeducación en lordosis - musculación

• 2- Corsé de yeso o resina, u ortesis ligera durante 2 o 3 meses– Analgésicos, descontracturantes musculares– Elevación precoz– Reeducación

¿Cuáles son las radiografías a realizar sistemáticamente en un primer y/o 2do tiempo,

luego de un trauma cervical importante?

¿Cuáles son las radiografías a realizar sistemáticamente en un primer y/o 2do tiempo,

luego de un trauma cervical importante?

* Radiografía estándar de Frente y Perfil (de toda la columna vertebral)

* Radiografía de frente con la boca abierta

* Eventualmente una placa de ¾

* Radiografía del cráneo Frente y Perfil si hubiera trauma craneano asociado

* +/- radiografías dinámicas (sobre todo en flexión). No en todos los traumatismos

placa:

B- El disco C7-D1

C- D1 entero

placa:

B- El disco C7-D1

C- D1 entero

Las fracturas-separaciones del Atlas:

B- Son visibles sobre la radiografía estándar de perfil

E- La consolidación es difícil de obtener

Las fracturas-separaciones del Atlas:

B- Son visibles sobre la radiografía estándar de perfil

E- La consolidación es difícil de obtener

¿Qué radiografía es necesaria cuando se sospecha una fractura del Atlas y qué puede mostrar?

• Radiografía de frente con la boca abierta, mostrando la separación de las masas laterales del atlas

1- ¿Cuál es el mecanismo de las fracturas del Atlas?2- ¿Es una fractura estable o inestable?3- ¿Cuál es el tratamiento?

Fractura de Jefferson

-Traumatismo en compresión vertical

- Fractura estable

- En ausencia de desplazamiento: minerva

- Si hubiera desplazamiento: tracción con estribo, luego Minerva o Halo

Estribos de tracción

Estribo de Crutchfield

“Halo” Minerva enyesada

¿Cuáles son las diferentes fracturas de la apófisis odontoides?

• Fracturas apicales

• Fracturas horizontales (60%)

• Fracturas OBAV (oblicuas de abajo hacia adelante)

• Fractures OBAR (oblicuas de abajo hacia atrás)

¿Sobre qué criterios del interrogatorio y clínicos se puede sospechar una fractura de apófisis odontoides del axis?

• Hombre joven (o mujer de edad)

• Dolores bajo occipitales (disfagia)

• Traumatismo en flexión o extensión

• Trastornos neurológicos:– Descargas eléctricas con la flexión de

la cabeza– Síndrome de Brown Sequard

(hemiplejia y hemianestesia opuesta)– Neuralgias de Arnold– Tetraplejía + trastornos respiratorios

¿Cuál es el tratamiento de las fracturas desplazadas en flexión?

• Riego medular ++ • Tracción o halo.• Desplazamiento posible• Radiografías repetidas• Minerva luego de 8 semanas • TAC• Tratamiento quirúrgico posible

• El desplazamiento posterior es menos inestable

• Tracción en ligera flexión durante 8 semanas

• Minerva

¿Cuál es el tratamiento de las fracturas desplazadas en extensión?

Tratamiento quirúrgico de las fracturas de la apófisis odontoides

Atornillado directo

Cerclaje metálico posterior

Caso clínico

1- ¿Qué radiografías se deben realizar?1- ¿Qué radiografías se deben realizar? 2- ¿Cuáles son los signos radiográficos, en favor de una fractura de 2- ¿Cuáles son los signos radiográficos, en favor de una fractura de la apófisis odontoides?la apófisis odontoides?3- ¿Cuál es el tratamiento que usted propone?3- ¿Cuál es el tratamiento que usted propone?4- ¿Cuáles son las complicaciones inmediatas y tardías de una 4- ¿Cuáles son las complicaciones inmediatas y tardías de una fractura de la apófisis del odontoides?fractura de la apófisis del odontoides?

1- ¿Qué radiografías se deben realizar?1- ¿Qué radiografías se deben realizar?

• Radiografía de cráneo de frente y de perfil• Radiografía de la columna cervical de frente y de perfil• Radiografía de frente “boca abierta”

2- ¿Cuáles son los signos radiográficos, en favor de una fractura de 2- ¿Cuáles son los signos radiográficos, en favor de una fractura de la apófisis odontoides?la apófisis odontoides?