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CUADRO CLÍNICO INFLUENZA A (H1N1)

Diagnóstico Oportuno, Manejo Clínico y Precauciones en elTratamiento de la Influenza A (H1N1)

Septiembre 2009Chihuahua

Objetivos• Identificar las variadas presentaciones de la

influenza.• Describir la historia natural de la enfermedad.• Describir los datos de alarma y factores de

riesgo que se deben vigilar.• Describir los principios de tratamiento.

Influenza

• Siempre es una enfermedad respiratoria.

• Característicamente febril .

• Con datos sistémicos.

• Autolimitada en su gran mayoría.

• Complicaciones raras.

Inicio

Dias del inicio

CatarroFaringitisMialgiaCefalea

TosAnorexiaMalestar

Expulsión viral

Título de Ab

INFLUENZA TIPICA

Más probable que la PCR sea negativa conforme pasa el tiempoAlgunos pacientes positivos después de muchos días o semanas.

Títu

los

vira

les

(esc

ala

de re

gist

ro)

Cuenta de síntomas

InoculaciónFIGURA 5. Curvas sumarias del excreción viral y de la cuenta total de los síntomas en la infección del virus de influenza.

Excreciónviral

Proporción de la población afectada

Uso de servicios de

salud

INFECCIÓN ASINTOMÁTICA

INFECCION RESPIRATORIA LEVE

S. INFLUENZA (febril)

NEUMONIA

MUERTES

Autocuidados

Sin atención

SIRPA

Influenza: Evolución

– Autocuidados 50%, consulta médica 50%.– Hospitalización 1-2% de enfermos .

• Hasta 10% o más en pandemias previas graves

– Letalidad habitual de 0.1% a actual de 0.45%.• 1-5% en pandemia de 1918• SARS 10%• H5N1 35-65%• Letalidad hospitalaria 5-10% hasta 30% en hospitales

de referencia.

Catarro común Influenza

Inicio Síntomas Gradual Abrupto

Fiebre <38.5 o C 39-40 o C

Tos/ Dolor Garganta Escasa / Leve-Moderada Intenso

Fatiga + +++, Postración

Cefalea +- +++

Mialgias +- +++

Manifestaciones Clínicas: ¿Influenza o catarro común?

Frecuencia de Signos y Síntomas de Casos Sospechosos (n=51660)

Fuente: SSA,DGAE,SINAVE

Frecuencia de Signos y Síntomas en Casos Confirmados (n=6376)

Fuente: SSA,DGAE,SINAVE

Síntomas reportados H1N1SÍNTOMAS España,

UK, France

Japón (217)

México, SINAVE (6376)

México, INER, triage (190)

México, INER

graves (18)

Fiebre 62-96 91 43 55 100

Tos 75-100 59 40 72 100

Diarrea 13-41 6 7.4 20 22

Vómito 6-36 2 7.4 17

Cefalea 20-78 13 40 78

Catarro 33-65 33 33 55

Odinofagia 57-80 39 22 76

Disnea 6-26 - 7.4 48 80

Fuente: Data to Mayo 2009, España (91), UK (175), Francia (16), Japón (217), from Eurosurveillance 2009

Para hospitalizar o referir• Síntomas de alarma: disnea, desorientación.• Signos vitales: hipotensión, taquipnea, taquicardia,

fiebre muy alta.• Deshidratación o alteraciones SNC.• Comorbilidades, sobre todo si están exacerbadas.• Hallazgos de laboratorio: hipoxemia, acidosis,

disfunción renal, gran leucopenia etc.• Radiografía: anormalidades extensas.

Factores de riesgo reportados• <5 y > 65 años.• Residentes de casas-hogar.• Embarazo.• Obesidad-DM.• Comorbilidades:

Asma, EPOC, enfermedad cardiovascular, enfermedad neuromuscular , inmunosupresión .

• Trastornos del neurodesarrollo en infantes.

Complicaciones Respiratorias– Neumonía viral.– Neumonía bacteriana.

• Absceso pulmonar bacteriano.• Empiema ( en 10% de casos fatales en la

pandemia de 1918 ).– Exacerbaciones de enfermedad pulmonar

(asma, EPOC, fibrosis quística).– Hiperreactividad bronquial y disfunción de

vías aéreas pequeñas.

Complicaciones no respiratorias de la Influenza

Exacerbación de enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica, etc.).

Síndrome de Reye.Síndrome de Choque Tóxico.Encefalopatía / Encefalitis.Síndrome de Guillain Barré.Miocarditis.Miositis, miopatía, rabdomiolisis.

Capilar

Núcleo, célulaendotelialEritrocito

Plasma

Núcleoepitelial

CO2

CélulaTipo II

Capalíquida

Intersticio

ESPACIOALVEOLAR

Patogenia• HA se une a Acido siálico de

la membrana celular del epitelio respiratorio.

• Endocitosis.Formación de endosomas y vacuolas liberando RNA y RNAp.

• Transporte de RNA viral al núcleo y formación de nuevos viriones.

• Salen cubiertos con fosfolípidos de membrana, HA y NA.

CAMBIOS ANATOMOPATOLOGICOS

• Tumefacción de epitelio respiratorio con vacuolas intracelulares.

• Necrosis celular.• Capa basal del epitelio expuesta, disfuncional.• Regeneración de los 5 a los 15 días.• Neumonía viral: Pérdida de epitelio ciliado,

engrosamiento de pared alveolar, formación de tejido conectivo hialino secundario a inflamación, trastorno en la difusión de los gases.

VIRUS INFLUENZA

Infección del epiteliorespiratorio*

Colonizaciónbacteriana e infecciones

Daño al epitelio ymecanismomucociliar

Liberación de mediadores de INFLAMACION(+150)

DAÑOMULTIORGÁNICO

Viremia?, Replicación extra-respiratoria

SIRPA

BajaSurfactanteN tipo II

Neumoníaviralprimaria

*neutrófilos, linfocitos, macrófagos

SIRPA

Fuente: AJRCCM Vol 174. pp. 1011-1017, (2006) ARDS by Avian Influenza A (H5N1) Virusin Mice. Tong Xu ET AL.

H5N1 virus–infected mouse lung6d postinoculation

control

Hombre de 47 años, CC 8 días: fiebre hemoptisis, disnea. Uso previo de antibióticos y esteroides, SaO2 64%, FC 130, TA 90/50, FR 28, diuresis 50 ml en 24 h, intubado a las 5 horas, APACHE 23, uso de aminas, IRA y diálisis peritoneal luego hemodiálisis. Llego 31 de Marzo, falleció el 8 de abril.Necropsia con SIRPA, infarto miocárdico antiguo.

Empleado de billar.Tabaquismo PasivoAlcohol ocasionalHAS sin Tx.

APACHE II

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA( SRIS )

• Tº >de 38º C o <de 36ºC.• Frecuencia cardiaca >de 90 x’.• Frecuencia respiratoria >de 20x’ o Pa CO2 <de

32 mm Hg.• Leucocitos >de 12 000, <de 4000 o >de 10%

de formas inmaduras.

LADO LEVE DE LA INFLUENZA CON NEUMONIA HOSPITALIZADO

M 24 años previamente sano. CC: fiebre y disnea.Alteraciones típicas y tempranas de neumonía por influenza.

Casos graves

• Síndrome de influenza.• Rx: Opacidades múltiples bilaterales

“algodonosas”.• Leucopenia, linfopenia.• Aumento de LDH, CK, transaminasas.• SIRPA falla multiorgánica mortalidad

elevada .

• 6 días para llegar a urgencias (3-15).

• La mitad sin enfermedad previa.

• La mitad entre 17-50 años.

• Los de prueba H1N1 negativa, mismo síndrome pero más leves.

Casos graves H1N1

H5N1 (26) Yu et al. %

Mx.H1N1 (18)hosp. %

California (30)H1N1 %

Edad (mediana) 29 38 28

Fiebre 92 100 97

Tos 58 100 77

SIRPA 81 55 4-20

Aminotransferasas 43 61

Disfunción renal 17 22

Diarrea 8 22 10

LDH 95 100

LDH (IU/L) 1141 1226

Leucocitos 4.300 6.000

Linfocitos 700 850

CPK (IU/L) 801 366

Mortalidad 65% 40%

CASOS GRAVES DE H1N1 VS H5N1

Factores predisponentesCondición Agregada (n=268 con H1N1 hospitalizados reportados al CDC)

Prevalencia hospitalizados

Prevalencia general EEUU

Asma o EPOC 32% 8% A 4% E

Diabetes 15% 5%

Cardiopatía (no HTAS) 14% 7%

Inmunocompromiso 13% -

Trastorno neurocognitivos 7% -

Trastorno neuromuscular 7% .08 %

Embarazo 6% 1%

Trastornos convulsivos 5% 1%

Cancer 3% 4%

Obesidad 8% 27%

Tabaquismo activo 10 % 18 %

Enfermedad renal crónica 8 % 17%

Comparativo características especiales

Indicaciones de Antivirales en influenza• Influenza no complicada en personas de alto

riesgo.• Influenza grave.

– Neumonía, disnea, falla orgánica, choque, exacerbaciones de enfermedad crónica, alteraciones SNC,

• Influenza en progresión.– No complicada en avance– Fiebre > 3 días– deshidratación

Recomendaciones de la OMS, 20 Agosto del 2009

Tratamiento antiviral de influenza

Población A H1N1 2009 Estacional H5N1

Influenza leve o moderada sin complicaciones

En riesgo Oseltamivir zanamivir

Zanamivir o Oseltamivir + inhibidor M2

Oseltamivir o zanamivir

Previamente Saludable

NO NO Oseltamivir

Presentación grave o progresiva

En riesgo o saludable

Oseltamivir Zanamivir o Oseltamivir+ inhibidor M2

Oseltamivir mas inhibidor M2

RIESGO: <5 o > 65 años, embarazo, comorbilidades, inmunosupresión, asilosInhibidor M2 son los adamantanos: amantadina y rimantadina

Terapéutica antiviral (Oseltamivir)

Dosis (Tratamiento)

Adultos Oseltamivir oral 75 mg cada 12 horas por 5 días

Niños de mayores de 1 año y menores de 3 años y menos de 15 kgs

Oseltamivir 30 mg cada 12 horas por 5 días

Niños mayores de 3 y hasta 7 años de 15 a 23 kgs

Oseltamivir 45 mg cada 12 horas por 5 días

Niños mayores de 7 años y hasta 10 años de 24 a 40 kgs.

Oseltamivir 60 mg cada 12 horas por 5 días

Niños mayores de 10 años y más de 40 kg

Oseltamivir 7 mg cada 12 horas por 5 días

DOSIS DOBLE EN CASOS GRAVES Y MÁS PROLONGADOMayor incidencia de efectos adversosProfilaxis en sujetos con alta probabilidad de complicaciones

Tratamiento en menores de 1 año Edad:

Dosis recomendadas de Oseltamivir

Tratamiento recomendado por 5 días

Menores de 3 meses 12 mg (0.8 ml) cada 12 horas

De 3 a 5 meses 20 mg (1.3 ml) cada 12 horas

De 6 a 11 meses 25 mg (1.7 ml) cada 12 horas

USO DE ESTEROIDES EN INFLUENZA• No de rutina ni en dosis farmacológicas.

• EPOC en crisis, asma grave, neumonía organizada.

• Uso crónico de esteroides (dosis de estrés).

• Choque séptico que no mejoró con líquidos y drogas en 1 hora.

• SIRPA (en controversia, en fase proliferativa).

Conclusiones• Para la gran mayoría de los pacientes enfermedad leve

a moderada, autolimitada.

• Un grupo asintomático que puede contagiar.

• Identificar individuos con mayor riesgo de complicaciones.

• Casos graves potencialmente fatales en jóvenes previamente sanos.

• Síndrome de influenza: fiebre y tos.• Contacto con enfermos con síndrome de influenza o

con influenza confirmada.• Disnea, dato principal de alarma así como estado

general de salud y comorbilidades.• Las decisiones son clínicas:

– No esperar confirmación laboratorial.– Antiviral a pacientes sintomáticos .

• con riesgo aumentado• graves o en progresión

Puntos clave para diagnóstico de influenza pandémica

PREVENCIÓN1. Cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo desechable o papel

higiénico cuando tosa o estornude y tírelo inmediatamente en la basura

2. Lavar las manos con jabón y agua, o con gel desinfectante a base de alcohol

3. Evite tocar boca y nariz;

4. Evite los lugares con aglomeraciones.

5. Mejorar la ventilación en la casa y áreas de trabajo

6. Duerma y aliméntese bien

7. Evitar el contacto cercano con personas enfermas (mantener una distancia de al menos 1 metro)

LAVADO MANOS

40 a 60 segundos

Medidas de prevención

• Cubrirse la boca y la nariz con un pañuelo desechable o papel higiénico cuando tosa o estornude y tírelo inmediatamente en la basura.

• Sino lo tiene, cubrirse con el antebrazo.

• Evite tocar … sus ojos, nariz y boca; ya que es una forma de adquirir gérmenes.

• Lave inmediatamente las manos con agua y jabón o solución desinfectante de alcohol-gel.

GOTITAS DE FLUGGE

¿Cuándo debo usar cubrebocas para protegerme?

1. Si usted está cuidando una persona enferma.

2. Si usted está enfermo

• EL CUBREBOCAS DEBE PROTEGER LA NARIZ Y EL CUBREBOCAS DEBE PROTEGER LA NARIZ Y LA BOCA, ALQUITARLO SE DEBE DESTRUIR Y LA BOCA, ALQUITARLO SE DEBE DESTRUIR Y DESECHAR DE FORMA SEGURA Y SE DEBE DE LAVAR DESECHAR DE FORMA SEGURA Y SE DEBE DE LAVAR LAS MANOS DE MANERA INMEDIATA.LAS MANOS DE MANERA INMEDIATA.

Cómo saber si estoy enfermo de Influenza A (H1N1)?

1. Solo lo puede determinar un médico.

a) Tenga en cuenta la sintomatología y acuda a un servicio médico

– ¿Qué debo hacer si pienso que estoy enfermo de Influenza A (H1N1)?

A. Quedarse en casa

B. Cubra con un pañuelo desechable la nariz y boca al estornudar o toser, deséchelo en la basura y lávese las manos o cúbrase con el angulo del codo.

C. Utilice cubrebocas para ayudar a contener la expulsión de gotitas cuando este cerca de otras personas.

El enfermo en domicilio

Reposar

Alimentarse adecuadamente Usar cubrebocas

Lavar manosHIDRATARSE Evitar el consumo de Aspirina

Cubrir boca y

nariz al toser o estornudar

Acciones Colectivas

1.1. Ventilar las casas y áreas de trabajo y permitir la entrada del Ventilar las casas y áreas de trabajo y permitir la entrada del sol.sol.

2.2. Contar con contenedores de basura con bolsa de plástico y Contar con contenedores de basura con bolsa de plástico y tapa en todas las áreas.tapa en todas las áreas.

3.3. Establecer horarios de limpieza en todas las áreas; con agua y Establecer horarios de limpieza en todas las áreas; con agua y detergente o con una solución de cloro. ( teléfonos, manijas, detergente o con una solución de cloro. ( teléfonos, manijas, interruptores de electricidad o de elevadores, teclados de interruptores de electricidad o de elevadores, teclados de computadora y mouse, impresoras, máquinas de escribir, computadora y mouse, impresoras, máquinas de escribir, lavabos)lavabos)

4.Mantener el clima con una gradación entre los 24° y 4.Mantener el clima con una gradación entre los 24° y los 26° C. los 26° C.

5.Para entrada y salida de visitantes y empleados se 5.Para entrada y salida de visitantes y empleados se aplicarán las mismas medidas de prevención, aplicarán las mismas medidas de prevención, incluyendo el filtro de supervisión en el caso de la incluyendo el filtro de supervisión en el caso de la entrada.entrada.

6.Colocar en los sanitarios jabón o desinfectantes para 6.Colocar en los sanitarios jabón o desinfectantes para lavarse las manos, papel de baño, toallas lavarse las manos, papel de baño, toallas desechables.desechables.