4.0-Cronologia i Patologia de l'Erupció Dental

Cronologia i patologia de lerupci dental

4. CRONOLOGIA I PATOLOGIA DE LERUPCI DENTAL

CRONOLOGIA

Lerupci dental es un fenomen seqencial particular de cada espcie. La cronologia de la erupci dental humana t uns valors establerts mitjans amb unes fluctuacions individuals o marges de normalitat. En el curs de lerupci hi pot haver dolor, febre, adenoflemons, trastorns digestius i respiratoris.

A la dentici decidua, la seqncia d erupci estndard s:

7-8 M- Incisiu central inferior

10 M- Incisiu central superior

11M Incisiu lateral superior

13 M- Incisiu lateral inferior

16 M- Primers molars

19 M- Ullals

28 M- Segons molars

La variaci individual s ms gran a la segona dentici que a la primera, possiblement condicionat per factors endocrins prepuberals i per afeccions locals a las arcades dentals.

La seqncia de la erupci de la dentici permanent s:

6 A- Incisiu central inferior. Primers Molars

7A- Incisiu central superior

7,5A- Incisiu lateral inferior

8 A- Incisiu lateral inferior

10 A- Primers premolars

11 A- Segons premolars. Ullals

12 A- Segons molars

18 A- Tercers molars

En la dentici temporal, les anomalies de lerupci (desviaci ms enll dels lmits d edat habituals) son:

1. Dentici connatal ( dents erupcionades en el moment de nixer) i neonatal (la dentici sinicia en el perode neonatal) Tots dos son situacions de precocitat. Normalment es tracta del incisiu central inferior (85%), de forma simtrica i bilateral. La etiologia s desconeguda, encara que es sospita un fons hereditari.

2. Exfoliaci o prdua prematura de les dents de llet o permanents. En algunes malalties que presenten alteracions periodontals o ssies (histiocitosi X).

3. Retrs de l erupci:

a. Causes locals: per un obstacle en lerupci(reducci d espai entre dents, dents incloses, quists..)

b. Causes sistmiques: fonamentalment, les disfuncions endocrines, sobre tot, la hormona tirodal

c. Causes gentiques: defectes de lesmalt, retrs del creixement...

En la dentici permanent, les patologies ms importants son les absncies de l erupci o inclusions dentals, les agensies i les retencions dentals.

INCLUSIONS DENTALSVaria la nomenclatura segons els autors, per en general es considera:

1. Dent incls: no ha erupcionat i es troba completament cobert d os.

2. Dent impactat o enclavat : no ha erupcionat per si que perfora los que el envolta.

3. Dent submucs: dent no erupcionat cobert per mucosa.

4. Dent ectpica: dent inclosa i allunyada de la seva posici original.

Lordre dincidncia de les inclusions dentals s segons Berten-Cieszynky:

1. Tercer molar inferior (35%)

2. Ullal superior (34%)

3. Tercer molar superior (9%)

4. Segon premolar inferior (5%)

5. Ullal inferior (4%)

6. Incisiu central superior (4%)

7. Segon premolar superior (3%)

8. Primer premolar inferior (0,8%)

9. Primer molar inferior (0,5%)

TERCER MOLAR INFERIOR INCLS O CORDAL INCLS

Lerupci normal del cordal s entre els 18 i 22 anys.

La majoria de queixals del seny (cordals o tercers molars) no erupcionen o ho fan de forma inadequada , ocasionen episodis inflamatoris, infecciosos, malalties periodontals, lesions a estructures dentals venes (cries per empaquetament daliments), quists de retenci, etc.

ETIOPATOGNIA

Les dues hiptesi sobre les inclusions dentals son les fonamentades en els canvis ambientals i les referides a levoluci filogentica.

1. Hiptesi ambiental. (Begg, Corruccini, Odusanya):

El canvi duna dieta abrasiva a una dieta amb menys desgast oclusal i interproximal s un factor major de la inclusi del tercer molar inferior.

2. Hiptesi gentic-evolutiva.

El pas de lhome a la posici bpeda junt l augment de la capacitat cranial, modifiquen la posici de la mandbula , que es posiciona ms anterior i caudal . El resultat final s una reducci del tamany del arc mandibular en major mida que que la disminuci del tamany dental, el que ocasiona una desproporci responsable de la inclusi dental.CLNICA

1-Complicacions infeccioses.

Pericoronaritis aguda: s una infecci del folcul i teixits circumdants quan est en contacte la cavitat folicular amb la boca. La resta de folcul no fusionat amb la mucosa gingival s una cavitat on es troba placa dental, amb restes alimentaris, essent una cavitat molt sptica. Petites ferides de la zona, traumatismes masticatoris, fan que sigui molt fcil la infecci dels teixits pericoronaris, produnt la pericoronaritis aguda.La clnica es variable:

i. Pericoronaritis aguda congestiva: inflamaci de la caputxa pericoronaria sense infecci clara. Es resol amb bona higiene.

ii. Pericoronaritis aguda supurada: hi ha ms afectaci general: malestar, febre. Dolor local ms intens, trisme antilgic, odinofagia, supuraci y a vegades, adenopates regionals. El tractament son mides de higiene oral , antibitic ( amoxi-clavulanic, clindamicina..) i AINES.

iii. Pericoronaritis crnica: infecci crnica supurada, amb hiperplasia gingival, alteracions periodontals del tercer i segon molar, imatge periapical del cordal, mobilitat, halitosi.

Les complicacions de.les pericoronaritis:

1-Gingivo-estomatitis hiperplsica pericoronaria, ulceraci traumtica retromolar, angina de Vicent, faringitis de repetici.

2-Periodontitis, cellulitis i abscessos buco-facials (terra de boca, masetric, periamigdal...)

3-Ganglionars: adenitis, adenoflem

4-ssies: ostetis i periostetis.

2-Complicacions mecniques:

a. Producci de cries del segon i tercer molarb. Un factor entre d altres de la apinyament dentric. Disfunci de l articulaci temporo-mandibulard. Inestabilitat protticae. Ulceres traumtiques jugals i lingualsf. Zona de debilitat mandibular a la fractura3-Complicacions nervioses:

g. Algies facials (dolor mandibular, neurlgies?)4-Complicacions tumorals:

h. Quists folicularsi. Quists radicularsj. Granulomes apicalsk. Odontomesl. Queratoquistsm. Ameloblastomesn. Tumors malignesDIAGNSTIC

1. Anamnesi: Patocrnia, medicaci prvia, nombre i evoluci de episodis anteriors

2. Exploraci fsica:

a. De la obertura bucal i grandria de la bocab. Situaci de les arcades dentals ( apinyament, malposicions dentals, oclusi, cries)c. Nivell d higiene orald. Palpaci dolorosa de la mucosa pericoronria. Supuraci del sac folicular. Cries de la corona del 2 3 molar.e. Percussi dolorosa, per periodontitis.3. Exploraci radiogrfica:

a. Radiografia periapical o intraoral. Posici del cordal i la relaci amb el segon molar. Nombre de rels, direcci, curvatura. Lesions ssies associades. Alada respecte branca ascendent de la mandbula. Presncia de sac folicular, quists. Situaci respecte el nervi dentari. b. Radiografies oclusals. Desviaci lingual o vestibular i gruix ossi pericoronaric. Ortopantomografia. Radiografia bsica. Visi complerta dels maxillars. Despistatje de qualsevol lesid. TC. Situacions especials:i. Queixals ectpics: Si maxillar, cndil, angle mandibular, ii. Tumors: odontomes, ameloblastomesiii. Quists foliculars gegants

iv. Relaci de proximitat amb el N. dental4. Classificaci:a. Classificaci de Winter: els va classificar segons la relaci del eix longitudinal del cordal i el eix longitudinal del segon molar, tant en el pla sagital com coronal:i. Verticals, mesioangulars, horitzontals, distoangulars, invertits, vestibuloversi o linguoversi.b. Classificaci de Pell i Gregory: segons la alada de la corona del cordal respecte el segon molar i la proporci de la superfcie oclusal de la corona coberta per l os de la vora anterior de la branca ascendent de la mandbula. TRACTAMENT

Tractament mdic en processos aguts.Antibitics i antiinflamatoris, corticodes.Tractament quirrgic: exodncia amb ostectomia rotatria, i odontosecci.Complicacions del tractament quirrgic::Lesi del nervi dentari inferior o lingual: axonotmesi-neuroplraxia. Anestesia, parestesia o disestesia dolorosaFractura mandibularLesi estructural del segon molarOsteitis alveolar, alveolitis secaHemorrgia, infeccions.INDICACIONS DE L EXODNCIA

1-Inflamatries. Pericoronaritis aguda o crnica, flemons, abscessos.

2-Prdua ssia envoltant el tercer molar. Per inflamacions crniques o quists

3-Cries dental. Formaci de cries a la cara distal del segon molar, amb destrucci coronal irreconstruible.

4-Indicaci ortodncica. Interferncies en el tractament ortodncic.

5-Quists folliculars. Tumors associats (odontomes, ameloblastomes) a dents incloses.

6-Retirada de dents per motius oncolgics. Tumors regionals que precisen de radioterpia. Dues setmanes avan.

7-Indicacions prottiques i preprottiques. Prvia a la construcci de prtesi dental o en portadors de prtesi que per atrofia alveolar erupciona el molar incls.

8-Dolors facials. De causa desconeguda, en els que es troba un queixal incls. Possibilitat de no millora.

9-Prvia a cirurgia ortogntica. Osteotomia sagital de mandbula.

10-Dent inclosa en el focus de fractura. Criteri discutit.

CONTRAINDICACIONS RELATIVES A L EXODNCIA

1-Estat mdic del pacient

2-Edats extremes de la vida

3-Dificultat tcnica extrema. Lesions de estructures nervioses

ULLAL INCLS

La inclusi de l ullal superior s menys freqent que la del cordal i rarament dna sintomatologia. L ullal inferior rarament no complerta la seva erupci.

DIAGNSTIC

1. Habitualment assiptomtics

2. Afluixament de un incisiu lateral per reabsorci redicular d ullal incls

3. Absncia de la arcada dental.

4. Si presenta quist folicular, tumefacci i ocasionalment infecci

5. Si es troba parcialment erupcionat,hi ha possibilitat de pericoronaritis.

6. Amb pacients edntuls, la compressi de la mucosa per la prtesi complerta ocasiona dolor i pot ser un estmul de lerupci del ullal.

7. La seva posici s en el 90% dels casos per palat.

EXAMEN RADIOGRFIC

1. La posici del ullal es determina en dues radiografies fetes en dos plans de lespai, per obtenir una impressi tridimensional: radiografia periapical i oclusal.

2. La tcnica de paralelatge de Clark (1909) s una alternativa a la radiografia oclusal. Dues radiografies intraorals amb la placa radiogrfica en la mateixa posici i leix del tub de raig mogut en una direcci coneguda entre les dues exposicions: lullal sembla moures en la direcci del tub si es troba per palat.

TRACTAMENT

1. Abans dels 16 anys y , en general, en tots els pacients dentats, cal valorar el tractament ortodncic, amb fenestraci quirrgica de la corona de lullal, mitjanant penjall mucoperistic palat, ostectomia rotatria i exposici de lullal, luxaci de la pea, cimentaci del bracket , fixaci del bracket a larc dortodncia) i tracci ortodncica (tractament llarg, de dos a tres anys).

2. En adults, si s asimptomtic ( la majoria) cal valorar la iatrogenia quirrgica (lesi de arrels adjacents), ledat del pacient (en majors de 25 anys s preferible si est molt prxim als incisius, no extraure), i labsncia dels incisius (aleshores s millor l extracci per evitar problemes de decbit amb la prtesis.

3. Davant de la prdua de lullal temporal (sobre els trenta anys), es planteja la prtesi fixa. Si es desitja la seva substituci per un implant, es necessaria lextracci prvia de lullal incls.

4. En edntuls, la pressi de la prtesi sobre la mucosa, ocasiona disconfort al pacient, i a vegades, processos infecciosos, motiu per el que est indicada lexodncia de les dents incloses.

5. La possibilitat de quists foliculars sha esgrimit com motiu dextracci. Si el quist no es desenvolupa abans dels 25 anys s molt difcil que ho faci desprs. Aix, si la Rx no demostra sac folicular evident en majors de 25 a. i lullal s assiptomtic, no s necessria lextracci. Si pel contrari hi ha sac folicular evident,sha de valorar lextracci profilctica.

INCISIUS CENTRALS SUPERIORS INCLOSOS (mesiodens)

s diagnostiquen per la absncia de recanvi dental en la dentici de llet no ms enll dels 8-9 anys.

La causa ms freqent i prcticament nica es la presncia dun obstacle mecnic en forma de dent supenumerari (mesiodens), a vegades un odontoma, que se interposa en el cam normal de l erupci del incisiu.

El tractament s quirrgic, retirant la o les dents supernumeraries . Moltes vegades, lincisiu erupciona espontniament, per daltres fa falta tractament ortodncic de tracci.

LES MALPOSICIONS DENTALS I LA SNDROME DE DOLOR DISFUNCI TEMPOROMANDIBULAR.

Tamb conegut com la sndrome de la disfunci dolorosa, antic sndrome de Costen o trastorns funcionals,Disfunction Orofacial Paint, TMJ Paint. s molt freqent. En un 60% dels casos s dna en dones joves, entre 15 i 35 anys.

Es divideix en:

1. Dolor disfunci muscular (dolor miofacial, msculs mastegadors)

2. Alteracions primries de l ATM

Hi ha un component psicolgic. Presenta limitaci de la mobilitat bucal, sobre tot, limitaci de l obertura bucal i dolor a la vora de l articulaci, que pot irradiar als msculs mastegadors i la oda.

DOLOR DISFUNCI MUSCULAR (DOLOR MIOFACIAL)

Afecta als msculs mastegadors. S ha constatat que t relaci amb l estrs, i que molts d aquests pacients son bruxistes.

Les tensions psicolgiques provoquen espasmes musculars que poden afectar als msculs mastegadors, i aquests espasmes es tornen dolorosos, i el dolor provoca ms espasmes i una inhibici dels moviments mastegadors.

Quan hi ha alteracions primries articulars, poden aparixer clicks al obrir i tancar la boca, i si es realitza una RMN es pot veure el disc articular desplaat anteromedialment ( desarreglament intern) . En aquest cas el dolor es per una sinovitis i compressi i xoc del disc articular amb canvis degeneratius. Quan evoluciona cap a una artrosi,apareixen cruiximents.

L articulaci temporomandibular (ATM, TMJ) ha estat clssicament considerada com una articulaci diferent de les altres, degut a la seva relaci amb les dents, que guien el moviment del cndil, de manera que en l ATM l encaix sn les dents i el eix del giro del moviment es troba a nivell del cndil. Actualment l ATM s considerada com una articulaci equiparable a qualsevol altre.

Encara que les anormalitats de l oclusi dental (maloclusi crnica predisposant) puguin contribuir a la iniciaci d un espasme muscular i el conseqent dolor acompanyant, avui no es creu que la oclusi dental sigui un factor clau tant en la sndrome de dolor disfunci com en les alteracions primries de l ATM.

Ms b es el bruxisme nocturn (grinyolar de dents rtmic o espasmdic,en moviments de la mandbula que no sn els de mastegar, per contractura tnica involuntria nocturna i, en ocasions, dirna dels msculs mastegadors) el responsable de la espasticitat muscular, miositis i entesitis de la inserci masseterina al angle mandibular. Amb ltima instncia, aquesta parafunci, pot alterar la posici discal i finalment desencadenar un trastorn orgnic primari de l articulaci.

TRACTAMENT

Bsicament, es tracta de inhibir la parafunci (bruxisme):

1. Relaxants musculars nocturns (efecte 2 de les benzodiazepines)

2. Placa de descrrega oclusal (suposadament, la absncia de contacte oclusal inhibiria la parafunci).

3. AINES. En les fases agudes