View
7
Download
4
Category
Preview:
DESCRIPTION
9-Cirurgia Estètica Maxil·Lofacial
Citation preview
9. CIRURGIA ESTÈTICA MAXIL.LOFACIAL
INTRODUCCIÒ
La bellesa és una sensació perceptiva, personal i subjectiva que pot variar d’unes
persones a altres. Tot i així, per a què quelcom sigui considerat bonic/a en una societat,
ha de complir uns criteris o cànons de bellesa, creats per la mateixa societat, i que van
modificant-se segons les diferents modes o tendències al llarg de la historia. Per
exemple: l’auto-mutilaciò i el tatuatge que en l’antiguitat eren pràctiques acceptades,
són avui en dia comportaments aberrants.
En una persona són sobretot, els seus trets facials els que li donaran la
característica de bonica. Per tant, la cirurgia màxil.lofacial, pel territori que compren, té
un paper essencial en l’estètica facial. No obstant la subjectivitat individual, en la
bellesa de la cara tenen una gran importància els factors de simetria, equilibri i
harmonia facial, que vindran determinats per l’esquelet facial i els teixits tous que el
recobreixen, i que podrem valorar d’una forma objectiva mitjançant anàlisi. i
mesuraments.
És important conèixer les causes, motivacions i expectatives del pacient que ho
sol·licita, perquè amb certa freqüència són façana d’alteracions emocionals de base i el
seu tractament té implicacions psicològiques. També és essencial que el pacient tingui
coneixement dels límits que presenta la terapèutica. És per això, que és important una
bona comunicació entre el metge i el pacient per arribar a un bon resultat satisfactori..
Abans d’iniciar un tractament estètic, s’han de realitzar un conjunt d’estudis
previs i necessaris que comprenen: una detallada historia clínica, una valoració psico-
social, una detinguda valoració bucal i facial que inclogui un reportatge fotogràfic en
diferents projeccions i per últim una exploració radiogràfica.
EVALUACIÓ DE L’ESTÈTICA FACIAL
Encara que l’anàlisi facial ha de realitzar-se directament sobre el pacient, les
fotografies convencionals són de gran ajuda per completar les dades del diagnòstic. Es
faran: de front, perfil, de tres quarts, en repòs, en somriure, coronals, submentals i en
qualsevol altre projecció que creguem necessària. L’exploració ha de ser sistemàtica,
exhaustiva i detallada. .
1. Exploració facial de front
Al observar una cara ens fixarem en tres paràmetres:
a. Simetria facial : segmentant-la en meitats; traçant una vertical que passi per la
zona mitja de la cara, s’obtindran dos meitats similars i els punts de la línia
mitja (glabela, nasio, subnasal filtrum, pogonion i mentò) haurien de
coincidir en el mateix eix. També podem dividir la cara sagitalment en cinc
parts iguals d’hèlix a hèlix, traçant verticals paral·leles entre sí per la part
externa del hèlix i pels cants extern i intern de cada ull. Cada una d’aquestes
fraccions hauria de mesurar aproximadament un ull d’amplada o 33mm +/- 2
i a més a més totes les fracciones haurien de ser iguals entre elles.
b. Proporcionalitat o equilibri de terços facials : dividim la cara horitzontalment
en tres parts: terç superior des de la línia d’inici del cabell a la glabela, terç
mig des de la glabela a subnasal i terç inferior des de subnasal a mentó. Per a
què existeixi equilibri estètic, la relació de les parts ha de ser d’un a un i cada
part ha de mesurar entre 55 i 65 mm. A més a més el terç inferior pot dividir-
se en dos parts: la primera engloba el llavi superior i s’estén de subnasal a
stomion superior i ocupa una tercera part d’aquest terç inferior, la segona
s’estén de stomion inferior a gnation i equival a dos terços del terç inferior.
c. Morfologia o configuració morfològica : per a què existeixi harmonia facial,
els tres terços han de tenir la mateixa configuració morfològica, bàsicament
han de ser curts i amples, normals o llargs i estrets. La morfologia ve donada
de dividir l’amplada de cada terç entre l’altura facial. Les amplades venen
determinades per un parell de punts homòlegs. Pel terç superior, són els
frontotemporals, pel mitjà els zigomàtics i per l’inferior els gonians dret i
esquerra.
Terç facial superior.
Haurem d’anotar la morfologia i simetria de front, celles i arc supra-
orbitari. Sobre aquesta àrea es poden realitzar tractaments quirúrgics de
modificació de la línia del cabell, remodelats i empelts sobre l’os o tècniques de
camuflatge que són menys agressives quirúrgicament que la intervenció dels
maxil·lars i produeixen excel·lents resultats estètics.
Terç facial mig.
Examinarem la morfologia d’ulls, nas, galtes i orelles.
- Ulls: mesurarem les distàncies intercantal (30-38mm) i interpupil·lar
(61-69mm), que solen correspondre amb l’amplada de les bases alars i l’amplada
intercomissural respectivament. La modificació de les òrbites suposa
intervencions quirúrgiques complexes, que solament es realitza en defectes greus
en les seves dimensions. Defectes lleus poden ser ben camuflats retocant les
parpelles o la configuració de las celles.
- Nas: s’ha d’examinar per separat la glabela, el dors, la punta, les bases
alars i la seva simetria. Mesurarem la longitud (nasion-punta nasal) i l’amplada
nasal (base alar dreta-base alar esquerra). En condicions ideals la proporció
amplada/longitud nasal ha d’aproximar-se al 60%. El nas ha de valorar-se en
relació amb la resta d’unitats estètiques i funcionals en l’estudi facial de perfil ,
abans d’indicar una rinoplàstia.
- galtes: es valora la seva proporció en relació amb les òrbites i la seva
simetria. Ha de valorar-se l’eminència malar, les vores infraorbitaries i les àrees
paranasals.
- orelles: ens interessa detectar la morfologia, la projecció i la inserció de
les orelles que es determina mitjançant una línia que uneix els cants intern i
extern de l’ull, i que ha de tallar al pavelló en el seu terç superior.
Terç facial inferior.
Valorarem el terç de forma global, relacionant alçada i amplada per saber
si estem davant un terç dòlic, meso o braqui. Seguidament valorarem l’equilibri
vertical del terç inferior. En una situació ideal, el terç inferior es troba dividit en
dues meitats iguals pel punt vermelló inferior i guarda una relació de 1 a 2 entre
les distancies subnasal-stomion superior, stomion superior-mentó. Continuarem
amb l’anàlisi de les estructures que el componen: llavis, dents, mentó i contorn
inferior mandibular.
- llavis: uns llavis atractius solen mostrar un 25% més de vermelló
inferior que superior, i solen presentar una lleugera incompetència labial en
repòs (d’uns 3mm). La longitud normal del llavi superior (subnasal- stomion)
oscila entre 20 y 24mm en homes i 18 i 22mm en dones. El llavi inferior
(stomion-gnation) entre 50mm en homes i 46 en dones.
- dents: com hem comentat anteriorment, amb els llavis en repòs, s’ha
d’exposar una mica de corona dental, per a què el somriure sigui atractiu. No
obstant, sempre ha d’existir exposició dentaria anterior superior en somriure, que
ha de variar entre 6-7mm de corona i fins 2-3mm de geniva si la situació
gingival i periodontal ens ho permet. Una altre qüestió a tenir en compte en les
dents és l’alineació de les línies mitges dentals amb el filtrum labial, la sínfisis
mandibular i amb la línia mitja facial.
- mentó: haurem de valorar la forma; si és pla, prominent, llarg, curt, etc.
És una part de la cara que és molt agraïda quirúrgicament, donat que accepta
totes les modificacions, i ofereix uns resultats espectaculars amb una senzilla
intervenció de mentoplàstia.
- contorn inferior mandibular: haurem de valorar la laxitud i quantitat de
teixit adipòs que existeix en el coll, en vistes a realitzar alguna tècnica
d’estiraments o lifting i/o liposucciò d’aquest greix. En intervencions de
mobilització mandibular podem alterar aquest contorn.
2. Exploració facial de perfil
Una primera aproximació als teixits tous del perfil s’obté d’una forma senzilla a
través del triangle estètic de Powell i Humphreys, que està format per quatre angles
principals: nasofrontal, nasofacial, nasomental i mentocervical.
Angle nasofrontal: tangent al dors nasal intersectada amb una altre tangent a la
glabela a través del nasion. El seu valor varia de 125-135º.
Angle nasofacial: intersecciò del planofacial (nasio-pogonion) i el plan tangent
al dors nasal. Oscil·la entre 30-35º. És el responsable de la projecció del nas respecte a
la cara.
Angle nasomental: traçant una línia des de la punta nasal amb el pogonion i la
seva intersecció amb la línia del dors nasal formarà l’angle nasomental. Defineix la
relació dels llavis i el mentó amb els terços mitjà i superior. Rang de 120-132º.
Angle mentocervical: format per les línies glabela-pogonion i C-mentò. El seu
interval ideal està entre 80-95º. Estableix les proporcions del terç facial inferior i valora
la línia del coll.
A part d’aquests angles són necessàries altres valoracions del perfil facial pel
seu complert estudi:
-perfil nasal: determina la morfologia del dors i la punta nasal. Valora la seva
relació amb el front mitjançant l’angle nasofrontal; amb el llavi superior mitjançant
l’angle nasolabial; i la projecció de la punta nasal mitjançant l’angle nasofacial.
D’aquesta manera sabrem sobre quina estructura o estructures nasals haurem
d’actuar quirúrgicament en una rinoplàstia.
- galtes: podem identificar tres zones ben diferenciades, la prominència malar
(convexitat situada uns 15mm per sota del cant extern de l’ull), la prominència
infraorbitària (sota la pupil·la) i la prominència paranasal (continuaciò de l’anterior i
lateral als cartílags alars). Aquestes àrees són més planes segons el grau d’hipoplàsia de
terç mig i ens indicarà el nivell on haurà de realitzar-se l’osteotomia.
TÈCNIQUES QUIRÚRGIQUES EN CIRURGIA ESTÈTICA
A nivell facial es poden realitzar una gran diversitat de tècniques quirúrgiques
per corretgir defectes estètics que haguem pogut trobar en l’exploració física prèvia.
Aquests procediments van des de tècniques que actuen directament sobre teixits tous:
trasplantament de cabell, per reduir àrees de calvície, correcciò de les celles, otoplàsties,
dermoabrasions, cirurgies de l’envelliment facial com blefaroplàsties (excisió de l’excés
de pell i greix situats al voltant dels ulls), ritidectomia (estiraments facials o lifting); fins
a tècniques quirúrgiques que actuen sobre els teixits ossis subjacents, provocant canvis
evidents en els teixits tous, com en el cas de la cirurgia ortognàtica o rinoplàsties.
Tambè es pot actuar estèticament a nivell facial per mitja de la colocació d’empelts de
diversos orígens com poden ser: materials artificials (increment de les galtes o mentó) o
naturals como l’os del propi pacient (mentoplàsties, atròfies òssies màxil·lo-
mandibulars, etc.)
1. Rinoplàstia
Hem de distingir anatòmicament una part nasal òssia i una altre cartilaginosa. La
piràmide nasal està constituïda per la suma de diferents subunitats: arrel, dors, regiò
supraapical, lòbul, columel·la, lòbuls alars i parets laterals.
L’esquelet ossi nasal està compost pels ossos propis nasals, que s’articulen pel
seu extrem superior amb l’os frontal i pel seu costat extern amb l’apòfisi ascendent del
maxil·lar superior. L’esquelet cartilaginós està compost pels cartílags laterals superiors
o triangulars, el cartílag septal o envà nasal i els cartílags alars.
Vies d’abordatge:
1. Intranasal (rinoplàstia tancada), amb incisions marginal, infracartilaginosa,
intracartilaginosa o intercartilaginosa
2. Externa (rinoplàstia oberta), amb incisions transcolumel·lars.
Tècnica bàsica intranasal o rionoplàstia tancada:
- anestèsia infiltrativa +/- anestèsia general.
- incisió
- esqueletització dels ossos nasals: mitjançant tisores es disseca entre la
pell i els cartílags triangulars, es separa el periost dels ossos propis, fent un túnel cutani
per sobre dels ossos propis nasals.
- reducció del dors nasal mitjançant escarpres o llimes.
- osteotomies dels ossos propis si ho precisen amb escarpres. Primer es
realitzen les osteotomies laterals i després les medials dels ossos propis.
- maneig de la punta nasal.
- sutura i col·locació de tapament nasal i fèrules de guix o prefabricades.
2. Otoplàstia
Una deformitat auricular molt freqüent i que comporta problemes de tipus
psicològic i emocional són les orelles en nansa. Mitjançant otoplàsties corretgirem
aquesta deformitat per mitjà de diferents tècniques segons el que haguem de corretgir.
En cas que la causa sigui una manca d’antihèlix es realitzaran les tècniques de
Luckett (incisions en el cartílag) o de Mustardé (sense incisions en el cartílag).
En el caso d’una conca de gran amplitud, haurà de ser reduïda i posteriorment
plegada i fixada al periost de la mastoide.
3. Blefaroplàstia
Consisteix en la excisió de la pell de la parpella acompanyada o no del greix i
múscul orbicular. Es pot practicar tant en la parpella superior com en la inferior. El
volum de greix que es pot retirar de la parpella superior és un 25% menys que el que es
pot retirar en la inferior.
Tècnica quirúrgica:
- anestèsia: és suficient amb anestèsia local +/- sedació
- incisió en la pell de la parpella, (i excisió de la pell de la parpella
superior que estava calculada prèviament retirar)
- incisió en la musculatura de l’orbicular que provocarà la herniació de
les dos bosses de greix en la parpella superior. En la parpella inferior es tindrà que
realitzar incisió en el septum palpebral per a que apareguin les tres bosses de greix.
- retirada de la quantitat necessària de greix i es realitza la hemostàsia.
- sutura per plans.
4. Ritidectomia / lifting
Las tècniques d’estirament facial busquen substituir la tensió cutània pròpia de la
pell jove, per la tensió passiva produïda per l’estirament d’estructures subjacents a la
pell (platisma, fascies, periost), ressecant-se la pell sobrant.
Recommended