9. Estudios Analiticos

Estudios Epidemiológicos Analíticos

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

ESTUDIOS DE COHORTE

DR. CARLOS PALMA FUENTESRESPONSABLE EPIDEMIOLOGIA CS LA MOLINA

Estudio caso-control

Es un estudio analítico observacional, donde se comparan casos y controles según la proporción de expuestos en ambos grupos.

Principios del modelo: Los casos y los controles: Deben ser representativos de la población en la cual se

pretende inferir los resultados. Deben ser comparables; es decir que sean grupos que

solo difieren en la característica señalada. Si los grupos no son representativos las conclusiones se limitaran

al grupo. Si los grupos son representativos pero no comparables, puede

ocurrir que los efectos estén influenciados por otras características del sujeto.

Diseño del estudio

En este modelo se parte de una situación dada, y se trata de reconstruir lo ocurrido a través de la anamnesis. La validez de los resultados en este estudio dependen mucho de la forma en que se seleccionan los casos y los controles.

ESTUDIOS CASOS Y CONTROLES

DISEÑO

Ca Co

E ni

E no

mi mo n

Fluctúan aleatoriamente

Marginales fijos

N

n1

n2

Ca

Co

Ca E

Ca E

Ca

CoCo E

Co E

Objetivo:

Investigación de factores de riesgo y causas de enfermedades.

En un grupo de enfermos (casos) y otro grupo de no enfermos de la enfermedad en estudio (controles), se explora retrospectivamente la presencia de factores causales .

Características:

Los estudios caso-control son generalmente retrospectivos.

Es un estudio epidemiológico de tipo analítico.

Características:

El investigador selecciona un grupo de pacientes (casos), que padecen la misma enfermedad.

El investigador selecciona otro grupo de personas (controles), que no padecen la enfermedad que se está estudiando.

Se compara la frecuencia de exposición de los casos con la frecuencia de exposición de los controles.

Ventajas Se puede realizar con rapidez. Es relativamente barato. Es idóneo para el estudio de enfermedades que tienen

un período largo de latencia. Es óptimo para la evaluación de enfermedades raras. Se pueden examinar múltiples factores etiológicos

potenciales para una sola enfermedad.

Desventajas

Es generalmente ineficiente para la evaluación de exposiciones raras.

No se pueden calcular directamente las tasas de incidencia de la enfermedad en los individuos expuestos y no expuestos.

Tiene un mayor potencial de sesgo, especialmente el sesgo de selección y de memoria.

Diseño del estudio

Definición del caso:Todos los casos deben ser comparables: es importante

utilizar criterios diagnósticos estrictos para la enfermedad que sé está estudiando.

Algunas veces no hay seguridad en cuanto a los diagnósticos y se dispone de información limitada. En dichos casos, podría ser necesario definir los casos definitivos, posibles у probables.

Selección de casos

Generalmente se seleccionan pacientes que están bajo tratamiento en un centro médico ya que esto es relativamente fácil y barato.

La selección de pacientes de la población en general comprende la localización de todos los individuos afectados y la obtención de datos de los mismos, es costoso y muy difícil logísticamente. Reduce el sesgo de selección.

Selección de controles

Este es el aspecto más difícil y crítico en el diseño del estudio caso-control,

Los controles deben ser comparables a los casos. Constituyen la principal causa de sesgo.

Fuentes potenciales de controles:

a. Los pacientes hospitalizados en el mismo hospital que los casos, pero que padecen una enfermedad diferente.

Ventajas: Son fáciles de identificar. Están disponibles en números suficientes.

Ventajas:

Es más probable que esten más conscientes en cuanto a exposiciones recientes.

Es más probable que se muestren cooperativos.

Es más probable que tengan características similares, como ser la situación socioeconómica, que otros individuos admitidos al mismo hospital.

Desventajas:

Las personas hospitalizadas están enfermas, y por lo tanto es posible que no sean representativas de toda la población de la cual provienen los casos.

Las personas hospitalizadas podrían padecer una enfermedad relacionada con la exposición en cuestión.

Personas seleccionadas de la población en general

Métodos: Ir de puerta en puerta, utilizando las nóminas del

registro de votantes у registros de población.

Personas seleccionadas de la población en general

Ventajas: Son más comparables a los casos.

Desventajas: Es más costoso y demanda mucho tiempo. Es más difícil establecer contacto con gente sana. La gente sana no recuerda tan bien las exposiciones

como la gente enferma.

Grupos especiales:Tales como las amistades, parientes у.vecinos de los casos. Ventajas:

Son comparables a los casos. Es más probables que sean más cooperativos. Pueden ofrecer un grado de control sobre factores de

confusión tales como el nivel socioeconómico у el ambiente.

Grupos especiales: Desventajas:

Pueden ser demasiado similares a los casos, dando como resultado una sub-valoración del efecto de la exposición.

Estudios pareados y no pareados No pareado:

No existe similitud entre las características de los casos y controles.

Pareado: Es cuando las características de los casos y controles

son muy similares entre sí, de tal manera que la gran diferencia es la exposición o no al factor en estudio.

Tamaño de muestraEl tamaño de la muestra nos permite disminuir elerror en el estudio. Considerar:

Nivel de significancia estadística: valor alfa. Potencia del estudio: valor beta. La proporción de expuestos a la variable independiente

en el grupo control. El OR hipotético asociada con la exposición.

Análisis de los estudios C-C

SI

NO

SI NO TOTAL

a

c

b

d

TOTAL a+c a+d

a+b

c+d

a+b+c+d

EXPOSICION

ENFERMEDAD

Estudio C-C No Pareado axdOR= ------- bxc

r s

t u

SI SI

SI

SI

TOTAL

TOTAL

r+s

t+u

r+t s+u N

ENFERMEDAD

Estudio C-C Pareado sOR= ----- t

EXPOSICIÓN

CASOS Y CONTROLES - ANALISISCOMPROBACION DE HIPOTESIS

SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA:

( a d ) – ( b c )Xmh = ----------------------- mi mo ni no n - 1

I.C. 95% = Exp (ln RM Z (EE))

EE = 1/a + 1/b + 1/c + 1/d

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

ESTUDIO DE COHORTE O PROSPECTIVO

Estudios de Cohorte

• Se denominan también estudios de seguimiento o de incidencia

• Parten de el estudio de un grupo de personas (una cohorte) sanas que se clasifican en subgrupos según la exposición a una causa potencial de enfermedad u otro resultado final.

Estudios de Cohorte• Son estudios longitudinales

• Pueden ser estudios retrospectivos o prospectivos

• Proporcionan la mejor información sobre la causación de la enfermedad y la medida más directa del riesgo de desarrollo de la misma.

• Se trata del seguimiento de individuos caracterizados por estar libres del daño en estudio al inicio de la observación.

• En estos individuos se observa, a medida que pasa el tiempo, la aparición de casos de enfermedad a lo largo del tiempo según posean o no éstos un atributo (variable independiente o exposición) que se cree asociado al desenlace en estudio.

Estudios de Cohorte

Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo:

los estudios de cohorte son, entre los diseños observacionales, los que proveen la más rigurosa información en favor de la causalidad y del riesgo

Usos de los Estudios de Cohorte

Usos de los Estudios de Cohorte

Medir la incidencia de una enfermedad o condición: uno de los productos de mayor interés en un estudio de cohorte es la obtención de tasas de incidencia de la enfermedad o condición en estudio.

Estudiar la historia natural de la enfermedad:

los estudios de cohorte permiten realizar un seguimiento de individuos sanos con criterios y métodos diagnósticos estandarizados.

Usos de los Estudios de Cohorte

Usos de los Estudios de Cohorte

Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional:

en el campo de enfermedades ocupacionales, es posible observar el comportamiento de cohortes de sujetas sometidos a exposiciones de rara ocurrencia en la población general.

C C

E ni

E no

mi mo

ESTUDIOS DE COHORTE C se eliminan

E C E n E C C E C E E C

nFluctúan aleatoriamente

Marginal fijo

N

DISEÑO

DISEÑO

1. Planteamiento de una hipótesis operacional Es imprescindible que se tenga un

planteamiento explicativo hipotético de la causa de la enfermedad

DISEÑO

2. Definición de la variable independiente y de la exposición a la misma.

Los factores de riesgo y la exposición deben estar claramente establecidos. Ej: sustancias cancerígenas.

DISEÑO

3. Definición y validación de los instrumentos para medir la exposición y los efectos de interés

4. Fuente y criterio de selección de las cohortes que se comparan

FUENTEEXPOSICION EN

ESTUDIO Agentes químicos o físicos Irradiaciones, gases Tabaco, otros hábitos

FUENTE

Profesionales

Residentes, área geográfica

Consumidores

Criterios:

1. Ausencia de la variable dependiente en los grupos.

2. Grupos semejantes en características, excepto que un grupo no está expuesto.

DISEÑO

3. Obtención de la información no sesgada. Exámenes minuciosos. Considerar cambios en la exposición y

el tiempo.4. Determinación del tamaño muestral.

Análisis de los estudios de Cohorte

SI

NO

SI NO TOTAL

a

c

b

d

TOTAL n1 n2

m1

m2

n

EXPOSICION

ENFERMEDAD

TIAEn expuestos=a/m1En no expuestos=c/m2Global= n1/n

SI

NO

TOTAL

ENFERMEDAD

D.IEn expuestos=d1/T1En no expuestos=d2/T2Global= d/T

EXPOSICIÓN

d T

d1d2 T2

T1

Enfer APO

COHORTE - ANALISISCOMPROBACION DE HIPOTESISSIGNIFICANCIA ESTADÍSTICA:

dbcadcba

bcadn

22

IC95%RR = exp {ln (RR) ± Z . SD [ln (RR)]} SD [ln (RR)] = 1/a + 1/bI.C. 95%RR = Exp (ln RR Z (EERR)) EE = 1/a + 1/a+b + 1/d + 1/c+d

C C

E

E

a b ni

c d no

mi mo n

IMPACTO POTENCIAL. Fracción etiológica poblacional:

a RR – 1 mi RR

Fracción etiológica en expuestos:

RR – 1 RR

VENTAJAS

Tasa de incidencia directamente,RR , RA .Menos sesgos.

DESVENTAJAS

Se requiere de muestra numerosa. Tiempo prolongado. Costoso.

Control de Sesgos y Confusores Sesgo del observador -> Que otro investigador tome las

pruebas. Sesgo del observado -> Placebo. Estudios ciegos Confusores:

Pareamiento, Restricción, Ramdomización.