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TROMBOEMBOLIA PULMONARTROMBOEMBOLIA PULMONAR(TEP)(TEP)
DAVID SEVILLA RODRIGUEZDAVID SEVILLA RODRIGUEZPROPEDEUTICA CLINICAPROPEDEUTICA CLINICA
Enf. Tromboembólica VenosaEnf. Tromboembólica Venosa
Dos manifestaciones clínicas Dos manifestaciones clínicas mayores:mayores:
Trombosis Venosa Trombosis Venosa Profunda (TVP)Profunda (TVP)
Tromboembolismo Tromboembolismo Pulmonar (TEP)Pulmonar (TEP)
Vistas como entidades Vistas como entidades distintas, TVP y TEP distintas, TVP y TEP representan manifestaciones representan manifestaciones de un continuo de enfermedadde un continuo de enfermedad
IncidenciIncidenciaa
17 % a 32% que se presentan a Emergencia con 17 % a 32% que se presentan a Emergencia con sospecha de EP Tienen EPsospecha de EP Tienen EP
21% de pacientes con dolor Pleurítico Tienen EP 21% de pacientes con dolor Pleurítico Tienen EP
- 9% de pacientes < 40 años - 9% de pacientes < 40 años
- 28% de pacientes > 40 años- 28% de pacientes > 40 años
ETV – GeneralidadesETV – Generalidades
> 90% de TEP se desarrollan de TVP> 90% de TEP se desarrollan de TVP
30% pac. c/ TVP desarrollan EP con sintomas30% pac. c/ TVP desarrollan EP con sintomas
50-60% pac. c/ TVP desarrollan EP asintomaticos50-60% pac. c/ TVP desarrollan EP asintomaticos
ETV - ETV - GeneralidadesGeneralidades
Síntomas y signos de TVP y TEP tienen poca sensibilidad y Síntomas y signos de TVP y TEP tienen poca sensibilidad y especificidad y aportan poco valor para establecer el especificidad y aportan poco valor para establecer el diagnósticodiagnóstico
Pero su reconocimiento tiene suma importancia pues permite Pero su reconocimiento tiene suma importancia pues permite sospechar Dxsospechar Dx
ETV – Magnitud del ETV – Magnitud del ProblemaProblema
Verdadera incidencia, prevalencia y tasa mortalidad a Verdadera incidencia, prevalencia y tasa mortalidad a nivel nivel mundial se desconocemundial se desconoce
Estimados EEUU:Estimados EEUU:
Ocurren 630,000 episodios de TEP Sx/añoOcurren 630,000 episodios de TEP Sx/año
TEP causa 1ria de muerte de 50 – 100 mil pac./añoTEP causa 1ria de muerte de 50 – 100 mil pac./año
TEP causa contribuyente en otros 100 mil pac./añoTEP causa contribuyente en otros 100 mil pac./año
TEP representa 5–10% de muertes hospitalariasTEP representa 5–10% de muertes hospitalarias
ETV – Magnitud del ProblemaETV – Magnitud del Problema
Estimados EEUU:Estimados EEUU:
Ingresan a hospital 170,000 casos nuevos TEP/añoIngresan a hospital 170,000 casos nuevos TEP/año
99,000 ingresos más x enf. Embólica recurrente/año99,000 ingresos más x enf. Embólica recurrente/año
Incidencia TEP: 25/100,000 personas anualmenteIncidencia TEP: 25/100,000 personas anualmente
TVP – EtiopatogeniaTVP – Etiopatogenia
1. Estasis del flujo sanguíneos 1. Estasis del flujo sanguíneos
2. Daño vascular2. Daño vascular
3. Activación del sistema de coagulación3. Activación del sistema de coagulación
Indications for investigation of Indications for investigation of the possibility of thrombophiliathe possibility of thrombophilia
A single episode of idiopathic venous thromboembolism (i.e., in A single episode of idiopathic venous thromboembolism (i.e., in the absence of recent major surgery or trauma, prolonged the absence of recent major surgery or trauma, prolonged immobilization, or metastatic cancer) and one or more of the immobilization, or metastatic cancer) and one or more of the following:following: A family history or venous thromboembolism (in one or more A family history or venous thromboembolism (in one or more
first - or second - degree relatives)first - or second - degree relatives) Thrombosis at a young age (less than 50 years)Thrombosis at a young age (less than 50 years) Thrombosis in an unusual site (e.g., the mesenteric vein or Thrombosis in an unusual site (e.g., the mesenteric vein or
cerebral vein)cerebral vein) Massive venous thrombosisMassive venous thrombosis
Recurrent episodes of venous thromboembolismRecurrent episodes of venous thromboembolism
Estasis venosa(acumulación local
Fact Coag)
Activación FC
Formación TromboRojo de Fibrina
Crecimiento del Trombo
EvoluciónTromboDISOLUCION
Reemplazo por Tej Granulación
Activación LocalSist Fibrinolítico
CRECIMIENTO YORGANIZACION
RecanalizaciónReendotelización
Grado variablede obstruccióny daño valvular
7 días
Riesgodedesprenddetrombo
INSUF VENOSA
TEP
Tromboembolismo Tromboembolismo PulmonarPulmonar
Sólo 1 o 2 de c/ 10 Sólo 1 o 2 de c/ 10 TEPTEP son Diagnosticados en vida son Diagnosticados en vida
~ ~ 70% de 70% de TEPTEP son asintomaticos son asintomaticos
2/3 pac c/ cuadro típico, no tienen2/3 pac c/ cuadro típico, no tienen TEP TEP
Fisiologia Fisiologia
Incremento de La Resistencia Vascular Incremento de La Resistencia Vascular PulmonarPulmonar
Falla en intercambio GaseosoFalla en intercambio Gaseoso Hiperventilacion AlveolarHiperventilacion Alveolar Incremento de la Resistencia De las vias Incremento de la Resistencia De las vias
AereasAereas
Disminucion de La Compliance PulmonarDisminucion de La Compliance Pulmonar Disfuncion del Ventriculo derechoDisfuncion del Ventriculo derecho
TEP - FisiopatologíaTEP - Fisiopatología
TEP TEP - - etiologíaetiología
Principal fuente de EP es TVP de MIs (90-95% de casos): Principal fuente de EP es TVP de MIs (90-95% de casos):
< 50% de EP tienen sintomas o signs de TVP< 50% de EP tienen sintomas o signs de TVP Sólo en 50% de EP se puede documentar TVPSólo en 50% de EP se puede documentar TVP
10% restantes EP: trombos de aurícula, venas yugulares, 10% restantes EP: trombos de aurícula, venas yugulares, axilares o subclaviasaxilares o subclavias
Características clínicasCaracterísticas clínicas Preguntar acerca de algunos factores de Preguntar acerca de algunos factores de
riesgo de TVriesgo de TV Reciente inmovilizaciónReciente inmovilización - Parálisis de un miembro - Parálisis de un miembro - Cirugía o fractura de un miembro con - Cirugía o fractura de un miembro con
inmovilización dentro de las 12 inmovilización dentro de las 12 ultimas ultimas semanassemanas - Reposo en cama reciente > de 4 dias - Reposo en cama reciente > de 4 dias
dentro de las ultimas 4 semanas dentro de las ultimas 4 semanas
Características clínicasCaracterísticas clínicas
Tromboembolismo previo (Dx Objetivo )Tromboembolismo previo (Dx Objetivo ) historia familiar de TVP o EPhistoria familiar de TVP o EP
- >o + familiares con eventos probados - >o + familiares con eventos probados
- Familiar de primer grado con trombofilia- Familiar de primer grado con trombofilia
familiarfamiliar Cáncer activo Cáncer activo Post partumPost partum
Embolia Embolia pulmonarpulmonar
Factores predisponentesFactores predisponentes
- inmovilización - inmovilización
- cirugía dentro de los 3 meses- cirugía dentro de los 3 meses
- tromboflebitis- tromboflebitis
- Insuficiencia cardiaca congestiva + Enfermedad - Insuficiencia cardiaca congestiva + Enfermedad PulmonarPulmonar
- obesidad- obesidad
Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
Factores predisponentes inherentesFactores predisponentes inherentes
- - Resistencia de proteína c Resistencia de proteína c - Homocisteina- Homocisteina - anticuerpos antifosfolipidos- anticuerpos antifosfolipidos - deficiencia adquirida de antitrombina III- deficiencia adquirida de antitrombina III proteina C,S, proteina C,S, - anormalides del plasminogeno y del activador - anormalides del plasminogeno y del activador
tisular del plasminogeno tisular del plasminogeno
TEP – TEP – Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Síntomas Clásicos de TEP: Síntomas Clásicos de TEP:
dolor torácico de inicio súbito (pleurítico)dolor torácico de inicio súbito (pleurítico) dificultad respiratoriadificultad respiratoria tostos diaforesisdiaforesis ansiedad ansiedad hemoptisishemoptisis
TEP – TEP – Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Signos muy variables, los más frecuentes Signos muy variables, los más frecuentes son:son:
TaquicardiaTaquicardia TaquipneaTaquipnea Crépitos, roncos o sibilantes localizadosCrépitos, roncos o sibilantes localizados Acentuación componente pulmonar 2º RCAcentuación componente pulmonar 2º RC
TEP – TEP – Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Hallazgos clínicos:Hallazgos clínicos:
TP: TP: hallazgos pueden no ser remarcables hallazgos pueden no ser remarcables signos de derrame pleural o consolidaciónsignos de derrame pleural o consolidación
CV: CV: IY (puede indicar TEP masivo) IY (puede indicar TEP masivo) cor-pulmonale: cor-pulmonale:
TEP – TEP – Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Tres presentaciones clínicas mayores:Tres presentaciones clínicas mayores:
1.1. Disnea c/ o s/ dolor torácico pleurítico y hemoptisisDisnea c/ o s/ dolor torácico pleurítico y hemoptisis
2.2. Inestabilidad hemodinámica y síncope (usual Inestabilidad hemodinámica y síncope (usual asociado c/ asociado c/ TEPTEP masivo) masivo)
3.3. Simulando neumonía o IC indolentes, Simulando neumonía o IC indolentes, especialmente en el ancianoespecialmente en el anciano
Excluye el DX de Embolia Excluye el DX de Embolia PulmonarPulmonar
1.- Ausencia de riesgos de TVP2.- Dolor toráxico recurrente en igual localización3.- Dolor pleurítico de mas de una semana de
duración4.- Dolor Pleurítico con RX Normal5.- Hemoptisis mayor de 5 ml con RX normal6.- Esputo purulento7.- Frote pericardico8.- Fiebre mayor de 39° una semana de duración
TEP – TEP – DiagnósticoDiagnóstico
Dx de TEP se basa en:Dx de TEP se basa en:
Sospecha clínica (probabilidad clínica)Sospecha clínica (probabilidad clínica)
Datos exámenes auxiliaresDatos exámenes auxiliares
Resultado estudios diagnósticos específicosResultado estudios diagnósticos específicos
TEPTEP – – DiagnósticoDiagnóstico
Sospecha ClínicaSospecha Clínica
Criterios Clínicos por sí solos son inadecuados Criterios Clínicos por sí solos son inadecuados para establecer el diagnóstico de TEPpara establecer el diagnóstico de TEP
Estimating Clinical Probability of Estimating Clinical Probability of Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism
HighHigh Risk factor presentRisk factor present(80-100% prob)(80-100% prob) Otherwise unexplained dyspnea, tachypnea, or pleuritic Otherwise unexplained dyspnea, tachypnea, or pleuritic
chest chest painpainOtherwise unexplained radiographic or gas exchange Otherwise unexplained radiographic or gas exchange
anormalityanormality
IIntermediatentermediate Neither high nor low clinical probabilityNeither high nor low clinical probability(20-79% prob)(20-79% prob)
LowLow Risk factor not presentRisk factor not present(1-19% prob)(1-19% prob) Dyspnea, tachypnea, or pleuritic pain possibly present Dyspnea, tachypnea, or pleuritic pain possibly present
butbutexplainable by another conditionexplainable by another conditionRadiographic or gas exchange abnormality possibly Radiographic or gas exchange abnormality possibly
present but present but explainable by another conditionexplainable by another condition
PIOPED Investigators.JAMA 263: 2753; 1990
TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico AGA:AGA:
Hallazgos frecuentes:Hallazgos frecuentes: POPO22 (< 80 mmHg) y (< 80 mmHg) y PCO PCO22 Gradiente A-a aumentada (> 20)Gradiente A-a aumentada (> 20)
PIOPED: PIOPED: 26% de casos TEP presentaron PO26% de casos TEP presentaron PO22 > 80 mmHg > 80 mmHg
GGradiente radiente normalnormal, PO, PO22 >>80 y PCO80 y PCO22 >>3535: TEP en: TEP en 38% 38% (s/ (s/ patología patología C-PC-P subyacente subyacente)) y en 14% y en 14% (c/(c/ patología patología C-PC-P previaprevia))
TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico
AGA:AGA:
DaDatos del PIOPED hatos del PIOPED hann aclarado que valoración aclarado que valoración dede gases sanguíneos y cálculo del gradiente gases sanguíneos y cálculo del gradiente alveoloarterial de Oalveoloarterial de O22 no tienen suficiente valor no tienen suficiente valor
discriminatorio para permitir la exclusión del discriminatorio para permitir la exclusión del diagnóstico dediagnóstico de TEPTEP
Diagnostico Diferencial de EP
Atelectasia Neumonía Bronquitis Pleuresía Viral Dolor Toráxico Post Trauma Pericarditis Desordenes Autoinmune
Diagnostico Diferencial deDiagnostico Diferencial de Embolismo Pulmonar MasivoEmbolismo Pulmonar Masivo
1. Infarto Del Miocardio1. Infarto Del Miocardio2. Edema Agudo Pulmonar2. Edema Agudo Pulmonar3. Shock Séptico3. Shock Séptico4.Taponamiento Pericardico4.Taponamiento Pericardico
TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico Dímero-D::Dímero-D::
PProducto de degradación de roducto de degradación de la fibrina la fibrina ((lisis de la fibrina por lisis de la fibrina por la plasminala plasmina))
VValor alor Dx: Dx: de exclusión de exclusión cuando cuando negativnegativoo (alta sensibilidad (alta sensibilidad, , peropero muy baja especificidad muy baja especificidad))
Cifra Positiva: Cifra Positiva: valor predictivo valor predictivo (+)(+) de 44% de 44%
Cifra NCifra Negativegativa: a: valor predictivo valor predictivo
(-)(-) del 98%. del 98%.
TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico Rx Tórax:Rx Tórax:
Normal en Normal en ~~ 60% de casos 60% de casos
40% c/ hallazgos: por lo general inespecíficos40% c/ hallazgos: por lo general inespecíficos
Signos clásicos de infarto (infrecuentes):Signos clásicos de infarto (infrecuentes):
Infiltrado en cuña, (Joroba de Hampton)Infiltrado en cuña, (Joroba de Hampton) Areas de oligemia (Signo de WestermarK)Areas de oligemia (Signo de WestermarK)
TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico
Rx TóraxRx Tórax::
• Puede haber: infiltrado en Puede haber: infiltrado en parches, derrame pleural, parches, derrame pleural, atelectasias basales, etcatelectasias basales, etc
• De realización obligatoria De realización obligatoria ante sospecha Dxante sospecha Dx
• Utilidad: en Dx diferencial Utilidad: en Dx diferencial
TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico
EKG:EKG:
EnEn 85% de casos alteraciones no 85% de casos alteraciones no específicasespecíficas
En En pequeño porcentajepequeño porcentaje puede puede aportar datos de sobrecarga aportar datos de sobrecarga aguda de cavidades derechasaguda de cavidades derechas:: CClásico patrón S1Q3T3 sólo lásico patrón S1Q3T3 sólo
enen 10% de casos 10% de casos
>> frec frec muestra muestra taquicardia taquicardia supraventricularsupraventricular
TEPTEP - - DiagnósticoDiagnóstico
TAC Helicoidal c/ contrasteTAC Helicoidal c/ contraste::
Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentaleslobares y segmentales
Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda60%) para Dx TEP aguda
Ventaja: diferencia TEP agudo o crónicoVentaja: diferencia TEP agudo o crónico
Tomografia Tomografia helicoidalhelicoidal
TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico Scan Ventilación – perfusión:Scan Ventilación – perfusión:
EEsstudiotudio clave en cualquier algoritmo y protocolo clave en cualquier algoritmo y protocolo DxDx de TEP de TEP
VVentilación isotópica mejora la especificidad de la perfusión entilación isotópica mejora la especificidad de la perfusión aisladaaislada
EEs común comparar perfusión con s común comparar perfusión con Rx Rx tóraxtórax, , correlacicorrelacioonnandoando zonas no perfundidas con patología parenquimatosazonas no perfundidas con patología parenquimatosa
TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico
Scan Ventilación-perfusiónScan Ventilación-perfusión::
Probabilidad AltaProbabilidad Alta
Defectos segmentarios múltiples s/ alteración pulmonarDefectos segmentarios múltiples s/ alteración pulmonar
Probabilidad IntermediaProbabilidad Intermedia1 1 o 2 defectos de perfusión con alteración pulmonaro 2 defectos de perfusión con alteración pulmonar
Probabilidad BajaProbabilidad BajaPequeños defectos de perfusión c/ alteración pulmonarPequeños defectos de perfusión c/ alteración pulmonar
Normal o casi normalNormal o casi normalSin defecto alguno de perfusiónSin defecto alguno de perfusión
Suspected pulmonary Suspected pulmonary embolismembolism
Ventilation - perfusión scanVentilation - perfusión scan
Normal perfusionNormal perfusion High-probability resultsHigh-probability results
Pulmonary Pulmonary embolismembolismruled outruled out
Pulmonary embolismPulmonary embolismdiagnoseddiagnosed
Nondiagnostic resultsNondiagnostic results
Compression ultrasonography orCompression ultrasonography orimpedance plethysmographyimpedance plethysmography
AbnormalAbnormal NormalNormal
Pulmonary embolismPulmonary embolismdiagnoseddiagnosed Pulmonary angiographyPulmonary angiography
or serial compressionor serial compressionultrasonographyultrasonography
or impedanceor impedanceplethysmographyplethysmography
over a 14-day periodover a 14-day period
Diagnostico de Embolia Pulmonar
TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico
Angiografía PulmonarAngiografía Pulmonar::Indicaciones:Indicaciones:
Pac c/ datos clínicos y tests no invasivos contradictoriosPac c/ datos clínicos y tests no invasivos contradictorios
Pac c/ Scan V/Q de alta probabilidad: si tienen alto riesgo de Pac c/ Scan V/Q de alta probabilidad: si tienen alto riesgo de anticoagulación o si se está considerando trombolisis o anticoagulación o si se está considerando trombolisis o interrupción de la vena cavainterrupción de la vena cava
Puede ser apropiada como examen diagnóstico inicial en Puede ser apropiada como examen diagnóstico inicial en pacientes hemodinamicamentes inestablespacientes hemodinamicamentes inestables
Angiografia PulmonarAngiografia Pulmonar
Es el Es el Gold estándarGold estándar para el DX EP sin embargo 3 % no para el DX EP sin embargo 3 % no dxdx
Examen invasivoExamen invasivo
Complicaciones menores en el Complicaciones menores en el 5%5% usualmente usualmente relacionada a la inserción del catéter o la Reacción de la relacionada a la inserción del catéter o la Reacción de la sustancia de contrastesustancia de contraste
1%1% de los pacientes tienen complicaciones mayores de los pacientes tienen complicaciones mayores (distres, IRA ; hematomas )(distres, IRA ; hematomas )
TEP - TEP - DiagnósticoDiagnóstico
Otros estudios diagnósticos Otros estudios diagnósticos
Estudio de TVP:Estudio de TVP:
Puede soportar el Dx de TEP en pacientes con Scan V/Q Puede soportar el Dx de TEP en pacientes con Scan V/Q no diagnósticono diagnóstico
TEP - TratamientoTEP - Tratamiento
Heparin EV hasta que Dx sea D/CHeparin EV hasta que Dx sea D/C
HNF o HBPMHNF o HBPM
WarfarinaWarfarina
Otras recomendaciones:Otras recomendaciones:
Reposo hasta que anticoagulación sea Reposo hasta que anticoagulación sea terapéuticaterapéutica
Vendaje elástico hasta que pacientes Vendaje elástico hasta que pacientes inicien deambulación (inicien deambulación ( Sd post-trombotico) Sd post-trombotico)
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