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Integrantes:
Darío Saavedra, Juan Salas, Javier Sepúlveda, Diana Troncoso, Alexis Vergara.
Introducción Injuria inhalatoria causa más común de muerte en pctes.
Quemados:
Mortalidad sin Quem. VA: 10%
Mortalidad con Quem. VA: 43 %
Asociado a Neumonía Mortalidad aumenta 40%
Registros nacionales de HUAP
Eduardo Contreras Zúñiga MD, María Cristina Domínguez Villegas Medicina Interna, Quemadura de la vía aérea, 2009, revista Am Med Respi; 9:54-60. Y César Pedreros P, Cristobál Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisión, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia Asistencia Pública, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.
Fisiopatología Lesión de la VA
VA superior
Edema
VA inferior
Edema
Desepitelización
Fisiopatología Generación de Edema
Exposición a agente nocivo
Aumento de riego
sanguíneo Bronquial
Aumento de la Permeabilidad
Capilar
Factor pro-inflamatorio
: ON Edema
Normalidad: El ON se elimina por la Hg Inflamación: Leucocitos se adhieren al endotelio; lo que genera disminución de la Hg y consiguiente inhibición de eliminación del ON desencadenando un cuadro pro-inflamatorio.
Mlcak R, Suman O, Herndon D. Review: Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007, 33: 2 - 13. Y César Pedreros P, Cristobál Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisión, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia Asistencia Pública, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.
Fisiopatología Daño de la Mucosa Bronquial y Parénquima Pulmonar
Las lesiones varían desde una descamación superficial del epitelio hasta una disrupción completa del epitelio bronquial.
Afecta por lo tanto el transporte mucociliar (TMC) y el Clearance de la vía aérea
Infección secundaria.
Los mayores cambios fisiopatológicos en el parénquima de los pulmones no son por la acción térmica directa, sino por agentes de combustión (HCL, CO, Aldehídos).
El CO posee gran afinidad con la Hg (200 veces >O2) carboxihemoglobina
Intoxicación por CO.
Congestión del Parénquima producto del edema, el infiltrado celular y atelectasias
Formación de tapón que ocluye la VA puede causar la muerte
Disminucuón de la Compliance >50% por acumulación de líquido (edema)
Inactivación del Surfactante Provoca microatelectasias y alteración V/Q
Reduce Transporte de O2 tisular
Anoxia muscular
Reduce producción de ATP mitocondrial
1º causa de muerte en pctes. quemados
Intoxicación por CO
Eduardo Contreras Zúñiga MD, María Cristina Domínguez Villegas Medicina Interna, Quemadura de la vía aérea, 2009, revista Am Med Respi; 9:54-60. Y César Pedreros P, Cristobál Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisión, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de Urgencia Asistencia Pública, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.
Fisiopatología Daño de la VA Supraglótica:
Principalmente dado por daño térmico, por sobre las cuerdas vocales.
Puede variar desde una simple irritación hasta obstrucción completa de la misma. No siempre es evidenciable o sintomático (varía de 68 hasta 24-48 horas post-evento).
Pctes. con hipovolemia Obstrucción hasta 72 horas después.
Mlcak R, Suman O, Herndon D. Review: Respiratory management of inhalation injury. Burns 2007, 33: 2 - 13.; Eduardo Contreras Zúñiga MD, María Cristina Domínguez Villegas Medicina Interna, Quemadura de la vía aérea, 2009, revista Am Med Respi; 9:54-60. Y César Pedreros P, Cristobál Longton B, Sandra Whittle V, Joge Villegas C. Injuria inhalatoria en pacientes quemados: Revisión, Unidad de Cuidados Intensivos Pacientes Quemados. Hospital de
Urgencia Asistencia Pública, Santiago, Chile. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124.
Fisiopatología Daño de la VA Infraglótica:
Químicas (por combustión incompleta) Broncoconstricción, irritación e incluso exacerbación de patologías de base.
Cambios histopatológicos Eritema, edema, ulceraciones de membranas mucosas, daño de la actividad ciliar, espasmo del musculo liso bronquial, aumento del flujo sanguíneo, inactivación del surfactante, y daño en las células de epitelio alveolar.
Edema por aumento de permeabilidad vascular SDRA (mayor prob. muerte).
Diagnóstico
Sospecha
Quemadura facial
Vibrisas quemadas
Tos con esputo
carbonizado
Disfonía / estridor laríngeo
Roncus, estertores,
crepitaciones Sibilancias
Sin embargo, ninguno de estos hallazgos se correlaciona directamente con una verdadera injuria por inhalación ni
de su gravedad.
Diagnóstico Se debe considerar que por ejemplo que un 70% de los
pacientes quemados presentan quemadura facial, sin embargo de ellos el 70% no presenta lesión inhalatoria.
El Broncoscopio para el diagnostico de la injuria por inhalación y es considerado el “gold standard”.
A nivel nacional sólo como método de confirmación diagnóstica.
Diagnóstico Laringoscopio
Se utiliza para intubar, en donde se puede apreciar:
mucosa pálida, eritematosa, edematosa de la V.A.
Según la guía del MINSAL es de alta sospecha la presencia de 3 o
más signos.
Manejo de la VA
Para enfocar el manejo de manera eficaz hay que considerar que la injuria resulta de un accidente por fuego causando una lesión térmica o irritación química por humo. El daño producido se divide con fines prácticos en tres zonas anatómicas:
Gran complejidad de manejo por respuesta SISTÉMICA ante quemadura.
Principal objetivo en el manejo de la vía aérea del quemado es mantener la
permeabilidad del tracto respiratorio y una optima ventilación.
Injuria de vía aérea superior: causado
básicamente por calor
Injuria vía aérea inferior: causado por inhalación del humo formado por
sustancias químicas con combustión incompleta
Injuria del Parénquima Pulmonar: Intoxicación
por monóxido de Carbono
Manejo de la VA Pre-hospitalario
ABCDE del trauma.
MES Valorar necesidad de apoyo ventilatorio.
OJO: INMOVILIZACIÓN CERVICAL!!!
Auscultación Para valorar obstrucción.
Maniobras de liberación y apertura de VA.
Manejo de la VA
Manejo inmediato
Ante lesión Supraglótica evidente o lesión inespecífica:
Intubación Orotraqueal
Ante problemas de ventilación evidentes:
Intubación Traqueal Regla de Oro de manejo de VA
Apoyo ventilatorio
TODOS LOS QUEMADOS DE V.A .RECIBEN O2 AL 100%
Analizar necesidad de uso de otras técnicas con el fin de salvar la vida (Cricotiroidotomía, Traqueotomía, etc.).
TRASLADO OPORTUNO!!
Manejo de la VA Intrahospitalario
Manejo estándar según guía GES: Administrar O2 humidificado en altas concentraciones. Sospecha de obstrucción de la vía aérea alta se debe intubar. Idealmente con tubo endotraqueal (TOT) Nº
igual o mayor a 8,5 en adultos por futuras fibrobroncoscopías. Mantener al paciente semisentado para disminuir edema por gravedad. Broncodilatadores para mejorar la obstrucción y el clearance mucociliar. Los corticoides son inefectivos. No están indicados los antibióticos profilácticos. La adrenalina nebulizada ayuda a disminuir el edema orofaríngeo. Recordar que las quemaduras circunferenciales de tórax pueden acentuar problemas respiratorios. El retiro del TOT debe ser lo más precoz posible, una vez que el edema se resuelva. Ventilación mecánica: se inicia con criterios clásicos de ésta, con modalidad volumen control o presión
control asociado a PEEP para prevenir el colapso alveolar. Aspiración por TOT según necesidad. Kinesiterapia respiratoria frecuente. El tratamiento recomendado para los pacientes con diagnóstico de intoxicación por CO es la
administración de O2 al 100% por máscara si el paciente está conciente o por intubación endotraqueal y ventilación mecánica si hay compromiso de conciencia, continuo y por al menos 12 horas.
Manejo de la VA
Manejo de la V.A. superior (supraglótico)
Inflamación ↑Edema ↑Resistencia
Por lo tanto se debe mantener abierta la V.A alta lo antes posible para evitar una obstrucción.
Manejo de la VA
Manejo de la V.A. superior (supraglótico)
Intubación
Manejo de la VA
Manejo de la V.A. inferior (infraglótica)
Obstrucción bronquial
Bronco-espasmo
Tapones de fibrina
Obstrucción aguda de
V.A.
Manejo de la VA
Obstrucción bronquial y
Broncoespasmo
Tapones de Fibrina
•Broncodilatadores SOS
•Salbutamol o Bromuro de Ipatropio (sin
dosis recomendada)
•Heparina nebulizada
(NBZ con 5.000 U cada
4 horas). Debe
monitorizarse el TTPK.
Dosis de 20-40mg de salbutamol han demostrado mejorías significativas en la PaFI, disminuyendo el flujo transvascular
y el shunt o cortocircuito.
Inhibidores del plasminógeno aplicado en animales ocasiona beneficios mejorando los parámetros
respiratorios asociados a la fibrina.
Manejo de la VA
Manejo en el parénquima pulmonar
Ventilación Mecánica
Manejo de la VA
Manejo en el parénquima pulmonar
Objetivos:
Mantener adecuada oxigenación
Lograr presiones de meseta lo más baja posibles
Lograr reclutamiento alveolar utilizando PEEP
“Ventilación mecánica: se inicia con criterios clásicos de ésta, con modalidad volumen control o presión control
asociado a PEEP para prevenir el colapso alveolar”
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007
Manejo de la VA
Manejo en el parénquima pulmonar
Parámetros ventilatorios en niños Variable Seteo
Volumen corriente 6-8 ml/kg
Frecuencia respiratoria 12-45 resp/min
Razón Inspiración:Espiración (I:E) 1:1-1:3
Flujo 40-100 l/min
PEEP 8 cm H2O
Presión de plateau <30 cm H2O
Parámetros ventilatorios en adultos Variable Seteo
Volumen corriente 6-8 ml/kg
Frecuencia respiratoria 4-20 resp/min (8-12 en pac. estables)
Razón Inspiración:Espiración (I:E) 1:1-1:3
Flujo 40-100 l/min
PEEP 8 cm H2O de base con incrementos de 2,5
Presión de plateau <30 cm H2O
Manejo de la VA Evidencia:
La utilización de vitamina C a nivel sistémico ha demostrado
disminuir la peroxidación lipídica y el requerimiento de volumen durante la reanimación.
Corticoides sistémicos y antibióticos profilácticos ha sido extensamente estudiado y existe acuerdo que no muestran beneficio y sí pueden producir efectos adversos importantes.
La administración de esteroides en pacientes quemados, desde el punto de vista respiratorio, sólo estaría indicado en episodios de broncoespasmo que no responden a broncodilatadores.
La escarectomía descompresiva ha demostrado ser útil para mejorar la mecánica ventilatoria.
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007
Manejo de la VA
Cuadro resumen
Tratamiento kinésico
Edema resuelve a los 3-4 días
Irritación de mucosa persiste
Mucosa necrótica que se desprende y aumenta viscosidad de secreciones.
Lo que sumado a la alteración del TMC aumenta la obstrucción.
Tratamiento kinésico
Terapia de higiene bronquial
Asistencia y estimulación de la tos
Técnicas kinésicas
Succión o aspiración
Aerosolterapia
Movilización y deambulación
temprana
Tratamiento kinésico
Tos
La tos promueve el clearance de mucus y tapones de fibrina
Alteración TOS
Retención secreciones
Obstrucción bronquial
Atelectasia y/o
neumonía
La alteración del mecanismo tusígeno se debe principalmente al dolor y uso de fármacos
Tratamiento kinesico
Tos
Reflejo Voluntaria
Se recomiendan cada 1-2 horas para favorecer la limpieza bronquial.
Tratamiento kinésico
Técnicas kinésicas respiratorias
Percusiones Vibraciones
Estas técnicas deben ser aplicadas cada 2-4 horas hasta
que mejore su signología.
Tratamiento kinésico
Movilización temprana
•Permiten la respiración por regiones pulmonares que se encuentran hiperventiladas. •Preserva tono y fuerza muscular. •Se mantiene la tolerancia al ejercicio
Tratamiento kinésico
Aspiración de la vía aérea
Hiperoxigenar Cabeza
inclinada 45°
Pasar epiglotis en inspiración
No debe durar más de 15
segundos sin reoxigenación
Aséptica
Avanzar lentamente
Tratamiento kinésico
Aspiración de la vía aérea
Complicaciones frecuentes
Sangrado de la mucosa
↓PaO2 Estimulación
vagal y bradicardia
Tratamiento kinésico
Aerosolterapia
Simpaticomiméticos
↑TMC Relajación muscular
bronquial
Pronóstico Mayor índice de muertes Intoxicación
Requiere intubación 30% de pacientes
Manejo exige control estricto de la VA y su permeabilización
Al ser la lesión por quemadura de variada índole y sin establecerse un parámetro estándar, no existe un modelo de referencia sobre la evolución.
Pronóstico
Quemadura Cutánea
< 10% mortalidad
Quemadura VA 25%
Neumonia 60%
Pronóstico
Evaluación inicial
Quemaduras
Tratamiento
Palomar M., Masclans JR: Afectación de la vía aérea superior por quemadura e inhalación. En: Lorente JA., Esteban A. (eds), Cuidados Intensivos del paciente quemado. Barcelona, Springer-Verlay Ibérica, 1998; 80-8. Y Shirani KZ, Bruitt BA, Mason AD: The influence of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg 1987; 205: 82-7
Discusión Si bien el manejo del paciente con injuria de la vía
aérea se ha actualizado con el tiempo , todavía falta solucionar ciertos aspectos:
El tiempo de reacción y de traslado sigue siendo un obstáculo para la atención oportuna.
El tratamiento que se brinda al paciente puede llegar a aumentar la lesión y empeorar la condición del paciente, o causar complicaciones derivadas del manejo.
Conclusión
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