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ABDOMEN AGUDO EN EMERGENCIA
Dr. Abel Romero PachecoMédico Emergenciologo
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen
Definición
Síndrome cuyo síntoma capital es el dolor abdominal, de aparición repentina ó progresiva, persistente en el tiempo, de gran intensidad, que requiere del más rápido y preciso diagnóstico posible para dirigir al paciente con celeridad a una intervención quirúrgica ó al tratamiento específico de la causa
TIPS
PENSAR ANATÓMICAMENTE
ANALIZAR PROBABILÍSTICAMENTE
NO OLVIDAR ENFERMEDADES EXTRADIGESTIVAS
causas
Causas por grupo etario < 50 años > 50 años
Inespecífico 40 % 16%
Apendicitis 32 % 15 %
Colecistitis 6 % 21 %
Obstrucción intestinal 2 % 12 %
Pancreatitis 2 % 7 %
Enfermedad diverticular 0,1 % 6 %
Cáncer 0,1 % 4 %
Hernia 0,1 % 3 %
Vascular 0,1 % 2 %
Abdomen agudo
Tomar la decisión de operar o de no operar es mucho más importante que
hacer el diagnóstico nosológico exacto.
La interpretación correcta de dolor abdominal agudo constituye uno de los desafíos más importantes a los que tiene que hacer frente el clínico.
En ninguna otra situación en Medicina tiene tanta importancia la historia clínica y la exploración física meticulosa y detallada .
La evaluación del dolor abdominal requiere un enfoque basado en los antecedentes del paciente, examen físico, pruebas de laboratorio y estudios por imagen.
El interrogatorio y el examen físico proporcionan el diagnóstico en los dos tercios de los casos de abdomen agudo
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
"cuidado de los pacientes con la mejor evidencia disponible para guiar la toma de decisiones clínicas"
SensibilidadEspecificidadValor Predictivo
Miden poder discriminatorio de un signo, síntoma o prueba
SENSIBILIDAD
Son condiciones intrínsecas o propias de un determinado test o estudio que definen cuan útil es para diagnosticar una enfermedad, o para distinguir un individuo sano de uno enfermo.
Sensibilidad (s): es la capacidad que tiene una prueba diagnóstica para detectar a los que están enfermos
(verdaderos positivos )
ENFERMOS
TEST + Verdaderos Positivos
ESPECIFICIDAD
Especificidad (e): la capacidad que tiene una prueba para detectar los que no tienen la condición buscada en una población (verdaderos negativos ). Los que estan sanos.
SANOS
TEST - VERDADEROS NEGATIVOS
Valor Predictivo:
Es la probabilidad de que el resultado de un estudio
sea correcto
Valor predictivo positivo (VPP): es la probabilidad cuando la prueba es positiva, que corresponda a un verdadero positivo.
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
Presente Ausente
test + Verdaderos positivos
Falsos Positivos
Valor predictivo negativo (VPN): es la probabilidad cuando la prueba es negativa, que corresponda a un verdadero negativo
ENFERMEDAD ENFERMEDAD
Presente Ausente
Test
- Falsos Negativos Verdaderos Negativos
Dolor Abdominal Agudo, Peritonitis
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Examen Abdominal
Defensa Abdominal 13-69% 56-97% 2.6 0.6
Rigidez Abdominal 6-31% 96-100% 5.1 NS
Dolor Colico 40-95% 20-89% 2.1 0.5
Ruidos Intestinales Anormales 25-61 44-95 NS 0.8
Examen Rectal
Dolor Rectal 20-53% 41-96% NS NS
Otros Test
Test de dolor de la pared abdominal Positivo 1-5% 32-72% 0.1 NS
Test de la Tos Positivo 77-82% 50-79% 2.4 0.3
Dolor Agudo en Cuadrante Inferior Derecho, Signos Presuntivos de Apendicitis
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Signos Vitales
Fiebre 70-74% 50-70% 1.8 0.5
Examen Abdominal
Dolor Severo en Cuadrante Inferior Derecho 87-99% 8-65% NS 0.2
Punto de Mc Burney 50-94% 75-86% 3.4 0.4
Signo de Rovsing 22-68% 58-96% 2.5 0.7
Examen Rectal
Dolor Rectal 38-53% 41-62% NS NS
Otros Signos
Signo del Poas 13-15% 91-97% NS NS
Signos del Obturador 8% 94% NS NS
Dolor Agudo en Cuadrante Superior Derecho, Signos Presuntivos de Colecistitis
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Signo de Murphy 48-97% 48-79% 2.0 NS
Dolor Irradiado a Espalda 27% 36% 0.4 2.0
Masa en Cuadrante Superior Derecho 14-23% 70-83% NS NS
Metodos Complementarios
GGT (>90 UI/ml) 86% 74.5%
ECO ABDOMINAL 88 – 94% 78%-90% 9.0
Dolor Abdominal Agudo, Signos Presuntivos de Obstruccion Intestinal
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN
Inspeccion Abdominal
Peristalsis Visible 6% 100% 18.8 NS
Distension Abdominal 58-67% 89-96% 9.6 0.4
Palpacion Abdominal
Defensa Abdominal 20-63% 47-78% NS NS
Rigidez Abdominal 6-18% 75-99% NS NS
Dolor Colico 22-40% 52-82% NS NS
Auscultacion Abdominal
Ruidos Hidroaereos Aumentados 40-42% 89-94% 5.0 0.6
Ruidos Anormales 63-93% 43-88% 3.2 0.4
Examen Rectal
Dolor Rectal 4-26% 72-94% NS NS
En el examen fisico del dolor abdominal agudo, hay mejor
especifidad que sensibilidad, es decir que los test me sirven mas
para diagnosticar pacientes sanos que enfermos.
Cuadro clínico
Dolor abdominal
Paciente con dolor abdominal agudo
Medico Triage
Cuadro médico
Cirujano
Trauma Shock
Paciente
Cuadro quirúrgico
Internista
DOLOR ABDOMINAL
Quirúrgico Medico
Endocrinas y metabolicas
Hematologicas Toxinas o farmacos
Clases
Se dividen en:
-Crisis diabeticas-Crisis adinsonianas-Porfiria intermitente aguda- Fiebre mediterránea hereditaria
-Crisis drepanociticas-Leucemia aguda-Otras discrasias sanguíneas
-Intoxicación por plomo.-Intoxicación por metales pesados.-Abstinencia de narcóticos.
Traumáticos y no traumáticos
•Obstructivas•Inflamatoria•Isquémica•hemorrágica
Etiología:HEMORRAGIA INFLAMACION/
INFECCIONPERFORACION ISQUEMIA OBSTRUCCION
- Ruptura de aneurisma aórtico- Ruptura de aneurisma visceral- Ruptura de tumor- Ruptura de órgano sólido (hígado, vaso)- Sangrado post operatorio- Embarazo ectópico roto- Ruptura de ovario quístico con hemorragia
-Peritonitis difusa-Peritonitis química: Debido a ulcera péptica perforada, fuga biliar, ruptura de quiste de ovario-Infección: Peritonitis bacteriana secundaria o primaria con cuerpo extraño (catéter para diálisis peritoneal)-Peritonitis localizada-Apendicitis-Colecistitis-Pancreatitis-Diverticulitis de Mekel-Diverticulitis -Absceso intraabdominal-Linfadenitis mesentérica-Enfermedad inflamatoria pélvica-Gastroenteritis-Hepatitis-Absceso tubo ovárico-Ileitis aguda-Colitis
-Tracto gastrointestinal-Esófago-Estomago-Duodeno-Intestino delgado-Colon-Vejiga
-Intestinal-Embolo arterial-Trombosis venosa mesentérica-Obstrucción de asa ciega-Infarto esplénico-Infarto hepático-Infarto de epiplón-Torsión de ovario-Torsión de fibroma uterino
-Gastrointestinal: Debido a adherencias, hernias, tumor, vólvulo, intususcepción, impactación fecal-Obstrucción biliar: Debido a cálculos, tumores
Clasificación
Inflamatorio
Apendicitis aguda Diverticulitis colónica Perforación de víscera
hueca Enfermedad
inflamatoria pélvica
Clasificación
Obstructivo
› Funcional
› Mecánico
Clasificación
Hemorrágico› Embarazo ectópico roto
› Folículo hemorrágico roto› Ruptura aneurisma aorta
abdominal
Clasificación
Isquémico Trombosis
mesentérica
CAUSAS EXTRABDOMINAL
TÓRAX METABÓLICO INDUCIDA POR TOXINAS
GENITOURINARIO HEMATOLÓGICO NEUROLÓGICO
PARED ABDOMINAL
PSICOGÉNICO
NeumoníaEmpiemaInfarto de miocardio
PorfirioDiabetes mellitasCrisis AdisonianaUremia
Mordedura de insectosTétanoMordedura de ofidioPicadura de arañaDrogas
PielonefritisObstrucción del tracto urinario altoTorsión del testículoEpididimitis
LeucemiaCrisis sickle cell
Herpes zoster
Hematoma de pared
SomatizacionHipocondria
VALORACION CLINICA
Los componentes de mayor importancia son un buen interrogatorio y un examen físico apropiado
La edad es útil por cuanto ciertos tipos de padecimientos están claramente limitados a grupos de edad específicos.
El inicio de dolor y su agudeza también son de lo más útiles.
Las nauseas y los vómitos suelen relacionarse con muchas causas de abdomen agudo
Los cambios en los hábitos de defecación
Prototipo del cuadro agudo de abdomen “quirúrgico”
Dolor agudo, intenso. Cuadro infeccioso, séptico o tóxico. “Vientre en tabla”. Ausencia de ruidos hidroaéreos. Leucocitosis 25.000. Neumoperitoneo.
Dolor “trivial”. Aspecto “sano”. Abdomen blando y sin defensa. Ruidos hidroaéreos normales. Leucocitos normal. Radiología de abdomen normal (no
neumoperitoneo).
Prototipo del cuadro agudo de abdomen “médico”
Anatomía
Causas Comunes de dolor Abdominal
No deben administrarse analgésicos para aliviar el dolor
sin conocer el diagnóstico
No
Examen Físico
El aspecto general del paciente puede ser bastante útil
La valoración de los signos vitales es importante
Examen de abdomen
Examen físico abdomen
Inspección
Auscultación
Tos que produce dolor
Palpación
› Superficial / profunda
› Contractura (defensa)
Percusión
Manifestaciones clínicas Examen físico:
inspección:•Ascitis•Distensión•Edema cutáneo•Presencia de hernias•Equimosis•ictericia
Auscultación:•Disminución de peristalsis: íleo•Aumento de peristalsis: enteritis y isquemia intestinal precoz•Ruidos tintineantes que se asocian al dolor: obstrucción mecánica
Manifestaciones clínicas
Percusión : Timpanismo:
obstrucción intestinal Matidez localizada:
masa Matidez cambiante:
ascitis Perdida de la matidez
hepática: aire libre intrabdominal(perforación de víscera hueca)
Palpación :•Defensa muscular involuntaria
Dolor abdominal generalmente severo y difuso con:
Paciente deshidratado y con síndrome tóxico - infeccioso
Peritonitis generalizada
SIGNOS PERITONEALESDefensa involuntaria.Contractura.Signo irritación peritonealAusencia de RHA.
Examen físico abdomen
Región inguinal
Examen rectal
Examen ginecológico
Signos especiales
De Murphy
De Blumberg
De Rovsing
Del Psoas
Del Obturador
De Cullen
De Gray-Turner
Signos especiales
CLASIFICACION
Estadio 0
Estadio I
Estadio II
Estadio III:
Pacientes con dolor abdominal agudo en los cuales no hay duda del diagnóstico que padecen y necesitan una hospitalización urgente para ser estabilizados y ser llevados a un procedimiento quirúrgico o medico
EXÁMENES AUXILIARES
Hemograma con recuento diferencial Pruebas de funcionamiento hepático Creatinina y nitrógeno ureico sérico Amilasa sérica Examen completo de orina Sub unidad b HCG
Estudios de imágenes
Radiografía simple de tórax Radiografía simple de abdomen
› de pie, decúbito, decúbito lateral
› Angiografía
› Ultrasonografia
› Tomografía axial computarizada
No deben realizarse estudios radiológicos en pacientes inestables
Otros métodos diagnósticos
Endoscopia
Paracentesis
Laparoscopia
MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
Estadio 0:
No requieren hospitalización Si requieren observación
Estadio I:
Requieren hospitalización Suspender la vía oral Hemograma completo Examen de orina No dar analgésicos
Estadio II:
Suspender la vía oral e iniciar líquidos endovenosos Monitoreo hemodinámico cardiovascular: Presión
arterial, frecuencia cardiaca Monitoreo urinario Evaluación y manejo por el cirujano general y si es el
caso por medico emergenciologo
Estadio III:
- Hospitalizar - Manejo por el cirujano y/o emergenciologo de acuerdo al diagnóstico etiológico - Colocar sonda naso gástrico para prevenir bronco aspiración - Restringir drogas a las esenciales: los analgésicos y los antibióticos que aquí
se utilicen son de uso exclusivo del cirujano y son de su responsabilidad. Serán seleccionados de acuerdo a su etiología y sospecha de flora comprometida.
- Efectuar reanimación preoperatorio lo cual implica: - Establecer suficiencia respiración/ventilación - Establecer suficiencia cardiocirculatoria - Estabilizar estado Ácido-Base - Estabilizar función renal y corregir oliguria - Controlar estado de desequilibrio metabólico
NIVELES DE INTERVENCION
Los niveles de intervención se refieren a los niveles institucionales, teniendo en cuenta las condiciones locales y de personal:
Nivel I: Centros y puestos de salud, cuentan con médico general, y no cuentan con especialistas, tienen áreas para observación pero no para hospitalización. En este nivel se pueden manejar pacientes con dolor abdominal agudo en estado 0 o 1.
Nivel II: Corresponde a una institución que cuenta con servicios de hospitalización, Cirugía, Médicos especialistas de diversas áreas, y recursos suficientes de laboratorios, rayos x, ecógrafo, etc. En este nivel se deben manejar los pacientes con dolor abdominal agudo en estado II o III.
Nivel III: Corresponde a un nivel en donde se desarrollan programas de alta complejidad como transplantes, cirugía cardiovascular, etc. En este nivel se pueden manejar pacientes con dolor abdominal agudo definido por especialista según criterio.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Referencia:
A hospitales con mayor nivel de resolución. - Pacientes con dolor abdominal de mas de 6 horas de evolución atendidos en centros
de salud nivel I sin implementación de centro quirúrgico. - Paciente con cuadro peritoneal establecido, complicado con cuadro de sepsis.
Contrarreferencia:
- Pacientes no complicados pasan a los hospitales de origen para control, previa epicrisis, hoja de contrarreferencia e indicaciones claras y precisas.
- Pacientes complicados después de haberse solucionado la complicación en forma total.
FLUXOGRAMA
Hemodinámicamente Hemodinámicamente inestable
Dolor bien localizado
Historia y examen físico de obstrucción
físico de obstrucción Signos y síntomas
claros de enfermedad quirúrgica
Estudio
radiográfico del abdomen
Pruebas de laboratorio y radiográfico
Sin operación Operación Reevaluar al previa previa
Operación paciente Tratamiento no operatorio Descompresión naso gástrica Persiste Se resuelve obstrucción Operación
Dolor pobremente localizado
Signos y síntomas no claros
No obstructivo
Enfermedad quirúrgica
Resultados equívocos
Obstrucción
Sospecha de aneurisma de la aorta abdominal
Reanimación limitada / quirófano
Tto no operatorio