Abdomen agudo quirurgico en pediatria

Abdomen agudo quirúrgico

División topográfica

División topográfica

Abdomen agudo quirúrgico

Se define como un síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal, intenso o difuso y de instauración mas o menos brusca, acompañado o no con otros signos y síntomas .

Abdomen agudo quirúrgico Causas desencadenante del dolor abdominal:

Tipos de dolor abdominal

Características del dolor abdominal a considerar

Semiología del Dolor

A: Aparición o antigüedad

L: Localización

I: Irradiación o propagación

C: Carácter

I: Intensidad

A: Agravantes

Exploración física Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Clasificación por grupos etarios

Recién nacido :

• •Obstructivo •Inflamatorio Traumático•- Atresias- Estenosis intestinales- Malrotación- Vólvulo- Megacolon aganglionar- Tapón meconialMalformación anorectal

-Enterocolitis necrotizante -Peritonitis -Perforación Intestinal

-Trauma abdominal perinatal

Obstructivo Inflamatorio Traumático

-Hernia Inguinal encarcelada ó estranguladaInvaginación intestinal Megacolon agangliónicoVólvulo

Enterocolitis necrotizanantePeritonitis

Lactante :

Obstructivo Inflamatorio Traumático

- obstrucción intestinal

- Invaginación

-Hernia Inguinal encarcelada ó estrangulada

- áscaris - Cuerpo extraño

-- divertículo de Meckel

Apendicitis aguda

Preescolar y escolar :

Abdomen agudo Formas de presentación de abdomen

agudo quirúrgico:

DOLOR + SHOCK -RN- Ruptura de vícera maciza -Lactante- Invaginación -Infantes- Trauma

Abdomen agudo DOLOR ABDOMINAL + FIEBRE -RN: Enterocolitis necrotizante -Lactante: Enteritis complicada -Infantes: Apendicitis DOLOR ABDOMINAL + VÓMITOS

BILIOSOS -RN: Vólvulos de intestino -Lactante: Invaginación -Infantes: Invaginación / Apend

Enterocolitis Necrotizante

Definición

Enfermedad del recién nacido caracterizada por diversos grados de necrosis de la mucosa o pared intestinal de etiología desconocida.

Epidemiologia

Afecta típicamente RN prematuro

incidencia de 1-3 por cada 1000 RN

10 % en los menores 1500 gramos

Factores de riesgos

Prematuridad 90 %

Alimentación enterar precoz

ECN en recién nacidos a términos se

encuentra entre 13-20 %

Factores de riesgos

Neonato prematuro:

• Tracto gastrointestinal inmaduro

• Mecanismo de defensa inmaduro

• Ductus arterioso persistente

• Daño en la mucosa intestinal hipoxico-

isquemico

• alimentación enterar agresiva

Factores de riesgos

Neonato a termino:

• enfermedad cardiaca congénita

• hipotiroidismo

• policitemia

• transfusión sanguínea

• estrés perinatal

Etiología

Fisiopatología

Daño hipoxico - isquemico

Manifestaciones clínicas

Estadios clínicos de Bell y Cols

Clarificación según la evolución clínicas

Diagnostico

DX clínico

Exámenes de laboratorio:

Estudios por imágenes :

• Hemograma • PCR • VSG• química sanguínea• Electrolitos • PT y PTT• Examen de heces• Hemocultivo

• Radiografía simple de abdomen• Ultrasonografia abdominal • Enema baritado de colon

Manifestaciones radiológicas más habituales en la

enterocolitis necrotizante del recién nacido

Los signos radiológicos más habituales en la RX simple de abdomen :

Dilatación de asas intestinales (íleo)

Engrosamiento de la pared intestinal

Neumatosis intestinal

Aire en la vena porta

Perforación intestinal

Signo del asa intestinal fijo por isquemia

Signo de ascitis

Imágenes que ilustran los hallazgos radiológicos

descritos

DILATACIÓN DE ASAS

NEUMATOSIS QUISTOIDE

AIRE EN SISTEMA VENOSO PORTAL

ASA DILATADA PERSISTENTE

NEUMOPERITONEO

ESTENOSIS POST NEC

ESTENOSIS POST NEC

CASO 1Paciente con

marcada dilatación de asas y edema de pared

con neumoperitoneo

CASO 2

Paciente con dilatación de asas, neumatosis quistoide y

estenosis post NEC

CASO 3Paciente con dilatación

de asas , edema de pared, neumatosis

quistoide y estenosis post NEC

CASO 4Paciente con

dilatacíón de asas, edema de pared,

neumatosis en colon ascendente y

neumoperitoneo ( aire subhepático)

CASO 5Paciente con

neumoperitoneo de debut (signo del

“balón de rugby”) en el contexto clínico de enterocolitis

Ultrasonografías Abdominal

• Mayor rendimiento que la RX de abdomen

• Detección de gas en la vena porta o ramas

extrahepaticas

• Colección liquida intraabdominal

• Permite estudiar el abdomen en tiempo real

Enema baritado de color

Áreas de estrechamiento o estenosis inflamatoria ( generalmente en colon izquierdo)

Diagnostico diferencial

Neumoperitoneo

Neumoretroperitoneo

Seudoneumatosis

Aire en la vena mesentérica o porta

trombosis arterial o venosa.

Complicaciones Fase agudas:

Tratamiento

Medico: UCI

• Ventilación

• Diuresis horaria vía sonda vesical

• Sonda Nasogastrica para descompresión GI

• Balance hídrico estricto

• Corregir hipovolemia

• Vigilar electrolitos, coagulopatía y anemia

• Nutrición: parenteral

• Antibióticos contra aeróbicos y anaeróbicos

Tratamiento quirúrgico: indicaciones

Neumoperitoneo

Deterioro clínico, con sepsis, sangrado e insuficiencia respiratoria

progresiva.

Trombocitopenia y acidosis metabólica, persistentes.

Eritema y edema de pared, indicativa de peritonitis.

Radiología demostrando ascitis y asa dilatada persistente.

Invaginación intestinal

Invaginación intestinal

Es la introducción y progresión de una parte del intestino dentro de si mismo en un segmento dista.

Epidemiología

85% se presenta en menores de 2 años.

predominio en los varones.

Afecta entre 1 y 4 de 1,000 lactantes

ETIOLOGIA

Causa idiopática

2-8 % se demuestra un factor anatómico causal

-Divertículo de Meckel

- Quistes

- Pólipos del íleon y

el colon

- linfoma intestinal

Tipos de invaginación

fisiopatología

clínica

Inicio

Crisis de llanto

irritabilidad

Palidez

Cólicos abdominales intermitentes

Emesis persistente

Deposiciones con sangre( jalea de grosellas)

Diagnostico Clínica

Examen físico : palpación dolorosa alargada y

defensa en hipocondrio derecho y en epigastrio.

RX abdomen : Oclusión intestinal se ven asas

dilatadas con niveles hidroaéreos.

Diagnostico

Ecografía: se describe como

“tercer riñón” en cortes

longitudinales.

Ultrasonografia: define bien la

invaginación.

Niña de seis meses de edad con invaginación intestinal. Radiografía simple de abdomen muestra obstrucción intestinal, con dilatación de asas de intestino delgado y múltiples niveles líquidos en su interior.

TRATAMIENTO

INDICACIÓN QUIRÚRGICA:

- Síndrome oclusivo de mas de 24 hrs de evolución.

- Abdomen peritoneal

- persistencia de la oclusión en el resultado con el método del enema.

-en niños mayores de 2 años aún desinvaginados por la enema.

Anatomía de la Región inguinal

Esta conformado por:

PAREDES:

BORDES:

ANTERIOR: aponeurosis del musculo liso y musculo oblicuo interno.

POSTERIOR: fascias transverslis, ligamento interfoveolar, haz nguinal.

SUPERIOR: fibras arqueadas del borde inferior de musculo oblicuo i.

INFERIOR: ligamento inguinal, tracto iliopubico.

Aponeurosis Oblicuo Mayor

Complejo transverso-oblicuo menor

Pared anterior

Pared Posterior

Fascia Transversalis

-Grasa Pre -peritoneal reforzada por el tendón conjunto.

- Ligamento reflejo de la zona.

Pared posterior

Esta conformado por:

ANILLO SUPERFICIAL :

Salida del conducto Inguinal. Hendidura situada en las fibras

diagonales de la aponeurosis del m.

oblicuo externo, supero lateral al

tubérculo del pubis

Esta conformado por:

ANILLO INGUINAL PROFUNDO:

Entrada del conducto inguinal.

Evaginación de la fascia transversa Aprox 1.5 cm por encima del centro del lig. Inguinal y lateral a la arteria hipogástrica inferior.

Hernia inguinal atascada Corresponde a aquella hernia inguinal en que el contenido del saco herniario no logra reducirse en forma espontánea dentro de la cavidad abdominal.

Epidemiologiasexo masculino 75 %

sexo femenino 25 %

H . Inguinal indirecta : niños, adolecentes,

EtiologíaPersistencia del conducto peritoneovaginal.

Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del recto.

Amplitud de la pelvis.

Desencadenantes

• DisneaDisnea

• llanto.llanto.

• Tos.Tos.

• Constipation.Constipation.

Fisiopatología:

Clínica:

Hernia inguinal directa

Hernia inguinal indirecta

Hernia inguinoescrotal

Saco Herniario :

Contenido: Vísceras más próximas y con mayor movilidad.

Componentes de una hernia

• Niño con antecedente de hernia inguinal

• Aumento de volumen • Dolor en la región inguinal• cambio de coloración en la superficie

inguino escrotal. • irritabilidad y llanto doloroso sin

causa evidente• Debut de hernia inguinal dolorosa.• signos de obstrucción intestinal:

vómitos biliosos o fecaloídeos, distensión abdominal, deshidratación y dolor.

Manifestaciones clínicas

Clinica.

• Examén Físico.

– Exploración del paciente

– Intraoperatorio.

Exámen físico: desnudo, y acostado.Inspección:

Localización.

Palpación :CondiciónManiobras

Hernia Crural.

Hernia irreductible:HidroceleAdenitis torsion testicular

Hernia reductible:Varicocele.adenopatías inflamatorias de la región inguinal,

Diagnostico diferencial

SNG

Hidratación parenteral

Estudios hematológicos

Antibióticos

RX de abdomen

Reducción de hernia inguinal incarcerada

ComplicacionesEstrangulación de parte de algún órgano que aún permanezca incarcerado.

roturas testiculares y ováricas

TratamientoMenos de 6 horas reducción cerrada y herniorrafia.Entre 6 y 12 horas de evolución, descartar

clínicamente signos de compromiso isquémico del asa atascada. Realizar reducción cerrada en los casos sin compromiso evidente y herniorrafia.

Más de 12 horas, salvo excepciones, estabilización general para luego realizar reducción quirúrgica inmediata del contenido herniado y atascado. En los casos necesarios se deberá realizar resección intestinal.

El daño de la mucosa y permeación bacteriana hacen que en este procedimiento se produzcan bacteremias, por lo que en los casos indicados este debe ser realizado bajo profilaxis antibiótica.

Reducción de la hernia

Herniorrafia

Tratamiento quirúrgico

Apendicitis aguda

Anatomía

IRRIGACIÓN

ARTERIA APENDICULAR

TRONCO ILEOCECOAPENDICULAR

COLICA DERECHA

MESENTERICA SUPERIOR

AORTA ABDOMINAL

Definición: inflamación de la apéndice.

Epidemiología

25 casos por cada 10 mil niños

Predomina en escolares y adolescentes

Etiología

Obstrucción por Fecalito.

35%

Hiperplasia por Inflamación de la mucosa. 60%

Cuerpos Extraños Y PARASITOS. 4%

Fase Congestiva o Catarral

Fase Flegmonosa o Supurativa

Fase Gangrenosa o Necrótica

Fase Perforada

Peritonitis Local.

Peritonitis Generalizada .

Cuadro Clínico Dolor periumbilical

Desplaza luego al

cuadrante inferior

Emesis de contenido

alimenticio

Anorexia

fiebre

Diagnostico

Clínica

Examen físico

Exámenes de laboratorio

RX Abdomen : valora la comienza de la apendicitis fecalito,

borramiento de grasa preperitoneal,cámara con niveles en fosa ilíaca

derecha.

TratamientoIndicación es quirúrgica. Apendicetomía.

Obstrucción intestinal por áscaris lumbricoides

Ascaridiasis es una helmintiasis intestinal cosmopolita, la cual se adquiere por la ingestión de huevos larvados .

EpidemiologiaAlta prevalencia en áreas rurales del

trópicoNiños de 4 a 14 años de edad.Bajo estrato socioeconómico y cierto

grado de desnutrición. La ascaridiasis afecta al 25% de la

población mundial

fisiopatología

SintomatologíaInadvertida Tos seca, de predomio nocturnoAnorexia Retardo del desarrollo pondoestatural

Dolor abdominal difusoDistensión abdominalNáuseas, vómitos y diarrea ocasional,

Irritabilidad, prurito anal o nasal.

Obstrucción intestinal:Abdomen distendido , RHA (+)

hiperactivos, a la palpación poco depresible y doloroso, percusión timpánico.

Nauseas, vómitos.Debilidad generalizada Ausencia de evacuacionesMigración errática de áscaris

Diagnostico:Clínica LaboratoriosRayos x de abdomen simple de pie

Rayos x de tóraxEcosonograma abdominal

Manejo no operatorio Hidratar al paciente

Realizar radiografía de abdomen de pies y acostado.

Colocar por la sonda nasogástrica

Colocar por la sonda nasogástrica Piperazina a razón de 75 mg/kg/dosis cada hora por tres dosis.

Control de tensión arterial, pulso y diuresis cada hora.

Indicaciones de cirugía: • No hay mejoría del estado clínico 8 horas después de

haber instaurado el tratamiento.• Empeoramiento del estado general.• Cuadro de obstrucción intestinal con signos francos de irritación peritoneal.

Tratamiento quirúrgico:Laparotomía exploradora