ACCESOS VASCULARES

ACCESOS VASCULARES

Dra. Rita Medrano Medicina Interna

Objetivos

• Conocer la anatomía vascular• Conocer los diferentes tipos de accesos

vasculares, principalmente yugular y subclavio.

• Conocer las Indicaciones de colocación de catéteres centrales

• Reconocer las complicaciones

Contenido

1. Generalidades2. Anatomía3. Anatomía de vena yugular3.1 técnica de colocación de catéter4. Anatomía de vena subclavia4.1 técnica de colocación de catéter5. Indicaciones6. Complicaciones7. Estudios relevantes

CLASIFICACIÓN• VENA A PUNCIONAR:

– ACCESO VENOSO SUPERFICIAL– ACCESO VENOSO PROFUNDO: Punción de una vena de gran calibre,

que no se puede visualizar ni palpar, pero si localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatómicas óseas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro.

• LOCALIZACIÓN DEL EXTREMO DEL CATÉTER:– ACCESO PERIFÉRICO– ACCESO CENTRAL: Cuando la extremidad del catéter se sitúa en una vena

endotorácica, generalmente la vena cava superior.

Generalidades• CATÉTER IDEAL: “biocompatible, no trombogénico, blando, flexible, y al mismo tiempo sólido,

cociente diámetro interior/ diámetro exterior elevado, ser radiopaco y poseer conexiones”

• CATÉTER:– Diámetro: 1´5 – 2 mm.– Longitud:

• 10 – 15 cm. para yugular y subclavia.• 40 – 50 cm para femoral.

• TIPOS DE CATÉTERES:– Catéter venoso central estándar o

de “emergencia cutánea”.– Catéter de Hickman-Broviac:

túnel, menos infecciones, meses.– Catéter de Groshong.– Catéter multilumen.– Catéter de sitio de inyección

implantable .– .

• TÉCNICAS DE INTRODUCCIÓN:– Aguja externa.– Cánula de plástico de gran calibre

con aguja guía.– Técnica de Seldinger.

SELDINGER:

• Combina la punción percutánea con aguja 18-20 Ga y el paso del catéter a través de una guía metálica y el uso de un dilatador para facilitar el paso y permanencia del catéter.

• Se utiliza para acceder a grandes vasos como las venas subclavias , yugulares internas y femorales

INDICACIONES1. Resucitación con líquidos en individuos hipovolemicos o

en choque, una via periférica no es posible. 2. Infusión de medicamentos fleboirritantes o

hiperosmolares ( >700 Mosm) – K, NPT. 3. Administración de agentes vasoactivos.4. Marcapasos transvenosos de emergencia y catéteres de

flujo dirigido a la arteria pulmonar.5. Monitorización de la PVC.6. Hemodiálisis 7. Cateterización preoperatoria.8. Durante el PCR :

Administración de fármacos Difícil la canalización periférica

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. CHAPTER 22 – Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitorin

Anatomía:• Músculo anterolateral: • Cuadrilátero• Apófisis mastoides a clavícula y esternón

• Formado por tres haces

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

Anatomía:

Triángulo de Sedillot

arterias

CAROTIDA COMUN DERECHA. Nace en la bifurcació

n de tronco

braquicefálico.

CAROTIDA

COMUN IZQUIER

DA: Nace del

arco aórtico

Bifurcan 1 cm superior

al borde sup de c.

tiroides- 4ta cervical

Comparten vaina con v.

yugular interna y n. vago -vaina carotídea

venasREGIÓN ANTERIOR DEL CUELLO

Vena yugular interna

Vena yugular externa

Vena yugular anterior

Venas tiroideas inferiores

Vena cervical profunda

Vena vertebral

Vena yugular

• Sale por el agujero rasgado posterior; desciende por la cara anteroexterna de la carótida, y termina en el estrecho superior del tórax por detrás de la articulación esternoclavicular.

• Pasa por el triángulo de Sedillot.• La vena yuglar interna, la arteria carótida interna, nervio vago , se localizan

juntos profundamente en el músculo esternoclaidomastoideoa nivel del cartílago tiroideo.

• La arteria carotida se localiza medial y ligeramente posterior a la vena yugular.

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. CHAPTER 22 – Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitorin

• Se prefiere la vena yugular interna derecha: técnica, anatomía.

• Posición del enfermo: decúbito supino y Trendelenburg.

3 posibles accesos yugular interna

VIA ANTERIOR • Punto de punción: en la

intersección de una línea horizontal que pasa por el borde superior del cartílago tiroides y una línea vertical delimitada por el borde anterior del ECM.

• Dirigir la aguja con un ángulo de 50º hacia abajo, atrás y afuera, tangente a la cara posterior del ECM.

VIA MEDIA• Desde el vértice de

triángulo de Sédillot, palpar el pulso carotídeo.

• Puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 45º hacia la tetilla contralateral.

VIA POSTERIOR• A dos traveses de dedo

sobre la clavícula, puncionar en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la aguja hacia la fosita supraesternal.

2cm2cm

Irwin & Ripe Medicina Intensiva 2007

AnatomiaVena subclavia

• Nace de la vena axilar y termina por detrás de la articulación esternoclavicular.• Discurre transversalmente de fuera a dentro, pasando por encima de la

primera costilla y por delante de la cúpula pleural, quedando siempre por debajo y por delante de la arteria subclavia.

• Se une a la vena yugular interna para convertirse a la vena innominada 3 a 4 cm proximalmente.

• La subclavia tiene un diámetro de 10 a 20 mm. • Luego de cruzar la primera costilla , pasa posterior en el tercio medio de la

clavicular. En esta área hay una intima asociación entre la clavicular y la subclavia.

• El ligamento costo clavicular pasa anterior e inferior a la subclavia, lo recubre. • Posterior a la vena y separando a la arteria subclavia pasa el musculo escaleno

anterior que tiene un grosor de 10 a 15 mm. • El nervio frénico pasa sobre la superficie anterior del musculo escaleno y llega

la subclavia cerca de la unión de la subclavia y la yugular interna. Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. CHAPTER 22 – Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitorin

VENA SUBCLAVIA

• POSICIÓN:– Decúbito dorsal estricto, con los brazos extendidos a lo largo del

cuerpo.– Ligero Trendelemburg para positivizar la presión en el sistema de la

vena cava superior.– Girar la cabeza del paciente al lado contrario.

ABORDAJES

INFRACLAVICULAR• Punto de punción: un cm por

debajo del borde inferior de la clavícula en la unión del tercio interno con el medio.

• Médico: lateral a la cabeza del lado seleccionado.

• Técnica: La aguja se dirige hacia adentro y un poco hacia arriba en dirección a la fosita supraesternal rozando la cara posterior de la clavícula. Se progresa lentamente varios cm manteniendo la succión hasta localizar el reflujo de sangre.

SUPRACLAVICULAR• Sitio de punción: por encima de la

clavícula en el ángulo formado por el vientre posterior del esternocleidomastoideo con la clavícula. Para localizar bien el vientre de esternocleidomastoideo basta pedir la paciente que levante la cabeza

• Paciente: decúbito supino pero con la cabeza en posición neutra y el brazo a lo largo del cuerpo.

• Médico: a la cabeza del paciente.• Técnica: la aguja se dirige hacia abajo

y hacia dentro, llevándose después discretamente hacia delante.

Infraclavicular

Supraclavicular

VENA FEMORAL• TRIÁNGULO DE SCARPA:

– La vena discurre bajo la aponeurosis en contacto con la arteria, por dentro y a veces ligeramente por detrás de la misma.

VENA FEMORAL• POSICIÓN:

– Decúbito dorsal, con ligero anti-trendelemburg y extremidad elegida en abducción y ligera rotación externa.

• TÉCNICA: – Se palpa la arteria, y se pincha 10-15mm por dentro y unos 20mm por

debajo del arco crural. Ángulo de 30º con la piel siguiendo el eje de la extremidad.

Acceso venoso Ventajas Desventajas

Periférica Menor índice de complicacionesPermite infusión de grades cantidades de liquidoSe puede realizar la punción visualizando la vena .

Mayor índice de infecciones, flebitis, trombosis. Dificultad en posición de las manos.

Yugular Interna Guía anatómica adecuadaUSGMenor riesgo de neumotóraxHemorragia se puede reconocer y controlarMal posición de catéter es raroCurso directo a la vena cava superior si se coloca de lado derecho.

Mayor incidencia de falla en su colocación. Dificultad en sutura. Mayor riesgo de infección. Complicaciones serias 19% médico con poca experiencia; 5 a 10% con mucha experiencia. Complicaciones serias: laceración de vasos, punción de carótida con tromboembolismo, embolia aérea, laceración pleural con neumotórax.

Femoral AnatomíaAlternativa en caso de trauma de tórax superior.

Difícil de asegurar su posición en pacientes ambulatorios. Riesgo de contaminaciónMayor riesgo de trombosisContraindicada en pacientes ambulatorios.

Infra clavicular subclavia

anatomía Si existe hemorragia no se puede dar compresiónProcedimiento a ciegas.

Supraclavicular- subclavia

AnatomiaMetodo practico durante un paro cardiorrespiratorio

Si hay hemorragia no s e puede dar compresión.

Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. CHAPTER 22 – Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitorin

Contraindicaciones:

• Absolutas:– Trombosis del sistema venoso profundo (S. vena

cava superior)– Neutropenia absoluta– Fiebre de reciente inicio o inexplicable

Irwin & Ripe Medicina Intensiva 2007

Contraindicaciones:

• Infección del sitio de punción• Neoplasia pulmonar• Coagulopatía (trombocitopenia,

anticoagulación, CID)• Fractura de la clavícula o 1era costilla

del lado en que se colocará la vía, politrauma o lesión vascular de v. subclavia

Relativas:

Contraindicaciones relativas Generales

• Localización anatómica distorsionado• Extremos de peso• Vasculitis• Administración previa de agentes esclerosantes• Sospecha de lesión vascular proximal• Terapia con radiación previa• Desordenes de la coagulación• Antiguagulación o terapia trombolitica• Pacientes combativos• Medico sin experiencia

Vena subclavia

• Deformidades del tórax• Neumotórax del lado contralateral• EPOC

Vena Yugular

• Abuso de sustancias

Vena Femoral

• Necesidad de movilizar al paciente Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed. CHAPTER 22 – Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitorin

• Pacientes con coagulopatias - Plaquetas < 25,000- INR > 5 se deben premedicar. Acceso subclavio se debe evitar.Si se debe realizar la punción por emergencia el

médico con más experiencia debe realizar la punción.

UpToDate®

Placement of central venous catheters AuthorAlan C Heffner, MD noviembre 1, 2010

COMPLICACIONES4. PULMONARES- Neumotórax- Hemotórax- Hidrotórax- Quilotórax- Hemomediastino- Hidromediastino- Hematoma en cuello- Perforación traqueal- Perforación TOT

5. NEUROLÓGICAS- Lesión del nervio frénico- Lesión del plexo braquial- Infarto cerebral

1. VASCULARES- Embolismo aéreo- Punción arterial- Taponamiento cardiaco- Embolismo - Fistula arteriovenosa- Formación de trombo mural- Obstrucción venosa- Hematoma local2. INFECCIOSAS- Sepsis- Celulitis local- Osteomelitis- Artritis séptica3. MISCELANEAS- Disrritmias- Acodamiento- Malposición

INFECCIONES• CDC: - Infección de cateteres 5.3 por 1000 dias de

cateteres en cuidados intensivos. - Aumenta la mortalidad de un paciente crítico en

un 35%- Costo por infección de $34,508--$56,000

Recommendations and Reports

August 9, 2002 / 51(RR10);1-26

COMPLICACIONES

TASA DE COMPLICACIONES

• Mala posición 3.4%• Tromboflebitis 7.5 episodios * 10,000 días de

uso• Infección 17 episodios * 10,000 días de uso• Disfunción 14 episodios * 10,000 días de uso• Neumotórax 1.1 %• TOTAL DE COMPLICACIONES

17% PICCs vs 10 % cateter central

Indicaciones absolutas para retiro de catéter:

Choque séptico. Previa toma de cultivos. Fenómenos embólicos o endocarditis. Bacteriemia o fungemia comprobada. Fiebre persistente asociada a bacteriemia, sin otra

fuente de infección o enfermedad de base. Inflamación progresiva en el sitio de entrada del

catéter. Finalización de la indicación. Disfunción o mal funcionamiento.

VIA ARTERIAL

• Cánula posicionada en una arteria periferica como

Arteria radial Arteria braquialArteria dorsal del pieArteria femoral

VIA ARTERIAL • INDICACIONES• Accesibilidad• Monitorización continua de

la P/A pacientes con vasopresores• Pacientes que requieren

muestras continuamente.• procedimientos diagnósticos

y terapéuticos como cateterismo cardíaco, hemofiltración.

VIA ARTERIAL

HipovolemiaAdministración accidental de medicamentosDaño local de arteria

VIA ARTERIAL • Refleja la presión

arterial.

COMPLICACIONES PECULIARES

• Hematoma en mediastino

• Vena cava izquierda: Hasta 0.5% de la población

Usos novedosos del catéter central

Usos novedosos del catéter central

Gracias

“Si no te ves dispuesto a sumirte en el trabajo más allá de la capacidad del

individuo medio, no estás hecho para llegar a los más alto”