Accesos Vasculares a. Rodriguez

ACCESOS VASCULARES

• La técnica de HD requiere pasar la sangre por un filtro a una velocidad elevada.

• Una vena común no proporciona la suficiente cantidad de sangre, por lo que es necesario usar grandes vasos sanguíneos.

• Los sistemas más utilizados para acceder a la circulación son:

• Catéteres-FAV

ACCESOS VASCULARES

PERCUTÁNEOS*CATÉTERES COMUNES

*CATÉTERES DOBLE LUZ SIN CUFF

*CATÉTERES DOBLE LUZ CON CUFF

*CATÉTERES GEMELARES

SUBCUTÁNEOS

*FAV NATIVA- DIRECTA

*FAV PROTÉSICA

ACCESOS VASCULARESCATÉTERES

CATÉTERES COMUNES (UNA SOLA LUZ)

CATÉTERES DOBLE LUZ SIN CUFF CATÉTERES DOBLE LUZ CON CUFF CATÉTERES GEMELARES (TESIO-

CANNAUD) TODOS FENESTRADOS.

ACCESOS VASCULARESCATÉTERES

CATÉTERES MÁS SENCILLOS (MENOS DURACIÓN?) EN:

EN IRA EN IRC, EN FORMA TRANSITORIA

(TROMBOSIS o INFECCIÓN de FAV, OTRA COMPLICACIÓN)

EN DPCA (FORMA TRANSITORIA)

ACCESOS VASCULARESCATÉTERES

CATÉTERES MÁS COMPLEJOS (MAYOR DURACIÓN) EN:

EN IRC SIN POSIBILIDADES DE NUEVO ANGIOACCESO.

EN IRC CON POSIBILIDAD DE NUEVO ANGIOACCESO PERO DIFERIDO.

EN DPCA PERO PERÍODO MÁS PROLONGADO.

ACCESOS VASCULARESCATÉTERES

TOPOGRAFÍA YUGULAR INTERNA, EXTERNA FEMORAL SUBCLAVIA OTRAS

ACCESOS VASCULARESCATÉTERES

TOPOGRAFÍA DE ACUERDO A MANEJO DEL OPERADOR SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE

(HIPERVOLEMIA, IRA, IRC, EDAD)

EVITAR VÍA SUBCLAVIA

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COLOCACIÓN DEL CATÉTER. QUIEN?DONDE?

DE ACUERDO A OPERADOR (NEFRÓLOGO,

CIRUJANO VASCULAR, RESIDENTE). DE ACUERDO A TIPO DE CATÉTER. DE ACUERDO A SITUACIÓN CLÍNICA DEL

PACIENTE.

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COMPLICACIONES INMEDIATAS (MECÁNICAS)

HEMATOMA HEMOTÓRAX NEUMOTÓRAX EMBOLIA GASEOSACOMPLICACIONES MEDIATAS O ALEJADAS TROMBOSIS INFECCIÓN ROTURA-FISURA

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ELEMENTOS A TENER EN CUENTA PREVIO A LA REALIZACIÓN DE VVC

EXAMEN FÍSICO DE LA ZONA CORRECTA POSICIÓN BOCIO-ADENOPATÍAS EN VÍA YUGULAR INTERTRIGO ADENOPATÍAS EN VÍA FEMORAL SITUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE ENFERMEDADES/INGESTA AAS-ACO

(WARFARINA) CONTROL PA, PULSO, TEMPERATURA

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ELEMENTOS A TENER EN CUENTA EN EL MOMENTO DE REALIZAR LA VVC

ASEPSIA CORRECTA. ANESTESIA LOCAL CON XILOCAINA. SI HAY PUNCIÓN ARTERIAL COMPRESIÓN DE

SER POSIBLE 15 MIN. COLOCACIÓN DE LAS DOS GUÍAS ANTES DE

PASAR LOS CATÉTERES. NO INSISTIR CUANDO HAY INCIDENTES O NO

SE PUEDE.

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TÉCNICA DE SELDINGER CANALIZAR VENA CON TROCAR + CAMISA. CUANDO ESTAMOS EN VENA RETIRAR

TROCAR, MANTENER CAMISA. INTRODUCIR GUÍA A TRAVÉS DE LA CAMISA. RETIRAR CAMISA. PASAR EL CATÉTER A TRAVÉS DE LA GUÍA. FIJAR EL CATÉTER A PIEL.

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LUEGO DE REALIZADA VVC VIGILAR SITIO DE COLOCACIÓN DEL

CATÉTER. HEPARINIZACIÓN ADECUADA. CURACIÓN. SOLICITAR RX DE TÓRAX DE SER VVC

ALTA. TENER PRECAUCIÓN CON HEPARINA EN

DIÁLISIS.

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VÍA YUGULAR INTERNA LA MÁS UTILIZADA MENOR FRECUENCIA DE

COMPLICACIONES DE APARECER COMPLICACIONES son

MÁS VISIBLES Y POSIBILIDAD DE ACTUAR.

ABORDAJE X VIA ANTERIOR RELATIVAMENTE SENCILLO.

DE SER POSIBLE MEJOR A DERECHA.

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VIA YUGULAR EXTERNA DE FÁCIL ABORDAJE BAJA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES

IMPORTANTES. DIFICULTAD EN HACER PROGRESAR LA

GUÍA POR VALVAS. MÁS POSIBILIDADES DE INTRODUCIR

CATÉTER EN COLATERAL. POCO USO.

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VÍA SUBCLAVIA TRATAR DE EVITARLA S/T SI SE VA A

REALIZAR FAV. MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES

INMEDIATAS (NEUMOTÓRAX, HEMOTÓRAX, LESIÓN DEL PLEXO BRAQUIAL), EMBOLIA GASEOSA.

MAYOR FRECUENCIA DE ESTENOSIS. CONTRAINDICADA EN INSUF. RESP., EPOC. FÁCIL Y CÓMODA CURACIÓN.

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VIA FEMORAL TÉCNICAMENTE SENCILLA PREFERIBLE EN SITUACIONES DE

EMERGENCIA, EAP, ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN, CUADRO INFECCIOSO CONCOMITANTE.

RETIRARLA EN MENOS TIEMPO. RIESGO DE HEMATOMA INGUINAL,

HEMATOMA RETROPERITONEAL.

ACCESOS VASCULARES CATÉTERES

MANIFESTACIONES DE INFECCIÓN FIEBRE, CHUCHO, ESCALOFRÍO. SUPURACIÓN PERICATÉTER, ELEMENTOS

FLUXIVOS. SUPURACIÓN DEL TUNEL SUBCUTÁNEO. LEUCOCITOSIS ELEVADA, PROTEINA C

REACTIVA POSITIVA. HIPOTENSIÓN MANTENIDA. REPERCUSIÓN GENERAL.

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CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN DEPENDE DEL “VALOR” DEL CATÉTER CULTIVOS (HC + CULTIVO DE SECRECIONES) HEMOGRAMA COMPLETO, PROTEINA C

REACTIVA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO INICIAL

EMPIRICO Y LUEGO AJUSTADO. COCOS GRAM POSITIVOS (E.aureus, E.coagulasa

negativo) RETIRO DEL CATÉTER Y CULTIVO DE LA

PUNTA.

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SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA EVOLUCIÓN NO ES BUENA RETIRO DEL CATÉTER.

SI LOS HC SON POSITIVOS Y LA EVOLUCIÓN ES BUENA, EN CATÉTER DE ALTO VALOR LO MANTENEMOS.

SI LOS HC SON NEGATIVOS Y LA EVOLUCIÓN ES TÓRPIDA RETIRO DEL CATÉTER.

ACCESOS VASCULARES CATÉTERES

AJUSTAR PLAN ATB. DE ACUERDO A INFORME DE CULTIVOS.

ENVIAMOS CULTIVO DE PUNTA CUANDO SE PLANTEA RETIRO POR INFECCIÓN.

RETIRO EN SALA O BLOCK, PRECAUCIÓN CON LA HEPARINA.

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MECANISMOS DE INFECCIÓN MIGRACIÓN TRANSCUTÁNEA DE

BACTERIAS. CONTAMINACIÓN DE LA LUZ DEL

CATÉTER (USO PROLONGADO Y MANIPULACIÓN DE LOS CONECTORES)

COLONIZACIÓN BACTERIANA EN LAS PRIMERAS 4 SEMANAS Y A LOS 4 MESES PRESENCIA UNIVERSAL DE BACTERIAS.

VIA HEMATOGÉNA.

ACCESOS VASCULARESCATÉTERES

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS MENOS DE 15 COL. CONTAMINACIÓN MAS DE 500 COL. INFECCIÓN x CATÉTER

SEGURA. HEMOCULTIVOS DE VÍA Y DE VVP • + LOS DE VÍA 120 MINUTOS ANTES ,

ORIENTADOR DE INFECCIÓN x CATÉTER• CONTEOS DE COLONIAS EN AGAR 4 VECES O

MÁS DE MUESTRA DE VVC QUE DE PERIFÉRICA.

ACCESOS VASCULARESCATÉTERES

RECAMBIO DE CATÉTER BAJO GUÍA EN LO POSIBLE EVITARLO. INDICADO EN SITUACIONES

ESPECIALES. CUANDO SE REALIZA EN MÁXIMAS

CONDICIONES DE ASEPSIA. ENVIAR A CULTIVO PUNTA DE

CATÉTER. EVENTUAL COBERTURA ATB.

ACCESOS VASCULARESCATÉTERES

CONCEPTOS GENERALES SI SON DE UNA SOLA LUZ HAY QUE COLOCAR DOS

EN MISMA VENA O EN VENA DISTINTA. TRATAR DE EVITAR PUNCIONES PERIFÉRICAS. USARLO SOLAMENTE PARA DIÁLISIS. USAR EL MÁS RETIRADO COMO SALIDA O

ARTERIAL Y EL OTRO COMO RETORNO O VENOSO. OCASIONALMENTE PUEDE USARSE RETORNO x VVP SI SE SALE ACCIDENTALMENTE ID

RETRANSFUNDIR POR EL CATÉTER MÁS INTRODUCIDO

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SI EL PLANTEO ES LA TROMBOSIS DEL CATÉTER QUE SE MANIFIESTA POR:

DISFUNCIÓN DEL CATÉTER

• BAJO FLUJO

• RESISTENCIA VENOSA ELEVADA

o USO DE ESTREPTOKINASA

ACCESOS VASCULARESFAV

ANASTOMOSIS ARTERIA-VENA O INTERPOSICIÓN DE PRÓTESIS.

CLASIFICACIÓN• DIRECTA-NATIVA• INDIRECTA-INTERPOSICIÓN DE PTFETOPOGRAFÍA MMSS- DISTALES – PROXIMALES MMII

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LINEALES EN ASA (CUANDO SE INTERPONE

PTFE) EN BRAZO EN ANTEBRAZO EN PIERNA

ACCESOS VASCULARESFAV

PREVIO A LA CONFECCIÓN DE LA FAV EXAMEN FÍSICO DEL SECTOR VENOSO Y

ARTERIAL. AVERIGUAR SOBRE VVC PREVIAS Y

TOPOGRAFÍA. CONSIDERAR MIEMBRO DOMINANTE EDODOPPLER-FLEBOGRAFÍA. COMUNICACIÓN NEFRÓLOGO-CIRUJANO

VASCULAR.

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• EVITAR PUNCIONES DE VENAS ÚTILES.

• EN LO POSIBLE NATIVA, DISTAL, MS NO DOMINANTE.

• IR RESPETANDO TERRITORIOS.

• ESPERAR HABITUALMENTE 30 DÍAS PARA PUNCIÓN DE FAV.

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COMPLICACIONES INMEDIATAS-MEDIATAS

SANGRADO x HERIDA- HEMATOMA. INFECCIÓN DE LA HERIDA. TROMBOSIS. SÍNDROME DE ROBO. VER ESTADO DE LAS DOS

INCISIONES EN FAV PROTÉSICA.

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COMPLICACIONES TARDÍAS ESTENOSIS. TROMBOSIS. PSEUDOANEURISMAS

DILATACIONES ANEURISMÁTICAS. INFECCIÓN. INSUFICIENCIA CARDÍACA.

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TROMBOSIS INMEDIATA DE CONFECCIONADA O EN

LA EVOLUCIÓN. POSIBILIDAD DE TROMBECTOMÍA. PREVENIRLA MEDIANTE SOSPECHA

CLÍNICA DE ESTENOSIS Y/O ESTUDIOS. ESTUDIAR FACTORES DE LA

COAGULACIÓN

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ESTENOSIS DE ACUERDO A TOPOGRAFÍA: BAJO

FLUJO O RESISTENCIA VENOSA ALTA. EN FAV PRÓTESICA HIPERPLASIA

INTIMAL EN LA UNIÓN P-V. TRATAR DE PUNCIONAR EVITANDO LA

MISMA. ESTUDIARLA Y SOLUCIÓN QUIRÚRGICA.

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COMO EVITAR TROMBOSIS O DISMINUIR SU INCIDENCIA

EVITAR HIPOTENSIONES. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. USO DE AAS. USO DE ANTICOAGULANTES ORALES. SOLUCIONAR LA ESTENOSIS DE EXISTIR VIGILAR ATENTAMENTE HTO. Y ESTAR

ATENTOS A DOSIS DE ERITROPOYETINA

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INFECCIÓN ELEMENTOS INFLAMATORIOS. FIEBRE, ESCALOFRÍO, CHUCHO. LEUCOCITOSIS ELEVADA. “INOCENTE”, SIEMPRE PLANTEARLA

COMO FOCO CUANDO NO HAY OTRO EVIDENTE.

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CONDUCTA FRENTE A INFECCIÓN NO UTILIZARLA DE EXISTIR FOCO

INFECCIOSO. HEMOGRAMA COMPLETO. CULTIVO-HEMOCULTIVOS. TRATAMIENTO INICIAL EMPIRICO Y

LUEGO AJUSTADO POR ANTIBIOGRAMA. CONSULTA CON CIRUJANO VASCULAR Y

DEMOLICIÓN DE FAV.

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CONCEPTOS GENERALES CONDUCTA MÁS EXPECTANTE EN FAV NATIVA. CONDUCTA MÁS AGRESIVA EN FAV

PROTÉSICA. RIESGO DE RUPTURA DE ANASTAMOSIS EN

FAV PROTÉSICA (A-V). RIESGO DE SANGRADO MASIVO EN FAV

PROTÉSICA O NATIVA. HOSPITALIZACIÓN- CIRUJANO VASCULAR

AVISADO

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FAV ABANDONADA COMPLICACIÓN SOBRE TODO EN FAV

PROTÉSICA. CAUSA DE FIEBRE SIN OTRO FOCO. ELEMENTOS LOCALES O NO. RESECCIÓN TOTAL DE LA MISMA. INFLAMACIÓN CRÓNICA.