Actualización en el Tratamiento Antirretroviral (TARV) Antonio Solano Chinchilla Enfermedades...

Actualización en el Tratamiento Antirretroviral

(TARV)

Actualización en el Tratamiento Antirretroviral

(TARV)

Antonio Solano ChinchillaEnfermedades Infecciosas

Hospital Calderón Guardia

Seminarios UCIMED2012

Guías de TARV

ContenidoContenido

Necesidades previas al inicio del tratamientoGeneralidades antirretroviralesCuándo empezarCon qué empezarPrimer fallaSituaciones especiales

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Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fallaSituaciones Especiales

Necesidades previas al inicio del tratamientoNecesidades previas al inicio del tratamiento

Parámetros para guiar el TARVConfirmación infección VIHAspectos clínicosNúmero de linfocitos CD4Carga viralGenotipo**HLA B*5701**

Necesidades previas al inicio del tratamientoNecesidades previas al inicio del tratamiento

Otras pruebas de laboratorioHemogramaGlicemiaPFR-PFHPerfil lipídicoVDRLEGO

Necesidades previas al inicio del tratamientoNecesidades previas al inicio del tratamiento

Evaluación psicológicaAspectos sociales-adiccionesCoinfecciones (TB, hepatitis, ETS)Situación cardiovascular

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Necesidades previas al inicio del tratamientoGeneralidades antirretroviralesCuándo empezar Con qué empezarPrimera falla

Generalidades antirretroviralesGeneralidades antirretrovirales

Inhibidores de transcriptasa reversaInhibidores de proteasaInhibidores de integrasaInhibidores de fusión

Inhibidores de transcriptasa reversaNucleósidos

Inhibidores de transcriptasa reversaNucleósidos

• Para ser activos requieren incorporar moléculas de fosfato

• Ocurre en el interior de la célula diana• La forma trifosforilada inhibe la transcriptasa

inversa• Impiden el crecimiento de la cadena de ADN• Son el “esqueleto” de la TARV

Inhibidores de transcriptasa reversaNucleósidos (INTI)

Inhibidores de transcriptasa reversaNucleósidos (INTI)

ZidovudinaLamivudinaAbacavirDidanosinaEstavudinaTenofovir

INTIEventos Adversos: Toxicidad mitocondrial

INTIEventos Adversos: Toxicidad mitocondrial

Zidovudina: anemia, miopatíaLamivudina: nauseasAbacavir: reacción de hipersensibilidadDidanosina: pancreatitis, neuropatía periféricaEstavudina lipodistrofia, neuropatía periféricaTenofovir: nefrotoxicidad

Inhibidores de transcriptasa reversaNo nucleósidos

Inhibidores de transcriptasa reversaNo nucleósidos

EfavirenzNevirapinaEtravirina

INNTIEventos adversos

INNTIEventos adversos

Efavirenz: efectos SNC, exantemaNevirapina: hepatotoxicidadEtravirina: exantemaRilpivirina: cefalea, exantema

Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa

IndinavirNelfinavirSaquinavirRitonavirLopinavirDarunavir

Inhibidores de ProteasaMecanismo de Acción

Inhibidores de ProteasaMecanismo de Acción

• Impiden que la poliproteína sintetizada por el virus pueda cortarse en los lugares adecuados

• Se producen viriones no viables

IPsEventos adversos: Trastornos metabólicos

IPsEventos adversos: Trastornos metabólicos

Indinavir: Litiasis renalNelfinavir: DiarreaSaquinavir: DiarreaRitonavir: Actualmente solo utilizado como boosterLopinavir: Diarrea, dislipidemiaDarunavir: hepatitis, hipersensibilidad

Inhibidores de IntegrasaInhibidores de Integrasa

Raltegravir

Inhibidores de IntegrasaEventos adversos

Inhibidores de IntegrasaEventos adversos

Raltegravir:Reacciones de hipersensibilidad, aumento de CPK y PFH , diarrea, cefalea, nauseas,

Inhibidores de fusiónInhibidores de fusión

Maraviroc Inhibe el CCR5

Inhibidores de fusiónEventos adversos

Inhibidores de fusiónEventos adversos

Maraviroc: hipersensibilidad, reacciones alérgicas, tos, fiebre , dolor abdominal

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Necesidades previas al inicio del tratamientoGeneralidades antirretroviralesCuándo empezarCon qué empezarPrimera falla

Cuándo empezarGuías CCSS 2012Cuándo empezarGuías CCSS 2012

Linfocitos CD4 Paciente asintomático

Nivel de evidencia

< 200 Iniciar sin demora A

350-500 Recomendado comenzar

C

> 500 Diferir B

Cuándo empezar Considerar el inicio en:

Cuándo empezar Considerar el inicio en:

• Mujer embarazada• Carga viral > 100.000 c/ml (2 CV consecutivas)• Descenso en CD4+ ≥ 100 cel. /mm3 en 1 año• Edad mayor 50 años• Coinfección con virus HBV o HCV • Neoplasias no marcadoras• Según situación individual: enfermedad cardiovascular,

renal o hepática, parejas serodiscordantes  

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Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimera fallaSituaciones especiales

Con qué empezarCCSS

Con qué empezarCCSS

A B

Recomendados Efavirenz ZDV+ 3TCTDF + 3TC

Alternativas LPV ABC+3TCddI+3TC

Efavirenz no se recomienda en embarazo

 Antirretrovirales y asociaciones de antirretrovirales NO recomendados: Antirretrovirales y asociaciones de antirretrovirales NO recomendados:

• Cualquier ARV utilizado como monoterapia - Biterapia con nucleósidos: AZT + d4T, d4T + ddI, TDF + ddI (excepto cuando no hubiere ninguna otra opción disponible)

• Esquemas de inicio con ITRNN asociados a IP (con o sin nucleósidos)

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Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimera fallaSituaciones especiales

TARV tras primer fracasoTARV tras primer fracaso

Cambiar el TARV de forma precoz Hacer genotipo Analizar causas del fracaso, investigar

adherencia, comorbilidades

Tratamiento de rescateTratamiento de rescate

Objetivo: Carga viral indetectableValorar mutaciones de resistencia,

historia de uso de ARVInsistir en adherencia Idealmente 3 fármacos totalmente

activos (nuevos fármacos y familias)

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Necesidades previas al inicio del tratamientoCuándo empezarCon qué empezarPrimer fracasoSituaciones especiales

Situaciones especialesSituaciones especiales

EmbarazoProfilaxis pos ExposiciónTuberculosis

TARV en el embarazoPTMI

TARV en el embarazoPTMI

Situación Inicio TARV

Mujeres embarazadas que de previo reciben TARV

Mantener el esquema retirar drogas teratogénicas o asociaciones no recomendadas durante el embarazo

Mujeres embarazadas sin TARV con algún criterio de inicio

Comenzar tratamiento, idealmente desde el inicio del segundo trimestre

Mujeres embarazadas sin TARV sin criterios de inicio

Comenzar tratamiento, idealmente desde el inicio del segundo trimestre, y no más allá de la semana 28.

Mujeres embarazadas que inician control luego sem 28

Comenzar inmediatamente

TARV en la gestaciónTARV en la gestación

En todos los casos se recomienda infusión de AZT IV a la madre durante el trabajo de parto (y en la cesárea), hasta la ligadura del cordón

Indicar AZT jarabe a 2 mg/kg/dosis cada 6 horas entre las 6 y 12 horas de vida, por seis semanas al recién nacido.

Evitar efavirenz durante el primer trimestreLa lactancia materna está contraindicada en

nuestro medio.

Situaciones especialesSituaciones especiales

EmbarazoProfilaxis pos ExposiciónTuberculosis

Situaciones especialesProfilaxis pos ExposiciónSituaciones especiales

Profilaxis pos Exposición

Fluido Exposición Fuente

SangreLCRFluidos contaminados con sangre

Penetración subcutánea o intramuscular con aguja intravenosa o intramuscular, o dispositivo intravascular

VIH(+) Fuente desconocida pero ALTO riesgo de infección por VIH

Herida percutánea con elemento cortante, o con aguja subcutánea o intramuscular, o aguja de suturaContacto por más de 15 minutos con mucosas o con piel no intacta

VIH (+)

Situaciones especialesProfilaxis pos exposiciónSituaciones especiales

Profilaxis pos exposición

Fluido Exposición Fuente

Secreciones genitales Sexo anal o vaginal

Sexo oral receptivo CON eyaculación sobre mucosa oral

VIH(+) Fuente desconocida pero ALTO riesgo de infección por VIH

Drogas IV Intercambio de jeringas, agujas, materiales de preparación u otro material

VIH(+)

Situaciones especialesExposición No ocupacional

Situaciones especialesExposición No ocupacional

• Siempre se deben solicitar las serologías basales (VIH, VHB, VHC), previo consentimiento informado, de la persona expuesta (en las primeras 48 horas)

• Solicitar también Prueba de embarazo • Solicitar las serologías (previo consentimiento

informado) de la fuente, siempre que sea posible

Situaciones especialesExposición No ocupacional

Situaciones especialesExposición No ocupacional

• La profilaxis debe comenzarse idealmente durante las primeras 4 horas posteriores al episodio, y no debe comenzarse después de las 48 horas, excepto en casos excepcionales

• La duración es de 4 semanas • Régimen recomendado: AZT + 3TC + LPV/r (podría

variar según los antecedentes de la fuente)

Situaciones especialesProfilaxis pos ExposiciónSituaciones especiales

Profilaxis pos Exposición

Solicitar tamizaje de ITS en caso de exposición sexual En caso de exposición sexual, realizar consejería

sobre prevención de VIH e ITS, y evaluar si es una primera exposición.

En las personas con múltiples exposiciones la profilaxis post-exposición no está indicada.

Situaciones especialesSituaciones especiales

EmbarazoProfilaxis pos exposición Tuberculosis

TARV en la tuberculosisTARV en la tuberculosis

• Fase inicial 2 meses- en forma diaria si CD4 es < de 200

• Fase continuación 4 meses puede extenderse a 9-12 meses si la respuesta es tardía

• Extrapulmonar: 6-9 meses ósea y 9-12 meses meníngea

• No utilizar rifampicina con IPs salvo no exista alternativa y debe modificarse régimen

Muchas Gracias