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Aceleración en el mecanismo de alimentacion en prematuros
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Alteración en el mecanismo de alimentación del recién nacido
de pretérmino
Prof. Flga. Ma. Angélica Fernández G.
ma_fernandez@med.uchile.cl
Clasificación de riesgo del RN
Según Edad Gestacional38-42 semanas Término
32-35 semanas Prematuro “grande” o “tardío”
28-32 semanas Prematuro extremo
26-28 semanas Prematuro muy extremo
24-26 semanas Prematuro muy muy extremo
22-24 semanas “area gris” de sobrevida
< 22 semanas Aborto
2
Clasificación de riesgo del RN
Según Peso de NacimientoSegún Peso de Nacimiento
≥ 2500 grs. Peso adecuado
<2500 grs. Bajo peso
<1500 grs. Muy bajo peso<1500 grs. Muy bajo peso
<1000 grs. Bajo peso extremo
Clasificación de riesgo del RN
Según Adecuación del pesoSegún Adecuación del peso
GEG Grande para edad gestacional
AEG Adecuado para edad gestacional
PEG Pequeño para edad gestacional
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Generalidades Mecanismo de alimentación
Coordinación y regulación de respiración y Coordinación y regulación de respiración y alimentación → 1º semanas después nacimiento.
1 a 3 succiones/pausa
Puede ocurrir corta apnea
GeneralidadesMecanismo de alimentación
• RNPT no toleran apnea→ Hipoxia l(especialmente DBP) (Garg, Kurzner, Bautista &Keens 1988).
• SNN: 2/seg
• SN: 1/seg normalidad• SN: Secuencias de 10 a 30 trenes de succión por SN: Secuencias de 10 a 30 trenes de succión por
pausa (1 a 2 seg)
• Secuencias 10-30 trenes de succión por pausa
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SUCKLING SUCKING
Succión
Presión (+)
Succión
Presión (-)
Exprimir
Presión (+)
Delaney & Arvedson, 2008; Arvedson & Brodsky, 2002; Morris & Klein, 2003
,
Morris & Klein, 2003
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Suckling v/s Sucking
Característica Suckling Sucking
Configuraciónli l
Plana, delgada, formad li t
Plana, delgada,li t h dlingual de copa, ligeramente
ahuecadaligeramente ahuecada oforma de copa
Direcciónmovimiento
Movimiento horizontal Movimiento vertical
Rango demovimiento
Extensión o protrusiónno mas allá de la mitadd l l bi
Desde la mandíbula alpaladar duro anterior
del labio
Aproximaciónlabios
Sueltos Firmes
Arvedson & Brodsky 2002
Atributos físicos y fisiológicos para la alimentación
Atributo RNPT RNT
Posicion/postura Extensor flexor
E bilid d ll N f bl F blEstabilidad cuello, hombros y tronco
No favorable Favorable
Fuerza succión Débil Fuerte
Selle labial Inadecuado Adecuado
Estabilidad mejillas Inestable Buena
Estabilidad mandibular ió i i
Insuficiente Suficientepara succión repetitiva
Señales de sed y hambre Inadecuadas Adecuadas
Status neurológico Desorganizado, irritable Organizado
Patrón S-D-R Disritmico Ritmico
Reflejos orales Incompletos intactosArvedson & Brodsky, 2002
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Complicaciones de alimentación frecuentes en RNPT
Inestabilidad dimedica
Deben estar completamente estabilizados antes de comenzar la alimentación.
Inmadurez del sistema GI → Lenta introducción de nutrientes.
Problemas cardiopulmonares → Pobre Problemas cardiopulmonares → Pobre coordinación y timing de S-D-R.
Irregularidad en patrón respiratorio →Pobre inicio de succión, disrítmica e
ineficiente
Tos, atoros y aspiración
Complicaciones de alimentación frecuentes en RNPT
Inmadurez neurológicaInmadurez neurológica
RNPT son neurológicamente inmaduros.
RNPT <32 sem EG → Pº intraoral → ↓fuerza y coordinación rápidamente.
34 sem EG → Trenes de succión más largos → mayor ingesta en cada succión.
RNPT de 32 sem EG → Habilidad de coordinar S-D en amamantamiento → mamadera probl. Control respiratorio y frecuentes episodios cianoticos.
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Complicaciones de alimentación frecuentes en RNPT
Tono muscular anormalTono muscular anormal
Tono aumentado o disminuido.
Debilidad → Falta de estabilidad proximal de cuello, tronco y hombro.
F lt d fl ió ↑ ó t d i i tFalta de flexión → ↑patrón extensor de movimiento.
Extensión de cabeza y cuello → Mandíbula postura más abierta, mejillas y lengua ligeramente retraídas
Tono muscular ↓→ Influencia el mecanismo de los órganos internos de la digestión
Complicaciones de alimentación frecuentes en RNPT
Mecanismo oral inmaduro o l dalteradoPaladar alto.
Paladar duro y blando es facilmente moldeable
Sin Dº de cojinetes de succiónSin D de cojinetes de succión
Debilidad en musculatura oral → Influencia control mandíbula, mejillas y labios.
Reflejos orales deprimidos →↓ soporte para búsqueda, succión y deglución.
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Complicaciones de alimentación frecuentes en RNPT
Pobres habilidades orales para ió d l iósucción y deglución
Succión débil o pobremente coordinada.
↑ Excursión mandibular →↓movilidad lingual.
Deficiente selle labial → ↑ trabajo de succión →↓ eficiencia Deficiente selle labial → ↑ trabajo de succión →↓ eficiencia de la succión.
Desorganización ritmo de S-D-R
Complicaciones de alimentación frecuentes en RNPT
Hipersensibilidad oralHipersensibilidad oral
En respuesta a la estimulación oral aversiva
Asociaciones negativas con la boca.
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El uso de SONDA puede:
Inhibir succión y deglución.
Reducir el reflejo de arcada.
Irritación nasal y faríngea.
RGE
El niño puede rechazar cualquier contacto con lacara por la asociación con la instalación del tubo
Difi lt á Dificultará :
• Paso a alimentación oral
• Aceptación de diferentes consistencias.
Gastrostomía
Alimentación no oral por mas de 2 a 3 meses.
Ventaja → Área de invasión del tubo estáseparada de la bocaseparada de la boca.
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Complicaciones de alimentación frecuentes en RNPT
Hiposensibilidad oralHiposensibilidad oral
Menos sensibles a los input orales.
Inicialmente puede haber demostrado búsqueda y respuestas tempranas de succión→ Ignoran → Multitud de respuestas tempranas de succión→ Ignoran → Multitud de
tubos y procedimientos
Sin refuerzo positivo, →↓ nivel de responsividad.
Complicaciones de alimentación frecuentes en RNPT
Crecimiento lentoCrecimiento lento
Lenta a pobre ganancia de peso
La alimentación puede detenerse tempranamente debido a un pobre estado de regulación.
Fatiga temprana
Instalación SNG o SOG
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Complicaciones de alimentación frecuentes en lactantes prematuros
Alteración en el mecanismo motor
Falla en el manejo de cambio en las características físicas de la comida
Si a los 6 m EC continúan dificultades alimentación….Menos preparados alimentos p psólidos, mayor aversión y pobre atención.
NO OLVIDAR….. Gusto y Olfato
Alteraciones respiratorias y cardiacas en RNPT
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Morbilidad en RN <1500grs.
HipoglicemiaIctericiaIctericiaApnea Enfermedad de membrana hialinaDisplasia broncopulmonarEnterocolitis necrotizanteOsteopenia del prematuroOsteopenia del prematuroDuctus arterioso persistenteRetinopatia del prematuroHemorragia periventricular- intraventricular
Prevalencia de morbilidad en RN < 1500gr. NICHD Neonatal Research network
500-750gr
71-1000gr
1001-1250gr
1251-1500gr
500-1500gr750gr 1000gr 1250gr 1500gr 1500gr
EMH 78 63 44 26 50
DBP 81 59 25 7 36
Dap 51 39 25 13 30
HIC G3 51 6 5 2 6
HIC G4 13 6 3 1 5
ECN >2 14 9 5 3 7
Lemmons. Pediatrics 2001, 107(1)
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Apnea del prematuro
Cese del flujo aéreo prolongado en la vía
respiratoria (al menos 20seg).Causa central u obstructiva.
p g
Asociada con:Cianosis
Marcada palidezpHipotonía
Bradicardia.
Apnea del prematuro
Apneas prolongadas en asociación con
caídas de la saturación de oxígeno debe ser considerada un evento ADVERSO
en el mecanismo
Isquemia y eventualmente leucomalacia
periventricular.oprotector del flujo sanguíneo cerebral
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Clasificación
Según patogenia:g p g
Apnea central• Actividad muscular
respiratoria fallaluego de unaespiración
l
Apneaobstructiva• Cese del flujo aéreo
en presencia deesfuerzo Apnea Mixta
• Cesa tanto elesfuerzorespiratorio como elflujo aéreo
respiratorio• Actividad muscular
esta presente sinflujo aéreo
p
Clasificación
Según etiología
Apnea primaria o idiopática: Apnea secundaria
RNPT 34 EGInmadurez en
el control respiratorio.
Producida por diferentes patologías
El tratamiento etiológico controla o
disminuye la intensidad de
las apneas
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Apnea del prematuro
• InfecciónHi hi i
Apnea secundaria:
• Hipo o hipertermia• Enterocolitis necrotizante• Reflejo gastroesofagico• Hemorragia intracraneana• Hipoglcemia
Hi l i• Hipoclacemia• Hiponatremia• Anemia• Ductus arterioso persistente.
Vigilar con monitor cardiorrespiratorio a RNPT EGRNPT < 34EG.
Manejo:
• Estimulación tactilVentilación con mascara • Ventilación con mascara,
• Uso de fármacos (maneo crónico)• CPAP nasal 8segun severidad)• Intubación y ventilación mandatoria intermitente IMV).
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Fisiopatología Apnea de la prematurez
Control anormal de la respiración
Ti d l t 34 52
Inmadurez secundaria a disminucion de impulsos aferentes de receptores periféricos hacia la formación reticular.
Inmadurez neuronal del SNC.
Ocurre predominantemente en fase de sueño REM.
Tiende a resolverse entre 34 a 52 semanas postconcepcional.
El RNPT presenta respuesta inmadura ala estimulación vagal.a est u ac ó aga .
La estimulación de receptores laríngeosen el adulto provoca tos
La estimulación de receptores laríngeosen el prematuro produce apneaen el prematuro produce apnea.
Inducido por: alimentación por sonda,succión faríngea agresiva y reflujogastroesofagico
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Efectos de la apnea
• Disminucion de la tensión de oxigeno
• Disminucion de la frecuencia cardiaca
• Disminucion del flujo sanguíneo periférico
• Cambios electroencefalografico sugerentes de depresión del sistema nervioso central, si la apnea es severa, p
• Aumento de la presión venosa
• Disminucion del tono muscular
Enfermedad de membrana hialina
Deficiencia de f
Disminuye la tensión superficial surfactante
pulmonar.
tensión superficial de la membrana
alveolar.
Alveolo se colapsa al final de cada
espiración.
Falla respiratoria en el neonato.
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Surfactante pulmonar…
Capacidad biofisia Agregado
macromolecular de lípidos y proteínas
Producidos por neumocitos II
Capacidad biofisia de disminuir la
tensión superficial en la interfase aire-
liquido alveolar
Mantiene estructura alveolar
Previniendo atelectasias.
Enfermedad de membrana hialina
Principal causa de muerte neonatal
Manejo:
Administración de b l d
Incidencia varia inversamente de acuerdo a edad gestacional.
betametasona a las madres 48 a 72hrs antes de un parto
menor o igual a 34 semanas de edad
gestacional
Terapia de reemplazo con
surfactante exogeno, en forma
precoz
Terapias ventilatorias
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Displasia broncopulmonar
Incidencia inalterable
Patogenia no aclarada.
Múltiples factores:• Prematurez extrema
Oxígeno y ventilación con volúmenes corrientes altos• Oxígeno y ventilación con volúmenes corrientes altos,• Infección• Ductus arterioso persistente• Regímenes con volúmenes hídricos altos.
Displasia broncopulmonar
Forma de enfermedad pulmonar crónica en RNPTsobrevivientes de enfermedad de membrana hialinasobrevivientes de enfermedad de membrana hialina
(Northway 1967)
Características:
Taquipnea
Retracción y requerimientos de O2 por mas de 28 dias en RN con VM con Pº (+)
Imágenes radiológicas anormales con zonas opacas alternadas de otras quísticas, hiperisuflacion e hiperlucidas
hasta las 36 sem EC
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Enterocolitis necrotizante
Enfermedad gastrointesti
nal grave
Causa desconocida
Incidencia : 62 %a 94% de RNPT.
Enterocolitis necrotizante
Síntomas:Distensión abdominalAspirado gástrico
Síntomas:Vómitos biliosos
Deposiciones sanguinolientas.
Compromiso del estado general y heodinamico
Aparición de signos peritonales cuando evoluciona hacia la perforación intestinal.
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Ductus arterioso persistente
El cierre postnatal del ductus arterioso a menudofracasa en RNPTfracasa en RNPT.
Comunicación entre aorta y arteria pulmonar
Causa frecuente de insuficiencia cardiaca RNPT y ↑DBP
T t i tTratamiento:
Indometacina Cierre quirúrgico
Hemorragia periventricular-intraventricular
Matriz germinal subependimaria a nivel del núcleo caudadonúcleo caudado
• 25 % a 30% en RNPT < 1500grs• 70% RNPT 500-750grs la cifra
Incidencia actual:
• 70% RNPT 500-750grs la cifra aumenta a un 70%
El pronostico depende de la magnitud del daño en las estructuras comprometidas
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Patología cardiovascular en el periodo neonatal
• Incidencia de cardiopatías congénitas 1% aprox en RN.1% aprox en RN.
Sospechar cuando…
• Cianosis• Insuficiencia cardiaca• Trastornos del ritmo• Trastornos del ritmo• Soplos cardiacos• Alteraciones de los pulsos periféricos y presión arterial.• Hallazgos radiológicos 8cardiomeglia, inversiones viscerales)• Obstrucción de la vía aérea• Síndromes cromosómicos, metabólicos y dismorficos
Cianosis…
Causas más frecuentes: Pulmonares y las cardiacascardiacas.
• Membrana hialina• Bronconeumonia• Hipertensión pulmonar
persistente
Problemas pulmonares
persistente• Aspiración meconial• Hernia diafragmática
cursan con cianosis:
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Cardiopatías congénitas
Con oligohemia pulmonar Con hiperhemia pulmonarp
Atresia pulmonar Transposicion de grandes arterias
Atresia tricuspidea con estenosis pulmonar
Drenaje venoso pulmonar anómalo total
Tetralogia de fallot Tronco arterioso comúnTetralogia de fallot Tronco arterioso común
Ventrículo único con estenosis pulmonar
Enfermedad de ebstein
Conducta terapéutica….
Recién nacido cianótico
H i li ió iHospitalización en uti
Cuna radiante Oxigeno según necesidad
Incubadora Corrección acido-base
Vías venosas Ventilación mecánicaVías venosas Ventilación mecánica
arterial Manejo insuficiencia cardiaca
Monitoreo: cardiorrespirtorio, desaturacion o2, presión arterial
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Insuficiencia cardiaca
El corazón es incapaz de proporcionar al organismoun debito sanguíneo suficiente para satisfacer susun debito sanguíneo suficiente para satisfacer susdemandas metabólicas.
La falla ventricular es determinante en altamortalidad, especialmente en RN portador decardiopatía congénita compleja
Insuficiencia Cardiaca…..etiología
Fetal Recien nacidosFetal
Taquicardia supraventric
ular
Recien nacidos
Hipoplasia de corazón izquierdo
Coartacion aortica severa
Estenosis aorticaDrenaje venoso pulmonar anómalo
totalT i ió l d l d
Bloqueo auriculovent
ricular
totalTransposición completa de los grandes vasosDAP
Taquicardia paroxística supraventricularMiocardiopatías
Hipoxemia secundaria a asfixia perinatal
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Insuficiencia Cardiaca…..síntomas
Cardiomegalia
TaquicardiaTaquicardia
Ritmo de galope
Extremidades frías, palidez, pulsos débiles, llene capilar lento
Sudoración
Signos de congestión pulmonar
Disnea
Taquipnea
cianosis
Alteraciones en el mecanismo de la alimentación en RNPT con alternaciones respiratorias y
cardiacas
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RN con dificultades respiratorias y cardiacas
La alimentación requiere más oxígeno queLa alimentación requiere más oxígeno queotras actividades.Disminución en la resistencia para laalimentación → Niños exhaustos antes deingerir los alimentos necesarios.Pobre Cº y malnutrición si dependeny psolamente de alimentación oral.
Pueden necesitar alimentación no oralsuplementaria.
RN con dificultades respiratorias y cardiacas
Traqueomalacia y laringomalacia →Traqueomalacia y laringomalaciaestrés al obstruir el pasaje respiratorio →niño es incapaz de tomar una adecuadacantidad de oxigeno en cada respiración.
Displasia Broncopulmonar ↓ número y efectividad de alveolos.
Af t l it i t i ↑ f i Afecta el ritmo respiratorio → ↑ frecuenciarespiratoria.
Parecen tener mayor temor a situaciones queimpliquen estrés en la respiración → Alimentación
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RN con dificultades respiratorias y cardiacas
Niños con distres respiratorio cuando se alimentanfrecuentemente sufren de RGE.
Regurgitación del alimento es común en niños pequeños yno necesariamente es considerado patológico.
Si RGE altera patrón normal de alimentación o contribuyea distres respiratorio → REFLUJO PATOLÓGICO
Síntomas respiratorios están presentes en apox 43% de losSíntomas respiratorios están presentes en apox 43% de losniños con RGE.Los niños en riesgo → alteración neurológica,anormalidades anatómicas (hernia) desorden demotilidad.
Preguntas
Preguntas
Preguntas
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Flga. María Angélica Fernández G.
ma_fernandez@med.uchile.cl
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