Alteraciones Hemodinamicas en La Cirrosis

ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN LA

CIRROSIS

Dr Jorge Luis Garavito RenteríaUnidad de Hígado

Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Introducción

• La cirrosis es una enfermedad progresiva que se caracteriza por el desarrollo de complicaciones derivadas de la presencia de hipertensión portal , insuficiencia hepática y una notable disfunción circulatoria que se conoce como síndrome hepatocirculatorio.

• El síndrome hepatocirculatorio es un término que describe los cambios hemodinámicos que experimentan los pacientes con cirrosis en el curso de su enfermedad.

CIRROSIS HEPATICA

HIPERTENSIÓN PORTALGPVH

INSUFICIENCIAHEPÁTICAS. CHILD

ENCEFALOPATIA

VVEEVVGG

SANGRADO VARICEALHIPERESPLENISMO

BILIRRUBINATP –INR

ALBUMINAASCITIS

Merkel C, Montagnese S. European Journal of Internal Medicine 22 ( 2011 ) 1-4

DISFUNCIÓN CIRCULATORIA

Historia Natural de la Hipertensión Portal

Incremento de la Presión Portal( GPVH > 10 mmHg )

Formación de Várices Retención de Na

Dilatación de Várices Ascitis

Ruptura de Várices( GPVH > 12mmHg )

Estadío 1Mortalidad anual : 1 %

Estadío 2Mortalidad anual : 3%

Estadío 3Mortalidad anual :

20%

Estadío 4Mortalidad anual :

50%

Sin Tto

Early TIPS?

1-Resistencia hepática incrementada

2- Alteraciones en la Circulación Esplácnica y Sistémica ( VD ) con

incremento del Flujo Portal

3- Formación de colaterales portosistémicas

Fisiopatología de la Hipertensión Portal

García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

PRESION( Ley de Ohm )

RESISTENCIAFLUJO

CIRCULACION HIPERDINAMICA

Fisiopatología de la Hipertensión Portal

García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

Cambios hemodinámicos en la circulación hepática, esplácnica y renal de pacientes con cirrosis y ascitis

1-Resistencia hepática incrementada

DOS COMPONENTES

MECÁNICOCAMBIOS ARQUITECTURALES

FIBROSISOCLUSIÓN VASCULAR

DINÁMICODISFUNCIÓN ENDOTELIAL

TONO VASCULAR

Liver fibrosis – from bench to bedside . Scott Friedman. Journal of Hepatology 38 ( 2003)

Fisiopatología de la Fibrosis Progresión del daño sinusoidal

El depósito de colágeno en el espacio de Disse entre las células sinusoidales y los hepatocitos, disminuye la distensibilidad sinusoidal y causa un aumento de la contracción

sinusoidal, lo que lleva a una obstrucción mecánica aún mayor del flujo sanguíneo

Liver fibrosis – from bench to bedside . Scott Friedman. Journal of Hepatology 38 ( 2003)

El componente dinámico funcional esta dado por las células esteladas las cuales proliferan y desarrollan propiedades contráctiles , asímismo presentan receptores para la mayoría de sustancias VC circulantes como : ET-1 , angiotensina II , arginina vasopresina y TXA2, además de sintetizar otros VC en forma paracrina.

Los valores de ON el cual es un potente VD, estan disminuídos lo cual contribuye aún más a la resitencia intrahepática al flujo portal.

INCREMENTO DEL TONO VASCULAR HEPÁTICO

NUEVO BLANCO TERAPEÚTICO

ENDOTELINA-1ANGIOTENSINA IINOREPINEFRINALEUCOTRIENOS

TROMBOXANO A2OTROS ?

OXIDO NÍTRICO

MONOXIDO DE CARBONO

PROSTANGLANDINAS , SH2

VASOCONSTRICTORES

VASODILATADORES

1. INCREMENTO DE LA DISPONIBILIDAD DE NO: INCREMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE NO REDUCCIÓN DEL BARRIDO DE NO POR STRESS2. SELECTIVA LIBERACIÓN DE NO EN EL HÍGADO ( NCX-1000 )

García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

Bloqueo de la Vía FA2-COX-1 /TXA2

MECANISMOS DE DISMINUCIÓN DE LA SÍNTESIS DE NO EN CIRROSIS

Disminución de expresión eNOS No probado

Disminución de actividad eNOSBien demostrado

Alt Regulación post traduccional

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL INTRAHEPÁTICA

1. Incremento de expresión de caveolina ( colestasis )2. Disminución de fosforilación de eNOS dependiente de Akt-p3. Disminución de la producción de BH44. Incremento del barrido de NO por Stress Oxidativo5. Incremento de niveles de asimétrica DMA ( Dimetil Arginina )

García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

ESTATINAS

SUPLEMENTOS

ANTIOXIDANTES

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL INTRAHEPÁTICA

Anión Superóxido

O2-

OxidoNítrico

Peroxinitrito

Potente agente pro fibrogénico

SuperoxidoDismutasa

García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

Infecciones iNOS

BH4 Tetrahidrobiopterina

García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

Comclusiones : Simvastatina reduce el GPVH y mejora la perfusión hepática en pacientes con cirrosis. Su efecto se potencia con el uso previo de propanolol

2- Alteraciones en la Circulación Esplácnica y Sistémica ( VD ) con incremento del Flujo Portal

VASODILATACIÓN ESPLACNICA

INCREMENTO DE ON , PGI2, CO GLUCAGON , ENDOCANABINOIDES

SINDROME HIPERQUINÉTICO

B – bloqTerlipresina

Somatostatina

Incremento del Gasto CardiacoDisminución de la Resistencia Periférica

Hipotensión y Efectiva HipovolemiaActivación de factores vasoactivos

Na retención

García Pagán , Bosch et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Journal of Hepatology 2012 ;vol 57 : 458-61

VEGF

ANGIOGENESISESPLACNICA

3- Formación de colaterales portosistémicas

Anti-VEGF Receptor-2 Monoclonal Antibody Prevents Portal-Systemic Collateral Vessel Formation in Portal Hypertensive Mice.

Fernandez et al . Gastroenterology 2004; 126 : 886-894

Resistencia Intracardiaca es mínimaGeneran Presión sistólica que expulsa la sangre hacia

Aumento de Presión dado por 3 factores : Volúmen eyectivo , Distensibilidad y Capacitancia arterial

Aumento de Resitencia al Flujo = Disminución del Gradiente de Presiones Arteria-capilar y permite que la sangre pueda fluir

Son atravesados a bajísimas presiones y la sangre llega al territorio venoso

2 Factores determinan la P venosa = Volemia y Capacitancia

VENTRÍCULOS

GRANDES ARTERIAS

ARTERIAS Y ARTERIOLAS

CAPILARES

SISTEMA VENOSO

Valores Hemodinámicos Normales

Débito cardiaco 5-6L/min

Indice Cardiaco 2,5-3,5L/min/m2

Fracción de eyección ( FE ) 65-75%

Presión Arterial 120/80mm Hg ( media = 93mmHg )

PFDVI 5-12mmHg

Presión de capilar pulmonar ( PCP ) 5-10mmHg

Presión de arteria pulmonar ( PAP ) 15-30 mmHg / 5-10mmHg

Presión venosa central ( PVC ) 2-8mmHg

Resistencia vascular sistémica ( RVS ) 900 – 1200 dyn/ seg / cm5

Saturación venosa de oxígeno ( Sv O2 ) > 65%

Cálculo del Gasto Cardiaco o Débito Cardiaco

Gasto Cardiaco = Volúmen de Eyección x Frecuencia Cardiaca

Indice Cardiaco = Gasto Cardiaco / Superficie Corporal

Gasto Cardiaco ( Principio de Fick ) L / min = Consumo de O2 en ( ml/min ) / Dif a-v O2 ( ml / L )

CIRCULACION HIPERDINAMICA

Laurence Blendis et al. The hyperdinamic circulation in cirrhosis : an overview. Pharmacology & Therapeutics 89 ( 2001) 221-231

Ritmo Cardiaco

Gasto Cardiaco

Resistencia Vascular Sistémica

Flujo Sanguíneo Portal en Unidad Tiempo

Kowalski & Abelman . 1953

VD y Formación de shunts ( ampliación o apertura de

los pre existentes )

Kontos et al . 1964

Curso temporal de los transtornos de la función renal en relación con la vasodilatación esplácnica en pacientes con

cirrosis y ascitis

Cirrosis Compensada

Ascitis

Circulación hiperdinámica

Retención de sodio

Activación de SNS y SRAA

AVP e hiponatremia

SHR

Grado de VD arterial

esplácnica

García Pagán et al . Functional aspects on the phatophysiology of portal hypertension in cirrhosis. J. of Hepatology 2012 ;vol 57 :

Perfil hemodinámico de los pacientes con cirrosis y ascitis en los diferentes estadíos de la enfermedad

Parámetro Cirrosis sin ascitis Cirrosis con ascitis Síndrome Hepatorrenal

Gasto Cardiaco Normal o aumentado Aumentado Aumentado

Presión Arterial Normal Normal o baja Baja

Resistencia Vascular Normal o baja Baja Baja

Volúmen Plasmático Normal o aumentado Aumentado Aumentado

Presión Portal Normal o aumentado Aumentada Aumentada

Sistemas Vasoactivos Normal Aumentados Aumentados

Consecuencias de la Circulación Hiperdinámica

CIRCULACIÓN ESPLACNICA

CIRCULACIÓN RENAL

CIRCULACIÓN SISTEMICA

CIRCULACIÓNPULMONAR

CIRCULACIÓN CEREBRAL

VASODILATACIÓN : CAJA DE PANDORAA pesar de presencia de altos niveles de VC, x hiporrespuesta vascular,

aumento de ON y Neuropatía Autonómica

Flujo EsplánicoHTP

AscitisSíndrome HR

Gasto CardiacoMiocardiopatia del

Cirrótico

HipoxemiaSíndrome

Hepato Pulmonar

Edema Cerebral

Blendis et al. The hyperdinamic circulation in cirrhosis : an overview. Pharmacology & Therapeutics 89 ( 2001) 221 -231

CIRROSIS HEPATICA

Sintesis defectuosa de albumina

Obstrucción vascular intrahepática

Albumina plasm disminuida

Presión osmótica disminuida +

Bloqueo del flujo venoso hepatico

Presión Portal Venosa aumentada

Linfa hepatico aumentado

ASCITIS

Variaciones de la mb peritoneal

VD y shunts AV Volumen plasmatico efectivo disminuido

Receptores de Volumen Aumentados

Prostangladina renal E2 disminuida

Reabsorcion tubular de Na+

Na urinario disminuido

Renina aumentada

Angiotensina II

Aldosterona

S calicreina cinina disminuid

Factor natriuretico aum

ESPIRONOLACTONA

CIRROSIS HEPÁTICA CON ASCITIS

Sobrecrecimiento bacteriano intestinal

Traslocación bacteriana

Bacteremia

Contaminación y Actividad bactericida

disminuidad del LA

Asctits Estéril o bacteriascitis PBE o ascitis neutrocítica cultivo negativo

Hipomotilidad intestinal Déficit inmunidad intestinal

Alt estructurales y funcionales de la barrera intestinal / incremento de la

permeabilidad

Disfunción del sistema reticuloendotelialDisfunción de la inmunidad humoral y cel

Otras infecciones ( respiratorias , urinarias , cutáneas, catéteres )

Actividad bactericida

conservada del LA

Episódica y transitoria con baja VM de LPS

NOFNT

LBP-CD14

Hepatology 2003

Consecuencias de la Circulación Hiperdinámica

Formación de Várices Esofágicas y Gástricas

1-Dooley J, Lok A, Burroughs A et al. Sherlock’s Diseases of the liver and biliary system. 12 th ed. Wiley-Blackwell 2011; ch7: 103-118.

V. IntrínsecasV. Extrínsecas V. Concomitantes del n. vago

Plexo subepitelial Plexo submucoso

V . Tiroidea Inf.V. BraquiocefálicaV ázygosV. Gástrica izq

V.perforantes

Venas intrinsecas de la UEG

Zona gástrica: mide 2-3 cm compuesta por bandas radiales de venas en submucosa y lámina propia.

Zona de empalizada : en la lámina propia , es el primer sitio de contacto entre el lecho portal y azygos

Zona perforante:las intrínsecas drenan en las extrínsecas, sólo permite flujo unidireccional . Crítica área

para ruptura

Zona Truncal : de 8-10cm, se encuentran en la submucosa con flujo bidireccional

Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157

Mecanismo de ruptura variceal

Iatrogenia : Angiografía esplácnica.

Fístula Art Hep – Vena Porta post Bx hepática

Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157

Mecanismo de ruptura variceal

x H ( defectos en la hemostasia )

Mecanismo de ruptura variceal

Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157

Desarrollo de VVEE es menor en pacientes con GPVH < 10 mmHg y reducción > 10% del GPVH

GPVH < 10mmHg y reducción > 10%

GPVH < 10mmHg sólo

GPVH > 10 mmHg sólo

GPVH BASAL ES EL MAYOR PREDICTOR DEL DESARROLLO DE VÁRICES

% Libre de Várices

Meses de Seguimiento

Berzigotti , Bosch et al. Phathofisiology of variceal bleeding in cirrhotics . Annals of Gastroenterology 2001; 14 (3 ) :150-157

Métodos de Evaluación de la HTP

Métodos Directos

Métodos Indirectos

1-Punción percutánea transhepática de la vena porta con aguja de ChibaCI: ascitis , TP prolongado

1-GPVH( Hemodinámica Hepática)2-Estimación del débito sanguíneo en la circulación colateral :Estimación de la circulación portosistémica, débito sanguíneo de la ácigos.

Didier Lebrec, Laboratoire d’Hémodynamique Splanchnique, Unité de Recherches de Physiopathologie Hépatique, et Service de Hépatologie, Hòpital Beaujon, Clichy France. Acta Endoscópica. Vólumen 25- Nº4-1995.

ECO DOPPLER

Medición de Presión Venosa de Enclave ó Wedge

Aplicaciones de la Ecografía Doppler en la Hipertensión Portal

Diagnóstico de la hipertensión portal.Cuantificación del flujo venoso.Diagnóstico etiológico de la hipertensión portal ( TVP, SBCH ).Evaluación de la circulación colateral esplácnica.Evaluación y seguimiento de las anastomosis porto sistémicas ( TIPS ).Obtención de datos pronósticos en la cirrosis hepática.Evaluación de complicaciones de la HTP ( S. Hepatorrenal ).Valoración de la respueta al tratamiento médico.Seguimiento post transplante.

Hallazgos de la Ecografía Doppler en la HTP

1. Aumento de diámetro de los vasos del sistema portal .

2. Desarrollo de circulación colateral.3. Reducción de la velocidad de flujo portal.4. Aumento del índice de congestión de la

vena porta.5. Aumento de los índices de pulsatilidad y

resistencia de las AH y AE.6. Disminución del índice de resistencia de la

AMS.7. Aumento del índice de resitencia de la

arteria renal.8. Cambios en el trazado de la onda de flujo

de las VSH.9. Ascitis .10. Esplenomegalia.11. Engrosamiento de la pared de la vesícula.

Valores de Flujo Portal en Sujetos Sanos

Valores de flujo portal en pacientes cirróticos

ECO DOPPLER

A Schmassmann et al. Recurrent Bleeding After Variceall Hemorrage : Predictve Value of Portal Venous Duplex Sonography. AJR 1993; 160: 41-47

ECO DOPPLER

A Schmassmann et al. Recurrent Bleeding After Variceall Hemorrage : Predictve Value of Portal Venous Duplex Sonography. AJR 1993; 160: 41-47

22%

67%

Postmeal Portal Flow Variations in HCV- related Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis with and without Hyperdinamic Syndrome

Zardi et al. International Journal of Experimental and Clinical Pathofisiology and Drug Research . 22:509-512 ( 2008 )

Postmeal Portal Flow Variations in HCV- related Chronic Hepatitis and Liver Cirrhosis with and without Hyperdinamic

Syndrome

Zardi et al. International Journal of Experimental and Clinical Pathofisiology and Drug Research . 22:509-512 ( 2008 )

Hepatic Flow Parameters Measured with MR Imaging and Doppler US: Correlations with Degree of Cirrhosis and Portal

Hypertension

Laurence Annet et al. Radiology 2003 ; 229: 409-414.

Hepatic Flow Parameters Measured with MR Imaging and Doppler US: Correlations with Degree of Cirrhosis and Portal

Hypertension

Laurence Annet et al. Radiology 2003 ; 229: 409-414.

Parámetros del Flujo Hepático medidos con RMN correlacionan con la severidad de la cirrosis e hipertensión portal. Doppler correlaciona

débilmente solo con Presión Portal

Eco DopplerPatrón de Flujo en Venas Suprahepáticas

• En un sujeto normal el flujo muestra una onda trifásica, con 2 fases hacia la VCI y una corta fase de flujo reverso. Esta morfología puede perderse en el 32 – 52% de los pacientes con Hipertensión Portal e incluso en el 18% adquiere una forma totalmente plana, hecho éste último que se ha relacionado con una peor función hepática y una menor supervivencia. Una onda monofásica predice un GPVH>15 con una sensibilidad del 74% y especificidad del 95%

Kim et al . Liver International 2007 Oct; 27 ( 8 ) : 1103-10.

Damping index of Doppler hepatic vein waveform to assess the severity of portal hypertension and

response to propranolol in liver cirrhosis: a prospective nonrandomized study

Kim et al . Liver International 2007 Oct; 27 ( 8 ) : 1103-10.

Kim describe el Índice de amortiguación o Damping Index ID (cociente entre las velocidades mínima y máxima de la onda anterógrada de una vena suprahepática) que cuando es mayor de 0.6 (aplanamiento) se demuestra un gradiente de presión portal mayor de 12 mm con una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 82 %. Ambos autores sugieren que la reversión de estas anomalías pueden ser de utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento farmacológico de la HTP. No obstante el valor del estudio de la onda de las venas hepáticas en relación con el grado de disfunción ha sido puesto en duda en algún estudio reciente (Sudhamshu,Hepatol Int 2011).

Kim et al . Liver International 2007 Oct; 27 ( 8 ) : 1103-10.

Damping index of Doppler hepatic vein waveform to assess the severity of portal hypertension and response to propranolol in liver cirrhosis: a

prospective nonrandomized study

En los análisis de regresión lineal los cambios en el HVPG correlacionaron significativamente con los cambios en el DI

Conclusiones

• Los pacientes con cirrosis tanto compensada como descompensada, presentan varias anormalidades hemodinámicas que progresan con el tiempo.

• En la cirrosis avanzada, estos cambios son profundos, se correlacionan con el desarrollo de ascitis e insuficiencia renal, y tienen un importante valor pronóstico.

• Aunque varios lechos vasculares se ven afectados en la cirrosis , los principales responsables del transtorno hemodinámico son la circulación hepática y esplácnica.

• La consecuencia más importante de la cirrosis y la hipertensión portal es el desarrollo de vasodilatación esplácnica arterial , la cual esta relacionada con el aumento de la producción de VD sistémicos y locales. El ON desempeña un importante papel.

• Los pacientes con una disfunción circulatoria intensa tienen riesgo de desarrollar complicaciones graves, como infecciones bacterianas y SHR.

Conclusiones

• El GPVH > 10mmHg es predictivo de formación de várices y descompensación.

• La ecografía doppler cumple un papel importante para los radiólogos y hepátologos para diagnosticar y tratar a éstos pacientes.

• Una mejor comprensión de los transtornos circulatorios de los pacientes con cirrosis deberán conducir en el futuro a tratamientos dirigidos específicamente a corregir el estado hiperdinámico subyacente de la cirrosis.

• Este tipo de tratamientos podría mejorar potencialmente la supervivencia de los pacientes en espera de un transplante de hígado.

GRACIAS