Alteraciones hormonales producidas por psicofármacos Dra Raquel Zamora Cabral

Alteraciones hormonales producidas por psicofármacos

Dra Raquel Zamora Cabral

Los avances de la ciencia han mostrado:

Intimas relaciones entre el S. Endocrino y:

--- Sistema Nervioso --- Sistema Inmune --- Psiquismo Así surge la PSICONEUROINMUNOENDOCRINOLOGÍA

VISIÓN INTEGRADORA PNIE

PSIQUIS

SISTEMA SISTEMA NERVIOSO ENDÓCRINO

SISTEMA INMUNE

Psiconeuroinmunoendocrinología

Comprende el estudio de los mecanismos regulatorios y de control del organismo.

Responsable de las respuestas adaptativas e integrativas desde y hacia el medio.

Psiconeuroinmunoendocrinología

Citoquinas Neuropéptidos Neurotrasmisores Hormonas Pueden ser sintetizados y actuar en

cualquiera de los sistemas implicados:

Cerebro, Hipófisis, tejidos glandulares y células del sistema inmune

Neuromoduladores de la función hipotálamo-hipofisaria

Dopamina Noradrenalina Serotonina Acetilcolina Gaba Histamina

Hormonas hipotalámicas

Hormona Liberadora de Gonadotrofinas (LHRH o GnRH o LHRF)

Estimula LH y FSH Hormona Inhibidora de Prolactina (PIF) Inhibe prolactina Hormona Liberadora de Prolactina

(PRH) Estimula prolactina Hormona Liberadora de Tirotrofina

(TRH) Estimula TSH y Prolactina

Hormonas hipotalámicas

Hormona inhibidora de Somatotrofina (Somatostatina o STH-IH)

Inhibe STH y TSH. Hormona liberadora de Somatotrofina

(STH-RH o STH-RF o GH-RH) Estimula STH Hormona Liberadora de

Adrenocorticotrofina (CRH o CRF) Estimula ACTH

Sistema Endócrino

1) Glándulas endócrinas clásicas: HIPÓFISIS: a) ANTERIOR :

* Hormona Luteinizante (LH)

* Hormona Folículo Estimulante (FSH)* Adrenocorticotrofina (ACTH)* Tirotrofina (TSH)

* Hormona de crecimiento (STH)* PROLACTINA* B-lipoproteina

* B-endorfina

Sistema Endócrino

HIPÓFISIS:b) INTERMEDIA:

* Hormona melanocitoestimulante (MSH) * B-endorfina

c) POSTERIOR: * VASOPRESINA (ADH)

* OXITOCINA

Sistema Endocrino

TIROIDES: TIROSINA T-4 TRIIODOTIRONINA T-3

PARATIROIDES: PARATOHORMONA ADRENAL:

a) CORTEZA: CORTISOL ALDOSTERONA DHA ANDROSTENEDIONA

b) MÉDULA: ADRENALINA NORADRENALINA

Sistema Endocrino

GONADAS: OVARIO: ESTRADIOL PROGESTERONA TESTOSTERONA ANDROSTENEDIONA INHIBINA PÉPTIDO LIBERADOR DE TSH ACTIVINA FOLISTATINA

Sistema Endócrino

TESTÍCULO: TESTOSTERONA ANDROSTENEDIONA ESTRADIOL SUSTANCIA INHIBIDORA MULLERIANA

PLACENTA: GONADOTROFINA CORIÓNICA PROLACTINA ESTRÓGENOS PROGESTERONA LACTÓGENO PLACENTARIO

Sistema Endócrino

PANCREAS: INSULINA

GLUCACÓN SOMATOSTASTINA POLIPÉPTIDO PANCRÉATICO GASTRINA VIP

Sistema Endócrino

Tejido adiposo: Leptinas o proteínas ob Adiponectina Factor agouti TNF angiotensinógeno Ovario periférico ya que convierte

testosterona y androstenediona en estradiol y estrona

Sistema Endócrino

2) Glándulas endócrinas no clásicas: CEREBRO CORAZÓN RIÑÓN HÍGADO Y OTROS ORGANOS FIBROBLASTOS TRACTO INTESTINAL PLAQUETAS LINFOCITOS

¿Qué busca el psiquiatra al indicar un fármaco?:

Máxima eficacia clínica lograda a través de la regulación específica de la neurotrasmisión.

Mínima interferencia en otros sitios de acción.

Mejorar el balance EFICACIA/ SEGURIDAD

Los psicofármacos por interferencia en otros sitios de acción..... pueden provocar efectos adversos o

secundarios, entre ellos: Modificaciones hormonales Síntomas: neurológicos

digestivos

cardiovasculares

dermatológicos

de la visión, entre otros

Eje córtico límbico hipotálamo hipófiso prolactínico

La prolactina: Segregada mayoritariamente por células

lactotropas de la adenohipófisis. Receptores: Hipófisis, hipotálamo,,sustancia nigra, Glándula mamaria, útero, testículo, vesícula

seminal. Tejido adiposo, músculo, riñón, hígado, bazo Médula ósea, timo, ganglios, células inmunes.

Acciones de la Prolactina

-durante la gestación: estímulo del crecimiento mamario y producción de leche. Aumento grasa y músculo.

-luego del parto: mantener la lactación. -en la respuesta al estrés. -Función maternal (en ambos sexos) -Función inmuno-estimuladora

Prolactina

Vida media corta: 5 a 10 min. Ritmo circadiano, pico matinal Modulación: con predominio

inhibitorio. Participan: Neurohormonas

Neurotrasmisores Neuromoduladores.

Bases de PsiconeuroinmunoendocrinologíaVolmer, Ma. Cristina – Edit. Salerno Bs.As. 2000

Prolactinemia en condiciones fisiológicas:

Modificaciones normales dentro de sus valores de referencia:

5 a 20 ng/ml

Por encima de 50 ng/ml aparecerían cambios biológicos

Hiperprolactinemia por razones fisiológicas:

Comidas ricas en aminoácidos, Ejercicio Ciclo menstrual Embarazo Amamantamiento Recién nacido Estrés

Hiperprolactinemia Se ha demostrado su aumento transitorio

en plasma en diferentes situaciones de estrés agudo:

entrevistas médicas

cirugía mayor, endoscopía

examen ginecológico, biopsia endometrio

anestesia

hipoglucemia

crisis de pánico

conductas de afrontamiento pasivo (retirada o sumisión)

Hiperprolactinemiapor estrés

Estudios han mostrado su relación con experiencias traumáticas de la infancia:

padre alcohólico

violento

abuso sexual

fallecido

desaparecido

Hiperprolactinemia adaptativa

Eje C.L.H.H.Prolactínico

PRF

STOP

Estrógenos

+

- TRH- Serotonina- Péptidos cerebrales: * encefalinas * endorfinas * Sustancia P

+

HIPOTALAMO

PIF - Noradrenalina - GABA

HIPOFISIS

Clínica de la hiperprolactinemia La mayor parte de los síntomas son debidos

a: --la inhibición que produce sobre la liberación

del factor liberador de gonadotrofinas (LHRH) --disminución de sensibilidad gonadal (ovarios

y testículo) a gonadotrofinas

Estrógenos y Testosterona

(en plasma)

Consecuencias de la Hiperprolactinemia:

Mujer: Galactorrea.

Inhibición de la ovulación que puede llevar trastornos menstruales, amenorrea y esterilidad.

Riesgo de desmineralización.

Consecuencias de la Hiperprolactinemia

Hombre:

testosterona en plasma:

ImpotenciaDisminución de la libidoDisminución espermatogénesis

Consecuencias de la Hiperprolactinemia

En ambos sexos

Cambios anímicos (depresión) Cefaleas. Inducir hiperinsulinismo, diabetes tipo II obesidad.

Antipsicóticos y sitios de de acción

Fármacos que bloquean la acción de la dopamina a nivel cerebral

• Eficacia antipsicótica: bloqueo a nivel del tracto mesolímbico

• Hiperprolactinemia: bloqueo a nivel del tracto túbero-infundibular

• Desórdenes de movimiento: bloqueo a nivel del tracto nigro-estriatal.

Los antipsicóticos con acción específica a nivel del tracto mesolímbico tienen bajo riesgo de producir hiperprolactinemia.

Antipsicóticos típicos (o convencionales)Butirofenonas Haloperidol, Droperidol

Dibenzoxapina Loxapine D

Dihidroindolona Molindone D

Difenilbutilpiperidina Pimozide

Fenotiazinas:- Alifáticas- Piperazina- Piperidina

ClorpromazinaTrifluoperazinaTioridazina

Tioxantenos Tiotixene

Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002Hogrefe & Huber Plubishers

Mecanismo de acción: Bloqueo no selectivo de los receptores

D2

Prolactina 2 a 3 veces

Alcanza valores similares a los de la mujer

embarazada o en lactancia

Permanece luego de finalizar el

tratamiento:● Antipsicóticos orales: 2 semanas● Antipsicóticos de depósito: 6 meses

Antipsicóticos típicos

Antipsicóticos atípicos (segunda generación)

Benzisoxazol Risperidona

Dibenzodiazepinas Clozapina

Dibenzotiazepinas Quetiapina

Tiobenzodiazepinas Olanzapina

Benzotiazolilpiperazina Ziprasidona

Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002

Hogrefe & Huber Plubishers

Mecanismo de acción: Bloqueo serotoninérgico 5HT2

Escaso bloqueo dopaminérgico D2

Acción sobre otros receptores

Pueden dar también como efectos secundarios:

• hiperglucemia, glucosuria, exacerbación de diabetes tipo II (clozapina y olanzapina).

• hiperlipidemia (clozapina y olanzapina).

• Ziprazidona se ha reportado como la que da menores niveles de colesterol y triglicéridos.

Antipsicóticos atípicos (tercera generación)

Tihybrocaerbostyril Aripiprazole

Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002Hogrefe & Huber Plubishers

Mecanismo de acción: Mínimo efecto sobre la prolactina

Parecería que no afecta el metabolismo de la glucosa ni el

perfil lipídico, ni aumenta el colesterol total.

Antipsicóticos de uso en EuropaSulpirideAmisulpiridePipotiazina (depot.)

Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 12th edition 2002Hogrefe & Huber Plubishers

Sulpiride y amisulpiride tienen un importante efecto sobre la prolactina y también afectan el metabolismo de la glucosa y el perfil lipídico. Por ello llevan a aumento de peso.

Hiperprolactinemia y psicofármacos

Conducta a seguir:

Si aparecen síntomas debe pedirse un dosificación de prolactina en plasma.

Si se confirma la hiperprolactinemia: Intentar cambiar de fármaco

Pase a endocrinólogo para administrar agonistas domaminérgicos D2: bromocriptina

pergolide Riesgo de reactivar la psicosis

Vasopresina (Hormona antidiurética)

Segregada por la neuro-hipófisis.

Elaborada (al igual que la oxitocina) por las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventriculas y cuyos axones forman el haz hipotálamo-hipofisafio.

Vasopresina (Hormona antidiurética)

-la permeabilidad del epitelio del túbulo colector (riñón) al agua. (Retención de agua).

-el trasporte de urea y Na a través del epitelio (retención de urea y Na).

A dosis elevadas actúa sobre el músculo liso vascular (vasoconstricción) y aumenta la presión arterial. (Ej: hemorragia).

Actúa en situación de estrés estimulando la secreción de ACTH, también moviliza reservas energéticas.

Vasopresina y psicofármacos

Varios psicofármacos ( fenotiacinas, tricíclicos, ISRS) producen un sindrome de secreción inadecuada de vasopresina, por secreción en exceso de la misma, esto lleva a hiponatremia.

Por hiponatremia puede aparecer un estado confusional y luego coma.

Vasopresina y sus alteraciones

Hay factores propios del paciente. El efecto puede aparecer a los varios meses

de iniciado el tratamiento. Mayor riesgo:

mayor edad sexo femenino Fumadores Uso concomitante de diuréticos y

carbamacepina

Vasopresina y sus alteraciones

Precaución: medir electrolitos en plasma en pacientes tratados con psicofármacos:que requiera hospitalizaciónque se lo note con depresión de

conciencia o somnolencia aumentada.

Si aparece hiponatramia debe medirse el sodio urinario, si la excreción de sodio es mayor a 30 mEqu/l, permite confirmar el diagnóstico.

Eje

C.L.H.H.Tiroideo

Eje C L H H Tiroideo y psiquiatría

Depresión:

Disminución TSH (más noche)

T4 normal o alta

T3 baja

Disminución T4 T3

Curva TRH/TSH plana

Psicofámacos y función tiroidea Efectos benéficos Antidepresivos (desipramina, imipramina

amitriptilina, maprotilina, IMAO, ISRS, mirtazapina) han mostrado:

- Disminución de T4 total y la fracción libre - Incremento de la actividad de enzima

deiodasa II que convierte la T4 en T3.- Aumento de T3 Efecto favorable para el tratamiento de

la depresión.

Hipótesis serotoninérgica

Psicofámacos y función tiroidea Efectos deletéreos

Carbonato de litio: Afecta directamente la liberación y

organificación del Yodo.

Potente inhibidor de conversión deT4 en T3, TRH, TSH

Puede gatillar la aparición de anticuerpos antitiroideos y llevar a una tiroiditis crónica que termine en hipotiroidismo (se ve en los pacientes en los dos primeros años de tratamiento).

Psicofámacos y función tiroidea Efectos deletéreos

Anticonvulsivantes, especialmente la carbamacepina, pueden tener un efecto negativo en la concentración de h. tiroideas.

Su efecto se debería al de inducir enzimas hepáticas que aceleran la metabolización de las h. tiroideas, determinando una caída en los niveles de T4 y T3, tanto total como de las fracciones libres.

Esto no se acompaña de incremento de TSH. Pacientes que presentan este efecto se

benefician con el agregado de T3.

Sugerencias de intervención clínica

En todo paciente con desórdenes psiquiátricos,

se recomienda: indagar antecedentes personales y familiares de patología tiroidea y el estudio de la funcionalidad tiroidea.

En pacientes tratados con carbonato de litio y/o carbamacepina, hacer un seguimiento de la función tiroidea.

Pacientes resistentes al tratamiento con psicofármacos o que recaen luego de una buena respuesta inicial, conveniente estudiar TSH, T3 y T4 y anticuerpos antitiroideos.

Cambios metabólicos y psicofármacos

Aumento de peso Diabetes Dislipidemias

Mecanismos fisiopatológicos aún poco claros.

Psicofármacos y aumento de peso

Tricíclicos. Ganancia de peso correlacionada a dosis y período de tratamiento. Mayor riesgo: amitriptilina

ISRS. Algunos pueden producir disminución de peso en primeras semanas y luego aumento. Otros aumento desde el inicio

Estabilizadores del humor (Litio, valproato) Antipsicóticos atípicos. Mayor riesgo con

clozapina y olanzapina. No dosis dependiente

Psicofármacos y aumento de peso

El aumento de peso puede a su vez producir

Hipertrigliceridemia

Hiperglicemia

Hiperinsulinemia

Diabetes Mellitus

Sd. de insulino-resistencia

Psicofármacos y aumento de peso Recomendaciones (Ruetsch O, Viala A, Bardou H, Martin P, Vacheron MN. Encephale. 2005 Jul-Aug;31 ) Alertar a paciente o familiar sobre

posibles efectos del fármaco. Controlar el peso y registrarlo Controles paraclínicos (glucemia, perfil

lipídico, entre otros) Asesoramiento con nutricionista Estimular la realización de ejercicio Si se produce aumento de peso intentar

cambio de medicación

Efectos diabetogénicos de los antipsicóticos

Mecanismos fisiopatológicos posibles:

1) Inducción de resistencia periférica a la insulina.

2) Obesidad, pacientes jóvenes genéticamente predispuestos.

3) Afectación de la función de las células B pancréaticas.

Riesgo de aparición de diabetes con antipsicóticos

Clozapina 100-900 mg/d 10 dias a 4 años

Olanzapina 5-30 mg/d 7 días a 29 meses.

Quetiapina 200-600 mg/d 4 a 16 semanas

Risperidona 2-12 mg/d 15 a 36 meses

(P.Schwenkreis; H.Assion World J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)

Recomendaciones(P.Schwenkreis; H.Assion World J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)

En pacientes esquizofrénicos, monitorear posibles anormalidades del metabolismo de la glucosa antes del tratamiento con antipsicóticos.

Durante la terapia, evaluar:

1er año: cada 3 meses

posteriormente: cada 6 meses

Recomendaciones(P.Schwenkreis; H.Assion World J.Biol Psychiatry (2004) 5,73-82)

Si el paciente desarrolla diabetes: Intentar reducir la dosis Intentar cambio de antipsicótico Manejo con hipoglucemiantes o insulina

Siempre: Dieta

Ejercicio físico

Diabetes y depresión.

Es fundamental tratar la depresión en los diabéticos.

Tener presente que: los tricíclicos tienen riesgos de aumento de la

glicemia, alza de peso, hipotensión ortostática. También pueden llevar a ingesta compulsiva,

ansiedad por consumo de dulces. El de mayor riesgo la amitriptilina.

Diabetes y depresión.

Los ISRS son más ventajosos:

Mejoran el control metabólico con reducción de las dosis de insulina o hipoglicemiantes orales, baja de peso o mantenimiento de éste.

La sertralina tendría además la ventaja de

menor interacción metabólica en el hígado. Por esa es la de elección.

RIESGOS BENEFICIOS

Elección de fármacos

Gracias por su atención

E-mail: zamora19@gmail.com