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ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN LA INFECCIÓN POR VIH. Dra. Alicia Silveira. IMPORTANCIA. La infección por el VIH provoca un espectro de anormalidades neurológicas y neuropsicológicas que van desde la invasión subclínica del cerebro hasta la demencia. Frecuencia: controversial - PowerPoint PPT Presentation
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ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN LA INFECCIÓN POR VIH.
Dra. Alicia Silveira
IMPORTANCIA
• La infección por el VIH provoca un espectro de anormalidades neurológicas y neuropsicológicas que van desde la invasión subclínica del cerebro hasta la demencia.
• Frecuencia: controversial– Causa más frecuente de deterioro en paciente menor
de 50 años
– Modificación con el uso de TARVAE
IMPORTANCIA
• Valor pronóstico negativo– funcional
• adhesión al tratamiento
• mayor morbilidad “psico-social”
– vital
PATOGENIA
• Múltiples mecanismos patogénicos: multifactorial– Complicaciones neurológicas primarias:neurotropismo
(componentes virales neurotóxicos)
– Activación de inflamación
– Complicaciones neurológicas secundarias:• inmunosupresión
• trastornos metabólicos, vasculares, presencia de comorbilidad vasculares
• tratamiento
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Topografía lesional: – regiones fronto-subcorticales del cerebro y circuitos de
integración frontoestriatales (del sistema meso-limbo-cortical).• mayor depósito de antígenos virales (gp 41)• corroborado por neuroimagen funcional y estructural• vinculado a alteración del sistema dopaminérgico/gabaérgico
• Manifestación clínica:– Síntomas cognitivos, motores y comportamentales
• Cognitivo:perfil de deterioro subcortical: enlentecimiento cognitivo-motor, alteración atencional, apatía y falta de iniciativa, con dificultad para resolver problemas
• Motor: dificultad para realizar movimientos finos y alternantes• Comportamental: apatía y otras alteraciones conductuales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Factores de riesgo:– edad mayor
– Sexo femenino
– menor nivel educacional
– uso de drogas intravenosas
– indicadores de progresión del SIDA (CD4, carga viral en LCR, B2 microglobulina)
– títulos altos de neopterina en suero
– presencia de comorbilidad (otras ETS, CMV)
– antecedentes de diarrea
– anemia, peso corporal bajo y síntomas constitucionales
ENCEFALOPATÍAS CRÓNICAS
• Complejo SIDA-demencia (Navia y cols, 1986) o Demencia asociada al VIH (OMS; 1990) o Trastorno cognitivo-motor mayor (AAN, 1991)
• Desorden neurocognitivo leve (Grant y Atkinson, 1995) o Trastorno cognitivo-motor menor (AAN, 1991)
• Alteraciones neuropsicológicas en el paciente asintomático (30%)
COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR MAYOR
• Es una demencia subcortical: síndrome cognitivo, conductual y motor de instalación subaguda o crónica
• Criterios diagnósticos (Janssen y cols, 1991): – Anormalidad adquirida en al menos 2 habilidades cognitivas
presentes al menos por un mes que interfiere en las actividades de vida diaria
– Por lo menos presenta uno de:• alteración motriz adquirida• declinación en motivación, control emocional o cambio en
comportamiento social
– Ausencia de confusión– Ausencia de otra causa de demencia
DEMENCIA SUBCORTICAL
Demencia cortical Demenciasubcortical
Memoria Amnesia (déficit enarchivar información)
Olvido (déficit enacceder al recuerdo)
Función Ejecutiva Alterada BradifreniaDisfunción Ejecutiva
Humor Alterado Apatía, depresión
Gnosias Agnosia Normal
Praxias Apraxia Normal
Lenguaje/Habla Afasia Hipofonía, disartria
Sistema Motor Normal o alteradomás tardíamente
Precozmente alterado
COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR MAYOR
• Estadíos (según AAN):
– Grado leve: afecta AVD pero conserva autocuidado. Sigue
trabajando pero con menor grado de exigencia
– Grado moderado: afecta AVD y autocuidado pero conserva
alguna capacidad. No puede trabajar
– Grado severo: dependencia total
COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR MENOR
• Criterios diagnósticos (según AAN):– Anormalidad adquirida en al menos dos habilidades cognitivas
presentes por un mes que interfiere en AVD en menor grado.
– Presencia de por lo menos uno:
• anormalidad motriz adquirida
• declinamiento en motivación, control emocional o comportamiento social
– Ausencia de confusión
– Ausencia de otra causa que lo explique.
DIAGNÓSTICO
• Exámen neurológico/ Evaluación Neuropsicológica
• Neuroimagen– estructural: atrofia y alteración en sustancia blanca
– funcional: cambios en flujo sanguíneo
• LCR:– descartar infección por oportunistas
– determinar B2 microglobulina (>3.8 ng/l) y otros metabolitos de infección
– carga viral
• EEG: enlentecimiento difuso
• Estadificación de enfermedad:– población linfocitaria y carga viral
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
• Requiere batería neuropsicológica exhaustiva, enfocada a evaluar función ejecutiva:– velocidad de procesamiento de información
• tiempos de reacción simple o complejo
– pruebas de flujo• flujo por categorías formales y semánticas
– pruebas de atención sostenida y dividida• Span de dígitos, Trail Making, pruebas de cancelación, Stroop
Color Test
– pruebas de categorización y flexibilidad mental• WCST
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Infecciones oportunistas
– Virales
– No virales
• Neoplasias
– Linfoma primario o metastásico
• Síndrome de reconstitución inmune
– Leucoencefalopatía por TARVAE
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
• Memoria y aprendizaje:– Test de Aprendizaje audioverbal
– Figura Compleja de Rey-Osterrieth
• Funciones visuoespaciales:– Dígito-símbolo (de Weschler)
• Funciones visuoconstructivas:– Diseño con bloques (de Weschler)
• Funciones motoras:– Finger Tapping Test
– Grooved Pegboard
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
• Evaluación de nivel premórbido:– WAIS
• Evaluación psiquiátrica: – Escalas de Depresión
– Escalas de Ansiedad
• NPZ-8 test battery: – Trail Making A y B, Dígito-símbolo, Marcha, Grooved
pegboard (bilateral), Tiempo de reacción simple y complejo
COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR
• Pronóstico: malo• Tratamiento:
– etiológico: antirretrovirales que penetren la BHE• NANITI• ANITI• IP
– fisiopatológico: antioxidantes (tocoferol, ácido ascórbico, betacaroteno, selenio), vitaminas del complejo B, bloqueadores de canales de Calcio (nimodipina), antagonistas NMDA (memantine), bloqueador de citoquinas (pentoxifilina), agonistas dopaminérgicos (pramipexol, cabergolina), Litio,etc.
– Sintomático: trastornos anímicos y conductuales.
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