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Amelia de la Rubia Amelia de la Rubia
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. MURCIAHospital Universitario Virgen de la Arrixaca. MURCIA
II Jornada de Gestión aplicada a la Farmacia Hospitalaria Sevilla 13-16 octubre 2009II Jornada de Gestión aplicada a la Farmacia Hospitalaria Sevilla 13-16 octubre 2009
INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDIACA EN ESPAÑACARDIACA EN ESPAÑA
80.000 ingresos anuales 1ª causa de hospitalización en >65 5% de hospitalizaciones en población general Tras un primer diagnóstico, el 35% ingresa el primer año, con una tasa de reingreso de hasta el 44% a 6 meses
565
932
Años
1996 2000 2003 2005 2006
Ingresos
050
100150200250300350400450500550600650700750800850900950
1000
0501001502002503003504004505005506006507007508008509009501000
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Años
1996 2000 2003 2005 2006
Ingresos
050
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INGRESOS POR INSUFICIENCIA CARDIACAFuente: CMBD Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca
Servicio de Codificación
PAÍS, añoCOSTE
(millomes de €)% COSTE
SANITARIO% Del coste debido a
hospitalizaciones
España, 1999 330 1,1 73 Suecia, 1996 379 2 74 Almania, 1995 3.000 1,5 62 Holanda, 1988 266 1 75 Nueva Zelanda, 1990 43 1,4 67 R. Unido, 1991 224 1,2 60 R. Unido, 2000 1.680 2,5 69 Francia, 1990 2.000 1,9 64 Francia, 1995 2.460 1,9 64 EEUU, 1989 9.000 1,5 71 EEUU, 2005 23.200 1,5 71
Datos: SNS
Necesidad de intervenciones frecuentes Falta de ajuste terapéutico en el tiempo (diuréticos) Poca importancia de aspectos no farmacológicos
Educación en la enfermedad Ejercicio físico Hábitos dietético
Falta de adherencia a las guías clínicas Pérdida de adherencia al tratamiento
EL MODELO CONVENCIONAL NO FUNCIONA…EL MODELO CONVENCIONAL NO FUNCIONA…
• Multidisciplinar• Educación intensiva• Fortalecimiento del autocuidado• Seguimiento estrecho (teléfono o visita)• Optimización terapéutica por guidelines
VÍA CLÍNICA EN ICVÍA CLÍNICA EN IC
AGUDA - URGENCIAS (1 día) ESTABILIZACIÓN-PLANTA (2º-4º día) ALTA (4º-5º día)
Medidas
generales
Reposo en cama, incorporado 90º, 02 en ventimask con reservorio, acceso venoso, constantes vitales y ECG inicial, monitorización continua ECG y Sat02; Anotar TA y diuresis horaria; Sondaje sólo si oliguria o no control esfínteres. Anotar balance de líquidos y signos congestivos a las 12 y 24 horas. .
Dieta sin sal. Acceso venoso. Oxigenoterapia si disnea en reposo. Liquidos orales ≤1,5 litros/día. Cada 8h.: Diuresis, TA y FC. Cada día anotar peso al levantarse, balance de líquidos y signos congestivos. Rehabilitación funcional: reposo en cama (1-2º día); sillón (2º-3º día); deambulación (3º-4º día). Iniciar educación paciente-familia.
Deambulación en habitaciónCompletar educación en auto-cuidado y signos de alarma. Establecer plan de visitas.
PRUEBAS
Analítica: Na, K, Urea, Creatinina, TnT, Ckmb, PCR, hemograma, coagulación, bioquímica de orina. NTproBNP si dudas diagnósticas. Rx tórax. Ecocardiografía si sospecha de shock cardiogénico o taponamiento, bloqueo completo rama, falta de mejoría con tratamiento inicial o IC de debut y duda diagnóstica.
Analítica completa 1º día (perfil uci, hepático, TnT, PCR, hba1c, hemograma, hormonas tiroideas) y bioquímicas seriadas a días alternos para monitorizar iones y función renal. Ecocardiografía en todos los pacientesEstudio de cardiopatía isquémica si sospecha clínica de isquemia precipitante. Telemetría o Holter si sospecha de arritmia no controlada.
TERAPIA
Fármacos iv: Furosemida iv 80 mg en bolo inicial y perfusión continua 120 mg/día (+tiazida vo 25-100 mg si resistencia); NTG s.l. inicial e iv si coronariopatía o PAs>130 mmHg; Nitroprusiato si TAs>200 mmHg o IM severa; Dobutamina sólo si bajo gasto persistente (oliguria y PAs<100 mmHg); Dopamina si resistencia diurética o creat>2.5 mg/dl; Digoxina iv 1 amp. inicial y /día si FC>100 lpm (no si creat>2.5 mg/dl); Morfina iv. Fármacos v.o.: Iniciar IECA o ARAII si respuesta inicial favorable y TAs>110. Mantener betabloqueante previo si no congestión en reposo o si taquiarritmia precipitante.
Retirar fármacos i.v. en ausencia de clínica congestiva en reposo (mantener furosemida iv hasta pre-alta).Fármacos v.o.: IECA o ARAII: Inicio inmediato (objetivo dosis máximas con Tas>110 mmHg). Iniciar tolerancia a betabloqueante a dosis bajas si FEVI<45% o cardiopatía isqúemica o taquiarritmia; digoxina si FEVI<45% o fibrilación auricular; anti-aldosteronico a dosis bajas si FEVI<45% o IAM reciente. En IC con FE>45% control estricto de TA (objetivo: 110-130 mmHg) y FC en arritmias (objetivo: 65-75 lpm)
Paso a furosemida oral (si resistencia asociar tiazida o espironolactona). Optimizar dosis de IECA y/o ARA2 en todos los pacientes.Preferibles dosis única y evitar polifarmacia.
DECISIONES
Ingreso si criterios de severidad: Hipotensión mantenida (Pas<100 mmHg); RS>100 o Taquiarritmia >120; Sdr. coronario agudo; Sat02<95% sin 02; Inotrópicos iv; Falta de respuesta a tratamiento inicial; Creatinina >2,5 mg/dl; Alteraciones iónicas graves: K>6.0 mEq/l y Na<125 mEq/l; NT-proBNP inicial >5.000 pg/ml. Si no ingreso: Alta a consulta IC (Ecocardiografia pre-alta si IC de novo)
Identificar y corregir factores precipitantes: Isquemia, Arritmias, HTA severa, enfermedad valvular. Corregir factores agravantes no cardiacos: infección, anemia, broncopatía, alteraciones tiroideas, diabetes mal controlada, incumplimiento terapéutico.
Alta a consulta ICNo clínica en reposo y no criterios de severidadFactores precipitantes y agravantes en resolución.
SERVICIO DE CARDIOLOGIA
SERVICIO DE FARMACIA
CardiólogoEnfermera
Nutrición Farmacia
Rehabilitación
Consulta Física
Control Clínico Fármacos iv
Protocolos
Teléfono
Educación
Soporte Ajustes UN
IDA
D D
E G
ES
TIÓ
N D
E IC
UN
IDA
D D
E G
ES
TIÓ
N D
E IC
Asistente social
¿ESTAMOS PREPARADOS? ¿QUIÉN?
¿COMO LO ACOMETEMOS?
CONVERTIR RIESGO EN OPORTUNIDADCONVERTIR RIESGO EN OPORTUNIDAD
SERVICIO DE FARMACIASERVICIO DE FARMACIA
IMPACTO EN LA ORGANIZACIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL SERVICIO
CONSTRUIR PROCESO AF EN LA VIA CLINICA DE IC
INTEGRACION EN EQUIPO CENTRADO EN PACIENTE
SISTEMATICA DE TRABAJO PARA:
OBJETIVOSOBJETIVOS
Facilitar reducir reingresos hospitalarios Reducción de estancias Reducción de costes Aumento de la supervivencia y mejora calidad de vida
REUNIÓN EQUIPO REUNIÓN EQUIPO DE FARMACIADE FARMACIA
PROPUESTA DEL SERVICIO DE PROPUESTA DEL SERVICIO DE FARMACIAFARMACIA
MEDICO
ENFERMERA
PACIENTEPACIENTE
FARMACEUTICO
(Perfil de la persona)
PERFIL DEL FARMACEUTICO A INTEGRARPERFIL DEL FARMACEUTICO A INTEGRAR
¿Cualidades per se?
- Emprendedor, dinamismo, capacidad de trabajo, entusiasmo para asumir retos, responsabilidad, de consenso, que sepa crear confianza en el entorno.
Se decide transmitirle
1- Formación en capacidades de innovación: ideas técnicas que pueda analizar e incorporar
2- Conocimientos en calidad asistencial y actitudes de mejora continua.
3- Fortalezas El empleo de la gestión del conocimiento La capacidad de decisión consensuada con el jefe del servicio La ilusión en el proyecto como parte clave en el servicio Respaldo en sus decisiones aportándole seguridad Reconocimiento personal ante el éxito
PASOS A SEGUIRPASOS A SEGUIR
3- SE PROPONE VISITA DE 2 DIAS PARA ESTUDIO
4- ANALISIS DE LO OBSERVADO Y DESMONTAJE DE “PIEZAS”
1- COMUNICAMOS DECISION A LA PERSONA QUE SE INTEGRA
2- HABLAMOS CON OTRO HOSPITAL QUE YA HA INICIADO LA VIA CLINICA EN IC
5- “CONSTRUIMOS” UN NUEVO PROCESO DE AF“CONSTRUIMOS” UN NUEVO PROCESO DE AF BASADO EN EL PERFIL DE LA PERSONA Y EN LAS INNOVACIONES NECESARIASInnovar es crear, modificar o eliminar procesos de forma creativa, aumentando el valor percibido por los clientes y optimizando los recursos consumidos en los procesos”.
PROCESO DE ATENCION FARMACEUTICA EN INSUFICIENCIA CARDIACA HUVA. Septiembre 2009. Versión 1.1
1
2
3
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDIDCIPLINAR
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
INGRESO URGENCIAS
ALTA Y CITA PARA
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
HOSPITALIZACIÓN
SALIDA PACIENTE
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
ENTRADA PACIENTE
ACUDE A LA PUERTA DE URGENCIAS
ALTA DEFINITIVA
CITA PARA SEGUIMIENTO EN CONSULTA
OTRAS CONSULTAS
SISTEMAS DE INFORMACION
GESTION DE STOCKS
SISTEMAS INFORMATICOS DEL
SERVICIO DE FARMACIA
RECURSOS HUMANOS
ESTRUCTURA FISICA
DISPENSACION
SERVICIO DE EVALUACIONGESTION DEL CONOCIMIENTO LABORATORIOS
TECNICAS ESPECIALES
SELENE
CONTRATO DE GESTION
GESTION DE LA CALIDAD
PLAN DE COMUNICACIÓN / RELACIONES INTERNAS Y
EXTERNAS
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR VIA
CLINICA
COORDINACION CON ATENCION PRIMARIA
ATENCION AL CLIENTE INTERNO Y EXTERNO
DOCENCIA E INVESTIGACION
PROVEEDORES
ATENCION PRIMARIA
ADMISION
CONSULTA HOSPITAL
SERVICIOS CLINICOS
ENTRADAS
PRESCRIPCION ELECTRONICA
INFOWIN
RECETAS
ACTIVIDADES DEL PROCESO DE AF EN LA ACTIVIDADES DEL PROCESO DE AF EN LA VIA CLINICA DE IC VIA CLINICA DE IC
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDIDCIPLINAR
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
INGRESO URGENCIAS
ALTA Y CITA PARA
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
HOSPITALIZACIÓN
SALIDA PACIENTE
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
ENTRADA PACIENTE
ACUDE A LA PUERTA DE URGENCIAS
ALTA DEFINITIVA
CITA PARA SEGUIMIENTO EN CONSULTA
OTRAS CONSULTAS
2
31
SALIDASSALIDAS
PERFIL PERFIL FARMACOTERAPEUTICO FARMACOTERAPEUTICO
INDIVIDUALIZADOINDIVIDUALIZADO
CUMPLIMIENTO CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO TERAPEUTICO
% DE ADHERENCIA % DE ADHERENCIA
MONITORIZACION DE LOS MONITORIZACION DE LOS TRATAMIENTOSTRATAMIENTOS
CONCILIACIONCONCILIACION
INFORMACION INFORMACION TERAPEUTICA TERAPEUTICA
INDIVIDUALIZADA INDIVIDUALIZADA ESCRITAESCRITA
RECETAS RECETAS INFORMATIZADASINFORMATIZADAS
REGISTRO DE RAM REGISTRO DE RAM
PROCESO DE ATENCION FARMACEUTICA EN INSUFICIENCIA CARDIACA HUVA. Septiembre 2009. Versión 1.1
1
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VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDIDCIPLINAR
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
INGRESO URGENCIAS
ALTA Y CITA PARA
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
HOSPITALIZACIÓN
SALIDA PACIENTE
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
VALORACIÓN DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
ENTRADA PACIENTE
ACUDE A LA PUERTA DE URGENCIAS
ALTA DEFINITIVA
CITA PARA SEGUIMIENTO EN CONSULTA
OTRAS CONSULTAS
SISTEMAS DE INFORMACION
GESTION DE STOCKS
SISTEMAS INFORMATICOS DEL
SERVICIO DE FARMACIA
RECURSOS HUMANOS
ESTRUCTURA FISICA
DISPENSACION
SERVICIO DE EVALUACIONGESTION DEL CONOCIMIENTO LABORATORIOS
TECNICAS ESPECIALES
SELENE
CONTRATO DE DE GESTIONGESTION
GESTION DE GESTION DE LA CALIDADCALIDAD
PLAN DE COMUNICACIÓN PLAN DE COMUNICACIÓN RELACIONES INTERNAS Y RELACIONES INTERNAS Y
EXTERNASEXTERNAS
EQUIPO EQUIPO MULTIDISCIPLINAR VIA MULTIDISCIPLINAR VIA
CLINICACLINICA
COORDINACION CON COORDINACION CON ATENCION PRIMARIA PRIMARIA
ATENCION AL CLIENTE INTERNO Y EXTERNOATENCION AL CLIENTE INTERNO Y EXTERNO
DOCENCIA E INVESTIGACION
PROVEEDORESPROVEEDORES
ATENCION PRIMARIA
ADMISION
CONSULTA HOSPITAL
SERVICIOS CLINICOS
ENTRADASENTRADAS
PRESCRIPCION ELECTRONICA
INFOWIN
RECETAS
INDICADORES DE CALIDAD DEL PROCESO
CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO
Nº PACIENTES CON ADHERENCIA > O = 80% / Nº TOTAL DE PACIENTES ASISTIDOS
TRATAMIENTOS AJUSTADOS A EVIDENCIA
Nº TRATAMIENTOS PRESCRITOS Y VALIDADOS AJUSTADOS A GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS / Nº TRATAMIENTOS PAUTADOS
Nº de evaluaciones de adherencia: E. Morisky Educación y provisión: nº Informes escritos nº Recetas informatizadasInteracciones y efectos adversos
INDICADORES DE ACTIVIDAD DEL PROCESO
“ “ Para entender el impacto de la Para entender el impacto de la TECNOLOGÍA EN LA INNOVACIÓNTECNOLOGÍA EN LA INNOVACIÓN, , hay que alejarse del concepto tradicional hay que alejarse del concepto tradicional relativo a los objetos físicos, y verlo relativo a los objetos físicos, y verlo desde un punto de vista desde un punto de vista próximo al próximo al conocimientoconocimiento ” ”
LA TECNOLOGÍA es un saber listo para su uso e integrado con otros saberes para producir valor.
Pantalla inicial, en la consulta, se muestran los pacientes citados en ese día
SELENE
Una vez abrimos los formularios, se muestra el de seguimiento en consulta
Vista de los formularios desglose por fechas de su evolución
COORDINACIÓN DEL EQUIPO
1.1. Máxima coordinación e interrelación con el equipo Máxima coordinación e interrelación con el equipo basado en el perfil del farmacéutico y sus basado en el perfil del farmacéutico y sus capacidades de innovarcapacidades de innovar
2. El lugar de trabajo del farmacéutico es la planta de 2. El lugar de trabajo del farmacéutico es la planta de Cardiología Cardiología
CERCANÍA de los pacientes, de los cardiólogos y la
enfermera
INNOVACIONES AL INNOVACIONES AL MODELO (I)MODELO (I)
4. Se ha estructurado el proceso de AF en el modelo del EFQM
INNOVACIONES AL MODELO (II)INNOVACIONES AL MODELO (II)
5. La construcción de formularios en Selene® para registro del trabajo asistencial del equipo
3. La enfermera, se convierte en un aliado para el logro de la AF:
ingresos y/o reingresos de un paciente, llamadas telefónicas de los pacientes, citas para la consulta AF
7. Se suministra a cada paciente una carpeta con documentación: su información terapéutica que llevará consigo durante todo el proceso y entregará en cada visita
INNOVACIONES AL MODELO (III)INNOVACIONES AL MODELO (III)
6. La provisión de las recetas informatizadas al alta, facilita el acceso a la medicación y mejora el cumplimiento terapéutico
8. Se ha introducido el sistema de gestión de la calidad y de mejora continua en el proceso de AF y de la vía clínica de IC
URGENCIAS
INCLUSIÓN A LA VÍA CLÍNICA
No alto riesgo
AP/Cardiólogo de zona
Alto riesgo
2ª Cita a los 30 días
1ª Cita a 10 días
Manejo individualizado
Mantenimiento en VíaCardiólogo IC
109 p.
27 p.
65% 35%
PERIODO 14 meses
CONSULTAS CARDIOLOGÍA
Días en la via: mediana 38 (20-75)
136 p.
Varones 57%
Edad mediana 71 años ( 64-78)
72% dependientes
77% algún ingreso previo por IC
52% algún ingreso previo por IC en el último año
38% dos o más ingresos
1.6 ingresos de media
Población estudiada
Intervención Farmacéutica: INDICADORES DE ACTIVIDAD
Análisis de cumplimiento: E. Morisky n = 44 pacientesEducación y provisión: Infowin = 79 pacientes
Recetas informatizadas= 897Interacciones y efectos adversos = 18% Optimización de tratamientos según guías y protocolos= 82%
PLANIFICAR
EVALUARACTUAR
HACER
Ciclo PDCA
Seguimiento
•2 fallecimientos
•7 (5.1%) reingresos por IC
•127 no reingresaron por IC
Indicadores calidad
Cumplimiento ≥80% = 50% pacientes
Cumplimiento <60% = 36% pacientesOptimización terapéutica = 82%
DISMINUCION DE REINGRESOS DEL 86,57%
AUMENTO DE LA CALIDAD DE VIDA EN
LOS PACIENTES (pendiente de encuesta)
Control Clínico Fármacos iv
Consulta Física
Protocolos
Teléfono
Educación
Soporte Ajustes
Un
idad
de
Ges
tió
n d
e IC
CardiólogoEnfermera
Nutrición Farmacia
Rehabilitación
AtenciónPrimaria
Asistente social
PLANIFICAR
EVALUARACTUAR
HACER
Ciclo PDCA
HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA
CONTINUA
A modo de ejemplo….
AtenciónPrimaria
GESTOR DE CASOS
MEDICO
ENFERMERA
PACIENTEPACIENTE
FARMACEUTICO
(Perfil de la persona)
•Identificación paciente
•Criterios inclusión en vía clínica
•Estabilización inicial
•Aviso a equipo multidisciplinar
URGENCIASURGENCIAS
- Realizar la historia farmacoterapéutica de los tratamientos que el paciente toma habitualmente. Conciliar con tratamiento inicial
- Valorar la adherencia al tratamiento habitual
- Anotar las alergias medicamentosas o intolerancias, datos iniciales de función renal y hepática y de los requerimientos dietéticos y otros aspectos sobre el estilo de vida del paciente.
INGRESO EN PLANTAINGRESO EN PLANTA
REVISIÓN DE LOS NUEVOS INGRESOS EN LA VÍA CLÍNICA
ALTA DE HOSPITALIZACION
Colaboramos con el equipo clínico en establecer el tratamiento del paciente al alta hospitalaria.
Entrevistamos al paciente para informarle de su tratamiento al alta: -Explicamos las modificaciones que se han producido respecto de su tratamiento anterior al ingreso. Los posibles efectos secundarios, medidas dietéticas y hábitos de vida.
-Se fomenta la adherencia al tratamiento, logrando su compromiso para cumplirlo. Si se considera necesario se entregan pastilleros.
Valoramos el tratamiento al alta, y su adecuación a los parámetros de prescripción de Atención Primaria.
1. Completar educación y autocuidado
2. Optimizar fármacos: Consulta Atención Farmacéutica: Emisión de recetas al alta. Info-win®.
3. Resolución ambulatoria de descompensacionesAuto-ajuste de diuréticosProtocolos y hojas de educación-autocuidado
SEGUIMIENTO EN CONSULTA
REUNIÓN REUNIÓN EQUIPO DE EQUIPO DE FARMACIAFARMACIA
*
¿Qué queremos resolver al paciente?
¿Podemos?
Objetivos a alcanzar…
LA INNOVACIÓNLA INNOVACIÓN es la adaptación de la organización a los cambios previstos en el mercado, aplicando conocimientos, tecnología y las competencias de las personas coherentes con la estrategia diseñada.
Instituto Ibermática de Innovación
Las 10 herramientas para activar la innovación
mamelial.rubia@camamelial.rubia@carm.esrm.es
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