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HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS.
Dr Wilman Escorcia Sierra.
Médico Internista.
Historia Clínica.
Anamnesis
Es el punto esencial de
contacto entre el médico y el
paciente.
Examen Físico
Se basa en confianza, respeto y sinceridad de ambas partes.
LA HISTORIA CLÍNICA
En la época Hipocrática -460 A.C.- y con posterioridad Galeno.
Fundamenta su enseñanza en las anotaciones recogidas en las Historias.
El Egipto de los faraones -1600 años A.C.-Existe indicio escrito que puede interpretarse como
Historia Clínica.
HISTORIA CLÍNICA
1
• Prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith.
• Antiguo Imperio Egipcio en las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro.
2• Los primeros relatos de información clínica se deben a
los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C.
3
• Se ha asociado el concepto de “información clínica” al de “historia clínica”, Es, la narración completa o parcial de la experiencia de un médico en su relación técnica con un enfermo.
Historia Clínica
Documento
Privado. Obligatorio. Sometido a
reserva
Registro Cronológico
Condiciones de salud del paciente
Actos médicos y procedimientos
ejecutados
Único
Conocido por terceros, solo si
Previa autorización del
paciente
Casos previstos por la ley.
Original:• Fruto del estudio o la investigación,
documento de primera mano.
Fiable:
• Digno de crédito, identifica fuentes y autores de la información.
Utilizable:
• Fácil acceso al usuario, pero restringido y con posibilidad de difusión.
HISTORIA CLÍNICA
CARACTERÍSTICAS HISTORIA CLÍNICA.
Integralidad
Secuencialidad
Racionalidad CientíficaDisponibilidad
Oportunidad
Es un documento primario, original en su totalidad. Tiene 4 fines establecidos: Si está bien confeccionada, proteger los intereses del
enfermo y del personal sanitario en otros casos.
Docente
Investigador
Científico
Legal.
HISTORIA CLÍNICA
1-Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano.
2-Intenta encuadrar el problema del paciente.
3-Orienta la terapéutica.
4-Posee un contenido científico investigativo
5. Adquiere carácter docente.
6-Constituye importante elemento administrativo.
IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Es parte del contrato de servicios médicos, cuyo fundamento se basa en varios aspectos:
Capacidad de los sujetos:• Uso completo de las facultades
intelectuales, el criterio para juzgar los riesgos y alternativas-
Objeto lícito: • Esto quiere decir, ajustado a la ley.
Consentimiento:• Basado en la manifestación expresa
de voluntades y el acuerdo mutuo.
Causa lícita: • De acuerdo con el orden público y las buenas costumbres.
TIENE IMPLICACIONES MEDICOLEGALES
Toda atención prestada debe quedar reflejada en la Historia
Clínica.
Un enfermo puede ser atendido perfectamente, pero la ausencia de datos en su historial médico supone la inexistencia de dicha atención y la falta de protección legal para el personal sanitario.
HISTORIA CLÍNICA
Lenguaje médico hablado.
Lenguaje médico de las Historias Clínicas
Lenguaje de los informes de alta
hospitalaria
Lenguaje médico publicado.
Se distinguen
tres modalidades de lenguaje
médico diferentes:
HISTORIA CLÍNICA
Construirse con frases cortas y sin abundancia de adjetivos.
Características del buen estilo:
1. Claridad2. Concisión3. Sencillez 4. Naturalidad
Como variedad del lenguaje científico que es, debe ser:
1. Demostrativo 2. Preciso 3. Riguroso
HISTORIA CLÍNICA
Registro del acto médico. Se caracteriza por:
HISTORIA CLÍNICA
El lenguaje médico hablado y el de Historias Clínicas van a ser
decisivos.
Sobre todo el primero, a la hora de que se establezca una comunicación que podría
denominarse "ideal" entre el médico y el enfermo.
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
Son muchos los nombres que se han empleado para referirse a una modalidad de manejo de la información sanitaria de los pacientes en donde intervienen:
- Las ciencias informáticas- Documentales.- Comunicación.
• En la literatura encontramos varias definiciones:
Comité Europeo de Normalización (CEN).
Registro longitudinal y potencialmente multi-institución o multinacional de la atención sanitaria de un único sujeto (paciente).
HISTORIAS CLÍNICAS INFORMATIZADAS
HISTORIAS CLÍNICAS INFORMATIZADAS
National Electronic Health Record Taskforce (NEHRT) de Australia.
Office of Health and the Information Highway, Health Canada.
Es la forma de manejo de la información mediante impulsos electromagnéticos, con el concurso:
- Ordenadores.- Programas computacionales.
HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICA
HISTORIA CLÍNICA SISTEMATIZADA.
Un ordenamiento de sus partes de obligatoria utilización.
Al manejo de una plantilla común para todos los usuarios.
HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA.
• Utilización de ordenadores (computadores) para el procesamiento de la información lo que incluye el manejo electrónico y el uso de programas informáticos.
La sustitución de la HC tradicional (en soporte papel) por una historia clínica informatizada (HCI) responde a varias necesidades:
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA.
1.
• Dar cumplimiento a las características y objetivos del la HC en los requerimientos del equipo sanitario.
2.• Resolver el almacenamiento de
grandes volúmenes documentales ,pérdida y deterioro.
3. • Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria.
4.• Soportar las decisiones médico-
asistenciales, mediante la interacción con bases de datos.
5.• Disposición de los educadores,
investigadores y de los planificadores sanitarios esta información, en forma eficiente.
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA.
SEMIOLOGÍA
• Ciencia que estudia los
signos y síntomas de
las enfermedade
s.
SEMIOTECNIA
• Técnica de la búsqueda del Signo.
CLÍNICA PROPEDEÚTICA• Enseñanza
preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar al diagnóstico.
HISTORIA CLÍNICA
• La anamnesis • Información proporcionada por el propio paciente.
• Se reúnen datos de un paciente, desde antecedentes familiares y personales, experiencias y, en particular, recuerdos, para analizar su situación clínica.
• Incluye datos objetivos y subjetivos:
OBJETIVOS: Son la parte observable de la información. Se pueden medir y se obtienen por técnicas de exploración y valoración. : Inspección, palpación, auscultación, percusión.
SUBJETIVOS: Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse sólo por esa persona. Corresponde a los síntomas.
DEFINICIONES
Encuentro en Médico-Paciente
Paciente debe responder a las preguntas de una forma franca y espontánea .
La anamnesis debe adquirir la forma de una investigación en la que una parte de la información conduce a otra.
ANAMNESIS
Su objetivo principal es evaluar las pruebas que puedan conducir a un diagnóstico correcto y contribuir a encaminar el tratamiento.
La anamnesis se realiza mejor en
privado, sin interrupciones y
por el mismo médico.
ANAMNESIS
ANAMNESIS
Cada Historia Clínica difiere de las demás, de acuerdo con la naturaleza del paciente y de la enfermedad que padece.
La herramienta diagnóstica más poderosa.
En el Historial Clínico el médico evaluador debe de insistir :
Los antecedentes patológicos del paciente.
Reacción inmediata del paciente:
Qué experimentó?, Que le dolió?.
Qué molestias se acentuaron o aparecen nuevas a las dos horas, de haber sufrido el accidente, y a las 24 horas?.
ANAMNESIS
Insistir cómo ha evolucionado su cuadro clínico.
ANAMNESIS
• En esta parte se identifica al paciente:
• Nombre y Edad.
• Se puede agregar más información como :
• Teléfono de su casa• Quién contactar en caso de necesidad.• Actividad desarrolla.
Existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
GRACIAS ¡
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